Оценка эффективности использования препаратов на основе сульфата цинка в комплексной терапии профаллергодерматозов 14. 02. 04. Медицина труда

Вид материала

Автореферат

Содержание Официальные оппоненты Актуальность исследования. Цель исследования Задачи исследования Научная новизна и теоретическая значимость Основные положения, выносимые на защиту Объем и структура работы. Апробация работы Материалы и методы исследования Результаты собственных наблюдений Таблица 2. Исходы лечения в обследованных группах Таблица 4. Содержание цинка в плазме крови в обследованных группах до и после курса терапии, мг/л (M±m Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

• Клинико-нейрофизиологическая оценка эффективности комплексной терапии у больных с посттравматическими, 585.38kb.
• «Оценка эффективности и безопасности структурно-резонансной терапии у больных варикозной, 174.61kb.
• Комплексная оценка эффективности патогенетической и восстановительной терапии больных, 611.78kb.
• Лекция профессора, доктора наук Дадали, 222kb.
• Городская Клиническая Больница №31 г. Москвы Отделение терапии Цель исследования: Изучить, 441.95kb.
• Оценка эффективности средств индивидуальной защиты кожи при воздействии соединений, 309.58kb.
• Методика комплексной оценки эффективности хозяйственной деятельности. Анализ и оценка, 15.86kb.
• Доклад оценка эффективности использования лекарственных препаратов растительного происхождения, 202.74kb.
• Повышение эффективности пува-терапии псориаза с помощью кератолиТИков. Сравнительная, 16.54kb.
• Применение препаратов, 60.72kb.

На правах рукописи


ДРУЖИНИНА АННА АНАТОЛЬЕВНА


ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕПАРАТОВ НА ОСНОВЕ СУЛЬФАТА ЦИНКА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПРОФАЛЛЕРГОДЕРМАТОЗОВ


14.02.04. – Медицина труда


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва –2010

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте медицины труда РАМН.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Н. И. Измерова

доктор медицинских наук, профессор Л. А. Иванова


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И. В. Яцына

кандидат медицинских наук М. М. Гультяев


Ведущая организация – Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.


Защита диссертации состоится « » 2010 г. в «____» часов на заседании диссертационного совета Д.001.012.01 при Научно-исследовательском институте медицины труда РАМН по адресу: 105275 Москва, проспект Буденного, 31.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ медицины труда РАМН.

Автореферат разослан «____»________________2010 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор биологических наук

профессор Н. Б. Рубцова

Актуальность исследования.

Заболеваемость профессиональными дерматозами продолжает расти и, по-прежнему, занимает одно из ведущих мест в структуре профессиональной заболеваемости. В силу своей широкой распространенности и медицинских последствий, профаллергодерматозы имеют заметное социально-экономическое значение. Анализ данных общегосударственной статистики, а также, различных по своим масштабам, эпидемиологических исследований, свидетельствует о том, что среди профессиональных аллергических дерматозов наиболее часто встречающимися заболеваниями являются дерматит и экзема (Измерова Н.И., 1994; Измерова Н.И., Чикин В.В., Поповкина С.В., 2006 г.).

В то же время, существующие методы лечения не всегда оказываются достаточно эффективными в борьбе с этими заболеваниями, что требует разработки новых подходов к лечению профаллергодерматозов. Малое количество патогенетически обоснованных методов лечения профессиональных заболеваний кожи, в значительной степени, обусловлено сложностью механизмов формирования патологического процесса в дерме при воздействии промышленных аллергенов. В последние годы показано, что в основе патогенетических механизмов развития профаллергодерматозов лежат нарушения ферментных систем, свободно-радикальных процессов, антиоксидантной защиты, неспецифических факторов защиты и иммунной реактивности, развивающейся под действием металлов-аллергенов (Иванова Л.А. 1991, Измерова Н.И., Иванова Л.А. 2002, Иванова Л.А. 2009 гг.). При этом формируется специфическая сенсибилизация к промышленным аллергенам уже на начальных стадиях развития патологии в коже, и значительно усугубляются нарушения свободно-радикальных метаболических процессов в организме, определяя необходимость широкого спектра терапевтических подходов к их коррекции.

Одними из терапевтических средств, обладающих разносторонним влиянием на организм, являются препараты, содержащие цинк, которые широко применяются в местной терапии воспалительных дерматозов. Цинк - важнейший микроэлемент, который поступает в организм извне. Он является составной частью более 90 различных ферментов, активируя энзимы, осуществляющие синтез ДНК, ДНК-зависимой РНК-полимеразы, участвует в обменных процессах. Цинк стимулирует синтез нуклеиновых кислот, белков, регенерацию тканей, необходим для регуляции активности сальных желез, для синтеза белка и течения пластических процессов (рост, заживление ран и т.д.), входит в состав супероксиддисмутазы - один из ферментов антиоксидантной системы, синтезируемую иммунокомпетентными клетками. Цинк поддерживает стабильность клеточных мембран, ограничивая высвобождение гистамина из тучных клеток, необходим для нормальной активности лимфоидной ткани, играющей огромную роль в иммуногенезе.

На организменном уровне имеются немногочисленные исследования, подтверждающие эффективность применения цинка в растворимой форме, оказывающего общее действие на организм (Пикуза О.И., Закирова А.М., Самороднова Е.А., 2005 г.). Однако данные по применению препарата цинка при профессиональной патологии кожи практически отсутствуют, что определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования

Целью настоящей работы является оценка эффективности использования сульфата цинка в комплексной терапии профессиональных аллергодерматозов, а также применения его как средства для продления стойкой ремиссии.

Задачи исследования

Для осуществления поставленной цели были сформированы задачи:

1. Провести клинико-функциональную оценку барьерной функции кожи у больных профессиональными дерматозами в отобранных группах.
   
2. С помощью методов проточной цитофлюориметрии и цитохимических методов определить состояние клеточного иммунитета, оценить ферментативную активность, свободно-радикальных процессов, антиоксидантной защиты иммуннокомпетентных клеток, аллергической и воспалительной реакции крови.
   
3. Определить содержание цинка в плазме крови методом атомно-эмиссионной спектрометрии (ИСП-АЭС) на спектрофотометре Optima 2000 DV (Perkin Elmer, США).
   
4. Провести сопоставление результатов клинико-лабораторного обследования пациентов.
   
5. Оценить эффективность препарата сульфата цинка у пациентов с профаллергодермтозами на фоне традиционного лечения с подбором оптимальной дозировки препарата сульфата цинка.
   
6. Определить объективные показатели эффективности влияния препаратов на основе сульфата цинка на лечение профаллергодерматозов с учетом изменения иммунной реактивности организма на клеточно-субклеточном уровне.
   

Научная новизна и теоретическая значимость

Впервые получены данные об эффективности применения препарата сульфата цинка с целью улучшения качества периода реабилитации больных профаллергодерматозами.

Впервые объективизирована положительная роль влияния препарата на основе сульфата цинка на развитие аллергической фазы патохимического процесса у больных профаллергодерматозами, что проявилось в снижении оксидативного стресса, оптимизации антиоксидантной защиты иммунокомпетентных клеток крови и дермы, а также снижении признаков вторичного иммунодефицита.

Дано патогенетическое обоснование разработки адекватных средств повышения эффективности лечения профаллергодерматозов с включением в терапевтический комплекс препаратов на основе сульфата цинка, воздействующих на важнейшие механизмы формирования профаллергодерматозов, такие как: нарушение ферментных систем, свободно-радикальные и антиоксидантные процессы клеток, неспецифические факторы защиты, иммунная реактивность.

Практическая значимость

1. Впервые проведено определение содержания цинка в плазме крови больных с профессиональными аллергическими заболеваниями кожи и показана его динамика в процессе лечения больных с учетом включения в терапию препаратов сульфата цинка.
   
2. Впервые оценена эффективность препарата сульфата цинка при лечении профаллергодерматозов с учетом результатов клинико-лабораторного обследования, что явилось основой определения оптимальной дозировки препарата сульфата цинка.
   
3. Разработанный метод комплексного лечения профаллергодерматозов с применением препаратов на основе сульфата цинка повышает эффективность лечения и может быть использован в работе стационаров, медицинских санитарных частей, поликлиник общего профиля, кожно-венерологических диспансеров.
   

По результатам исследования разработаны и внедрены:

- Комплексный подход с включением препаратов на основе сульфата цинка в терапию профаллергодерматозов применен в отделении дерматологии клиники НИИ МТ РАМН

- Подготовлены методические рекомендации «Препараты сульфата цинка в терапии профессиональных аллергодерматозов»

- Данные об эффективности препаратов на основе сульфата цинка в лечении профаллергодерматозов включены в лекции по профпатологии программы послевузовской подготовки (образовательная программа, учебная программа, тестовые задания) по специальности «дерматовенерология» (клиническая ординатура).

Основные положения, выносимые на защиту

1. В механизмах развития рецидивов профессиональных аллергодерматозов важную роль играет нарушение структурно-биохимического гомеостаза, в основе которого лежит развитие оксидативного стресса, снижение антиоксидантной защиты клеток и дисбаланс основных субпопуляций Т-лимфоцитов (CD4+, СD8+) при сниженном содержании цинка в крови.
   
2. Комплексный подход с включением препаратов на основе сульфата цинка как мощного антиоксиданта в стандартную терапию профаллергодерматозов увеличивает сроки ремиссии, сокращает число рецидивов у больных, как с ограниченными, так и с распространенными формами кожного патологического процесса.
   

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 125 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов. Иллюстрирована 17 таблицами, 10 рисунками. Список использованной литературы включает 8 источников на русском языке и 111 источников на иностранных языках.


Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на III научно-практической конференции молодых ученых и специалистов “Окружающая среда и здоровье” (НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина, 2009), VIII Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (НИИ медицины труда РАМН, 2009).

Материалы и методы исследования

Для выполнения настоящей работы в отделении дерматологии клиники НИИ МТ РАМН было проведено клинико-лабораторное обследование больных профаллергодерматозами в период с 2007 по 2010 гг.

Обследованные пациенты были заняты в строительстве, производстве строительных материалов (штукатуры, плиточники, маляры, машинисты листоформовочных машин и т.д.) и обработке металлов (слесари, фрезеровщики, токари). Все обследованные больные имели контакт на рабочих местах с аллергенами – хромом, никелем, кобальтом и их соединениями.

Учитывая общую направленность работы на изучение влияния препаратов сульфата цинка при лечении профессиональных заболеваний кожи, был сформирован комплекс, включающий клинические, функциональные, гематологические, цитохимические, иммунологические и биохимические методы исследования. Выбранный нами комплекс клинико-функциональных и лабораторных методов позволил решить основные задачи при проведении исследования.

Наблюдались 100 человек, больных профаллергодерматозами - аллергическим дерматитом и экземой, которые были разделены на 2 группы: основная - I группа (60 человек) - лица, получавшие препарат цинка на фоне стандартной терапии профаллергодерматозов; группа сравнения – II группа (40 человек) – лица, получавшие только стандартную терапию профаллергодерматозов, состоявшую из антигистаминных, седативных и десенсибилизирующих препаратов, наружно – кортикостероидных средств и средств редуцирующего действия. Контрольную группу составили 20 практически здоровых людей, не имевшие контакт с вредными производственными факторами.

В зависимости от степени выраженности и распространенности кожного процесса больные каждой группы – и основной, и группы сравнения были разделены на две подгруппы. Ограниченными кожными проявлениями мы считали патологический кожный процесс, локализовавшийся непосредственно на коже кистей. Как распространенные формы заболевания кожи мы расценивали процесс, занимавший две и более анатомические области. Степень тяжести и распространенность патологического кожного процесса больных в группе сравнения соответствовала таковой у больных в основной группе.

В п/гр. 1а вошли больные с ограниченными высыпаниями, которым назначалась стандартная терапия профаллергодерматозов и препарат сульфата цинка (30 человек). В п/гр. 1б были включены больные с распространёнными высыпаниями, которым назначалась стандартная терапия профаллергодерматозов и препарат сульфата цинка (30 человек). П/гр. 2а составили больные с ограниченными высыпаниями, получавшие только стандартную терапию профаллергодерматозов (20 человек), а п/гр. 2б (20 человек) – больные с распространёнными высыпаниями, которые получали также только стандартную терапию. Обследованные группы были равноценны по половому и возрастному составу.

Препарат сульфата цинка применялся вместе с приемом пищи в виде шипучих таблеток по 4,5 г, растворенных в 200 мл воды. Одна таблетка сульфата цинка содержит 44,0 мг действующего вещества (соответствует 10 мг цинка). Суточная дозировка препарата сульфата цинка зависела от распространенности и степени тяжести поражения кожи. Препарат назначался по 1 таблетке в сутки при ограниченном поражении кожи и по 2 таблетке в сутки – при распространенном.

Клинико-лабораторные исследования всем больным как 1, так и 2 групп проводили до и после курса лечения. Через год после лечения был проведен опрос пациентов, в ходе которого выяснялись сроки развития первого рецидива после окончания курса терапии и количество рецидивов профаллергодерматозов в течение прошедшего года.

Исследование барьерной функции кожи включало измерение рН ее поверхности, определение содержания липидов на поверхности кожи и уровня влажности (гидратантности) ее поверхностных слоев с помощью прибора “Skin-o-mat” производства фирмы Cosmomed (Германия).

Проведенные гематологические исследования включали количественную, морфологическую и функциональную оценку периферической крови. Определяли содержание нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и базофилов в 1 л крови по общепринятым методикам.

Уровень оксидативного стресса оценивали цитохимическими методами по состоянию системы «оксиданты-антиоксиданты» в лейкоцитах крови. Способность микробицидных систем лейкоцитов генерировать активные формы кислорода определяли в реакции бессубстратного восстановления нитросинего тетразолиевого до формазана (НСТ-тест по методу Park и соавт., 1987). Уровень антиоксидантной защиты оценивали по активности миелопероксидазы (МП), которая благодаря выраженной окисляющей способности является ключевым ферментом- антиоксидантом и обезвреживает перекиси и гидроперекиси, образующиеся при свободно-радикальных реакциях из ненасыщенных жирных кислот на мембранах лейкоцитов при фагоцитозе (Sato, 1987).

Для оценки клеточного иммунитета определяли содержание в периферической крови основных субпопуляций лимфоцитов: Т-лимфоциты хелперы / индукторы - CD4+, Т-лимфоциты цитотоксические - CD8+ с помощью моноклональных антител методом проточной цитофлюорометрии на проточном цитофлюориметре Cytomics FC 500 (фирма Beckman Coulter, США) на базе лаборатории клинической диагностики клиники НИИ МТ РАМН (зав. лаб. д.м.н., проф. Иванова Л.А.).

Содержание цинка в плазме крови проводили методом атомно-эмиссионной спектрометрии с индуктивно связанной аргоновой плазмой (ИСП-АЭС) на спектрофотометре Optima 2000 DV (Perkin Elmer, США).

Статистическая обработка материала проводилась на компьютере IBM в полуавтоматическом режиме с использованием стандартного пакета программ «MS Excel 2000». С целью индивидуальной оценки данных различных показателей проводили внутригрупповой анализ частоты встречаемости измененных показателей, выходящих за пределы значений контрольной группы. Изучаемые показатели сравнивали между группами, сопоставимыми по тяжести патологического кожного процесса в момент начала исследования (группы с ограниченными высыпаниями – 1а и 2а и группы с распространёнными высыпаниями – группы 1б и 2б). Кроме того, с целью выявления влияния назначенной терапии на состояние изучаемых показателей в каждой группе больных сравнивали их состояние до и после лечения.

Результаты собственных наблюдений

При оценке исходного состояния обследованных больных было отмечено, что патологический кожный процесс у всех носил хронический воспалительный характер в стадии обострения. Высыпания у больных группы 1а (лица, которым назначался сульфат цинка) и группы 2а (лица, в комплексную терапию которых препарат сульфат цинка не включался) локализовались на кистях. Высыпания у больных группы 1б, которым назначали сульфат цинка и группы 2б, лечение которых проходило без включения препарата сульфата цинка, локализовались на кистях, предплечьях и плечах. Сыпь у всех больных была представлена эритемой, инфильтрацией, папулами, везикулами, шелушением, трещинами, эрозиями. Патологический кожный процесс сопровождался зудом.

В процессе лечения было отмечено, что у всех больных эффект от проводимой терапии начинался на 1-й – 2-й дни от её начала. Состояние, когда динамику патологического кожного процесса можно было расценить как улучшение, у больных с ограниченными высыпаниями, лечившихся сульфатом цинка (группа 1а), развивалось на 8,77±0,37 день наблюдения, что было быстрее, чем в группе больных, лечение которых обходилось без назначения сульфата цинка (группа 2а), где улучшение отмечено на 12,55±0,69 день лечения, что достоверно при p<0,05 (Таблица 1). В группе больных с распространённым поражением кожных покровов, получавших терапию с включением сульфата цинка, динамика патологического кожного процесса достигала уровня, расцениваемого как улучшение, к 11,20±0,37 дню лечения, что достоверно быстрее, чем в группе больных с аналогичным распространённым поражением кожи, но не получавших препарат сульфата цинка, у которых улучшение отмечалось к 14,35±0,69 дню лечения (p<0,05).


Таблица 1.

Длительность терапии больных обследованных групп до наступления улучшения состояния кожи, количество дней (M±m).

Группа	Длительность терапии, дни
1а. Больные профаллергодерматозами с ограниченными высыпаниями, получавшие сульфат цинка	8,77±0,37*
1б. Больные профаллергодерматозами с распространёнными высыпаниями, получавшие сульфат цинка	12,55±0,69**
2а. Больные профаллергодерматозами с ограниченными высыпаниями, не получавшие сульфат цинка	11,20±0,37
2б. Больные профаллергодерматозами с распространёнными высыпаниями, не получавшие сульфат цинка	14,35±0,69

* - достоверное отличие от группы больных профаллергодерматозами с ограниченными высыпаниями, не получавших сульфат цинка (p<0,05)

** - достоверное отличие от группы больных профаллергодерматозами с распространёнными высыпаниями, не получавших сульфат цинка (p<0,05)


В результате проведенной терапии у больных обследованных групп по окончании курса терапии отмечались следующие исходы: улучшение, значительное улучшение и клиническая ремиссия (Таблица 2). Анализ результатов терапии показал, что более благоприятные исходы терапии (значительное улучшение и клиническая ремиссия) значительно чаще отмечались в группах больных, получавших препарат сульфат цинка (группы 1а и 1б), чем в группах больных, в терапию которых препарат сульфата цинка не входил (группы 2а и 2б). Так, значительное улучшение и клиническая ремиссия отмечены у 73,33% больных с ограниченными высыпаниями, получавших сульфат цинка (группа 1а) и у 60,00% больных с распространёнными высыпаниями, получавшими сульфат цинка (группа 1б). В то же время эти исходы отмечались у 40,00% больных с ограниченными высыпаниями, которым сульфат цинка не назначался (группа 2а) и у 35,00% больных с распространённым поражением кожи, которые не получали препарат сульфат цинка (группа 2б). При этом различия между группами, получавшими и не получавшими лечение сульфатом цинка, по частоте наступления более благоприятных исходов оказались достоверны.


Таблица 2.

Исходы лечения в обследованных группах, %

Группа	n	Клинический исход
		Улучшение		Значительное улучшение		Клиническая ремиссия
		кол-во человек	%	кол-во человек	%	кол-во человек	%
1а	30	8	26,67	15	50,00	7	23,33
1б	30	12	40,00	13	43,33	5	16,67
2а	20	12	60,00	6	30,00	2	10,00
2б	20	13	65,00	6	30.00	1	5,00

В процессе терапии у больных всех обследованных групп отмечено улучшение показателей барьерной функции кожи. Так, рН кожи у больных с ограниченным поражением кожного покрова, получавших в составе стандартной терапии сульфат цинка (группа 1а), достоверно снизился с 6,16±0,081 до 5,81±0,067, а у больных профаллергодерматозами с распространённой сыпью, получавших лечение сульфатом цинка (группа 1б), рН кожи снизился с 6,20±0,057 до 5,89±0,059, что достоверно при p<0,05. В группах больных, не получавших сульфат цинка, по окончании курса терапии также наблюдалось уменьшение показателя рН. В группе больных с ограниченными высыпаниями рН (группа 2а) снизилось с 6,17±0,087 до 5,84±0,076, что достоверно при p<0,05, а у больных с распространённым поражением кожи (группа 2б) – с 6,29±0,074 до 5,89±0,094, что достоверно при p<0,05.

Во всех обследованных группах больных также произошло повышение гидратантности кожи. В группах больных, получавших в составе комплексной терапии сульфат цинка, этот показатель достоверно повысился с 32,57±1,45 до 45,23±1,27 (p<0,05) в группе 1а (больные с ограниченными высыпаниями), а в группе 1б (больные с распространённым поражением кожи) – с 30,77±1,28 до 42,67±0,92, что достоверно при р<0,05. Среди больных с ограниченными высыпаниями, которым не назначали сульфат цинка (группа 2а), гидратантность кожи достоверно повысилась с 32,65±1,57 до 44,10±1,37 (p<0,05). А у больных с распространёнными высыпаниями, лечение которых проводили без назначения сульфата цинка (группа 2б), гидратантность достоверно увеличилась с 29,25±1,76 до 42,45±1,42 (p<0,05).

Кроме того, в процессе лечения во всех группах происходило повышение содержания липидов на поверхности кожи. Так, это происходило в группах больных, которые получали лечение сульфатом цинка. В группе больных с ограниченными высыпаниями (группа 1а) содержание липидов достоверно возросло с 3,43±0,12 до 6,34±0,10, а в группе больных с распространённой сыпью (группа 1б) – с 3,31±0,11 до 6,21±0,09. Такой же характер носили изменения содержания липидов и в группах больных, которым не проводили лечения сульфатом цинка. В группе больных с ограниченными высыпаниями (группа 2а) показатель достоверно повышался с 3,56±0,13 до 6,31±0,13 (p<0,05), а в группе больных, у которых сыпь была распространённой, содержание липидов на поверхности кожи достоверно возросло с 3,33±0,16 до 6,15±0,11 (p<0,05).

Гематологические исследования показали, что до лечения у всех больных достоверных изменений в количестве лейкоцитов, нейтрофилов и лимфоцитов не отмечено. Однако обращает на себя внимание то, что во всех обследованных группах у 30-15% больных (по отдельным показателям) увеличено количество эозинофилов, базофилов и моноцитов, что отражает аллергическую воспалительную реакцию, лежащую в основе профаллергодерматозов. В то же время в результате проведенной терапии отмечена положительная динамика в виде снижения содержания в крови моноцитов, эозинофилов и базофилов.

Так, в результате проведенной терапии сократилась доля больных с моноцитозом крови. В группе больных, получавших лечение сульфатом цинка и имевших ограниченные высыпания (группа 1а), в момент обострения у 23,33% больных был выявлен моноцитоз. После лечения у больных этой группы моноцитоз отмечен лишь у 6,67% обследованных. Среди больных, получавших лечение сульфатом цинка и имевших распространённые высыпания (группа 1б), перед назначением терапии моноцитоз был обнаружен у 26,67% больных, а после лечения – лишь у 3,33% обследованных. Среди больных, имевших ограниченные высыпания и которым сульфат цинка не назначался (группа 2а), перед началом лечения моноцитоз имели 30,00% обследованных, а после лечения – 5,00% лиц. А в группе больных получавших лечение сульфатом цинка и имевших распространённые высыпания (группа 2б) доля лиц с моноцитозом снизилась с 25,00% до 10,00%.

Аналогичная динамика отмечена при анализе частоты встречаемости эозинофилии в обследованных группах. Так, при назначении сульфата цинка в группе больных с ограниченными высыпаниями (группа 1а), доля лиц с эозинофилией уменьшилась с 16,67% до 3,33%, А в группе больных, имевших распространённые высыпания (группа 1б), при обострении перед началом терапии имелось 26,67% лиц с эозинофилией, а после лечения этот показатель у всех нормализовался. Такая же нормализация содержания эозинофилов в крови произошла в группах больных, которым не назначали препарат сульфата цинка. У больных с ограниченными высыпаниями (группа 2а) эозинофилия перед началом лечения была отмечена у 15,00% обследованных, и у больных, у которых сыпь была распространённой (группа 2б), – у 25,00%, но после лечения эозинофилии уже ни у кого в этих группах не отмечалось.

В основе манифестации контактных аллергодерматозов лежит повышенная чувствительность к аллергенам, которая реализуется основными субпопуляциями Т-клеток – CD4+ и CD8+ лимфоцитами, являющимися эффекторными клетками, реализующими реакции гиперчувствительности замедленного типа, чем обосновано исследование содержания в периферической крови их основных субпопуляций – CD4+ (хелперы / индукторы) и CD8+(цитотоксические) - клеток. Результаты исследования показали, что до лечения во всех обследованных группах больных выявлена тенденция к снижению субпопуляций CD4+-лимфоцитов и достоверное повышение CD8+-лимфоцитов (Таблица 3). По окончании курса терапии не отмечено достоверных изменений в содержании CD4+-клеток в крови в обследованных группах больных, хотя в группах, леченных сульфатом цинка, проявилась тенденция к повышению числа CD4+-клеток в периферической крови до уровня нормы.

В то же время в процессе терапии во всех обследованных группах больных независимо от выбранного комплекса терапевтических средств отмечено уменьшение содержания в периферической крови CD8+-клеток. У больных, которым в состав комплексной терапии вводили препарат сульфата цинка, содержание CD8⁺-лимфоцитов достоверно снизилось, если поражение кожи было ограниченным (группа 1а), с 746,5±51,99 х 10⁶/л до 532,9±26,0 х 10⁶/л и у больных с распространёнными высыпаниями (группа 1б) с 818,1±50,67 х 10⁶/л до 509,6±18,97 х 10⁶/л. В группах больных, которым не назначали препарат сульфат цинка, число CD8+-лимфоцитов в периферической крови достоверно уменьшилось у лиц с ограниченным поражением (группа 2а) с 798,2±49,75 х 10⁶/л до 547,9±29,51 х 10⁶/л, а у больных с распространённым поражением кожи (группа 2б) – с 894,8±65,36 х 10⁶/л до 605,8±45,18 х 10⁶/л, что достоверно (p<0,05). Кроме того, после лечения показатель содержания CD8+-клеток в обследованных группах больных уже не отличался от показателя, найденного в контрольной группе (573,9±38,66 х 10⁶/л).

Таблица 3.

Содержание основных субпопуляций Т-лимфоцитов в периферической крови в обследованных группах до и после курса терапии, х 10⁶/л (M±m).

Группа	n		CD4+	CD8+
1а. Больные профессиональными аллергодерматозами с ограниченными высыпаниями, получавшие терапию сульфатом цинка	30	до	798,2± 49,75	746,5± 51,99*
		после	917,1± 40,74	532,9± 26,00†
1б. Больные профессиональными аллергодерматозами с распространёнными высыпаниями, получавшие терапию сульфатом цинка	30	до	836,7± 46,23	818,1± 50,67*
		после	905,0± 39,87	509,6± 18,97**
2а. Больные профессиональными аллергодерматозами с ограниченными высыпаниями, не получавшие терапию сульфатом цинка	20	до	859,0± 57,73	798,0± 51,99*
		после	914,1± 57,30	547,9± 29,51**
2б. Больные профессиональными аллергодерматозами с распространёнными высыпаниями, не получавшие терапию сульфатом цинка	20	до	862,5± 58.36	894,8± 65.36*
		после	866,2± 48,89	605,8± 45,18**
Контроль	20		906,2± 60,68	573,9± 38,66

* - достоверное отличие от контроля при p < 0,05

** - достоверное отличие показателя после лечения от показателя в момент обострения профаллергодерматоза перед началом терапии при p < 0,05


Поскольку развертывание аллергической реакции происходит в условиях оксидативного стресса, нами было изучено влияние препарата сульфата цинка на состояние системы «оксиданты-антиоксиданты» у больных обследованных групп. Цитохимический анализ активности оксидативного стресса выявил, что до лечения у всех обследованных больных определялась высокая активность свободных радикалов нейтрофилов (НСТ-тест). Обнаружено, что в результате проведенной терапии происходило достоверное снижение показателей НСТ-теста в группах больных, кому назначали препарат сульфата цинка. Так, у больных с ограниченными высыпаниями (группа 1а) показатель НСТ достоверно снизился с 13,3±1,01 ед. акт. до 7,97±0,48 ед. акт. (p < 0,05), а у больных с распространённым поражением кожи (группа 1б) – с 19,07±1,12 ед. акт. до 8,93±0,59 ед. акт., что достоверно (p < 0,05). При этом после проведенного лечения уровень НСТ-теста в группах больных, которым назначали препарат сульфата цинка (группы 1а и 1б) достоверно не отличался от показателя в контрольной группе 7,65±0,69 ед. акт..

В отличие от больных, которым назначали препарат сульфата цинка, в группах больных, не получавших в составе комплексной терапии сульфат цинка, изученные показатели системы «оксиданты-антиоксиданты», не проявили такую же положительную динамику. Так, в группе больных, не получавших сульфат цинка, при ограниченном поражении кожных покровов (группа 2а) в ходе лечения достоверных изменений показателя НСТ-теста не было отмечено (14,65±1,13 ед. акт. до лечения и 13,60±0,94 ед. акт. после него). Несмотря на выявленное после проведенной терапии достоверное уменьшение показателя НСТ-теста в группе больных, не получавших сульфат цинка, у которых поражение кожи было распространённым (группа 2б) (с 21,10±1,39 ед. акт. до лечения до 14,95±1,06 ед. акт. по окончании терапии), следует отметить, что в отличие от групп, получавших лечение препаратом сульфата цинка (группы 1а и 1б), в группах, в которых данный препарат не назначался (группы 2а и 2б), показатель НСТ-теста остался достоверно повышенным по сравнению с контролем – 7,65±0,69 ед. акт.

В процессе комплексной терапии с включением препарата сульфата цинка отмеченная положительная динамика в состоянии кожи больных отразилась и в уменьшении частоты встречаемости у обследованных пациентов повышенного показателя НСТ-теста. Если в группе больных с ограниченными высыпаниями (группа 1а) до лечения НСТ-тест показал повышенную активность у 46,67% обследованных, то по окончании терапии он был повышен уже только у 6,67% больных. А у больных с распространённым поражением кожи доля больных с высоким показателем НСТ-теста снизилась с 83,33% перед началом терапии до 6,67% по её окончании. Уровень встречаемости лиц с повышенным показателем НСТ-теста после терапии сульфатом цинка оказался сопоставим с группой контроля, в которой этот показатель был повышен у 5,00% обследованных.

Отсутствие положительной динамики показателя НСТ-теста в группах больных, которым не назначали сульфат цинка, отразилось в том, что доля лиц с повышенным показателем НСТ-теста в процессе терапии практически не изменилась. Среди имевших ограниченные высыпания (группа 2а) показатель НСТ-теста до лечения был повышен у 50,00% больных и у 45,00% после лечения. У тех же, у кого болезнь сопровождалась распространённым поражением кожи, НСТ-тест был повышенным у 90,00% обследованных до лечения и у 65,00% – после проведения курса терапии, что значительно чаще, чем в контроле – 5,00%.

Помимо изменений показателя НСТ-теста в обследованных группах больных в момент обострения была снижена активность одного из важнейших ферментов антиоксидантной защиты миелопероксидазы нейтрофилов. Тем не менее, в тех группах больных, которым в комплексную терапию вводили препарат сульфата цинка, по окончании курса лечения произошло повышение активности миелопероксидазы нейтрофилов. Так, в группе больных с ограниченным поражением кожи (группа 1а) активность фермента достоверно увеличилась с 1,87±0,04 ед. акт. до 1,99±0,04 ед. акт., а у больных с распространёнными высыпаниями (группа 1б) – с 1,84±0,04 ед. акт. до 1,95±0,03 ед. акт., что достоверно (p < 0,05). При этом после лечения не обнаружено достоверных отличий между показателями активности миелопероксидазы в этих группах больных и контролем – 2,00±0,04 ед. акт.

В то же время в группах больных, которым препарат сульфата цинка не назначали, лечение не привело к достоверным изменениям активности миелопероксидазы. У больных с ограниченными высыпаниями (группа 2а) активность фермента составляла 1,89±0,04 ед. акт. до начала терапии и 1,88±0,04 ед. акт. после него, а у больных с распространённым поражением кожи (группа 2б) показатель активности фермента перед началом терапии найден на уровне 1,79±0,04 ед. акт., а по её окончании – 1,79±0,04 ед. акт. При этом у не получавших сульфат цинка больных с распространенным поражением кожи (группа 2б) активность миелопероксидазы – 1,79±0,04 ед. акт. осталась после лечения достоверно ниже, чем в контроле – 2,00±0,04 (p < 0,05).

Отсутствие положительной динамики активности миелопероксидазы в группах больных, не получавших сульфат цинка, отразил индивидуальный анализ. Если в группе больных, которым назначали препарат сульфата цинка и имевших ограниченные высыпания (группа 1а), до лечения активность фермента была понижена у 26,67% обследованных, то по окончании терапии доля лиц с пониженной активностью миелопероксидазы сократилась до 3,33%, что достоверно при p < 0,05. Динамика в группе больных, получавших сульфат цинка и имевших распространённое поражение кожных покровов (группа 1б), была аналогичной. До лечения в группе 1б активность миелопероксидазы нейтрофилов перед началом терапии была ниже нормы у 36,67% обследованных, но проведенная терапия позволила уменьшить долю лиц с пониженной активностью фермента до 10,00%, что достоверно (p < 0,05).

Между тем в группах больных, лечение которых происходило без назначения препарата сульфата цинка (группа 2а и 2б), достоверного уменьшения доли лиц с патологически изменёнными показателями активности миелопероксидазы не происходило. Так, в группе больных с ограниченными высыпаниями (группа 2а) перед началом терапии выявлено 25,00% лиц с показателем активности фермента ниже нормального, а после лечения – 15,00% лиц. А в группе больных с распространёнными высыпаниями (группа 2б) перед началом курса терапии снижение активности миелопероксидазы было обнаружено у 40,00% обследованных и после лечения – у 35,00%.

Во всех обследованных группах содержание цинка в крови находилось на уровне нижней границы нормы (N - 6,0 – 8,0 мг/л). Тем не менее, благоприятные изменения иммунного статуса, системы «оксиданты-антиоксиданты» и состояния больных, произошедшие под влиянием препарата сульфата цинка, сопровождались повышением концентрации цинка в крови. В обследованных группах на фоне приема препарата цинка произошло повышение уровня цинка до показателей, сравнимых с контрольными, тогда как в группе сравнения, не получавшей препарат сульфата цинка, содержание цинка в плазме крови осталось на прежнем уровне (Таблица 4).


Таблица 4.

Содержание цинка в плазме крови в обследованных группах до и после курса терапии, мг/л (M±m)

Группа		n	До лечения	После лечения
1а	Больные аллергодерматозами с ограниченным поражением кожи, получавшие препарат сульфата цинка	30	6,46±0,13*	7,42±0,07**
1б	Больные аллергодерматозами с распространёнными поражениями кожи, получавшие препарат сульфата цинка	30	6,22±0,15*	7,31±0,08**
2а	Больные аллергодерматозами с ограниченным поражением кожи, не получавшие препарат сульфата цинка	20	6,39±0,15*	6,41±0,06*
2б	Больные аллергодерматозами с распространёнными поражениями кожи, не получавшие препарат сульфата цинка	20	6,28±0,18*	6,33±0,07*
Контроль		20	7,33±0,12

* - достоверное отличие от контроля при уровне достоверности p<0,05

** - достоверное отличие показателей, достигнутых в процессе лечения, от показателей до начала лечения при уровне достоверности p<0,05


Таким образом, однонаправленная положительная динамика показателей барьерной функции кожи, показателей морфологического состава крови во всех группах больных указывает на то, что улучшение определялось стандартной терапией профаллергодерматозов и не зависело от приёма больными препарата цинка. Наиболее информативными показателями, которые позволяют выявить влияние препаратов сульфата цинка на лечение профаллергодерматозов, являются показатели, характеризующие состояние оксидативного стресса (активность свободных радикалов и антиоксидантной защиты лейкоцитов, а также количественный дисбаланс основных иммунорегуляторных субпопуляции Т-клеток (CD4+ и CD8+)).

Для уточнения клинического значения устранения оксидативного стресса с помощью антиоксидантного препарата сульфата цинка проведен анализ течения заболевания кожи у обследованных в течение 1 года после лечения. Через год после проведения терапии оказалось, что у больных, получавших сульфат цинка, очередной рецидив заболевания кожи наступал достоверно позже, чем у больных, не получавших этот препарат (рис.1). Так, первый рецидив после курса терапии сульфатом цинка у больных с ограниченными высыпаниями наступал в среднем через 21,27±1,60 недель, и у больных с распространённым поражением кожи – через 20,20±1,11 недели, тогда как в группе больных, не леченных сульфатом цинка с ограниченными высыпаниями первый рецидив наступал в среднем через 15,3±1,23 недель, а у больных с распространённым поражением – через 13,70±1,59 недель (p<0,05). При этом за прошедший с окончания курса терапии год у больных, получавших сульфат цинка и имевших ограниченное поражение кожи отмечено в среднем 1,60±0,14 рецидивов и 1,73±0,16 рецидивов у больных с распространёнными высыпаниями, что достоверно меньше, чем у больных, лечение которых проводили без назначения сульфата цинка: 2,55±0,27 рецидивов у больных с ограниченными высыпаниями и 2,65±0,24 рецидивов у больных с распространённым поражением кожи (p<0,05 при сравнении групп больных получавших сульфат цинка и не получавших сульфат цинка).




Рисунок 1. Количество рецидивов в обследованных группах за 1 год наблюдения после курса терапии.


Таким образом, у обследованных больных в момент обострения кожного процесса перед началом терапии был обнаружен ряд патологических изменений. У всех больных выявлены изменения рН поверхности кожи, гидратантности кожи и содержания липидов на её поверхности. Взятые вместе, эти показатели содружественно указывают на значительное нарушение барьерной функции кожи у больных профессиональными аллергодерматозами. Тем не менее, в процессе лечения во всех обследованных группах удалось добиться сдвига показателей состояния барьерной функции кожи в сторону нормализации. В то же время обращает на себя внимание отсутствие достоверной разницы в показателях барьерной функции кожи между обследованными группами больных независимо от назначения препарата цинка.

Несмотря на то, что средние показатели клеточного состава крови в обследованных группах больных не выходили за пределы нормы, индивидуальный анализ показал, что перед началом лечения у ряда больных с обострением профаллергодерматоза количественные показатели были всё же изменены. Тем не менее, проведенная терапия позволила добиться нормализации изученных показателей у большинства больных.

Выявленная высокая встречаемость у больных моноцитоза и эозинофилии крови является признаком аллергического воспаления при профессиональных аллергодерматозах. Кроме того, на наличие воспалительной реакции указывает тот факт, что в процессе лечения во всех обследованных группах больных достоверно уменьшилось содержание лейкоцитов в крови. Обнаруженная в процессе терапии динамика содержания в крови моноцитов, возможно, объясняется тем, что к числу моноцитов относятся мононуклеарные клетки периферической крови, которые являются предшественниками антигенпредставляющих клеток кожи, и патогенетическая терапия профаллергодерматозов могла повлиять на их число.

Изучение содержания субпопуляций Т-лимфоцитов в периферической крови позволило выявить ряд изменений, отражающих вовлечённость этих клеток в развёртывание и поддержание контактной аллергической реакции, лежащей в основе проявления профессиональных аллергодерматозов. На это указывает повышение содержание CD8+-лимфоцитов в периферической крови в группах больных профессиональными аллергодерматозами, причём на фоне лечения происходило достоверное снижение содержания этих клеток в крови до уровней, не отличавшихся от найденного в контрольной группе.

Выявленные у обследованных больных цитохимические нарушения в системе «оксиданты-антиоксиданты» характеризовались повышением показателя НСТ-теста и уменьшением активности миелопероксидазы нейтрофилов. Это означает, что у больных профаллергодерматозами имеется дисбаланс в системе «оксиданты-антиоксиданты», который, как оказалось, может быть скорректирован включением препарата сульфата цинка.

В процессе лечения, несмотря на улучшение клинической картины во всех обследованных группах больных, отчётливая положительная динамика цитохимических показателей отмечена лишь в тех группах, которые в составе комплексной терапии получали препарат сульфата цинка. Положительная динамика цитохимических показателей, указывающих на состояние системы «оксиданты-антиоксиданты», у больных, получавших лечение сульфатом цинка, может быть обусловлена антиоксидантными свойствами иона Zn²⁺, способствующими нейтрализации оксидативного стресса.

Несмотря на эффективность стандартной терапии профаллергодерматозов, включение в терапевтический комплекс препарата сульфата цинка, оказывающего влияние на важные звенья патогенеза профессиональных аллергодерматозов, позволило достичь более предпочтительных результатов. Исходы терапии оказались более благоприятными у тех больных, кому был назначен препарат сульфата цинка. Тем не менее, несмотря на наличие средств, способных купировать рецидив профаллергодерматоза, проблемой является ещё и то, что наступающая ремиссия обычно не является постоянной.

Частые рецидивы с временной потерей трудоспособности придают профаллергодерматозам большое профессиональное, бытовое, социальное и психологическое значение. Значительную тяжесть может представлять социальный груз, связанный с явными проявлениями заболевания кожи, так как любое нарушение функции и внешнего вида кистей может приводить к существенным психологическим проблемам: тревожности, низкой самооценке и социальным фобиям. Тяжёлое течение заболевания ассоциировано со значительным снижением качества жизни.

Тем более важно, что при повторном обследовании больных профаллергодерматозами через год после проведения комплексного лечения отмечено благоприятное влияние курса терапии сульфатом цинка на течение профаллергодерматозов. Приём препарата цинка способствовал удлинению сроков ремиссии и сокращению числа рецидивов болезни. Полученные эффекты позволяют рекомендовать препарат сульфата цинка для включения в комплексную терапию профессиональных аллергодерматозов.

Выводы

1. Защитный барьер кожи у больных профессиональными аллергодерматозами характеризуется ухудшением барьерной функции кожи, что выразилось в изменениях показателей, отражающих состояние барьера: повышении рН поверхности кожи, уменьшении гидратантности кожи и содержания липидов на поверхности кожи.
   
2. В патогенезе профессиональных аллергодерматозов ключевую роль играет дисбаланс в системе «оксиданты-антиоксиданты», характеризующейся развитием оксидативного стресса, выражающегося в повышении активности свободно-радикальных процессов, выявленных с помощью НСТ-теста. Антиоксидантная защита иммунокомпетентных клеток при этом снижена и сопровождается понижением содержания мощного антиоксиданта - Zn²⁺ в плазме крови.
   
3. Приём препарата сульфата цинка оказал положительное влияние на динамику сразу двух различных звеньев клеточного иммунитета: повышение CD4+-лимфоцитов и понижение количества CD8+-лимфоцитов, а также на уровень метаболической и функциональной активности нейтрофилов.
   
4. Положительное влияние препарата сульфата цинка на ключевые звенья патогенеза профессиональных аллергодерматозов отразилось в положительной динамике состояния больных профаллергодерматозами, заключавшейся в улучшении клинического исхода заболевания, увеличении межрецидивного периода и уменьшении числа рецидивов профессионального аллергического заболевания кожи, что указывает на эффективность препарата сульфата цинка в терапии профаллергодерматозов.
   
5. Определены информативные показатели, которые необходимы для оценки влияния препарата сульфата цинка на эффективность лечения профаллергодерматозов, (CD4+, CD8+-лимфоциты, НСТ-тест, активность миелопероксидазы нейтрофилов, содержание цинка в крови).
   
6. В зависимости от степени тяжести патологического кожного процесса и содержания цинка в плазме крови определена оптимальная дозировка препарата сульфата цинка для включения в комплексную терапию профаллергодерматозов.
   

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Савельева А.А., Измерова Н.И., Иванова Л.А. Применение препаратов на основе сульфата цинка в комплексной терапии и для профилактики профаллергодерматозов // Медицина труда: Реализация глобального плана действий по здоровью работающих на 2008-2017 гг // Материалы Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 85-летию ГУ НИИ медицины труда РАМН / Под ред. Н.Ф. Измерова. – М.: МГНУ, 2008. – С. 282-283.
   
2. Савельева А.А., Измерова Н.И., Иванова Л.А. Клинико-лабораторные исследования эффективности применения препаратов на основе сульфата цинка при лечении больных с профессиональными аллергическими заболеваниями кожи // Х Всероссийский съезд дерматологов. Тезисы научных работ – Москва, 2008. – С.36.
   
3. Измерова Н.И., Иванова Л.А., Савельева А.А. Оценка эффективности применения препаратов на основе сульфата цинка в комплексном лечении профаллергодерматозов // Материалы III Всероссийского съезда профпатологов. – Новосибирск: ООО «Югус-Принт», 2008. – С. 248-250.
   
4. Измерова Н.И., Иванова Л.А., Савельева А.А., Чикин В.В., Ларкин А.А., Стаценко Ю.В. Механизмы терапевтического действия сульфата цинка в терапии профаллергодерматозов // Материалы VII Всероссийской конференции «Профессия и здоровье». – М.: «Графикон», 2008. – С. 282-283.
   
5. Измерова Н.И., Иванова Л.А., Савельева А.А., Чикин В.В. Новые перспективы в терапии профессиональных аллергодерматозов // Медицина труда и промышленная экология. – М: 2009. – №9. – С.37–41.
   
6. Дружинина А.А., Измерова Н.И., Иванова Л.А., Чикин В.В. Препараты на основе сульфата цинка – новые возможности в лечении профессиональных аллергических дерматозов // Медицина труда и промышленная экология (в печати).