Бимануальная и коаксиальная факоэмульсификация в лечении больных с сочетанной патологией хрусталика (экспериментально клиническое исследование) 14. 01. 07 глазные болезни

Вид материала

Радиопирометрия роговичной раны
Контактная оптическая когерентная томография роговицы после бимануальной и коаксиальной факоэмульсификации
Изучение динамики внутриглазного давления в раннем послеоперационном периоде у больных с
Оптимизация технологии бимануальной и коаксиальной факоэмульсификации у больных с сочетанной патологией хрусталика
Результаты бимануальной и коаксиальной
Показания к бимануальной и коаксиальной факоэмульсификации у больных с сочетанной патологией хрусталика.
Показания к дифференцированному выбору интраокулярных линз у больных с сочетанной патологией хрусталика.
Практические рекомендации

Подобный материал:

1 2 3

Радиопирометрия роговичной раны

и работающих ультразвуковых игл

Определение температуры работающих УЗ игл и зоны роговичной раны осуществляли дистанционным инфракрасным радиопирометром, который создан на кафедре радиотехники Нижегородского государственного университета им. Н. И. Лобачевского. Действие прибора основывается на использовании пироэлектрического приема ИК излучения. Диапазон измеряемых температур прибора составляет +10 - +50ºС, спектральный диапазон 2 – 25ms, относительная погрешность измерения ±0.01%. В основной группе (40 глаз) операции были проведены с использованием бимануальной методики через роговичный микроразрез 1.5мм, в контрольной группе (25 глаз) – с использованием коаксиальной методики через роговичный разрез 2.2- 2.5мм. В ходе операций в большей степени выражены процессы поглощения УЗ энергии тканями глаза, максимальное повышение температуры, теоретически, должно происходить в фазу работы ультразвука. Поэтому мы измеряли локальную температуру поверхности глазного яблока в зоне операционной раны во время всех этапов УЗ дробления ядра, фиксировали максимальные значения температуры в ходе каждой операции.

При выполнении микроимпульсной бимануальной ФЭ наименьший нагрев раны отмечен при мощности УЗ 20 – 40% (максимальная температура 32.6º). При мощности микроимпульсов 50 – 60% максимальная температура роговицы у больных основной группы достигала 36.7º. Режим «вспышки», несмотря на значительную мощность УЗ (50 – 60%), вызвал меньший нагрев операционной раны (до 33.1ºС) и был сравним с контрольной группой, где использовалась мощность УЗ 30 – 70% в различных его модуляциях (максимум 34.2ºС).

Таким образом, в ходе бимануальной ФЭК, при необходимости использования 50 – 60% мощности ультразвука (у больных с плотностью катарактального ядра 4 и 5) для уменьшения термического повреждения роговицы рациональнее использовать модуляцию работы ультразвука «вспышка». В целях профилактики ожогов роговицы, при необходимости использования мощности ультразвука более 60% (у больных с плотностью катарактального ядра 5 степени) желательно применение коаксиального метода факоэмульсификации.

Контактная оптическая когерентная томография роговицы после бимануальной и коаксиальной факоэмульсификации

В следующей части исследования мы провели оценку структурных изменений тканей в зоне роговичной раны после бимануальной и коаксиальной факоэмульсификации методом контактной ОКТ. В основную группу вошли 25 больных (25 глаз), им была проведена бимануальная ФЭК, в контрольную группу вошли 25 больных (25 глаз) им была проведена коаксиальная ФЭК. Операции были выполнены факоэмульсификаторами «Legacy-Everest» (Алкон) и Millenium (B&L). Контактную ОКТ операционной раны и окружающей её ткани роговицы проводили через 20 – 24 часа после факоэмульсификации, у 10 пациентов проведены ОКТ-исследования роговицы до операции. Исследования проводили оптическим когерентным томографом «ОКТ-1300Y» отечественного производства (perистрационное удостоверение №ФС022а2005/235-05 от 5.08.05), созданным в Институте прикладной физики Российской Академии Наук (г.Нижний Новгород). Поскольку стандартный метод ОКТ не специфичен для исследований свойств биотканей, повышение специфичности исследований в приборе достигается путём применения поляризационной ОКТ, которая базируется на способности биотканей менять состояние поляризации зондирующего излучения. Работа прибора основана на получении и сравнении изображений поперечной структуры рассеяния биоткани в исходной и ортогональной поляризациях.

При обследовании зоны операционной раны у пациентов после проведения факоэмульсификации катаракты методом контактной ОКТ нами выявлены следующие изменения: 1) отёк; 2) сморщивание коллагеновых волокон стромы; 3) отслойка и дефекты десцеметовой оболочки и эндотелия роговицы. Отёк, вакуолизация стромы роговицы, отслойка и дефекты десцеметовой оболочки не являются специфическими изменениями для ультразвуковой хирургии катаракты, так как могут быть вызваны механическими и ирригационными повреждениями (С.Н.Фёдоров, 1992). Сморщивание, то есть коагуляция коллагеновых волокон стромы, является специфическим проявлением термического воздействия на роговицу. В основной группе обследованных нами больных коагуляция коллагеновых волокон стромы диагностирована на 16 глазах (64%), в контрольной группе – на 15 глазах (60%). Таким образом, метод контактной ОКТ не выявил достоверной разницы частоты изменений, связанных с коагуляцией коллагеновых волокон стромы в основной и контрольной группах, термическое повреждение ткани роговицы в равной степени сопутствует бимануальному и коаксиальному методу факоэмульсификации.

Изучение динамики внутриглазного давления в раннем послеоперационном периоде у больных с

первичной открытоугольной глаукомой

Динамика офтальмотонуса у больных первичной открытоугольной стабилизированной глаукомой в раннем периоде после бимануальной и коаксиальной факоэмульсификации была следующей (табл. 2): в обеих группах пациентов было диагностировано повышение ВГД через 3 – 48 часов после операции, наивысший подъём офтальмотонуса зарегистрирован между 12 и 24 часами. Пиковая разница ВГД между двумя группами достигала 30%. Количество глаз, в которых максимальная величина офтальмотонуса достигала более 39 – 40мм рт. ст. было больше в контрольной группе пациентов.

Суммарные значения ВГД (по Маклакову) в обеих группах пациентов

Таблица 2.

Часы после операции	Основная группа (бимануальная факоэмульсификация)	Контрольная группа (коаксиальная факоэмульсификация)
3	22.14 ± 2.77	22.04 ± 2.73
6	27.20 ± 3.46	31.44 ± 4.29
12	33.24 ± 4.91	40.60 ± 6.80
24	32.38 ± 3.89	41.34 ± 6.81
48	26.54 ± 3.33	31.38 ± 5.36
максимум	35.54 ± 4.25	46.82 ± 7.57
область отклонений	29.67 ± 3.12	36.91 ± 5.02

Как видно из таблицы 2, максимальные уровни ВГД отмечены между 12 и 24 часами (в основной группе 30-32мм рт. ст., в контрольной группе 41-42мм рт. ст.), минимальные через 3 и 48 часов с начала наблюдения (в основной группе 21-25мм рт. ст., в контрольной группе 21-30мм рт. ст.). Показатели офтальмотонуса в контрольной группе (максимум 46.82±7.57мм рт. ст.) превышали показатели в основной (максимум 35.54±4.25мм рт. ст.) в течение всего времени наблюдения.

Наши исследования динамики офтальмотонуса указывают на меньшую реактивность, связанную с повышением ВГД после бимануальной факоэмульсификации, что свидетельствует о меньшей травматичности бимануального метода ФЭК.

Оптимизация технологии бимануальной и коаксиальной факоэмульсификации у больных с сочетанной патологией хрусталика

Преимущества удаления хрусталика методом факоэмульсификации диктуют необходимость оптимизации отдельных этапов операции для возможности её применения у больных с характерными неблагоприятными особенностями глаз при псевдоэксфолиативном синдроме, синдроме ригидной радужки, первичной открытоугольной глаукоме, несостоятельности связочного аппарата хрусталика и осложнённой миопии.

Нами предложены методики бимануальной факоэмульсификации и бимануальной факоаспирации (приоритет от 18.12.08 по заявке на патент РФ №2008144669) для удаления хрусталика через микроразрезы 1.2 – 1.5мм у пациентов с осложнённой миопией. Предложенный метод факоаспирации исключает воздействие ультразвука и заключается в следующем. Через два микроразреза 1.2 – 1.3мм вводят аспирационную канюлю и ирригатор; аспирационной канюлей формируют чашеобразное углубление в центре ядра хрусталика, поворачивая его на 90⁰, затем 180º и 270º; фиксируют аспирационной канюлей образовавшуюся истончённую до 1.0мм чашеобразную пластину, приподнимают её, подводят снизу ирригационную канюлю, движениями канюль друг к другу фрагментируют и удаляют остатки ядра. Способ обеспечивает возможность удаления через микроразрезы не только мягких катаракт, но и катаракт 2 степени плотности за счёт предварительного формирования углубления с последующей фрагментацией оставшегося истончённого вещества. Удаление хрусталика без использования ультразвука позволяет избежать патологического воздействия последнего на СТ, сетчатую и сосудистую оболочку, при этом сохраняются преимущества использования микроразреза (низкая травматичность и снижение степени послеоперационного астигматизма). Предложенная нами методика бимануальной факоэмульсификации заключается в следующем. Под местной анестезией формируют 1.5мм разрезы в лимбальной части роговицы на 12 и 3 часах. После капсулорексиса и гидродиссекции, действуя одновременно ирригатором и УЗ иглой вызывают экспрессию ядра и эпинуклеуса из капсульного мешка, вращают ядро на уровне капсулорексиса (зрачка), постепенно фрагментируя и удаляя последнее, при этом ирригатор находится над ядром, предотвращая смещение рабочей зоны в сторону роговичного эндотелия. Ирригатор постоянно находится в полости глаза, предотвращая смещение задней капсулы и стекловидное тело (СТ). Если ядро плотное, фрагментацию выполняют в капсульном мешке, используя «вертикальный факочоп», или фрагментируем ядро, край которого вывихнут в зону рексиса, а другой находится в капсульном мешке. Фрагментация плотного ядра в задней камере, когда используются высокие уровни вакуума, позволяет избежать её пролапса, так как объём капсульного мешка поддерживается фрагментами хрусталика. При разломе ядра используют микроимпульсный режим работы ультразвука, при работе с фрагментами – режим «вспышка». Активно применяют манипуляции ирригатора, при необходимости (угрозе коллапса, повреждения капсулы и роговицы) направляя поток избирательно в заднюю или переднюю камеру. При этом удаление хрусталика происходит на максимальном расстоянии от задней поверхности роговицы и передней поверхности стекловидного тела, что минимизирует риск осложнений.

При сочетании катаракты и глаукомы с высоким уровнем ВГД, выполняли комбинированную операцию, первый этап которой включал вискоканалостомию в сочетании с НГСЭ. Удаление катаракты выполняли бимануальным методом: после ушивания слизистой формировали 1.5мм роговичные разрезы на 10 и 2 часах, вводили вискоэластик, цистотомом выполняли круговой капсулорексис. После выполнения гидродиссекции осуществляли дробление ядра по методике «факочоп». При необходимости удалить фрагмент хрусталика под радужкой или в зоне разреза меняли местами инструменты: из одного разреза – в другой и наоборот.

Для оптимизации этапа УЗ дробления ядра хрусталика мы разработали ультразвуковую иглу (приоритет от 12.11.2008 по заявке на патент РФ №2008144670/14). Использование иглы с рабочей частью, изогнутой вверх предотвращает вращение ядра хрусталика, не затрудняя его разлом. При этом у больных с узким зрачком снижается риск травмирования радужки, капсульного мешка и других внутриглазных структур в ходе операции за счет улучшения визуализации аспирационного отверстия иглы. Нами разработан ирригационный рукав (положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение №2008142019/14 от 24.10.2009, приоритет от 24.12.08), состоящий из двух равных частей, одна из которых выполнена из более жесткого полимерного материала, а другая из более мягкого материала. Благодаря верхней жесткой части рукав не пережимается краями операционной раны, а благодаря нижней не создаются препятствия прохождению через туннельный разрез. Поскольку нивелируется «эффект уключины», связанный со сдавлением рукава в разрезе, использование данного устройства повышает безопасность выполнения операции за счет создания более адекватного потока ирригации.

Для выполнения бимануальной факоэмульсификации у больных с синдромом ригидной радужки и подвывихом хрусталика нами разработан гидрочопер (патент РФ №84699, приоритет от 24.10.2008), рабочая часть которого имеет две выемки полукруглой формы, направленные в противоположные стороны. Выполнение рабочей части с двумя расположенными друг напротив друга выемками позволяет за счёт одной из них сдвинуть зрачковый край радужки к периферии, фиксировать край капсулорексиса, за счёт другой – захватить экватор хрусталика для его последующего разлома. Тем самым, данное устройство облегчает манипуляции с ядром хрусталика, снижая риск травмирования радужки и капсульного мешка.

Использование предложенных нами микрохирургических методов, приёмов и инструментов позволяет исключить работу ультразвука или уменьшить его экспозицию до 0.06±0.01мин, количество ретинальных осложнений до 3.1%, геморрагических и воспалительных осложнений до 5.2% что благоприятно сказывается на визуальных результатах и сроках реабилитации больных с сочетанной патологией хрусталика.

Для интраокулярной коррекции у больных с сочетанной патологией хрусталика нами создана ИОЛ (патент РФ №80339 от 10.02.09, приоритет от 29.07.08), которая состоит из двояковыпуклой оптики и двух противоположно направленных С-образных гаптических элементов с «квадратным краем», закреплённых к оптике под углом 115º. Линза изготовлена из олигокарбонатметакрилата и производится на Нижегородском предприятии "Репер-НН" в двух модификациях: Т55С (общий диаметр 12мм, оптика 5.5мм) и Т60С (общий диаметр 12.5мм, оптика 6.0мм), линейка диоптрийности – от +5.0 до +30.0Д.

Конструкция линзы позволяет ей занять максимальный объём капсульного мешка и максимальную протяжённость его экватора, что обеспечивает хорошую ретракцию хрусталиковой сумки и самоцентрацию ИОЛ, создавая её стабильное положение. Материал, из которого изготовлена ИОЛ (олигокарбонатметакрилат) обладает малым удельным весом и высокой адгезивной способностью, что минимизирует нагрузку на цинновы связки и препятствует помутнению задней капсулы. При использовании линз Т55 и Т60 не диагностировано дислокаций, отмечена низкая частота развития вторичных катаракт (3%).

Результаты бимануальной и коаксиальной

факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы

у больных сочетанной патологией хрусталика

В данном разделе представлены результаты бимануальной и коаксиальной факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы у 476 больных (516 глаз) катарактой, сочетанной с псевдоэксфолиативным синдромом, первичной открытоугольной глаукомой, синдромом ригидной радужки, подвывихом хрусталика и осложненной миопией.

Анализируя результаты хирургического лечения больных ПЭС, ПОУГ, подвывихом хрусталика и СРР, необходимо отметить, что пациенты хорошо переносили операции, у большинства больных (223 операций из 251) не было отмечено осложнений в ходе факоэмульсификации и раннем послеоперационном периоде (табл. 3).

Возникшие у незначительной части больных осложнения (28 глаз, 11.2%), связанные с тяжёлым исходным состоянием глаз: ПЭС, первичной открытоугольной далекозашедшей глаукомой, узким ригидным зрачком, сопутствующей диабетической ретинопатией (ДР) и возрастной

Осложнения раннего послеоперационного периода у больных с ПЭС, ПОУГ, частичной несостоятельностью цинновых связок и синдромом ригидной радужки

Табл. 3.

Вид осложнений	Метод операции, количество осложнений		Всего
Вид осложнений	Бимануальная ФЭК	Коаксиальная ФЭК	Всего
Реактивная гипертензия Передний увеит Гифема Кератопатия Децентрация ИОЛ Отслойка хороидеи Гемофтальм Отслойка сетчатки	3 2 1 2 1 1	5 4 3 1 1 1 2 1	8 6 4 3 1 1 3 2
Всего (%)	11 (4.4 %)	17 (6.8 %)	28 (11.2%)

макулярной дегенерацией (ВМД), были устранены в ходе операции или в течение 2 – 7 суток после нее. Осложнения проявились в нарушения офтальмотонуса (3.2%), геморрагиях (2.8%) и воспалении переднего отдела сосудистого тракта (2.4%). При этом частота осложнений была выше у пациентов с ПЭС (9 больных), глаукомой (9 пациентов), а так же при сочетании с ПДР и ВМД (7 больных).

При анализе зависимости интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений от метода факоэмульсификации (табл. 3) отмечено, что процент осложнений у больных основной группы (4.4%) в 1.4 раза ниже, чем их количество у пациентов контрольной группы (6.8%). Поскольку частота осложнений у больных основной группы была ниже за счёт воспалительных, геморрагических реакций и офтальмогипертензии, можно сделать вывод о меньшей травматичности бимануального метода факоэмульсификации.

Течение отдалённого послеоперационного периода у больных с ПЭС, частичной несостоятельностью цинновых связок, ПОУГ, синдромом ригидной радужки было гладким. Осложнения развились только у 16 больных (на 16 глазах), что составило 6.9% от их общего числа (табл. 4). Развившиеся в отдаленном периоде осложнения были купированы консервативно, за исключением того, что оперативное лечение глаукомы потребовалось у 3 больных, у одного пациента выполнена сквозная кератопластика по поводу ЭЭД, у одного больного с дислокацией ИОЛ прибегли к ее жесткой фиксации в цилиарную борозду.

Осложнения отдалённого послеоперационного периода у больных с ПЭС, ПОУГ, частичной несостоятельностью цинновых связок и синдромом ригидной радужки

Вид осложнений	Метод операции, количество осложнений		Всего
Вид осложнений	Бимануальная ФЭК	Коаксиальная ФЭК	Всего
Гипертензия Передний увеит Вторичная катаракта Дислокация ИОЛ Гемофтальм ЭЭД	1 2 1 1 1	5 2 3 1	6 2 5 2 1
Всего (%)	5 (2.3 %)	11 (4.5 %)	16 (6.8%)

Табл. 4.

Анализируя зависимость осложнений отдаленного послеоперационного периода от метода ФЭК (табл. 4), необходимо отметить, что процент осложнений в основной группе (2.3%) в 1.9 раза ниже, чем в контрольной (4.5%). Гипертензия диагностирована у 4 больных после коаксиальной и только у одного пациента после бимануальной факоэмульсификации. Два случая иридоциклита были у больных после проведения коаксиальной ФЭК, после бимануальной факоэмульсификации случаев переднего увеита в отдалённом послеоперационном периоде не зафиксировано.

В раннем периоде после ФЭК острота зрения 0.7 и выше достигнута более чем у 40% больных, а острота зрения 0.4 и выше более чем у 70% пациентов. В отдалённом послеоперационном периоде острота зрения 1.0 отмечена у 23 больных, что составило 10.6% от общего количества больных, острота зрения 0.7 – 0.9 имела место у 61 больного. Снижение остроты зрения по сравнению с ранним послеоперационным периодом было связано с развитием вторичной катаракты (5 больных), прогрессированием глаукоматозной оптической нейропатии (10 больных), у остальных пациентов – за счет прогрессирования возрастных дегенеративных изменений макулы и ДР. Таким образом, принимая во внимание тяжёлую сочетанную патологию, у всех больных получены высокие функциональные результаты (табл. 5).

Острота зрения больных с ПЭС, ПОУГ, частичной несостоятельностью цинновых связок и синдромом ригидной радужки

Таблица 5.

Острота зрения	При выписке		В отдалённом периоде
Острота зрения	Число больных	%	Число больных	%
менее 0.1	27	10.7	21	9.6
0.1 – 0.3	39	15.5	40	18.3
0.4 – 0.6	87	34.7	74	33.7
0.7 – 0.9	67	26.7	61	27.8
1.0 и более	31	12.4	23	10.6
Всего	251	100	220	100

У 87 больных с первичной открытоугольной глаукомой в отдаленном послеоперационном периоде не отмечено отрицательной динамики сотояния полей зрения при проведении периметрии, несущественная динамика, проявившаяся в снижении зрительной чувствительности парацентральных и периферических сегментов поля зрения, имела место у 11 пациентов, только у одного больного отмечено сужение границ поля в верхних и носовых квадрантах. У всех больных в отдаленном периоде наблюдения ВГД находилось в пределах нормы. Только 3 пациентам с ПОУГ для нормализации офтальмотонуса потребовалось проведение антиглаукоматозных операций после ФЭК, всем им была выполнена непроникающая глубокая склерэктомия в сочетании с вискоканалостомией. Средний уровень ВГД у пролеченных нами больных составил 20.1±1.23.

Эффективность бимануального метода ФЭК у больных с ПЭС, глаукомой, узким ригидным зрачком, подвывихом хрусталика связана с разделением аспирационного и ирригационного потоков, что обеспечивает стабильную глубину передней и камеры, хорошую ретракцию капсульной сумки хрусталика, возможность эффективного удаления фрагментов хрусталика, находящихся в «труднодоступных» отделах капсульного мешка, более «щадящем» отношении к цинновым связкам и радужке. При коаксиальной ФЭК ирригационный поток, представляющий из себя струю жидкости, отталкивает фрагменты хрусталика, тем самым создавая препятствие для аспирации, которая осуществляется непосредственно в участке расположения рабочего конца ультразвуковой иглы и представляет из себя так называемую аспирационную воронку. Для лучшей эвакуации возникает необходимость перемещения инструмента в передней камере (капсульном мешке) или перемещения фрагментов хрусталика внутрь аспирационной воронки, что может способствовать возникновению или увеличению дефекта цинновых связок, нарушению целостности капсульного мешка, выпадению СТ и травмированию радужки.

У больных осложнённой миопией ранний послеоперационный период протекал гладко, только у 23 пациентов (на 23 глазах) развились осложнения, что составило 8.7% от общего количества выполненных операций (табл. 6). Анализ зависимости ранних послеоперационных осложнений от метода ФЭК (табл. 6) свидетельствует, что их количество в основной группе (3.4%) было в 1.6 ниже, чем в контрольной (5.3%) за счёт офтальмогипертензии, геморрагических и воспалительных осложнений (6 глаз у 6 больных в основной группе, 11 глаз у 11 больных – в контрольной). Это свидетельствует, возможно, о меньшей травматичности, большей безопасности бимануального метода ФЭК у больных с осложнённой миопией.

Частота осложнений отдалённого периода у больных с миопией (за исключением случаев помутнения задней капсулы) составила всего 3.7% (табл. 7). При анализе зависимости осложнений отдалённого периода от метода ФЭК мы констатировали, что их присутствие основной группе пациентов (6.4%) в 1.6 раза ниже, чем в контрольной группе (10.5%).

Осложнения раннего послеоперационного периода у больных миопией

Таблица 6.

Вид осложнений	Метод операции, осложнения		Всего (%)
Вид осложнений	Бимануальная ФЭК	Коаксиальная ФЭК	Всего (%)
Реактивная гипертензия Передний увеит Гифема Гемофтальм Кератопатия Децентрация ИОЛ	3 2 1 2	5 3 1 2 1 3	8 (3.0) 5 (1.9) 2 (0.7) 2 (0.7) 1 (0.4) 5 (1.9)
Всего	9 (3.4%)	14 (5.3%)	23 (8.7%)

Ретинальные и воспалительные осложнения имели место у 7 больных контрольной группы больных второй группы и только у одного больного основной группы. Во второй группе количество вторичных катаракт (20 глаз) было также выше, чем в первой (15 глаз).

Осложнения отдалённого послеоперационного периода у больных миопией

Таблица 7.

Вид осложнений	Метод операции, количество осложнений		Всего (%)
Вид осложнений	Бимануальная ФЭК	Коаксиальная ФЭК	Всего (%)
Хронический увеит Ретинальные разрывы Отслойка сетчатки Децентрация ИОЛ Вторичная катаракта	1 1 15	1 4 2 1 20	1 (0.4%) 5 (2.2%) 2 (0.9%) 2 (0.9%) 35 (13.2%)
Всего (%)	17 (6.4 %)	28 (10.5 %)	45 (16.9 %)

Анализ результатов хирургического лечения больных осложнённой миопией показал, что высокая острота зрения (0.7 – 1.0) была достигнута у 90 пациентов (90 глаз). При рефракционной замене хрусталика (РЗХ) острота зрения 0.9 и выше (без коррекции) была достигнута у 40 больных (50 глаз). Острота зрения 0.4 – 0.6 в раннем периоде присутствовала у 75 больных (на 100 глазах), что свидетельствует о высоких функциональных результатах хирургического лечения больных осложнённой миопией в раннем периоде (табл. 8). Острота зрения 0.1 – 0.3 в раннем послеоперационном периоде присутствовала у 20 больных (на 25 глазах) с дистрофическими изменениями центральных отделов глазного дна. При выполнении бимануальной ФЭК у 84 пациентов достигнута острота зрения 0.4 и выше, после КФЭК острота зрения 0.4 и выше достигнута у 65 больных, при этом острота зрения 1.0 достигнута у 45 больных первой группы и только у 28 во второй группе (табл. 8).

Целью хирургического лечения было достижение высокой некорригированной остроты зрения у больных молодого и среднего возраста, после рефракционных операций на роговице, с непереносимостью очковой и контактной коррекции. У 15 больных (20 глаз) после коаксиальной ФЭК низкая острота зрения без коррекции (0.2 – 0.3) была связана со сложным индуцированным астигматизмом от 2.75 до 3.25Д. Степень индуцированного астигматизма при выписке у больных после бимануальной ФЭК составила 0.25±0.21Д, после коаксиальной факоэмульсификации – 1.75±0.28Д.

Острота зрения больных осложнённой миопией

Таблица 8.

Острота зрения	При выписке		В отдалённом периоде
Острота зрения	Число глаз	%	Число глаз	%
0.1 – 0.3	38	14.3	29	12.8
0.4 – 0.6	98	37.1	86	38.1
0.7 – 0.9	87	32.8	77	34.1
1.0 и более	42	15.8	34	15.0
Всего	265	100	226	100

Таким образом, острота зрения была выше, а процент осложнений ниже у больных осложненной миопией, которым была выполнена бимануальная ФЭК, что указывает на большую надёжность и эффективность бимануального метода.

Дифференцированное применение конструкций ИОЛ у больных с ПЭС, первичной открытоугольной глаукомой, несостоятельностью связочного аппарата хрусталика, синдромом ригидной радужки способствовало тому, что осложнения, связанные с интраокулярной коррекцией, развились только у 7 больных; смещение ИОЛ отмечено у 2 больных (0.79%), вторичная катаракта – у 5 больных (1.99%). У больных с осложнённой миопией, частота осложнений (за исключением помутнений задней капсулы) составила всего 2.64%. При этом у 35 больных (13.2%) имела место вторичная катаракта, децентрация ИОЛ имела место у 7 больных (2.64%) и была связана с несоответствием общего диаметра линз, примененных этим пациентам (менее 12мм) и размерами ПЗО их глаз (более 25мм).

При использовании искусственных хрусталиков Т55С и Т60С не диагностировано дислокаций и децентраций, отмечена низкая частота развития вторичных катаракт (3%), отклонения от запланированной рефракции составили 2%. Результаты интраокулярной коррекции афакии линзами собственной конструкции демонстрируют их эффективность у больных с сочетанной патологией хрусталика.

Принимая во внимание тяжесть сопутствующей патологии и минимальный процент осложнений у наших больных, ранние и отдалённые результаты хирургического лечения свидетельствуют о высоких функциональных исходах операций ФЭК у больных с сочетанной патологией хрусталика.

Результаты проведённых клинических и экспериментальных исследований по применению бимануального и коаксиального методов ФЭК для хирургического лечения больных с сочетанной патологией хрусталика свидетельствуют о меньшем проценте осложнений, лучших клинических результатах, меньшей травматичности бимануального метода факоэмульсификации. Преимущества бимануального метода выявлены при термометрии, ОКТ, анализе технологии ирригации, анализе состава внутриглазной жидкости в послеоперационном периоде у подопытных животных, анализе гидродинамических показателей у больных с первичной открытоугольной глаукомой в послеоперационном периоде. Профилактика увеличения дефекта цинновой связки, повреждения радужки, смещения и выпадения СТ, высокая стабильность глубины передней камеры и полости капсульного мешка, удобство удаления «труднодоступных» фрагментов ядра и хрусталиковых масс, способствуют снижению частоты воспалительных, ретинальных, геморрагических осложнений, офтальмогипертензии, индуцированного астигматизма, обеспечивают безопасность операции и получение высоких функциональных результатов в отдалённом периоде. Кроме того, для больных миопией мы использовали собственные методики бимануальной ФЭК, направленные на уменьшение или исключение воздействия ультразвука и перепадов ВГД. Число больных с послеоперационной остротой зрения 0.4 – 1.0 после бимануальной факоэмульсификации в полтора раза превышало аналогичное после коаксиальной ФЭК; средняя степень индуцированного послеоперационного астигматизма после бимануальной факоэмульсификации составила 0.25±0.21Д, после коаксиальной факоэмульсификации: 1.75±0.28Д; частота воспалительных, ретинальных, геморрагических осложнений, офтальмогипертензии после бимануальной факоэмульсификации была в 1.6 раза ниже, чем после коаксиальной факоэмульсификации. Преимущества бимануального метода связаны с разделением ирригации и аспирации, более адекватным соотношением ирригационного и аспирационного потоков, уменьшением протяжённости операционного разреза до 1.6 – 1.5мм и менее. Негативной стороной применения бимануальной факоэмульсификации является большее термическое повреждение роговицы при увеличении мощности УЗ более 60% и более по сравнению с коаксиальным методом ФЭК.

Показания к бимануальной и коаксиальной факоэмульсификации у больных с сочетанной патологией хрусталика. Из анализа ранних и отдалённых результатов хирургического лечения больных можно сделать вывод о необходимости дифференцированного применения бимануального и коаксиального методов ФЭК.

Бимануальная факоэмульсификация показана больным с первой и второй стадией ПЭС, синдромом ригидной радужки, первичной открытоугольной глаукомой, подвывихом хрусталика первой и второй степени, смешанной и полной кортико-капсулярной адгезией, так как разделение аспирации и ирригации является надёжной мерой профилактики увеличения дефекта цинновой связки, повреждения капсулы и радужки, повышает эффективность удаления фрагментов из любых отделов капсульной сумки хрусталика. Бимануальная факоэмульсификация является операцией выбора у пациентов с глубокой орбитой, при энофтальме, у больных при длине ПЗО глаза менее 22мм, потому, что у этих больных гораздо легче осуществить подход к глазному яблоку, безопаснее и эффективнее манипулировать с ядром хрусталика двумя инструментами малого диаметра, чем использовать инструмент большего диаметра с совмещённой ирригацией. Бимануальная ФЭК более целесообразна при одномоментном комбинированном оперативном лечении по поводу глаукомы и катаракты, применение бимануального метода позволяет снизить травматичность операции.

У больных миопией при первой степени плотности ядра (по нашей классификации) предпочтительно удаление хрусталика без использования ультразвука (факоаспирация). При второй степени плотности желательно проводить бимануальную факоаспирацию с формированием чашеобразного углубления или бимануальную факоэмульсификацию на уровне капсулорексиса (зрачка). При третьей степени плотности показана бимануальная факоэмульсификация на уровне зрачка (рексиса) с фрагментацией в капсульном мешке. При четвёртой степени плотности следует отдать предпочтение коаксиальной ФЭК с фрагментацией в капсульном мешке и удалением фрагментов на уровне зрачка.

Показания к дифференцированному выбору интраокулярных линз у больных с сочетанной патологией хрусталика. Результаты интраокулярной коррекции афакии при имплантации созданной и известных конструкций ИОЛ позволили нам разработать следующие показания к дифференцированному выбору искусственных хрусталиков у больных с ПЭС, первичной открытоугольной глаукомой, синдромом ригидной радужки, частичной несостоятельностью цинновых связок и осложнённой миопией.

У больных с псевдоэксфолиативным синдромом, первичной открытоугольной глаукомой подвывихом хрусталика (первой и второй степени), узким ригидным зрачком в сочетании с длиной ПЗО 23 – 25мм целесообразна имплантация ИОЛ Т55С или трёхсоставных мягких линз (типа Acrysof, Meridian). Больным с ПОУГ, ПЭС и частичной несостоятельностью связочного аппарата хрусталика в сочетании с размером ПЗО менее 23мм предпочтительна имплантация монолитных мягких (Acrysof, Corneal 6D SE) или ультратонких ИОЛ. Пациентам с синдромом ригидной радужки показана имплантация монолитных ИОЛ с разомкнутыми С-образными опорными элементами (Т55 и Т60, Acrysof, Corneal 6D SE). У больных осложнённой миопией в сочетании с длиной ПЗО более 25мм показана имплантация ИОЛ Т60С и мягких линз общим диаметром не менее 12.5мм (Acrysof, Meridian, Corneal). Созданный алгоритм позволяет выбрать оптимальную конструкцию ИОЛ для каждого конкретного больного с учётом сочетанной патологии и длины передне-задней оси глазного яблока, что предотвратит возможную во время имплантации травму капсулы хрусталика и цинновых связок, будет способствовать хорошей ретракции капсульного мешка, предотвращению децентрации ИОЛ и помутнения задней капсулы в отдалённом периоде. При несостоятельности связочного аппарата хрусталика и синдроме ригидной радужки, в целях профилактики возникновения или распространения дефекта цинновой связки, предпочтительна имплантация ИОЛ в два этапа: первый – введение оптики ИОЛ в заднюю камеру, второй – введение гаптики в капсульный свод, удаление мягких хрусталиковых масс желательно после имплантации ИОЛ в капсульный мешок.

Таким образом, разработанный комплекс технологий по оптимизации, усовершенствованию операций бимануальной и коаксиальной ФЭК, созданные технологии бимануального удаления ядра хрусталика через микроразрезы, исключающие или минимизирующие ультразвуковое воздействие на структуры глаза, увеличивающие безопасность и надёжность операций, разработанный дифференцированный подход к выбору метода факоэмульсификации и конструкции интраокулярной линзы, созданный инструментарий (ультразвуковая игла, ирригационный рукав, гидрочопер), новая конструкция интраокулярной линзы, позволили получить высокие функциональные результаты у больных с сочетанной патологией хрусталика при выписке и в отдалённом периоде.

ВЫВОДЫ

Разработанный комплекс технологий факоэмульсификации на основе дифференцированного выбора бимануального или коаксиального методов факоэмульсификации позволил значительно повысить эффективность хирургического лечения больных с сочетанной патологией хрусталика. Острота зрения 0.4 – 1.0 получена у 75% больных, средняя степень индуцированного астигматизма была 0.75±0.20Д, общее количество осложнений раннего послеоперационного периода составило 9.6%, отдалённого послеоперационного периода – 4.5%.
Выделены особенности глаз больных с псевдоэксфолиативным синдромом, синдромом ригидной радужки, первичной открытоугольной глаукомой, несостоятельностью связочного аппарата хрусталика и осложнённой миопией.
Оптимизированная на основе созданной рабочей классификации кортико-капсулярной адгезии и новых конструкций инструментов (ультразвуковой иглы, гидрочопера, ирригационного рукава) технология бимануальной и коаксиальной факоэмульсификации позволила снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений у больных псевдоэксфолиативным синдромом, синдромом ригидной радужки, первичной открытоугольной глаукомой, несостоятельностью связочного аппарата хрусталика до 6.3%.
Усовершенствованная технология бимануальной и коаксиальной факоэмульсификации на основе созданной хирургической классификации плотности ядра хрусталика у больных осложнённой миопией позволила снизить частоту ретинальных осложнений до 3.1%.
На основе результатов экспериментальных и клинических исследований (инфракрасной пирометрии, оптической когерентной томографии, анализе технологии ирригации, анализе белкового и азотистого состава внутриглазной жидкости в послеоперационном периоде, анализе тонометрических показателей у больных с первичной открытоугольной глаукомой в послеоперационном периоде) доказаны преимущества бимануального метода факоэмульсификации. Положительной стороной применения коаксиального метода факоэмульсификации является меньшее по сравнению с бимануальным методом термическое повреждение роговицы при увеличении мощности ультразвука до 60% и более.
Имплантация разработанной для пациентов с сочетанной патологией хрусталика универсальной конструкции интраокулярной линзы позволила снизить частоту вторичных катаракт до 2% и полностью исключить децентрации искусственного хрусталика.
Дифференцированное использование бимануального и коаксиального методов факоэмульсификации у больных с сочетанной патологией хрусталика позволило в 95,2% случаев избежать осложнений в раннем и отдалённом послеоперационном периоде.
Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с сочетанной патологией хрусталика выявил преимущества бимануального метода: число больных с остротой зрения 0.4 – 1.0 после бимануальной факоэмульсификации в полтора раза больше, чем после коаксиальной; средняя степень индуцированного послеоперационного астигматизма составила 0.25±0.21Д и 1.75±0.28Д соответственно. Частота воспалительных, ретинальных, геморрагических осложнений и офтальмогипертензии у больных после бимануальной факоэмульсификации была в 1.6 раза ниже, чем после коаксиальной факоэмульсификации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

-Для повышения эффективности хирургического лечения больных с сочетанной патологией хрусталика мы рекомендуем дифференцированное применение бимануального и коаксиального методов факоэмульсификации.

- Бимануальный метод факоэмульсификации рекомендован в целях профилактики увеличения дефекта цинновой связки, повреждения радужки, смещения и выпадения СТ; повышения стабильности глубины передней камеры и полости капсульного мешка, снижения частоты осложнений и степени индуцированного астигматизма.

-В целях профилактики термического повреждения роговицы при бимануальной факоэмульсификации с использованием мощности ультразвука 50 – 60% следует использовать режим модуляций «вспышка»; при необходимости применения ультразвука мощностью более 60% желательно применять коаксиальный метод факоэмульсификации.

-Ведущим методом экстракции хрусталика у больных осложненной миопией при первой и второй степени плотности ядра хрусталика является бимануальная факоаспирация, при третьей степени плотности – бимануальная факоэмульсификация с удалением фрагментов на уровне зрачка (капсулорексиса), при четвертой – коаксиальная факоэмульсификация.

- У пациентов с выраженной кортико-капсулярной адгезией (третьей и четвёртой степени) наряду с мультиквадрантной гидродисссекцией, следует выполнять механическую диссекцию ядра хрусталика и применять бимануальную факоэмульсификацию для его удаления.

-У больных со слабостью и частичными дефектами цинновых связок, при необходимости смешанной фиксации опорных элементов искусственного хрусталика предпочтительна жесткими линзами Т55, у больных высокой осложненной миопией – ИОЛ Т60С.

Blog