Тарабрина Надежда Владимировна Психология посттравматического стресса: интегративный подход 19. 00. 04 Медицинская психология (психологические науки) автореферат
| Вид материала | Автореферат |
- Учебная программа (Syllabus) Дисциплина: Медицинская психология Специальность 050503, 247.63kb.
- Учебная программа (Syllabus) Дисциплина: Медицинская психология Специальность 050503, 218.38kb.
- Психология профессионального кризиса у безработных, 610.57kb.
- Агрессивность в структуре личности: интегративный подход 19. 00. 01 Общая психология,, 411.06kb.
- Пушкина Т. П. Медицинская психология Т. П. Пушкина Медицинская психология Медицинская, 910.95kb.
- Индивидуально-психологические особенности личности больных хроническим алкоголизмом, 246.92kb.
- Социально-психологические основы этнических особенностей имиджа российского руководителя, 857.52kb.
- Название темы и ее содержание, 94.48kb.
- Программа вступительного испытания по предмету «Психология», 304.02kb.
- Университет Российской Академии Образования (г. Дубна) программа курса, 160.18kb.
В практику работы Московской психологической службы, в практику работы Центра социально-психологической реабилитации участников боевых действий г. Нижневартовск, в практику работы клиник Московского НИИ психиатрии Росздрава. Результаты исследования используются в образовательном процессе факультета психологии государственного института гуманитарных наук, психологического факультета МГУ им. М.В.Ломоносова, Забайкальского государственного гуманитарного педагогического университета, факультета психологии Санкт-Петербургского государственного университета, кафедры педагогики и психологии Чеченского государственного университета, Московского медико-стоматологического университета.
Надежность и обоснованность результатов исследования обеспечена последовательной реализацией методологических позиций, теоретической и методической проработанностью проблемы; использованием взаимодополняющих методов исследования; содержательным сравнительным анализом феноменологии явления и связей, выявленных на обширной репрезентативной выборке (n= 2000 при адаптации методик и n=1245 в эмпирическом исследовании). Обоснованность данных обусловливается адекватностью измерений, тщательной статистической обработкой материала; перепроверкой отдельных вызывающих сомнение результатов; соотнесением количественных и качественных данных, воспроизводимостью ряда результатов, полученных зарубежными и отечественными исследователями.
Положения, выносимые на защиту
На защиту выносится теоретическое и эмпирическое обоснование нового научного направления в медицинской психологии - психология посттравматического стресса: интегративный подход.
1.Разработка целостной психологической концепции посттравматического стресса предполагает интеграцию достижений отечественной клинической психологии с различными подходами к изучению посттравматического стрессового расстройства, как одного из наиболее тяжелых последствий психической травмы, разработанными в западной психологии.
1.1. Реализация интегративного подхода происходит на уровне рассмотрения посттравматического стресса в качестве симптомокомплекса, отражающего нарушенную целостность человека в результате психотравмирующего воздействия стрессоров высокой интенсивности, вызывающих такой уровень эмоционально-когнитивных личностных изменений, при которых человек как субъект не справляется со своей интегрирующей функцией. Различные направления в исследованиях ПТСР не противоречат друг другу, являются взаимодополняющими; в них представлены отдельные аспекты этого феномена.
2.Психологические последствия воздействия на человека экстремальных, психотравмирующих внешних и внутренних факторов, высокого уровня интенсивности проявляются континуумом, состоящим из различных видов и уровней психической дезадаптации, одной из которых является посттравматический стресс.
2.1. На психологическом уровне симптомы посттравматического стрессового расстройства представляют совокупность взаимосвязанных характеристик (симптомокомплекс), входящую в семантическое поле категории «посттравматический стресс». Разработанный комплекс психодиагностических методов позволяет определять различные аспекты этого симптомокомплекса и устанавливать мишени психотерапевтической помощи .
3. Интериоризация травматического воздействия происходит на разных иерархических уровнях психики человека в зависимости от типа стрессоров: «событийных» и «невидимых». «Событийный» стресс – вызван непосредственным восприятием стрессора преимущественно через органы чувств человека; «невидимый» стресс обусловлен субъективно – эмоциональным реагированием на имеющиеся у данного человека знаниях об угрозе жизни, которой он подвергается (например, радиационной угрозе).
3.1 Различия в психологической картине посттравматического стресса при воздействии разных типов стрессоров особенно убедительно доказывается изучением особенностей феномена укороченной жизненной перспективы (один симптомов ПТСР, который тем чаще встречается, чем выше значения посттравматической симптоматики).
4. Высокий уровень посттравматического стресса, вызванного участием в боевых действиях («событийный» стресс), переживается в виде симптомокомплекса взаимосвязанных психологических характеристик, корреспондирующих с клинической картиной ПТСР, которые сопряжены с более высокой тревожностью, депрессивностью и общей психопатологической симптоматикой, а также алкогольной зависимостью. Совокупности этих признаков не наблюдается в группе ветеранов без ПТСР. Основные параметры психологического состояния участников боевых действий в Афганистане в целом аналогичны опубликованным результатам, полученным в исследованиях ветеранов Въетнамской войны.
4.1. Последствия воздействия стрессора не воспринимаемого органами чувств («невидимый» стрессор) опосредованы индивидуально-личностными особенностями; ПТСР, возникший при воздействии «невидимого стресса» радиационной угрозы у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, отличается от ПТСР, формирующегося при воздействии «событийных» стрессоров (военный стресс, катастрофы и т.п.) и характеризуется высоким уровнем симптомов физиологической возбудимости. При этом семантика симптомов связана с тревогой о будущем.
4.2 Информация о террористических актах в СМИ и других средствах коммуникации формирует феномен переживания террористической угрозы. Высокая интенсивность переживания террористической угрозы сопряжена с признаками ПТС, что позволяет относить феномен террористической угрозы к числу травматических стрессоров.
4.3. Выраженность посттравматического стресса у лиц, переживших непосредственную угрозу жизни: участников боевых действий в Афганистане; участников ликвидации аварии на ЧАЭС; беженцев и больных раком молочной железы (группы «травмированные») достоверно выше аналогичных параметров, полученных при обследовании лиц, профессиональная деятельность которых связана с повышенным риском попадания в травматические ситуации: пожарных и военнослужащих МВД (группы «риска»).
5.0 Диагностирование онкологического заболевания относится к числу чрезвычайных психотравмирующих стрессоров, что определяет развитие ПТС у части больных; высокий уровень ПТС соответствует клинической картине ПТСР.
5.1. Психологические характеристики ПТС, вызванного угрожающими жизни заболеваниями, сопряжены с определенными когнитивно-личностными характеристиками – базисными убеждениями. Уровень образования отрицательно связан с интенсивностью ПТС, а количество предшествующих жизненных стрессов и интенсивность их влияния на жизнь человека коррелируют с выраженностью ПТС, возникающего в ответ на диагностирование онкологического заболевания.
5.2. Дифференцирование больных РМЖ по интенсивности ПТС позволяет выделять группу риска, которую характеризует уровень ПТС, соответствующий клинической картине ПТСР и разрабатывать методы индивидуализированной психологической помощи этим больным.
6. Психологическая картина посттравматического стресса и его интенсивность обусловлена социально-демографическими, когнитивно-личностными и эмоциональными характеристиками.
6.1 Группы с высоким, средним и низким показателями посттравматического стресса достоверно различаются по всем измеренным параметрам: количественными показателями психологических характеристик, спецификой полученных корреляционным методом взаимосвязей между ними, социально-демографическими параметрами. Эмоционально нестабильные, интровертированные лица, склонные к переживанию отрицательных эмоций, страдающие от различных проявлений психопатологической симптоматики, в большей степени подвержены интенсивному переживанию травмирующего воздействия.
6.2. Посттравматический стресс у детей, переживших различные травматические ситуации, характеризуется наличием устойчивых взаимосвязей (паттернов) между индивидуально-психологическими характеристиками и уровнем ПТС высокой и средней интенсивности. Эти паттерны включают: уровень интеллектуального развития, ряд темпераментальных характеристик - социальный темп, социальная желательность, пластичность, различные типы реагирования на фрустрирующую ситуацию. Существуют факторы, способствующие развитию ПТС: низкий уровень интеллектуального развития, низкий уровень поддержки в семье, нарушенная семейная структура, пол - у девочек ПТСР возникает чаще, чем у мальчиков, повышенная тревожность.
Апробация исследования. Основные положения и результаты работы докладывались автором на I-ой Международной конференции по травматическому стрессу (Киев, 1992); на девяти Ежегодных конференциях Международного общества по изучению травматического стресса (International Society for Traumatic Stress Study- ISTSS) в 1993-1998, 2000, 2004 гг., США; на научно-теоретическом семинаре для социальных работников реабилитационных центров Комитета по делам воинов-интернационалистов СНГ (Москва, ИПРАН, 1993); на конференции представителей Комитетов по делам воинов-интернационалистов СНГ (Москва, 1994); на семинаре по проблемам посттравматических стрессовых расстройств (Рязань, 1994); на 4-й Европейской конференции по травматическому стрессу (Париж, 1995); на Всероссийской конференции "Радиоэкологические, медицинские и социально-экономические последствия аварии на ЧАЭС" (Москва, Голицино, 1995); на рабочем совещании «Радиационный риск, риск восприятия и социальное устройство» (Осло, Норвегия, 1995); на Всемирном Конгрессе по травматическому стрессу (Иерусалим, 1996); на научно-практической конференции "Результаты и задачи медицинского наблюдения за состоянием здоровья участников ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде (Москва, Моники. 1998); на конференции «Новые подходы к диагностике и лечению аффективных расстройств» (Москва, 1998); на Российско-Американском совещании «Чрезвычайные ситуации и психическое здоровье» (Санкт-Петербург, 2000); на Всероссийском совещание психологов МВД (Москва, 2000); на круглом столе: «Инвалидам и ветеранам боевых действий - комплексную реабилитацию» (Руза, Моск. обл., 2000); на Международной конференции «Психология и экология человека: психологические факторы культуры мира и ненасилия в современной России» (Москва, 2001); на юбилейной научной конференции ИП РАН (30-летие ИПРАН) (Москва, 2002); на симпозиуме Россия-НАТО «Социально-психологические последствия биологического, химического и радиационного терроризма» (Брюссель, 2002); на научной конференции «Психология: современные направления междисциплинарных исследований». (Москва, 2002); на семинаре “Организация и проведение комплекса социально-педагогических и психолого-коррекционных мероприятий, направленных на реабилитацию сотрудников органов внутренних дел - участников боевых действий и антитеррористических операций” (Нижневартовск, 2002); на рабочем совещании Экспертного совета по социальным и психологическим последствиям терроризма, Россия-НАТО (Санкт-Петербург,2003); на Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, 2003); на Международной конференции «Мировое сообщество против глобализации, преступности и терроризма» (Москва, 2004);; на 2-й Всероссийской конференции «Гуманитарные стратегии антитеррора. Психология фанатизма, страха и ненависти» (Санкт-Петербург,2005); на рабочем совещании НАТО «Социальные и психологические факторы в происхождении террора» (Италия, 2005); на XIV съезде психиатров России, (Москва, 2005); на Общероссийской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006); на 8-м Всемирном Конгрессе по психоонкологии (Венеция, 2006); на региональной научно-практической конференции Южного федерального округа «Психическое здоровье населения в условиях длительной чрезвычайной ситуации» (Грозный, 2007).
Диссертация обсуждена на заседании Ученого совета ИП РАН и расширенном заседании лабораторий психологии посттравматического стресса и психологии развития ИП РАН (2008).
Структура и объем работы.
Текст диссертации изложен на с., состоит из введения, двух частей, восьми глав, заключения, списка литературы ( источник, из них на иностранных языках) и приложений. В тексте содержится 29 таблиц и рисунков.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Введение содержит актуальность, объект, предмет, цель, задачи и гипотезы диссертационной работы, дана характеристика обследованных групп, раскрыты теоретико-методологические основания диссертационного исследования, показаны научная новизна и практическая значимость, сформулированы положения, выносимые на защиту.
Часть 1. «Теоретические аспекты посттравматического стресса» состоит из трех глав.
Глава «Аналитический обзор теоретико-методологических подходов к изучению посттравматического стресса» состоит из шести параграфов. В первом параграфе «Соотношение понятий стресса, травматического и посттравматического стресса» изложены теоретические подходы к пониманию и изучению стресса, травмы и посттравматического стресса, показывается современное состояние употребления этих терминов, их взаимосвязь и различия. В зарубежных исследованиях понятия “post-traumatic stress disorder”, “traumatic stress”, “post-traumatic stress” контекстуально зависимы, вне эмпирических работ часто используются как синонимы. В отечественных научных публикациях категория ПТСР получает все большее распространение, а в научно-популярных изданиях чаще используется понятия «травматический» и «посттравматический» стресс или просто «стресс. В работе обосновывается положение о том, что основой для определения самостоятельного содержания термина «посттравматический стресс» служит критерий наличия в биографии индивида травматического события, связанного с угрозой жизни и сопровождающегося переживанием негативных эмоций интенсивного страха, ужаса или чувства безвыходности (беспомощности), т.е. пережитого травматического стресса, одним из психологических последствий которого и является посттравматический стресс. Высокий уровень выраженности посттравматического стресса корреспондирует с клинической картиной ПТСР и согласно с традицией отечественной клинической психологии представляет психологическую картину ПТСР.
Во втором параграфе «Краткая история изучения посттравматического стресса» описана логика развития и изучения посттравматического стресса, которая соотнесена с его феноменологией, описана континуальность психологических характеристик ПТС, среди которых эмоционально-личностная измененность относится к основным. Третий параграф посвящен «диагностическим критериям ПТСР в МКБ-10 и DSM-IY, приводятся литературные данные об их сравнении. В последнем параграфе представлены данные об эпидемиологии ПТСР и его коморбидности, раскрываются методологические принципы, определяющие общую логику работы.
Во второй главе диссертации «Теоретические модели посттравматического стресса» описаны известные в науке теоретические подходы к изучению и измерению травмы и ПТСР. Подчеркнув, что к настоящему времени не выработано единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию и механизмы возникновения и развития ПТСР, автор проводит анализ существующих концепций ПТСР. Особое внимание уделено теоретическим направлениям, которые относятся к психологическим моделям (каждой из этих моделей посвящен отдельный параграф главы): психодинамическим, когнитивным и психосоциальным концепциям, (Жане, Фрейд, Юнг, Калшед, Janoff–Bulman, Лазарус, Бек и др) поскольку авторы этих моделей не ограничиваются рассмотрением этиологии, течения и лечения клинически определяемой симптоматики ПТСР, понимая, что главным последствием травматического воздействия является травматическое переживание, когнитивно-эмоциональные и личностные изменения. Основной акцент в этих моделях делается на феноменологии психической травмы, специфики защитных механизмов личности, стратегиях совладания, и влиянию внутренних и внешних факторов, вызывающих психическую травматизацию личности. Анализ психологических моделей развития травмы и ПТСР позволяет обосновать положение о том, что на психологическом уровне симптомы посттравматического стрессового расстройства представляют совокупность взаимосвязанных психологических характеристик (симптомокомплекс), входящую в семантическое поле понятия «посттравматический стресс» (ПТС).
В параграфе «Другие концепции ПТСР» рассмотрена "двухфакторная теория", основанная, во-первых, на классическом принципе условно-рефлекторной обусловленности ПТСР (по Павлову), а во-вторых, на теории поведенческой, оперантной обусловленности развития синдрома. Развитием этой концепции стала теория патологических ассоциативных эмоциональных сетей, в основе которой лежит теория Ланга Р.
В пятом параграфе второй главы представлены «Биологические модели ПТСР», базирующиеся на результатах нейрофизиологических и биохимических исследований последних лет, которые с учетом психологических данных дали возможность создания комплексных моделей патогенеза ПТСР. Одной из таких моделей, была нейропсихологическая гипотеза Kolb, который показал, что в результате воздействия чрезвычайного по интенсивности и продолжительности стимулирующего воздействия, происходят изменения в нейронах коры головного мозга, блокада синаптической передачи и даже гибель нейронов. В первую очередь при этом страдают зоны мозга, связанные с контролем над агрессивностью и циклом сна. Развитие исследовательских технологий, особенно техник ядерно-магнитного резонанса и позитронно-эмиссионной томографии дали возможность изучать проблемы биологической обусловленности развития ПТСР на новом уровне.
В масштабном исследовании Питман с соавт.(Pitman ,at.al.) изучались монозиготные близнецы, ветераны войны во Въетнаме, в котором показано, что выраженность психопатологических черт у ветеранов-близнецов с ПТСР, по крайней мере, в три раза выше, чем в группе ветеранов-близнецов без ПТСР. Близнецы с ПТСР показали также значимо более высокий уровень депрессивных расстройств, дистимии и панического расстройства. У них также отмечено большее количество пережитых в анамнезе травматических событий, т.е. они изначально имели более высокий риск возникновения ПТСР. Они также имели более высокий уровень алкогольной зависимости. Эти результаты поддерживают гипотезу о существовании наследственной предрасположенности к возникновению ПТСР. Получены данные о том, что вероятность развития ПТСР выше у тех людей, чьи родители сами переживали ПТСР (William,. True et al. том Solomon, Mikulincer, Fried,& Wosner). Показано, что у лиц с ПТСР наблюдается сниженный размер гиппокампа, что поддерживает гипотезу об отнесении этого параметра к числу предикторов развития с ПТСР (Shin, Krangel,. Macklin, Scott. Orr, Lasko, Pitman, et.al.,2004).
А. Мэркер - автор мультифакторной концепции в этиологии ПТС, выделяет три группы факторов, сочетание которых приводит к возникновению ПТСР: факторы, связанные с травматическим событием: тяжесть травмы, ее неконтролируемость, неожиданность; защитные факторы: способность к осмыслению происшедшего, наличие социальной поддержки, механизмы совладания; факторы риска: возраст к моменту травматизации, отрицательный прошлый опыт, психические расстройства в анамнезе, низкий социоэкономический уровень. Согласно этой концепции, психотерапия работает на подкрепление защитных факторов, поскольку она ведет именно к переосмыслению происшедших событий и усилению совладающих механизмов.
Параграф 6 « Психофизиологические исследования ПТСР». Одна из проблем, связанных с экспериментальным изучением ПТСР - исключительно субъективное проявление симптоматики расстройства, информация о котором может быть получена только на основании самоотчета пациента. Регистрация психофизиологических показателей делает возможным повышение валидности поставленного диагноза благодаря использованию объективной информации о состоянии пациента – в диссертации приводится анализ эмпирических работ с использованием психофизиологических методов исследования. (Kardiner Grinner & Spiegel Blanchard (1982) Pallmeyer et al. Malloy et. al., Pitman, Orr et.al., 1997).
В конце главы подводится итоги анализа литературных данных. Показано, что различные подходы, объясняющие развитие и функционирование ПТСР, вполне совместимы и успешно дополняют друг друга. Обосновывается необходимость описания психологических аспектов посттравматического стресса на основе разрабатываемого автором диссертации интегративного подхода.
В третьей главе «Обзор эмпирических исследований посттравматического стресса», состоящей из семи параграфов проанализированы основные опубликованные эмпирические исследования: 1) ветеранов боевых действий (работы Figley ,Boulander, Card, 1987; Kulka, et al.,1988 Egendorf, A Lee, Lu, и др.). Показано, что основным фактором, приведшим к интенсификации исследований в этой области, стали многочисленные проблемы, связанные с социальной и психической дезадаптацией ветеранов Вьетнамской войны (Lee, Lu,1989; Egendorf et al., 1981; Boulander et al.,1986; Figley,1986; Kulka , et al). Эти работы позволили уточнить многие вопросы, связанные с природой и диагностикой ПТСР. В отечественной психологической науке интенсификация исследований посттравматических стрессовых нарушений вызвана прежде всего необходимостью оказания психологической и психотерапевтической помощи ветеранам боевых действий в Афганистане и Чеченской республике, а также лицам, работающим в условиях повышенной опасности (Маклако, Чермянин, Шустов, 1998; Литвинцев, Снедков, Резник, 2005., Знаков, 1990; Тарабрина, 1997); 2) исследованиям ПТСР после катастроф (Blosh; Silber, Perry,1956 Green et al.,1992; Allodi, 1985; Green, Derogatis, Lipman и Rickles,1992), показавшие наличие ПТСР у части жертв стихийных катастроф; 3) исследования ПТСР у жертв сексуального насилия, в которых подтвердилось предположение о том, что картина симптомов, появляющихся в результате насилия, также подходит для критериев ПТСР (Kilpatrick, Veronen, Best, 1985). Современные исследования показали, что жертвы изнасилований испытывают как кратковременные, так и долговременные психологические проблемы, такие как депрессия, страх и тревожность (Kilpatrick et al, 1985), психосоматические симптомы, сексуальная неудовлетворенность, навязчивые мысли, усугубление общей психопатологии. Дополнительное подтверждение ПТСР, как диагноза, применимого к жертвам изнасилований, было представлено исследованием (Amick-McMullan et al., 1989), в котором ПТСР среди изнасилованных диагностировалось в 28,6% случаев; 4) исследования п