Тарабрина Надежда Владимировна Психология посттравматического стресса: интегративный подход 19. 00. 04 Медицинская психология (психологические науки) автореферат
| Вид материала | Автореферат |
- Учебная программа (Syllabus) Дисциплина: Медицинская психология Специальность 050503, 247.63kb.
- Учебная программа (Syllabus) Дисциплина: Медицинская психология Специальность 050503, 218.38kb.
- Психология профессионального кризиса у безработных, 610.57kb.
- Агрессивность в структуре личности: интегративный подход 19. 00. 01 Общая психология,, 411.06kb.
- Пушкина Т. П. Медицинская психология Т. П. Пушкина Медицинская психология Медицинская, 910.95kb.
- Индивидуально-психологические особенности личности больных хроническим алкоголизмом, 246.92kb.
- Социально-психологические основы этнических особенностей имиджа российского руководителя, 857.52kb.
- Название темы и ее содержание, 94.48kb.
- Программа вступительного испытания по предмету «Психология», 304.02kb.
- Университет Российской Академии Образования (г. Дубна) программа курса, 160.18kb.
На правах рукописи
УДК 159,9:61
Тарабрина Надежда Владимировна
Психология посттравматического стресса: интегративный подход
19.00.04 – Медицинская психология
(психологические науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора психологических наук
Cанкт-Петербург – 2008
Работа выполнена в лаборатории психологии посттравматического стресса Института психологии Российской Академии наук
Официальные оппоненты - доктор психологических наук,
- доктор психологических наук,
- доктор медицинских наук
Ведущая организация Санкт-Петербургский государственный
университет
Защита диссертации состоится «___» «_________» 2008 года в «__» часов на заседании Диссертационного совета Д. 212.199.25 при Российском государственном педагогическом университете им. А.И. Герцена
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена
Автореферат разослан «___» «___________» 2008 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета,
кандидат психологических наук З.Ф.Семенова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность.
В настоящее время интеграция достижений отечественной клинической психологии с наиболее значительными направлениями мировой, в основном, западной психологии относится к числу первоочередных задач для широкого круга специалистов. Острые и актуальные проблемы современной психиатрии и клинической психологии, решение которых с необходимостью предполагает такую интеграцию, связаны с изучением психологических последствий воздействия психотравмирующих стрессоров высокой интенсивности на человека, ставшего участником или свидетелем катастрофических ситуаций (Бехтерев, 1915; Ганнушкин, 1927; Александровский, Лобастов, Спивак, Щукин, 1991; Анцыферова 1994, Моляко, 1992, Идрисов, Краснов, 2004; Абабков, Пере, 2004; Бодров 2006; Смирнов 1999; Тарабрина, Лазебная 1992; Тарабрина 2001,2004,2007; Krystal,1968, 1978; Pitman, Orr, 1987; Van der Kolk, McFarlane, L.Weisaeth,1996; Keane,1988). Вероятность попадания в травмирующую ситуацию любого человека в современном мире непрерывно возрастает, и это ставит перед специалистами разного профиля задачи разработки адекватных методов диагностики и лечения возникающих патологических последствий. Несмотря на то, что количество по большей части эмпирических исследований, посвященных изучению психологических последствий пребывания человека в травматической ситуации, за последние десятилетия быстро увеличивается, многие теоретико-методологические аспекты этой проблемы остаются либо нерешенными, либо дискуссионными. В отечественной психологии и психиатрии интерес к исследованиям в этой области увеличился, в связи с введением категории посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в научный дискурс. В 80-х годах прошлого века ПТСР (post-traumatic stress disorder -PTSD) было включено в качестве самостоятельной нозологической единицы в американский классификатор психических расстройств, а в середине 90-х годов ПТСР вошло в Международную классификацию психических и поведенческих расстройств – (МКБ-10). Это вызвало лавинообразно растущее количество клинических, психологических, социально-психологических, культурологических работ, проводимых в рамках нового научно-практического направления - «травматический стресс», которое в настоящее время интенсивно развивается. Введение ПТСР в классификаторы неоднозначно оценивалось разными клиницистами в разных странах; вместе с заметным прогрессом исследований в этой области повышается дискуссионность проблем, с ними связанных. Особенно это касается семантического поля травматического стресса, проблем модели зависимости уровня реакции от интенсивности стрессора (dose-response model), внесения чувства вины в регистр посттравматических симптомов, возможного влияния мозговых нарушений, эффекта стресс - гормонов, искажений памяти при диагностировании ПТСР, возникшего в результате сексуального насилия в раннем детстве, влияния социально-политической обстановки в обществе на постановку диагноза ПТСР и т.п. .(Krystal, 1978; Pitman, Orr, 1993, Breslau, Davis,1992; McFarlain,1988; Everly, Horowitz,1989). Количество стран, применяющих в клинической практике диагноз ПТСР, выросло в период с 1983-1987 по 1998-2002 с 7 до 39. (Figueira, da Lus, Braga, Mauro, Mendloowich, 2007). Выявленная тенденция роста исследований в области ПТСР связана, прежде всего, с ростом международной террористической активности.
Большая часть исследований по ПТСР посвящена эпидемиологии, этиологии, динамике, диагностике и терапии ПТСР, которые проводятся на самых разных контингентах: участниках боевых действий, жертвах насилия и пыток, антропогенных и техногенных катастроф, больных с угрожающими жизни заболеваниями, беженцах, пожарных, спасателях и т.д.. Основные понятия, которые используют исследователи, работающие в этой области, это - «травма», «травматический стресс», «травматические стрессоры», «травматические ситуации» и собственно, «посттравматическое стрессовое расстройство».
Однако, как указывают многие исследователи, последствия пребывания человека в травматических ситуациях не ограничиваются развитием острого стрессового расстройства (ОСР) или ПТСР (которому, как правило, коморбидны: депрессия, паническое расстройство и зависимость от психоактивных веществ); диапазон клинических проявлений последствий сверхэкстремального воздействия на психику человека, безусловно, шире и еще требует дальнейших комплексных и междисциплинарных исследований.
Диагноз ПТСР применяется в клинической практике сравнительно недавно и соответственно отечественных психологических исследований по его изучению немного. Актуальность данного исследования обусловлена, во-первых, высокой социально-экономической значимостью проблемы в современном обществе; во-вторых, потребностью в целостном теоретико-методологическом анализе и интеграции различных направлений к изучению психологических последствий пребывания человека в травматических ситуациях и дифференцированном подходе к пониманию этого феномена, в-третьих, необходимостью классификации посттравматических когнитивно-эмоционально-личностных изменений в психике человека, что особенно важно при выборе мишеней психокоррекционной и психотерапевтической работы.
Цель исследования.
Разработка теоретико-методологических оснований интеграции достижений отечественной клинической психологии с различными подходами к изучению посттравматического стрессового расстройства, существующими в западной психологии; соотнесение семантических полей понятий «стресс», «посттравматический стресс», «посттравматическое стрессовое расстройства» с целью выделения понятия «посттравматический стресс» в самостоятельную категорию; определение места этой категории в структуре психологического знания; комплексное эмпирическое исследование психологических характеристик посттравматического стресса (ПТС).
Задачи исследования:
1. Теоретико-методологический анализ различных направлений исследований посттравматического стресса в контексте развития клинических представлений о посттравматическом стрессовом расстройстве.
2.Анализ взаимосвязей и взаимоотношений понятий "стресс", "травма", " посттравматическое стрессовое расстройство", "травматический и посттравматический стресс" и определение оснований выделения в качестве самостоятельной - категории "посттравматический стресс".
3. Анализ и систематизация современных эмпирических исследований психологических последствий пережитого травматического стресса, с целью выделения основных перспективных направлений и подходов в этой области психологической науки.
4. Разработка комплекса психодиагностических методов, направленных на определение психологических характеристик ПТС.
5. Эмпирическое исследование в группах лиц, переживших травматический стресс, с целью определения уровня ПТС в зависимости от вероятности риска травмирующего воздействия, а также от комплекса социальных, возрастных, индивидуально - психологических и когнитивно-личностных факторов. Изучение и сопоставление особенностей жизненной перспективы у лиц, переживших травматический стресс разного типа.
6. Установление специфики ПТС у лиц, профессиональная деятельность которых связана с чрезвычайными (экстремальными) ситуациями с целью выявления факторов, препятствующих развитию ПТСР (индивидуально-психологических и личностных особенностей, уровня профессиональной подготовленности и т.п.).
7. Изучение взаимосвязей психологических характеристик личности (тревожность, экстраверсия/интроверсия, нейротизм), признаков посттравматического стресса, предшествующего травматического опыта с интенсивностью переживания террористической угрозы.
Объект исследования.
Психологические последствия воздействия на человека психотравмирующих стрессоров высокой интенсивности (участников боевых действий, участников ликвидации аварии на АЭС, беженцев, больных раком молочной железы (РМЖ), детей с травматическим опытом, пожарных, спасателей, военнослужащих МВД), проявляющиеся как континуум, состоящий из различных видов психической дезадаптации, одной из которых являются посттравматический стресс.
Предмет исследования.
Посттравматический стресс, понимаемый как симптомокомплекс, содержание которого представляет совокупность взаимосвязанных психологических характеристик: тревожности, эмоциональной нестабильности, депрессивности, базисных убеждений и психопатологических параметров (измеряемых SCL-90_R).
Теоретико-методологическую основу исследования составили положения субъектно-деятельностного подхода (Рубинштейн, Брушлинский, Знаков, Сергиенко), системного подхода (Ломов, Завалишина, Пономарев, Барабанщиков.), синдромально-психологического подхода (Выготский, Лурия, Поляков), разработанные в отечественной психологии принципы целостности личности (Абульханова-Славская, Ананьев, Мясищев), биопсихосоциальный подход к психической патологии (Перре, Холмогорова); разработки отечественных ученых о внутренней картине болезни и о влиянии тяжелых соматических заболеваний на психику человека (Лурия, Николаева, Тхостов, Соколова и др.); представления когнитивной психологии о формировании психической патологии и ПТСР (Бек, Эллис, Янофф-Бульман, Пиаже); концепция стресса (Селье, Лазарус, Бодров, Абабков), а также принципы и подходы к разработке проблем посттравматического стресса (Pitman, Van der Kolk, Derogatis, Keane и др.), теоретические идеи и практические достижения психоонкологического направления и представления о многофакторной детерминации этиологии и течения онкологических заболеваний (Greer, Cella, Holland и др.).
Общие теоретические гипотезы исследования.
1.Основанием для интеграции различных представлений о посттравматическом стрессе могут служить знания, накопленные в разных традициях отечественной клинической психологии с различными концепциями и направлениями к изучению психической травмы и ее последствий в зарубежной психологии, среди которых посттравматическое стрессовое расстройство является одним из самых тяжелых. Существующие различные подходы к этой проблеме не противоречат друг другу, а отражают отдельные стороны этого феномена.
2.Психологические последствия воздействия на человека экстремальных, психотравмирующих внешних и внутренних стрессоров высокого уровня интенсивности проявляются как континуум, представляющий различные виды психической дезадаптации, одной из которых является посттравматический стресс.
3.Основным параметром, характеризующим ПТСР на психологическом уровне являются эмоционально-личностные изменения человека, отражающие нарушение целостности индивидуальности при котором человек как субъект не способен эффективно выполнять свои интегрирующие функции.
Эмпирические гипотезы.
1.Уровень посттравматического стресса, определяемый с помощью разработанного комплекса психодиагностических методов, обусловлен социально-демографическими, личностными, эмоционально-когнитивными и психопатологическими характеристиками.
2.Разработанный комплекс психодиагностических методов позволяет дифференцированно измерять интенсивность наличествующего посттравматического стресса, выделять на этой основе отдельных лиц или групп с высоким уровнем ПТС и определять мишени психокоррекционной и психотерапевтической работы с ними.
3.Высокий уровень ПТС (MS), связанный с личностной и ситуационной тревожностью (STAI), с рядом психопатологических характеристик (SCL- 90-R) и выраженностью признаков депрессии (BDI), корреспондирует с клинической картиной ПТСР. Низкий показатель ПТС, не имеющий таких связей, характеризует лиц, устойчивых (жизнестойких) к психотравмирующему воздействию стрессоров высокой интенсивности.
4.Существует паттерн взаимосвязей психологических характеристик, определяемых с помощью разработанного комплекса методов, который можно рассматривать как эмпирическую модель (симптомокомплекс) посттравматического стресса.
Методы исследования
В части теоретико-методологического анализа в работе применялись номотетический и идеографический методы исследования, системный, субъектно-деятельностный и био-психо-социальный подходы. В отечественной психологии отсутствовал адекватный психологический инструментарий, пригодный для измерения параметров посттравматического стресса, поэтому часть настоящей работа состояла в переводе и адаптации уже имеющихся и хорошо зарекомендовавших себя зарубежных методов, а также в разработке оригинальных методов. Методический комплекс, использованный в данной работе, включает несколько блоков:
1) методики, направленные на измерения признаков и уровня ПТС - Структурированное клиническое интервью - СКИД (SCID:Structured Clinical Interview for DSM-III-R); Шкала для клинической диагностики ПТСР, (CAPS: Clinical – Administered PTSD Scale); Шкала субъективной оценки тяжести воздействия травматического события, ШОВТС (Impact of event scale – revised, IOES-R); Миссисипская шкала – военный и гражданский вариант (МS, Mississippi Scale); Опросник травматических ситуаций (Life Experience Questionnaire, LEQ).
2) Методики, направленные на изучение психопатологических характеристик -
Опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R, Symptom Check List); Опросник ситуативной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина (ЛТ, СТ); Опросник депрессивности Бека (Beck Depression Inventory, BDI);
3) Методики для изучения личностных и когнитивных параметров - Личностный опросник (адаптированный вариант методики Айзенка) (Eysenk Personality Inventory, EPI); Шкала базисных убеждений, ШБУ (World Assumption Scale, WAS); Опросник переживания террористической угрозы (ОПТУ). Опросник разработан к.п.н., Н.В. Тарабриной в соавторстве с Ю.В.Быховец.
3) Методики для изучения ПТС у детей - Полуструктурированное интервью для выявления признаков посттравматического стресса у детей (ПИВППСД, -разработано А.И.Щепиной и А.В. Макарчук); Опросник структуры темперамента В.М. Русалова (ОСТ); Методика прогрессивных матриц Равена (ПМР); Детский вариант теста рисуночной фрустрации Розенцвейга (PF-study); Опросник Басса – Дарки (ОБД); Шкала тревожности Кондаша (ШТ); Модифицированный тест самооценки Дембо – Рубинштейн (МТС); Рисунок семьи (РС).
Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программного пакета SPSS-10 и включала анализ достоверности различий и корреляционный анализы.
Интегративный подход к исследованию клинико-психологических, когнитивно-эмоциональных, и личностных феноменов в различных социальных контекстах позволили сочетать современную психометрическую диагностику, качественный анализ материалов наблюдения, опроса, экспертных оценок, учет внешних критериев.
Характеристика обследованных групп
Исследование организовано и проведено на базах: Московского областного НИИ им. М.Ф. Владимирского, Института Рентгенологии РАМН, Московской городской поликлиники № 220, Всероссийского института противопожарной обороны, Московской средней общеобразовательной школе № 1, «Пансионе семейного воспитания» (негосударственном образовательном учреждении - НОУ), Центре временной изоляции малолетних правонарушителей (ЦВИМП), отделении восстановительной хирургии гортани и трахеи детской больницы им. Св. Владимира, Центра Медико-социальной реабилитации Федеральной службы миграции, Северо-Кавказского военного округа, СОБР ГУОП и ОМОН г. Москвы, Центральном Аэромобильном отряде (г. Жуковский) МЧС РФ, кафедры онкологии и лучевой терапии Московского государственного медико-стоматологического университета.
Общее количество испытуемых и их численность в группах приведены в табл.1
Таблица 1. Количество испытуемых в обследованных группах и перечень примененных методик в каждой группе.
| Обследованные группы | N | Методики |
| Ветераны войны в Афганистане | 123 | SCID;CAPS;IOES-R;MS; MMPI;STAI;BDI;SCL-90-R |
| Ликвидаторы | 138 | SCID;CAPS;IOES-R; MS; STAI; BDI;SCL-90-R;MMPI |
| Беженцы | 60 | CAPS;IOES-R; MS; STAI; BDI;SCL-90-R |
| Онкологические больные РМЖ | 75 | CAPS;IOES-R; MS; STAI; BDI; SCL-90-R ;LEQ; WAS |
| Пожарные | 115 | IOES-R; MS; STAI; BDI; SCL-90-R |
| Спасатели | 47 | MS; STAI; BDI; SCL-90-R; EPI; LSI; УСК |
| Сотрудники МВД | 34 | IOES-R; MS; STAI; BDI; SCL-90-R |
| Младшие подростки | 161 | ПИВППСД; МБД; ШТ; ОСТ; ПМР;РС;PF-study |
| Жители Москвы | 288 | MS; STAI; BDI; SCL-90-R ;LEQ; EPI; ОПТУ |
| Жители ЧР | 73 | MS; STAI; BDI; SCL-90-R ;LEQ; EPI; ОПТУ |
| Жители Забайкалья | 131 | MS; STAI; BDI; SCL-90-R ;LEQ; EPI;ОПТУ |
| Всего | 1245 | |
Примечание. В графе «методики» приводится принятое сокращенное название методики, которое изложено в разделе «Методы исследования».
Личное участие автора диссертации заключалось в разработке методологических принципов исследования, в обосновании адекватности применяемых подходов к проблеме психологии посттравматического стресса, организации и проведении циклов эмпирических исследований, в адаптации клинико-психологических интервью и психодиагностических методов для русскоязычной выборки, статистическом, психологическом анализе, интерпретации результатов и их обобщении.
Научная новизна
Интегративный подход, реализованный с помощью теоретико-методологического анализа достижений отечественной клинической психологии и различных подходов к изучению психической травмы и ее последствий, существующих в западной психологии и выполненный в контексте развития клинических представлений о посттравматическом стрессовом расстройстве, в сочетании с комплексным эмпирическим исследованием психологических характеристик посттравматического стресса, позволил разработать новое научное направление - психология посттравматического стресса.
Впервые проведен анализ взаимосвязей и взаимоотношений содержания понятий «стресс», «посттравматический стресс», «посттравматическое стрессовое расстройства», на основе чего «посттравматический стресс» выделен в самостоятельную категорию и определено его место в структуре психологического знания.
Впервые на основе теоретического анализа и обобщения результатов эмпирических исследований показано, что психологические последствия воздействия на человека экстремальных, психотравмирующих внешних и внутренних факторов, высокого уровня интенсивности, проявляются континуумом, представляющим различные виды и степени психической дезадаптации, одной из которых является посттравматический стресс.
Впервые выдвинуто и подтверждено предположение о том, что на психологическом уровне симптомы посттравматического стрессового расстройства представляют совокупность взаимосвязанных психологических характеристик (симптомокомплекс), входящую в семантическое поле понятия «посттравматический стресс».
Впервые в отечественной психологии в рамках российско-американского кросскультурального проекта проведено комплексное исследование, направленное на определение ПТС у участников боевых действий Афганистана.
Впервые показано, что травматическое переживание интериоризируется на разных иерархических уровнях психики человека в зависимости от типа стрессоров: «событийных» и «невидимых». «Событийный» стресс – вызван непосредственным восприятием стрессора; «невидимый» стресс обусловлен субъективно – эмоциональным реагированием на имеющиеся у данного человека знания об угрозе жизни, которой он подвергается (например, радиационной угрозе).
Впервые изучены психологические последствия переживания стресса радиационной угрозы у участников ликвидации аварии на ЧАЭС
Впервые на основе результатов эмпирического исследования, показано, что уровень и характеристики посттравматического стресса у лиц, переживших травматическую ситуацию, связанную с непосредственной угрозой жизни (участников боевых действий в Афганистане, участников ликвидации аварии на ЧАЭС, беженцев и больных раком молочной железы) достоверно выше аналогичных параметров, полученных при обследовании лиц, профессиональная деятельность которых связана с повышенным риском попадания в травматические ситуации (пожарных и военнослужащих МВД).
Впервые в отечественной психологии получено эмпирическое подтверждение данных зарубежных исследований о том, что диагностирование онкологического заболевания относится к числу чрезвычайных психотравмирующих стрессоров, в результате воздействия которых у части больных развивается ПТС; высокий уровень ПТС соответствует клинической картине ПТСР.
Впервые изучено проявления посттравматического стресса у детей 11-13 лет, переживших различные травматические ситуации (особенно насилие), показана специфика развития у них посттравматического стресса, обусловленная возрастными, половыми и индивидуально-психологическим характеристиками.
Теоретическая значимость
Представлено теоретическое и эмпирическое обоснование нового научного направления в медицинской психологии – психология посттравматического стресса, имеющего свой предмет изучения, структуру и систему понятий, собственные границы и области исследования, методологические основы и методические средства исследования.
Проблема посттравматического стресса рассмотрена и проанализирована с позиции интеграции достижений отечественной клинической психологии и различных подходов к изучению психической травмы и ее последствий, существующих в западной психологии и выполненный в контексте развития клинических представлений о посттравматическом стрессовом расстройстве, в сочетании с комплексным эмпирическим исследованием психологических характеристик посттравматического стресса.
Интегративный подход, реализованный в исследовании, позволил рассмотреть посттравматический стресс в качестве симптомокомплекса, отражающего нарушенную целостность человека в результате психотравмирующего воздействия стрессоров высокой интенсивности, вызывающих такой уровень эмоционально-когнитивных личностных изменений, при которых человек как субъект не справляется со своей интегрирующей функцией.
Практическая значимость исследования
Полученные в настоящей работе результаты дают возможность применения методов количественного и качественного анализа признаков посттравматического стресса, как у взрослых, так и у детей. Результаты исследования представляют интерес для психологической, педагогической, психотерапевтической практики и социальной работы, широко используются при создании учебных курсов и практикумов для студентов психолого-практических и клинико-психологических специальностей.
Данные, полученные в настоящем исследовании, имеют значение для разработки индивидуальных программ психологической реабилитации различных контингентов, подвергшихся воздействию стрессоров высокой интенсивности, для своевременного выявления группы риска развития постстрессовых состояний и определения психотерапевтических стратегий работы с ними. Разработанный комплекс клинико-психологических и психодиагностических методов представляет ценность для исследователей, давая возможность включить их в набор психодиагностического инструментария для работы с лицами, пережившими травматический стресс.
Результаты исследования внедрены: