Mihictepctbо транспорту та зв’язку україни
| Вид материала | Документы |
- Про затвердження змін до деяких нормативно-правових актів Міністерства транспорту України, 497.18kb.
- Офесор, почесний працівник Міністерства транспорту та зв’язку України, начальник державної, 193.93kb.
- Одеська національна академія зв’язку ім. О. С. Попова грицуленко світлана іванівна, 420.89kb.
- Міністерство транспорту та зв'язку україни наказ від 31 серпня 2005 року n 507 Про, 4303.44kb.
- Міністерство транспорту та зв'язку україни, 1344.63kb.
- Міністерство транспорту та зв'язку україни державна адміністрація автомобільного транспорту, 25.03kb.
- Міністерство транспорту України Інструкція по діловодству в Міністерстві транспорту, 403kb.
- Ліцензійні умови провадження господарської діяльності з надання послуг з перевезення, 1272.69kb.
- Регламент аматорського радіозв’язку україни, 1828.3kb.
- Закон україни про Національну комісію регулювання транспорту України, 113.94kb.
КАРТКА
працівника, який підлягає попередньому (періодичному) медичному огляду
1. Прізвище ___________________________________________________________________
Ім'я ________________________________________________________________________
По батькові _________________________________________________________________
2. Стать (чоловіча/жіноча)
3. Дата народження ____________________________________________________________
4. Місце проживання ___________________________________________________________
5. Місце роботи (назва підприємства) _____________________________________________
6. Цех, дільниця _______________________________________________________________
7. Професія (посада) за ДК 003:2005 ______________________________________________
8.Стаж роботи за даною професією _______________________________________________
9. Загальний стаж роботи _______________________________________________________
10. Стаж роботи за попередньою професією _______________________________________
11. Шкідливі та небезпечні фактори виробничого середовища й трудового процесу
_____________________________________________________________________________
(перелічити всі фактори та вказати пункти відповідних додатків)
________________________________________________________________________________
12. Підстава для попереднього (періодичного) медогляду ___________________________
(зазначити номери наказу та пунктів додатків)
_____________________________________________________________________________
13. Підлягає огляду _____ раз на________________________
14. Фахівцями (лікарями) терапевт, невролог, окуліст, ЛОР, хірург, гінеколог (уролог)
Інші фахівці:__________________________________________________________________
15. Лабораторні, функціональні та інші дослідження ________________________________
_____________________________________________________________________________
(перелічити)
16. Сертифікат про проходження профілактичного наркологічного огляду
№ ____________________ від _____________________
Результати огляду: ________________________________________________________
Дійсний до_________________________________
17. Довідка про проходження попереднього (періодичного) психіатричного огляду
№ ___________________ від_______________________
Результати огляду:_____________________________________________________________
Дійсний до_________________________________
18. Вага_____________, зріст _______________, індекс маси тіла ____________________
Окружність талії ________________ АТ ___________________________
19. Шкідливі звички ___________________________________________________________
20. Сімейний анамнез (спадковість)_______________________________________________
(ризик розвитку алергічних, серцево-судинних та онкологічних захворювань)
_____________________________________________________________________________
21. Перебуває на диспансерному обліку з приводу захворювань:
1. ___________________________________________________________________________
(діагноз, дата взяття на облік)
2. ___________________________________________________________________________
(діагноз, дата взяття на облік)
3. ___________________________________________________________________________
(діагноз, дата взяття на облік)
22. Скарги на стан здоров'я на момент обстеження1 ___________________________
(записуються зі слів пацієнта)
__________________________________________________________________
Підтверджую, що скарги записані з моїх слів _________________________________
(підпис працівника)
23. Дані огляду спеціалістами комісії ЛПЗ2 ______________________________________
Терапевт
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________ _______________/___________________________/
(дата) (підпис) (прізвище та ініціали)
Невролог
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________ _______________/___________________________/
(дата) (підпис) (прізвище та ініціали)
Окуліст
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________ _______________/___________________________/
(дата) (підпис) (прізвище та ініціали)
ЛОР
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________ _______________/___________________________/
(дата) (підпис) (прізвище та ініціали)
Хірург
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________ _______________/___________________________/
(дата) (підпис) (прізвище та ініціали)
Гінеколог
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________ _______________/___________________________/
(дата) (підпис) (прізвище та ініціали)
Інші фахівці
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________ _______________/___________________________/
(дата) (підпис) (прізвище та ініціали)
24. Клінічні дослідження:
Загальний аналіз крові від ________________
Нb ________ еритроцити _________ ШОЕ _________ лейкоцити __________
формула крові ____________________________________________________________
інші показники крові______________________________________________________
Загальний аналіз сечі від _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Глюкоза крові від _______________ показник ____________________________________
Холестерин крові від _____________ показники ___________________________________
Інші лабораторні обстеження____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Електрокардіографія ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Рентгенологічне обстеження
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Спірографія(метрія) ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Аудіометрія __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дослідження вібраційної чутливості______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Інші _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
25. Оцінка загального кардіоваскулярного ризику (за таблицею SCORE)
_____________________________________________________________________________
26. Діагноз
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ВИСНОВОК: Придатний до роботи за професією ____________________________
(назва професії за ДК 003:2005)
Придатний тільки на період _______________________________________
за умови________________________________________________________
(заповнюється тільки під час проведення періодичних медичних оглядів)
Непридатний ___________________________________________________
(назва професії за ДК 003:2005,
__________________________________________________________________________________________________________________
номери наказу та пунктів додатків, згідно з якими особа визнана непридатною до роботи)
Рекомендації комісії __________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Термін чергового (позачергового) медичного огляду ______ ______________ 20__ року
Підпис терапевта __________________________
(П.І.Б.)
Підпис голови комісії __________________________
(П.І.Б.)
З результатами медичного огляду, оцінкою стану свого здоров’я ознайомлений.
Рекомендації щодо профілактики та лікування захворювання (у разі його наявності) отримав
___________________________
(підпис працівника)
Дата заповнення картки
"____" _______________ М.П.
Примітка.
Пункти 1-22 та 24-25 заповнюються під час підготовки до медоглядів.
1 Працівник своїм підписом підтверджує наявність або відсутність скарг на стан здоров'я на момент обстеження.
2 Кожний лікар вносить скарги, повний діагноз та рішення про придатність особи до роботи, що засвідчується підписом та особистою печаткою лікаря.
Додаток 7
до Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій
залізничного транспорту, метрополітенів та підприємств
міжгалузевого промислового залізничного транспорту України
Перелік
медичних протипоказань до роботи, пов’язаної із забезпеченням безпеки руху та обслуговуванням
залізничного транспорту, метрополітенів та підприємств міжгалузевого промислового залізничного транспорту України
| № статті | Зміст статті з поясненнями | Групи професій і посад, робота на яких протипоказана٭ | |
| особи, що приймаються на роботу | особи, що працюють | ||
| | Клас І. Деякі інфекційні та паразитарні хвороби (А00-В99) | | |
| 1 | Хронічні інфекційні та паразитарні хвороби та їх наслідки з вираженим порушенням функцій органів та систем, що перешкоджають виконанню професійних обов’язків | Гр. І-VIII (загальні протипоказання) | Гр. І-VIII (загальні протипоказання) |
| 2 | Активні форми туберкульозу органів дихання: | Гр. І -VІIІ (загальні протипоказання) | Гр. І-VIII (загальні протипоказання) |
| | А - стан після ефективного лікування з приводу туберкульозу органів дихання, що супроводжується ЛН І ст. | Гр. І-VIII (загальні протипоказання) | Гр. I.1 |
| | Б – стан після ефективного медикаментозного чи хірургічного лікування з приводу туберкульозу органів дихання без функціональних порушень - ЛН 0 ст. | Гр. I.1; I.2 | |
| 3 | Активний туберкульоз інших органів та систем; генералізовані, прогресуючі та поширені форми ураження органів і систем незалежно від перебігу | Гр. І-VIII (загальні протипоказання) | Гр. І-VIII (загальні протипоказання) |
| 4 | Наслідки туберкульозу, залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу органів дихання й туберкульозу позалегеневої локалізації, в т. ч. після хірургічного лікування: | | |
| | А - залишкові зміни туберкульозу органів дихання з наявністю ЛН І ст. | Гр. І-VIII (загальні протипоказання) | Гр. I.1 Гр. III.1 |
| | Б - наслідки перенесеного позалегеневого туберкульозу з порушенням функцій органів | Гр. І- VІIІ (загальні протипоказання) | Гр. І- VІIІ (загальні протипоказання) |
| | В - наслідки перенесеного позалегеневого туберкульозу без функціональних порушень | Гр. І-VIІІ (загальні протипоказання) | Гр. І Гр. III.1 |
| 5 | Стан після хірургічного втручання з приводу туберкульозу органів дихання, стан після одно- і двостороннього пневмотораксу, інші залишки туберкульозу органів дихання з легеневою й серцевою недостатністю ІІ-ІІІ ст. Видалення однієї з легень | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) |
| 6 | Циротичний і фіброзно-кавернозний туберкульоз легень незалежно від наявності функціональних порушень органів дихання | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) |
| 7 | ВІЛ-інфекція з симптомами активної форми захворювання - СНІД, СНІД-асоційований комплекс | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) |
| | Клас ІІ. Новоутворення (С00-D48) | | |
| 8 | Злоякісні новоутворення різних органів: | | |
| | А- з метастазами чи ускладненнями за відсутності лікування, у разі тимчасового ефекту від лікування чи відмови від лікування; рецидив захворювання; неможливість радикального видалення новоутворення | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) |
| | Б - повільне прогресування, стійкий позитивний ефект лікування, незначне порушення функцій органів та систем, що не перешкоджає виконанню професійних обов’язків | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) | Гр. І |
| | В – після проведення ефективного радикального лікування за відсутності ускладнень та збереження професійно значущих функцій | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) | Гр. 1.1 |
| 9 | Доброякісні новоутворення з порушенням функцій органів та систем, що перешкоджають виконанню професійних обов’язків | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) |
| | Клас ІІІ. Хвороби крові й кровотворних органів та окремі порушення із залученням імунного механізму (D50-D89) | | |
| 10 | Анемії: | | |
| | А- усі види вроджених та набутих анемій (аліментарні, апластичні, гемолітичні) важкого та середнього ступеня (Hb менше 100 г/л), резистентні до лікування | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) |
| | Б – вроджені та набуті хронічні анемії легкого ступеня (Hb понад 100 г/л), резистентні до лікування | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) | Гр. І |
| 11 | Поліцитемії (за винятком родинного еритроцитозу, генетичних аномалій лейкоцитів) з еритроцитозом понад 5,5х1012 в 1 л | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) | Гр. І |
| 12 | Порушення системи згортання крові (коагулопатії, кількісні чи якісні зміни системи тромбоцитів, вазопатії), пурпура та інші геморагічні стани; інші хвороби крові та кровотворних органів: | | |
| | А – рецидивуючі та прогресуючі форми хвороби з тяжким перебігом | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) |
| | Б - середньотяжким перебігом | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) | Гр. І |
| | В – легким перебігом (у разі відсутності частих геморагій та анемії за сприятливого перебігу) | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) | Гр. І.1 |
| 13 | Гемофілія | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) |
| 14 | Саркоїдоз та деякі порушення із залученням імунного механізму (імунодефіцити) | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) | Гр. І. Решта - індивідуальний підхід, тактика залежить від ступеня порушень професійно значущих функцій та характеру виконуваної роботи |
| | Клас ІV. Ендокринні хвороби, розлади харчування та обміну речовин (Е00-Е90) | | |
| 15 | Цукровий діабет: | | |
| | А - цукровий діабет 1 та 2 типу, тяжка форма, з наявністю органічних уражень судин очей, нирок, серця, мозку незалежно від показників глікемії та глюкозурії, дози та виду цукрознижувальної терапії | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) |
| | Б - цукровий діабет 1 та 2 типу, що потребує для досягнення глікемічного контролю використання інсуліну | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) За винятком гр. VІІ |
| | В - цукровий діабет 2 типу легкого ступеня, без діабетичних ускладнень, коли ідеальний (оптимальний) глікемічний контроль (глікемія натщесерце не перевищує значення 7,8 ммоль/л, після вживання їжі - 10 ммоль/л, глікозильований гемоглобін <7,5%) досягається застосуванням таблетованих цукропонижувальних препаратів або їх комбінації | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання | Гр. І |
| | Г - цукровий діабет 2 типу легкого ступеня, без діабетичних ускладнень, коли ідеальний (оптимальний) глікемічний контроль досягається дієтою, фізичним навантаженням, фітотерапією | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) | Гр. І.1 |
| 16 | Захворювання щитоподібної залози: | | |
| | А – з порушенням функцій залози ІІ-ІІІ ст.; зі здавленням прилеглих органів та тканин; рецидив зобу після струмектомії | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) |
| | Б - з порушенням функцій залози І ст.; зі стійкою компенсацією на фоні постійного медикаментозного лікування; зі збільшенням щитоподібної залози без здавлення прилеглих органів та тканин | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) | Гр. І |
| | В - стійкий еутиреоз без лікування, стан після успішної струмектомії | Гр. І | Гр. І.1 |
| 17 | Захворювання інших ендокринних органів (порушення функції гіпофіза, хвороба та синдром Іценко–Кушинга, адреногенітальні порушення, гіперальдостеронізм та інші розлади надниркової залози, гіперінсулінізм та інші порушення ендокринної функції підшлункової залози, хвороби паращитоподібної залози: | | |
| | А - у стадії декомпенсації чи за наявності уражень нервової, серцево-судинної чи іншої системи у межах, передбачених відповідними пунктами цього Переліку | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) |
| | Б – у стадії компенсації на фоні постійної підтримуючої терапії та у разі ушкодження нервової, серцево-судинної чи іншої системи у межах, що допускаються відповідними пунктами цього Переліку | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) | Гр. І Гр. ІІ Гр. ІІІ.1; ІІІ.2 Гр. VІ.1 |
| 18 | Ожиріння ІІІ-ІV ст. (індекс маси тіла більше 40 кг/м²) з ознаками легеневої або серцевої недостатності | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) |
| 19 | Недостатність харчування з дефіцитом маси тіла (індекс маси тіла менше 17) | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) |
| 20 | Порушення обміну речовин (муковісцидоз, амілоїдоз) | Гр. І- VIІІ (загальні протипоказання) | Гр. І-VIIІ (загальні протипоказання) |
| | Клас V. Розлади психіки та поведінки (F00-F99) | | |
| 21 | Органічні, у тому числі симптоматичні, психічні розлади (всі види деменції, делірію, органічний амнестичний синдром, інші розлади особи та поведінки, зумовлені пошкодженням чи дисфункцією головного мозку або соматичною хворобою) | Гр. І-VIIІ (загальні протипоказання) | Гр. І-VIIІ (загальні протипоказання) |
| | А - органічні емоційно-лабільні (астенічні) розлади, а також легкий когнітивний розлад, спричинений соматичною хворобою, що носять короткотривалий зворотний характер, за умови повного одужання або стійкого поліпшення стану з повним відновленням психічних функцій упродовж 6 місяців | Гр. І-VIIІ (загальні протипоказання) | Гр. І Гр. ІІ |
| 22 | Шизофренія, шизотипові, маячні, інші гострі та транзиторні неорганічні психотичні розлади | Гр. І-VIIІ (загальні протипоказання) | Гр. І-VIIІ (загальні протипоказання) |
| | А - стани після гострого інфекційного, інтоксикаційного та інших подібних видів психозу, короткочасні легкі пароксизмальні психічні розлади при соматичних хворобах за умови повного усунення соматичного захворювання й повного відновлення психічних функцій упродовж 6 місяців | Гр. І-VIIІ (загальні протипоказання) | Гр. І-ІІ |
| 23 | Психічні розлади та розлади поведінки, пов’язані із застосуванням психоактивних речовин (хронічний алкоголізм, дипсоманія, наркоманія, зловживання психоактивними речовинами) | Гр. І-VIIІ (загальні протипоказання) | Гр. І-VIIІ (загальні протипоказання) |
| 24 | Розлади настрою (манія з психотичними симптомами, біполярні, рекурентні депресивні та інші стійкі афективні розлади); депресивний епізод | Гр. І-VIIІ (загальні протипоказання) | Гр. І-VIIІ (загальні протипоказання) |
| | А - за умови повного відновлення психічних функцій упродовж 6 місяців | Гр. І-VIIІ (загальні протипоказання) | Гр. І-ІІ |
| 25 | Невротичні, пов’язані зі стресом, та соматоформні розлади (неврастенія, фобічні та інші тривожні, обсесивно-компульсивні, дисоціативні, соматизовані, іпохондричні, посттравматичні стресові розлади з порушенням адаптації тощо) | Гр. І-VIIІ (загальні протипоказання) | Гр. І-VIІI (загальні протипоказання) |
| | А - транзиторні, не різко виражені психотичні (депресивний синдром) та невротичні, пов’язані зі стресом розлади із зворотним перебігом, повним відновленням психічних функцій та клінічним одужанням упродовж 6 місяців | Гр. І-VIIІ (загальні протипоказання) | Гр. І-ІІ |
| 26 | Поведінкові синдроми, пов’язані з фізіологічними розладами та фізичними чинниками (анорексія, післяродовий психоз тощо). Разовий випадок саморуйнівної дії чи неодноразові зовнішні прояви: | Гр. І-VIIІ (загальні протипоказання) | Гр. І-VIIІ (загальні протипоказання) |
| | А - розлади сну з огляду на вид та ступінь порушення сну, можливості лікування | Гр. І-VIIІ (загальні протипоказання) | Індивідуальний підхід залежно від характеру виконуваної роботи |
| 27 | Специфічні розлади розвитку мови, учбових навичок, моторних функцій тощо | Гр. І-VIIІ (загальні протипоказання) | Гр. І Гр. ІІ Решта – у разі, якщо заважають виконанню робіт у конкретних професіях |
| 28 | Емоційні розлади й розлади поведінки, що виникли в дитячому та підлітковому віці (тік, гіперкінетичні та деякі стереотипні рухові розлади, заїкання, енурез, енкопрез неорганічної природи тощо) | Гр. І-VIIІ (загальні протипоказання) | Гр. І Гр. ІІ Гр. IV.1 Решта – у разі, якщо заважають виконанню робіт у конкретних професіях |