Российской Медицинской Академии последипломного образования по адресу: 123995, г. Москва, Баррикадная, д. 2 Сдиссертацией можно ознакомиться в библиотеке гоу дпо российской Медицинской Академии последиплом

Вид материала

Гиперпластические процессы эндометрия
Табл. 12. Информативность эхографии в диагностике формы гиперпластического процесса эндометрия
Динамическое наблюдение за состоянием эндометрия после раздельного диагностического выскабливания по поводу маточного кровотечен
Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Список сокращений

Подобный материал:

1 2 3

Гиперпластические процессы эндометрия

При ультразвуковом исследовании больных подгруппы 2А, находящихся в перименопаузальном возрасте, у 69 (47,9%) человек выявлена диффузная гиперплазия эндометрия, у 36 (25,0%) – полип эндометрия и 39 (27,1%) – сочетанная доброкачественная патология эндометрия.

В подгруппе 2Б среди женщин постменопаузы ультразвуковые признаки диффузной гиперплазии диагностированы у 15 (45,5%) больных и у стольких же – полип эндометрия, сочетанная патология обнаружена у 3 (9,0%) человек.

В подгруппе 2А периодические менструации имелись у 112 (77,8%) человек и у 32 (22,2%) – аменорея не превышала 2 лет. Из 69 пациенток с выявленной при эхографии диффузной гиперплазией эндометрия 58 (84,1%) женщин обследованы в пролиферативную фазу цикла.

В I фазу цикла у 48 (82,8%) человек отмечалось повышение эхогенности эндометрия и неоднородная структура – у 37 (63,8%) больных. Высокая эхогенность эндометрия, который визуализировался как сплошная масса, не позволяла определить линию смыкания листков слизистой полости матки у 46 (79,3%) пациенток. В 10 (17,2%) случаях эхогенность эндометрия была ниже эхогенности миометрия, на фоне чего слизистая оболочка матки передней и задней стенки идентифицировались отчетливо и были одинаковой толщины. Неровный, волнистый наружный контур М-эха определялся в 13 (22,4%) случаях. Суммарная толщина эндометрия колебалась от 5 до 21 мм, что в среднем составило 11,3 + 4,4 мм.

Во II фазу цикла, к которой также отнесены больные с аменореей до 2 лет, в секреторную фазу толщина срединного комплекса составляла от 8 до 21 мм (в среднем 16,5 + 3,4 мм). При сравнении показателей как I, так и II фаз цикла с нормативными значениями здоровых женщин пременопаузального периода выявлена достоверная разница (p < 0,05). Существенных структурных отличий ультразвукового изображения эндометрия во II фазу цикла не обнаружено. Так, сниженная эхогенность встречалась у 8 (11,6%) больных, неоднородная структура – 51 (73,9%) и отсутствие ровной и четкой линии смыкания слизистой оболочки полости матки – 54 (78,3%). Неровный наружный контур М-эха отмечался в 13 (18,8%) случаях.

При ЦДК в пролиферативную фазу цикла васкуляризация в виде единичных сосудов субэндометриального слоя наблюдалась у 17 (24,6%) женщин и эндометрия – у 14 (20,3%). Значения ИР базальных артерий были от 0,65 до 0,73, что в среднем составило 0,69 + 0,03 и спиральных – от 0,58 до 0,73 (в среднем 0,65 + 0,06). Среди тех пациенток, у которых обнаружена васкуляризация срединного комплекса, в 5 (29,4%) наблюдениях она происходила за счёт венозных сосудов, скорость кровотока в которых от 3 до 7 см/с, что в среднем составило 4,6 + 1,4 см/с. В секреторную фазу зафиксировано некоторое повышение частоты обнаружения сосудов как в зоне, прилежащей к слизистой, так и собственно в ней. Визуализация базальных сосудов была возможна у 22 (31,9%) больных, а спиральных – у 16 (23,2%) без достоверных количественных показателей кровотока.

Среди больных подгруппы 2А у 36 (25,0%) женщин при ультразвуковом исследовании диагностирован полип эндометрия, из которых у 26 (72,2%) – были периодические менструации. Толщина эндометрия в пролиферативную фазу цикла колебалась от 5 до 15 мм (в среднем 9,3 + 2,9 мм). В секреторную фазу толщина эндометрия была от 10 до 18 мм, что в среднем составило 13,4 + 3,0 мм. Полип визуализировался как образование округлой или овальной формы, с четким контуром, который в 27 (75,0%) случаев располагался в средней или верхней трети полости матки.

Измерение полипа проводилось в трех взаимоперпендикулярных плоскостях с вычислением среднего значения, что считалось диаметром полипа. Минимальный диаметр был 4 мм, а максимальный – 19 мм, что в среднем составило 8,6 + 3,9 мм. Эхогенность полипа в 34 (94,4%) случаях была повышена и в 2 (5,6%) – сниженной. Неоднородная структура полипа с гипо- или гиперэхогенными включениями визуализировалась в 7 (19,4%) случаях. В зависимости от размера и формы полипа, толщины и эхогенности эндометрия линия смыкания листков слизистой полости матки нарушалась. Так, если исследование проводили в I фазу цикла, то на фоне тонкого гипоэхогенного эндометрия отчётливо определялась гиперэхогенная линия, огибающая полип. Чаще всего это наблюдалось при диаметре полипа 8–9 мм. Если размер полипа был менее 6 мм, то деформации линии смыкания стенок полости матки не отмечалось. Во II фазу цикла не визуализировалось 6 (16,7%) патологических образований, выявляемых в пролиферативную фазу, причём, как правило, диаметр не превышал 6–7 мм.

При цветовом картировании сосуды обнаруживались в основании полипа у 21 (58,3%) женщин, в том числе у 3 (14,3%) – в ткани полипа. ИР артериальных сосудов находился в пределах 0,48–0,74 (среднее значение 0,64 + 0,1). Васкуляризация у 12 (57,1%) больных была за счёт венозных сосудов, кровоток в которых регистрировался от 3 до 10 см/сек (в среднем 6,5 + 2,3).

В 8 (22,2%) случаях полип эндометрия сочетался с полипом цервикального канала, а у 6 (16,7%) человек обнаружено несколько патологических образований в полости матки.

Сочетанная патология, когда на фоне диффузной или очаговой гиперплазии визуализировался полип эндометрия, выявлена у 12 (8,3%) пациенток подгруппы 2А, из которых у 10 (83,3%) периодически наблюдались менструации.

Толщина эндометрия в пролиферативную фазу колебалась от 6 до 16 мм (в среднем 9,2 + 2,9 мм), а в секреторную фазу – от 15 до 26 мм (в среднем 19,2 + 4,0 мм). Как в I, так и во II фазу цикла структура срединного комплекса была выражено неоднородной за счёт чередующихся участков повышенной и сниженной эхогенности без чётких контуров, а также мелких анэхогенных включений. У 9 (75,0%) женщин линия смыкания листков слизистой оболочки полости матки была нечёткой, неровной, волнистой или неопределяемой.

При ЦДК васкуляризация эндометрия наблюдалась у 2 (16,7%) и подлежащего слоя – у 5 (41,7%) больных. Расположение сосудов субэндометриальной зоны этих женщин имела области гиперваскуляризации, прилежание к основанию полипа, что было расценено как сосудистая ножка. В базальных артериях ИР колебался от 0,52 до 0,78 (среднее значение 0,66 + 0,1). Также в подлежащем слое обнаружены венозные сосуды, кровоток в которых регистрировался от 3 до 10 см/с (в среднем 6,2 + 2,5). В эндометрии зафиксированы только венозные сосуды со скоростью 3 и 6 см/с.

Во 2Б подгруппе, состоящей из 33 (22,9%) человек в постменопаузе длительностью более 2 лет, при ультразвуковом исследовании диффузная гиперплазия эндометрия диагностирована у 15 (45,5%) пациенток. М-эхо этих больных колебалось от 4 до 8 мм (в среднем 6,2 + 1,5 мм), серозометра отмечена у 4 (26,7%) женщин.

При диффузной гиперплазии в 12 (80,0%) случаях отмечалась неоднородная структура эндометрия, у 3 (20,0%) – за счет мелких анэхогенных включений. Неровный, волнистый наружный контур М-эха наблюдался у 8 (53,3%) женщин. Эхогенность эндометрия 13 (86,7%) больных была высокой, без определяемой линии смыкания листков слизистой оболочки полости матки и у 2 (13,3%) – сниженной эхогенности, при которой линия смыкания также отчётливо не определялась. Сосуды в базальном слое и в эндометрии обнаружены только у 2 (13,3%) пациенток со значениями ИР 0,63 и 0,75.

Среди 15 (45,5%) пациенток подгруппы 2Б с выявленным при эхографии полипом эндометрия толщина М-эха колебалась от 1,5 до 10 мм (в среднем 6,5 + 2,0 мм). Минимальный диаметр полипа был 3 мм, а максимальный – 9 мм (в среднем 5,5 + 1,8 мм). Повышенная или высокая эхогенность полипа обнаружена в 14 (93,3%) случаях, а неоднородная структура с гиперэхогенными включениями – в 2 (13,3%). Сосуд в основании полипа наблюдался только у 1 (6,7%) больной с ИР 0,75; ткань полипа была аваскулярной. Сочетание полипа полости матки и цервикального канала обнаружено у 4 (26,7%) женщин. Облегчала идентификацию полипа серозометра, отмеченная у 6 (40,0%) человек, а также жидкость в просвете цервикального канала.

Сочетанная патология эндометрия в виде очаговой гиперплазии и полипа была заподозрена у 3 (9,1%) пациенток, находящихся в постменопаузе. Во всех случаях на фоне серозометры визуализировались пристеночные гиперэхогенные структуры с размерами 3–6 мм, имеющими четкий и неровный контур. При ЦДК, в том числе использовании энергетического допплера, как сами пристеночные структуры, так и контур М-эха были аваскулярными.

Во 2 группе всем пациенткам проведена гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала. Атипия клеток слизистой, т.е. преинвазивная карцинома эндометрия, наблюдалась у 14 (16,7%) больных с диффузным процессом и у 3 (5,9%) – с полипом. При ретроспективном анализе с учётом данных гистологического анализа не выявлено эхографических и допплерографических особенностей различных морфологических типов гиперпластических процессов, в том числе злокачественных преинвазиных форм.

В связи с тем, что 2 группа представляла собой выборку больных с гиперпластическим процессом эндометрия, который диагностировали при ультразвуковом исследовании, при расчете чувствительности метода без учета формы поражения полости матки отсутствовали пациентки с ложноотрицательным результатом, что представлено в табл. 12.

Табл. 12. Информативность эхографии в диагностике формы гиперпластического процесса эндометрия

Форма поражения	Чувствительность, %	ПЦПР, %	Точность, %
Диффузная гиперплазия	79,3	77,4	77,4
Полип	95,9	92,2	92,2
Сочетанная патология	86,8	78,6	78,6
Без учета формы	–	94,4	94,4

Динамическое наблюдение за состоянием эндометрия после раздельного диагностического выскабливания по поводу маточного кровотечения

Гиперплазия эндометрия являлась причиной маточного кровотечения у 92 (50,5%) больных перименопаузального периода и 18 (64,3%) – в постменопаузе.

Несмотря на проводимое гормональное лечение, через 3–4 месяца после выскабливания полости матки по поводу маточного кровотечения, рецидив заболевания в перименопаузе отмечался в 20,7% случаев, а в постменопаузе – в 15,0%. Через 7–8 месяцев частота рецидива в подгруппе 3А осталась примерно на том же уровне (19,3%), в то время как в подгруппе 3Б – возросла более чем в 2 раза (33,3%).

Выводы:

Уменьшение размеров матки как у здоровых женщин, так и имеющих эстрогенозависимые заболевания миометрия в анамнезе, начинается в пременопаузальном периоде и активно длится первые 3 года после прекращения менструаций; спустя 7–8 лет менопаузы регресс матки практически прекращается.
Нормальной толщиной эндометрия у женщин с менопаузой до 5 лет следует считать значение менее 5 мм, а после 5 лет – менее 4 мм. Серозометра возникает после 5-летней менопаузы, а у женщин с миомой матки или аденомиозом в анамнезе – после 8 лет; при этом толщина М-эха не должна превышать 8 мм.
Для пери– и постменопаузального периода наиболее значимыми эхографическим признаками гиперпластических процессов эндометрия являются неоднородная структура и утолщение М-эха. Высокая эхогенность слизистой оболочки полости матки является ультразвуковым критерием для менструирующих женщин в I фазу цикла, а в постменопаузальном периоде – не исключает гиперпластический процесс.
Наличие сосудов в эндометрии и субэндометриальном слое в пери– и постменопаузе следует расценивать как патологию для прицельного поиска гиперпластического процесса слизистой оболочки полости матки. Васкуляризация при диффузной гиперплазии встречается реже, чем в полипе и снижается по мере увеличении возраста пациентки.
Информативность эхографии в диагностике гиперпластических процессов эндометрия составляет: предсказательная ценность положительного результата – 94,4%, точность – 94,4%. Дифференциация типа и морфологической структуры патологического процесса снижают эти показатели.
Частота рецидива гиперпластического процесса эндометрия через 3–4 месяца после маточного кровотечения в перименопаузе составила 20,7%, а в постменопаузе – 15,0%. Через 7–8 месяцев рецидив в этих периодах климактерия составил 19,3% и 33,3% соответственно.

Практические рекомендации

Пограничным значение нормы толщины эндометрия у женщин с менопаузой до 5 лет следует считать 5 мм, свыше 5 лет – 4 мм. При локальном утолщении в пределах нормативных значений необходим прицельный поиск патологии эндометрия.
Неизменённым эндометрием в пременопаузе является однородная структура с ровной линией смыкания стенок полости матки и четким, ровным наружным контуром М-эха; в постменопаузе – высокая эхогенность эндометрия в совокупности с перечисленными критериями. Начиная с пременопаузального периода физиологической является аваскуляризация эндометрия и субэндометриального слоя.
Выявление серозометры требует динамического наблюдения. В тех случаях, когда она появляется раньше 5-летней менопаузы у женщин с неизменённым миометрием и 8-летней – с миомой матки или внутренним эндометриозом в анамнезе, а также при нарастании объёма серозометры или нарушении четкого и ровного наружного контура необходимо онкогинекологическое обследование.
Эхографическими признаками гиперпластического процесса эндометрия являются неоднородная структура срединного комплекса; отсутствие линии смыкания слизистой оболочки полости матки; неровный наружный контур М-эха. Для пациенток пременопаузального возраста к перечисленным признакам необходимо добавить несоответствие эхогенности эндометрия фазе менструального цикла, а для постменопаузы – снижение эхогенности. Наличие сосудов в срединном комплексе и субэндометриальной зоне после наступления менопаузы следует рассматривать как патологический процесс для прицельного поиска заболевания эндометрия.
Нормативные значения М-эха в пери- и постменопаузе не исключает гиперпластический процесс эндометрия.
Ультразвуковая диагностика гиперпластического процесса эндометрия является показанием для гистологического исследования в связи с отсутствием достоверных эхографических критериев в определении морфотипа и отсутствием маркёров преинвазивной стадии карциномы.
Склонность к рецидивированию гиперпластических процессов эндометрия, в том числе на фоне проводимой гормональной терапии, и риск злокачественной трансформации требуют комплексного динамического наблюдения за этими больными.
Через 3 и 6 месяцев после маточного кровотечения, наряду с гинекологическим обследованием, целесообразно эхографическое исследование с целью отбора пациенток для последующих инвазивных внутриматочных процедур.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Озерская И.А. Щеглова Е.А., Гусева Т.Ю., Лысенко О.Н. Влияние заместительной гормональной терапии на состояние эндометрия у женщин в постменопаузе // Сборник диагностической Медицинской Ассоциации «Материалы ежегодной конференции». – М., 1999. – С. 110.

2. Лысенко О.Н., Стрижова Н.В., Водяник Н.Д., Щеглова Е.А. и др. Клиническое значение оценки состояния щитовидной и молочной желез у больных гиперпластическими процессами эндометрия // Тезисы докладов 7-го Национального Конгресса «Человек и лекарство». – М., 2000. – С. 333.

3. Лысенко О.Н., Хотченкова Н.В., Бобков А.И., Щеглова Е.А. и др. Модифицирующие эффекты альфа-интерферона при рецидивирующей форме железисто-кистозной и атипической гиперплазии эндометрия // Пленум межведомственного научного совета по акушерству и гинекологии РАМН и МЗ «Онкологическтий скрининг ранней стадии шейки и тела матки в практике гинеколога». – М., 2000. – С. 128-134.

4. Лысенко О.Н., Стрижова Н.В., Казакова Р.В., Щеглова Е.А. и др. Цитокины в комплексном лечении больных гиперпластическими процессами эндометрия с клиническими проявлениями воспаления // International Journal on Immunorehabilitation. – 2001. – V. 3. – № 1. – С. 20.

5. Лысенко О.Н., Стрижова Н.В., Ярошенко О.Д., Щеглова Е.А. Клинико-морфологическая характеристика железистой гиперплазии у больных позднего репродуктивного и пременопаузального возраста // Материалы III Российского форума « Мать и дитя». – М., 2001. – С. 55.

6. Озерская И.А., Щеглова Е.А., Лысенко О.Н., Агеева М.И. Комплексное динамическое наблюдение за состоянием эндометрия у женщин после раздельного диагностического выскабливания полости матки по поводу маточного кровотечения // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2001. – № 3. – С. 29-33.

7. Озерская И.А., Белоусов М.А., Щеглова Е.А., Агеева М.А. Эхографические и допплерометрические корреляции гиперпластических процессов эндометрия // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2002. – № 1. – С. 45-50.

8. Стрижова Н.В., Мельниченко Г.А., Чеботникова Т.В., Щеглова Е.А. и др. Функциональное состояние щитовидной железы у больных с патологией эндометрия в пременопаузе // Акушерство и гинекология . – 2002. – № 5. – С. 24-27.

9. Озерская И.А., Белоусов М.А., Щеглова Е.А., Агеева М.И. Ультразвуковая диагностика гиперпластических процессов эндометрия // Материалы ежегодной конференции ДиаМА. – М., 2002. – С. 69-71.

10. Озерская И.А., Белоусов М.А., Агеева М.И., Щеглова Е.А. и др. Динамическое ультразвуковое обследование больных с функциональными кистами яичников // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2006. – № 1. – С. 48-58.

11. Озерская И.А., Щеглова Е.А., Ооржак С.С., Никифорова Е.А. и др. Динамическая эхография матки у женщин пре- и постменопаузального периода // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2007. – № 2. – С. 49-56.

12. Озерская И.А., Агеева М.И., Никифорова Е.А., Щеглова Е.А. и др. Особенности течения функциональных кист яичников при динамическом ультразвуковом исследовании // Актуальные проблемы деятельности КДЦ. Материалы ежегодной конференции ДиаМА. – Екатеринбург, Издательство АМБ, 2007. – С. 118-121.

13. Озерская И.А., Щеглова Е.А., Агеева М.И., Никифорова Е.А. и др. Эхографическая динамика физиологического регресса матки // Актуальные проблемы деятельности КДЦ. Материалы ежегодной конференции ДиаМА. – Екатеринбург, Издательство АМБ, 2007. – С. 125-129.

14. Озерская И.А, Ооржак С.С., Новикова Л.И., Щеглова Е.А. Значение ультразвукового исследования при первичной дисменорее // Актуальные проблемы деятельности КДЦ. Материалы ежегодной конференции ДиаМА.– Екатеринбург, Издательстао АМБ, 2007. – С. 129-132.

15. Щеглова Е.А., Озерская И.А., Белоусов М.А., Агеева М.И. Гиперпластические процессы эндометрия в позднем репродуктивном и постменопаузальном периодах: особенности эхоструктуры эндометрия // Тезисы докладов 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. – М., 2007. – С.38.

16. Щеглова Е.А., Ооржак С.С. Динамика регресса матки у женщин при угасании менструальной функции // Тезисы докладов 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. – М., 2007. – С. 38.

17. Щеглова Е.А., Ооржак С.С. Динамика изменения толщины эндометрия при угасании менструальной функции // Тезисы докладов 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. – М., 2007. – С. 38.

Список сокращений

ГЭ – гиперплазия эндометрия

ИР – индекс резистентности

ЛГ – лютеинизирующий гормон

МАС – максимальная артериальная скорость кровотока

МВС – максимальная венозная скорость кровотока

РДВ – раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала

ТА – трансабдоминальное исследование

ТВ – трансвагинальное исследование

ТТГ – тиреотропный гормон

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

ЦДГ – цветовая допплерография

Blog

Список сокращений

ГЭ – гиперплазия эндометрия