«Российский кардиологический научно-производственный комплекс»
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Связанную с нарушениями ритма сердца и проводимости, 31.42kb.
- На правах рукописи габрусенко сергей Анатольевич, 1031.18kb.
- Буклет "Национального Центра санитарного просвещения населения (санпросвет)" на тему, 974.5kb.
- Вопросы для обсуждения: Организационные вопросы оказания неотложной кардиологической, 16.96kb.
- Открытое акционерное общество "Научно-производственный комплекс "элара" имени, 1486.93kb.
- Содержание 1 Общие сведения об акционерном обществе, 307.14kb.
- Положение о проведении Всероссийского фестиваля-конкурса бального танца «Бал XXI век»., 23.22kb.
- V международная научно-техническая конференция «Информационные технологии в науке,, 63.57kb.
- Д-р техн наук, проф. Новиков, 655.84kb.
- Методические рекомендации по техническому диагностированию трубопроводов тепловых сетей, 1333.3kb.
Рис. 8. Уровень Лп(а) при различных сердечно-сосудистых осложнениях при проспективном наблюдении за больными после коронарного шунтирования.
По данным кривых выживаемости, больные с ГиперЛп(а) имели существенно хуже прогноз после операции КШ (p<0,05) (Рис. 9); относительный риск сердечно-сосудистых осложнений при ГиперЛп(а) составил 2,96 (1,76-4,97), р=0,0006.
Нами выявлена связь уровня Лп(а) с годичной окклюзией шунтов и худшим прогнозом больных в отдаленные сроки после операции, что может косвенно свидетельствовать о роли частицы Лп(а) как в развитии тромбоза и гиперплазии интимы шунтов на ранних послеоперационных сроках, так и в развитии дальнейшего атеросклеротического поражения венозных трансплантатов. К другим факторам снижения проходимости венозных шунтов относят курение (ранние и отдаленные сроки), повышенный уровень фибриногена (ранние сроки), ХС и ТГ (в отдаленные сроки) [Motwani et Topol, 1998].
РРис. 9. Кривые выживаемости больных после АКШ в зависимости от уровня Лп(а).Cтратегия по профилактике поражения анастомозов должна быть направлена на коррекцию этих ФР. В рандомизированном исследовании Post CABG 1192 больных после оперативного вмешательства получали агрессивное или стандартное лечение ловастатином. В первой группе были ниже частота окклюзий, прогрессирование старых и количество новых сужений венозных шунтов. Несмотря на то, что первичной точкой в исследовании были ангиографические исходы, в этой же группе отмечено достоверное снижение потребности в повторной реваскуляризации миокарда (The PostCABG Trial, 1997). В нашем исследовании продемонстрировано, что другим фактором, ассоциированным с поражением венозных шунтов и ухудшением прогноза, является прекращение приема статинов. Этот факт говорит о том, что больные ИБС, перенесшие операцию АКШ, относятся к категории высокого риска развития кардиальных осложнений, и требуют более активной тактики ведения и коррекции всех факторов риска атеросклероза. Сложность в наблюдении за больными после операции КШ заключается в том, что многие из пациентов не обращаются повторно ввиду достаточно хорошего самочувствия. Кроме того, широкое внедрение в клиническую практику статинов позволило уменьшить частоту клинических осложнений, в том числе и после оперативных вмешательств. Стабильность уровня Лп(а) на фоне терапии статинами позволяет использовать его в качестве возможного предиктора окклюзий венозных шунтов в течение первого года после операции и сердечно-сосудистых осложнений при длительном наблюдении.
Прогностическое значение уровня липопротеида (а) при консервативном ведении больных ИБС
Группу консервативного лечения составили 758 больных, из них у 327 человек была получена информация по течению заболевания. Серьезные осложнения развились у 150 человек. Уровень Лп(а) был существенно выше у больных с осложнениями (Рис. 10). По данным корреляционного анализа по Спирмену следующие показатели продемонстрировали достоверную связь с сердечно-сосудистыми соыбтиями: концентрации Лп(а) - r=0,376, p<0,00001; ХС-ЛНП - r=314, p=0,002, общего ХС - r=0,146, p=0,009; наличие трехсосудистого поражения - r=0,204, p=0,001; курение в настоящее время r=0,109, p=0,05. Другие факторы риска, а также прием различных групп кардиологических препаратов не ассоциировались с исходами. По данным кривых выживаемости, больные с ГиперЛп(а) имели существенно хуже прогноз, p<0,05 (Рис. 11); относительный риск сердечно-сосудистых осложнений при ГиперЛп(а) составил 1,66 (1,15-2,38, р=0,02.
Рис. 10. Уровень Лп(а) и сердечно-сосудистые осложения при проспективном наблюдении за больными группы консервативного ведения (р<0,01 для всех событий в сравнении с группой без осложнений).
Полученные наши данные согласуются с представленными ранее исследованиями the Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS), когда наблюдали 2763 женщин в постменопаузе с доказанной ИБС (Shlipak, 2000) и 4S с участием 4444 больных ИБС [Berg K et al,1997].
Возможность медикаментозной коррекции уровня липопротеида (а).
Шестьдесят мужчин с ИБС и ГиперЛп(а) в возрасте от 30 до 60 лет были рандомизированы на прием аторвастатина 10-20 мг/сут или его комбинации с эндурацином 2,0 г/сут. Отмечено достоверное снижение уровня Лп(а) на 27% на фоне комбинированной терапии и отсутствие существенной динамики при монотерапии аторвастатином (рис. 12).
Рис. 11. Кривые выживаемости больных группы консервативного ведения в зависимости от уровня Лп(а).
Рис. 12. Динамика уровня Лп(а) на фоне монотерапии аторвастатином и его комбинации с никотиновой кислотой.
В современной медицинской практике разработаны рекомендации по ведению и лечению больных стенокардией, гиперлипидемией, артериальной гипертонией, сахарным диабетом. Применение антиангинальной, антигипертензивной, гиполипидемической терапии улучшает прогноз и качество жизни больных ИБС. По-видимому, за счет этого мы отмечаем отсутствие связи гипертонии и нарушений липидного обмена с развитием сердечно-сосудистых осложнений у наблюдаемых нами больных. В то же время ГиперЛп(а) остается фактором, на который невозможно оказывать постоянное влияние. Наличие достоверной связи между Лп(а) и различными коронарными осложнениями свидетельствует о том, что данный показатель является не просто маркером, а независимым фактором риска атеросклероза. Его уровень необходимо определять всем пациентам с ИБС с целью возможной дальнейшей коррекции и проведения еще более активных профилактических мероприятий у данной категории больных. Нуждаются в наблюдении и родственники этих больных ввиду аутосомно-доминантного типа наследования апо(а). Особое внимание следует уделять больным молодого и среднего возраста. В соответствии с рекомендациями экспертов Национального Института Сердца, Легких и Крови США, измерение концентрации Лп(а) рекомендуется у лиц с повышенным риском развития сердечной патологии, особенно с пограничными значениями ХС-ЛНП или высоким апоВ, скрининг в общей популяции же не рекомендуется (Marcovina S et al, 2003).
Выводы:
1. При ишемической болезни сердца частота высокого (более 30 мг/дл) уровня Лп(а) среди мужчин достигает 39%, у женщин– 48%, тогда как у больных без ИБС она составляет лишь 12-15%. В исследованной когорте больных пороговым уровнем Лп(а) для мужчин следует рассматривать 23 мг/дл, для женщин – 40 мг/дл.
2. Высокий уровень Лп(а) ассоциируется с более ранним развитием ИБС как у мужчин, так и у женщин. Прямая связь концентрации липопротеида (а) с наличием поражения коронарных артерий не зависит от пола, возраста больных и классических факторов риска атеросклероза.
3. У больных хронической ишемической болезнью сердца выявлена положительная корреляция уровня Лп(а) с концентрацией общего холестерина и холестерина ЛНП, которая исчезает после учет содрежания холестреина , входящего в состав частицы Лп(а). Связи между уровнем липопротеида (а) и такими факторами риска как артериальная гипертония, курение, ожирение, сахарный диабет, концентрация С-реактивного белка, фибриногена не установлена.
4. В течение первого года после чрескожных коронарных вмешательств обнаружена прямая связь между уровнем Лп(а) и прогрессированием коронарного атеросклероза, а также развитием рестеноза внутри стентов без лекарственного покрытия.
5. Выявлена прямая связь между концентрацией Лп(а) и окклюзирующим поражением венозных анастомозов в течение первого года после операции аорто-коронарного шунтирования.
6. При многолетнем проспективном наблюдении отмечено существенное увеличение риска развития сердечно-сосудистых осложнений (сердечной смерти, инфаркта миокарда, прогрессирования стенокардии и реваскуляризации миокарда) при высоком уровне Лп(а) в группах консервативного, эндоваскулярного и хирургического лечения хронической ишемической болезни сердца.
7. Показано снижение на 27% уровня Лп(а) у мужчин с ишемической болезнью сердца на фоне приема никотиновой кислоты замедленного высвобождения в комбинации с аторвастатином, в то время как монотерапия аторвастатином практически не влияет на концентрацию липопротеида (а).
Практические рекомендации:
1. Уровень Лп(а) необходимо определять всем больным ИБС, а также лицам с отягощенным семейным анамнезом по атеросклерозу.
2. В клинической практике целесообразно использовать термин ГиперЛп(а) (>30 мг/дл).
3. При высоком уровне Лп(а) для расчета ХС-ЛНП использовать модификацию формулы Фридвальда:
ХС-ЛНП = ОХС - ТГ/2,2 - ХС-ЛВП - [0,3 х Лп(а)/38,7] (ммоль/л).
4. В классификации гиперлипидемий учитывать наличие как изолированной ГиперЛп(а), так и сочетание ее с ГЛП I-V типов по классификации ВОЗ/Fredrickson.
5. У больных ИБС с ГиперЛп(а) необходимо активно модифицировать все факторы риска и при отсутствии противопоказаний применять комбинацию статина с никотиновой кислотой.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
|
Список сокращений
АКШ аорто-коронарное шунтирование
Апо(а) апобелок (а)
АпоА1 аполипопротеин А1
ГиперЛп(а) гиперлипопротеидемия (а)
ДИ доверительный интервал
ИБС ишемическая болезнь сердца
Лп(а) липопротеид (а)
ХС холестерин
ТБКА транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика
ТГ триглицериды
ФК функциональный класс.
ХС-ЛВП холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС-ЛНП холестерин липопротеидов низкой плотности
ХС ЛНПк корригированный холестерин липопротеидов низкой плотности
ЧКВ чрескожное коронарное вмешательство