Методы и техника для лечения холодом
| Вид материала | Документы |
- Лечение апикального периодонтита постоянных зубов с незаконченным формированием корней., 139.11kb.
- Лекция тема: Малоинвазивные методы лечения варикозной болезни, 42.06kb.
- Медицинская техника и технологии. Методы лечения. Терапевтическая практика время проведения, 192.67kb.
- Физиотерапия и курортология не стоят на месте, появляются новые методы лечения, новая, 48.39kb.
- «Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии», 25.71kb.
- Государственная больница "Рамбам" г. Хайфа Отделение дерматологии Центр по лечению, 74.23kb.
- Учебная программа (Syllabus) Дисциплина: Модели и методы управления Специальность:, 310.84kb.
- Г. М. Щекотов (12) после лечения варикозного расширения вен пиявками, помимо местного, 78.56kb.
- Организационная структура стоматологической службы. Методы обследования челюстно-лицевой, 793.73kb.
- Ао «Медицинский университет Астана», 51.11kb.
КРИОТЕРАПИЯ (КТ) В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ.
МЕСТНОЕ И ОБЩЕЕ ЛЕЧЕБНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ХОЛОДА
В настоящее время единого, принятого всеми, определения термина "криотерапия" не существует. Обычно криотерапию (КТ) понимают как совокупность физических методов лечения, основанных на применении низких температур для охлаждения тканей, органов или всего организма (греч. kryos-холод, therapya-лечение). Разные авторы при этом имеют в виду различные температуры. Поэтому мы считаем необходимым, определить КТ как группу физических методов лечения, основанных на отведении теплоты из организма.
В последние годы повышен интерес исследователей к использованию охлаждения с лечебной целью. Число публикаций, посвященных криотерапии за последние пять лет, значительно увеличилось, в отдельных странах в 3-8 раз (ФРГ, Япония, Болгария, Польша). Интенсивно исследуются терапевтические возможности экстремально низких температур (до -180°С). Заметно возросло внимание врачей к температурам области "умеренного холода" (около 0 °С).
Механизмы действия криотерапии
Наиболее часто упоминаемые эффекты холода - снятие боли, уменьшение воспалительного отека, повышение капиллярного кровотока и ликвидация мышечного спазма. Считают, что холод оказывает антигипоксическое, кровоостанавливающее влияние, ускоряет заживление (репарацию) пораженных тканей. Показано, что результат холодового воздействия зависит как от количества и скорости отводимого тепла, так и от характера общей и местной реактивности организма. В основе механизмов изменения реактивности лежит система обратной связи, которая компенсирует отрицательное температурное воздействие за счет противоположно направленной реакции. Однако, вопросы, касающиеся механизмов действия КТ далеки от своего решения; изучены лишь их отдельные аспекты.
Влияние терапевтических режимов охлаждения на клеточные и тканевые структуры.
Местное холодовое воздействие, по данным многих авторов, приводит к местному замедлению уровня обменных процессов в охлажденных тканях, снижению потребления ими кислорода (потребности в нем) и питательных веществ. Выяснено, что местное применение холода снижает скорость транспорта веществ через мембрану, клеток. Работами многих исследователей определены критерии летальных и обратимых изменений в клетке при криовоздействии. Установлено, что при снижении температуры клетки ниже 10°С происходит реакция конденсации хроматина клеточного ядра, сменяющаяся де конденсацией при восстановлении функционального состояния клеток.
Установлено, что охлаждение конечности при операциях соединения отломков костей (чрескостного остеосинтеза) снижает внутрикостное давление.
При охлаждении мышечной ткани отмечается снижение активности мышечных веретен, сократительной способности мышц и увеличение вязкости синовиальной жидкости. В то же время при общих холодовых воздействиях у экспериментальных животных обнаружены улучшение процесса сопряжения фосфорилирования (накопления высокоэнергетических веществ) и активации тканевого (клеточного) дыхания в скелетной мышце и жировой ткани.
Велико влияние охлаждения на нейроэндокринную систему, обмен веществ. Температурный гомеостаз обеспечивается автономной системой терморегуляции, включающей экстеро- и интерорецептивные (наружные и внутренние рецепторные) системы, управляющие системы - гипоталамус как главный терморегуляторный центр мозга, железы внутренней секреции, нейропептидную и другие системы. К этому сложному регуляторному комплексу относятся также системы, управляющие поведенческими реакциями, а также эффекторные - термогенетические и вазомоторные системы.
Установлено, что эффективность терморегуляторных механизмов организма достаточно высока: экстремальное охлаждение больных (1 - 3-минутное пребывание в воздушной среде с температурой до -120°С или обдув отдельных участков тела холодным воздухом с температурой до -180°С в течение нескольких минут) вызывает цепь защитных реакций, однако перенапряжения терморегуляторных механизмов при этом не наблюдается. Отмечено, что защитная физиологическая реакция на дозированное общее охлаждение полезно для больных с ревматическими заболеваниями, так как при этом уменьшается боль и снимается мышечный спазм. Кроме того, ответная реакция проявляется вегетососудистыми изменениями, связанными с активацией системы надпочечников. В то же время другие авторы, использовавшие экстремальные температуры (до -120°С в криокамерах) при лечении больных с хроническими ревматическими заболеваниями суставов и в контрольных группах здоровых людей, не обнаружили стимуляции функции надпочечников, поскольку выброс этой железой гормонов кортизола и оксикортикостероидов (17-ОКС) в процессе криотерапии существенно не изменился. По мнению R. Fricke (1989) благоприятный эффект общей КТ при заболеваниях двигательного аппарата (больные находились в течение 1 и 3 мин в криокамере с температурой - 110 - 160°С) обусловлен стимуляцией функции передней доли гипофиза. Им выявлено, что уровень кортизола в сыворотке крови у больных после КТ снижался, пролактина и соматотропного гормона не менялся, содержание норадреналина повышалось, а адреналина колебалось в пределах нормы. В последние годы некоторые исследователи объясняют действие КТ участием нейропептидной системы и образованием эндогенных морфиноподобных веществ - опиодов, через которые и реализуется эффект охлаждения. Об этом свидетельствуют данные, полученные у больных с болевыми синдромами позвоночника, получавших криоаппликации с температурой - 140°С, а также у больных с холодовым спазмом бронхов при проведении лечения (десенсибилизации) охлажденным воздухом (-10°С).
Об изменении обмена веществ у больных есть данные в единичных работах, посвященных, в основном, процедурам общей криотерапии. Так, М. Taghawinejad и соавт. (1989) отметили, что в течение 3 часов после 3-минутного пребывания в криокамере (до -110°С) у больных полиартритом выявлялось повышение в крови сахара, мочевой кислоты, холестерина, триглицеридов и снижение уровня свободных жирных кислот; показатели насыщения крови кислородом при этом повышались (увеличивалось рО2 и уменьшалось рСО2). Данные научной литературы позволяют полагать, что ответная реакция нейроэндокринных структур на КТ зависит от методики лечебного воздействия, а также и других причин, в частности циркадных ритмов, половых различий и др.
Реакция сердечно-сосудистой системы
При изучении системной реакции сердца и сосудов на охлаждение было показано, что общая криотерапия, не создает чрезмерной нагрузки на кровообращение, поэтому может быть применена больным ишемической болезнью сердца в начальной стадии. При мониторировании таких больных в криокамере (температура около -110°С) и после нее (нахождение в ней до 3 мин) провокации ишемии миокарда, нарушения сердечного ритма не выявлено. У больных с нормальным артериальным давлением (АД) после общей КТ оно повышается не больше чем на 10 мм. рт. ст., но при гипертонии может повышаться и более значительно. Местная криотерапия не оказывает какого-либо существенного влияния на показатели артериального давления у больных с гипертонией и не вызывает обострения заболевания.
Реакция на обдувание резко охлажденным воздухом области пораженных суставов (у больных с ревматическими заболеваниями суставов) выражалась в увеличении частоты сердечных сокращений в среднем за 5 уд/мин. Отрицательной динамики показателей электрокардиограммы при локальной криотерапии не зарегистрировано, в том числе у лиц, страдающих сопутствующим кардиосклерозом, наджелудочковыми и желудочковыми экстрасистолами.
Исследованиями, касающимися влияния криотерапии на состояние венозного русла, показано, что локальное охлаждение области коленного сустава с помощью криопакета у лиц, страдающих варикозным расширением вен нижних конечностей, способствовало улучшению венозного оттока. Однако переохлаждение приводило к венозному застою.
Начальная реакция мелких и средних сосудов на охлаждение в условиях клиники и эксперимента, по данным многих авторов, выражалась сужением мелких капилляров и артериол кожи, замедлением скорости кровотока. Этим объясняют свойства криотерапии останавливать кровотечения. Максимальное сужение сосудов кожи над коленным суставом отмечали при воздействии воздухом температуры -170°С в течение 2 мин. Температура кожи при этом составляла 8-10°С. После криотерапии сосуды кожи продолжали сужаться в течение 30 мин наблюдения. Динамика уменьшения кожного кровотока при осаждении имела форму экспоненциальной кривой. Отмечают, что курение является фактором, усиливающим спазм периферических сосудов. Это рекомендуют учитывать при назначении местного криовоздействия.
В настоящее время считают, что сужение сосудов при криовоздействии является 1-й защитной реакцией на охлаждение, 2-я защитная реакция - расширение просвета кровеносных сосудов, ее наблюдали в разное время (от 1 до З ч) в зависимости от дозы охлаждения. Интенсивность воздействия холодом достоверно влияет на степень последующего покраснения кожи (реактивной гиперемии), однако линейной зависимости не выявлено. 1-я защитная реакция, как полагают, направлена на сохранение тепла, 2-я - способствует усиленному теплообразованию. В то же время деление реакции сосудов на 1-ю и 2-ю достаточно условно. Реальная ситуация характеризуется ритмическими колебаниями процессов сужения и расширения сосудов кожи и, таким образом, предотвращается ишемическое повреждение тканей. Отметим, что на оптимальный эффект КТ рассчитывают при охлаждении кожи до температуры 8-15°С.
Реакция сосудов подкожной клетчатки, мышц и сосудов суставной капсулы на охлаждение изучена меньше. Установлено, что она является менее выраженной по сравнению с реакцией сосудов кожи (измеряли внутритканевую, в том числе внутрисуставную температуру, исследовали также - тканевый клиренс ксенона в экспериментальных и клинических условиях). У ряда больных после локальной криотерапии возникает холодовая гиперемия, в механизме которой играет роль комплекс сосудорасширяющих веществ, снижение мышечного тонуса, аксон рефлексы. J. Enhel и Y. Strobel (1985) отметили, что покраснение кожи после криовоздействия характеризуется индивидуальными отличиями, которые обусловлены как местными признаками (толщина кожи), так и конституционными особенностями (возраст, общий тепловой баланс перед процедурой).
Влияние КТ на нервно-мышечный аппарат.
Первичный ответ организма на криотерапию связан, прежде всего, с возбуждением кожных рецепторов. Длительное охлаждение вызывает их торможение и частичную парализацию, в связи с этим находятся и субъективные ощущения больного: вначале он ощущает холод, затем чувство жжения и покалывания, далее боль, которая сменяется анестезией и анальгезией.
Возможность регулирования мышечного тонуса - одно из наиболее ценных свойств КТ. Большинство авторов использовали холод для снятия мышечного спазма, а другие, наоборот, для его повышения. Последнее достигают с помощью кратковременного воздействия умеренно низкими температурами (около 0°С). При этом отмечается возрастание силы и выносливости мышц.
Снятие мышечного спазма имеет большое практическое значение. Расслабление (релаксацию) мышц отмечают при длительном (более 10 мин) охлаждении в диапазоне температур около 0°С или при кратковременном, но интенсивном охлаждении (до -180°С).
Установлено, что реакция нервно-мышечных структур на охлаждение носит фазовый характер и зависит от динамики охлаждения; в ее основе лежат изменения мембранного потенциала (деполяризационные явления) в этих структурах. В 1960 - 1970 гг. уменьшение мышечного спазма связывали с охлаждением нервно-мышечных структур и обусловленными этим замедлением проводимости, преимущественно по лишенным миелина нервным С-волокнам, а также со снижением активности мышечных веретен и уменьшением эффекта растяжения.
В работах последних лет представление о механизме влияния криотерапии на нервно-мышечный аппарат несколько изменилось. Исследователям удалось показать, что местная КТ льдом, а также 2 - 3-минутнее воздействие холодным воздухом (до -180°С) или пребывание в криокамере (около -110°С ) почти не изменяет температуру мышц и нервных стволов. По-видимому, спазмолитические эффекты КТ реализуются через внешнерецепторный аппарат кожи и гаммамотонейронную систему.
Н. Mielniczuk (1990) отмечено снижение возбудимости спинного мозга и моторной реакции. Установлено, что функциональная активность экстерорецепторов кожи становится минимальной при охлаждении кожи до 13°С. Поэтому охлаждение кожи до 12-15°С является, по-видимому, оптимальным для снятия мышечного спазма.
Проведено сопоставление спазмолитических эффектов при разных способах криотерапии. Показано, что обдувание холодным воздухом обладает большим эффектом расслабления мышц, чем аппликации льда. Это связывают с более выраженным торможением функции гаммамотонейронной системы при газовой КТ.
Реакция нервной вегетативной системы на лечебное охлаждение, зависит от количества и скорости отводимого тепла и от индивидуальных особенностей организма больного. Так, у больных с преобладанием активности симпатического отдела вегетативной нервной системы оптимальный эффект отмечают при медленном отведении тепла с помощью криопакетов.
Влияние КТ на воспаление и иммунологические реакции.
Уменьшение клинических признаков воспаления после криотерапии наблюдали все исследователи, занимавшиеся этим вопросом. Обнаружено быстрое подавление активности воспалительного процесса. Отмечают, что при остром воспалительном процессе в суставах КТ даёт оптимальный эффект.
В литературе обсуждаются механизмы уменьшения воспалительной реакции, стимуляции процессов регенерации и увеличения резистентности (общей устойчивости организма к внешним раздражителям) при охлаждении. Курс общего охлаждения при температуре -20°С в течение 10 мин в эксперименте на теплокровных животных приводил к устойчивому увеличению лизосомальных катионных белков в гранулоцитах периферической крови, что и свидетельствовало об активизации механизмов неспецифической устойчивости. Благоприятные изменения лабораторных показателей воспаления (нормализация белковых фракций, скорости оседания эритроцитов - СОЭ) и содержания в крови больных ревматоидным артритом ревматоидного фактора наблюдали после приема курса общих холодных ванн (13°С). Выраженные, противовоспалительный и противоотечный эффекты локальной КТ у больных с ревматическими заболеваниями суставов также сочетались со снижением активности медиаторов воспаления и снижением СОЭ.
Влияние однократного холодового воздействия на отдельные звенья системы крови
Обнаружено, кратковременное увеличение общего числа клеток крови, после процедуры общей КТ в криокамере (температура около -1 - -10°С), которое нормализовалось через 3 ч. Количество лимфоцитов в периферической крови снижалось, процесс продолжался более 3 ч после процедуры). Среди лимфоцитов в этот же период времени возрастало число клеток-супрессоров. H.-J. Hessler и соавт. (1989) обнаружили снижение способности базофилов к освобождению медиаторов воспаления у больных с холодовой крапивницей после курса направленного на понижение чувствительности к холодовым белкам-антигенам (холодовой десенсибилизации).
В то же время иммуномодулирующее влияние криотерапии не является мгновенным, так в некоторых наблюдениях такие показатели крови, как ревматоидный фактор, С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов у больных ревматоидным артритом до и после однократной процедуры или после одного курса общей КТ в криокамере существенно не менялись. Эти данные, полученные разными исследователями, нацеливают на более глубоко изучение данного вопроса. В частности следует оценить возможности комбинированного лечения ряда заболеваний. Например, сложно ожидать восстановления всех гематологических и иммунологических показателей после криосауны у больных с наличием хронических очагов инфекции, если последние не подвергаются санации.
Противовоспалительный эффект тесно связан с обезболивающим (анальгетическим) действием КТ. Анальгитические эффекты общей КТ в криокамере с температурой от -20 до -120°С и общих холодовых ванн с температурой 15°С отмечают почти все авторы, занимающиеся данным вопросом.
Местная КT охлажденным до низких температур воздухом на область коленных суставов у больных ревматоидным артритом сопровождалась возрастанием (сенсорного механического и болевого термического) порогов, приводила к уменьшению болевых ощущений, по данным зрительной аналоговой шкалы в среднем на 50,6% после воздействия газом температуры -160°С и на 35.4% после аппликации газом с температурой -30°С. Противоболевое воздействие КТ объясняют "блокированием" болевых рецепторов кожи и аксон - рефлексов (при общей КТ на значительной поверхности тела), нормализацией возбудимости нейтронов спинного мозга, участием опиоидов организма больного в реализации эффектов криотерапии, а также уменьшением воспалительной реакции, регуляцией сосудистого тонуса и разрывом порочного круга "боль - мышечный спазм - боль". Показано, что более выраженный обезболивающий эффект даёт кратковременное интенсивное (до -180 градусов) охлаждение. Менее выраженный, хотя и быстрый эффект, дают процедуры, в которых используются умеренно низкие температуры (около 0 градусов). Многие исследователи полагают, что для сохранения обезболивающего эффекта криотерапии целесообразно повторять процедуры с интервалом 4 - 5 часов. Таким образом, в настоящее время КТ становиться одним из активных методов физической терапии. В основе восстанавливающих здоровье (саногенетических) механизмов криотерапии лежат обезболивающий, противовоспалительный и спазмолитические эффекты. Большинство этих эффектов реализуются на уровне микроциркуляторного сосудистого русла ( или капиллярной сети), а степень их проявления зависит от индивидуальных особенностей больного. Терапевтическую эффективность КТ обосновано связывают с её обезболивающим, расслабляющим мышцы и противовоспалительным эффектами. Самооценку больного и оценку врачом объективных клинических данных считают важным элементом анализа лечебного эффекта термотерапии.
Терапевтическая эффективность общей КТ (пребывание в криокамере с температурой около -110оС в течение 0.5 - 3 минуты) у больных с ревматическими заболеваниями суставов наряду с уменьшение боли выражалась достоверным улучшением функций суставов, общего самочувствия больных. Обнаружено также, что указанные эффекты распространяются на закрытые участки тела, например на защищенные перчатками и обувью суставы кистей и стоп. Значительное улучшение функционального состояния больных наблюдают в течение нескольких часов после этой процедуры. Курс общих холодных ванн с температурой воды 13оС и продолжительностью процедуры 4 минуты приводит к возрастанию двигательной активности больных при выполнении бытовых физических нагрузок и увеличению способности к самообслуживанию.
Разновидность местной криотерапии криоэлектрофорез диадинамическим током (5% раствора хлорида натрия с контактной поверхностью 30 квадратных сантиметров силой тока 10 - 12 мА в течение 20 минут) у больных с плечелопаточным периартритом приводит к субъективному улучшению на 70% после седьмой процедуры и на 90-95 % после завершения лечения. При этом объективное клиническое исследование демонстрирует нормализацию локомоторной функции, а рентгенологическое исследование обнаруживает уменьшение количественно оцененных признаков поражения связок в области плечевого сустава. Локальная КТ (обдувание холодным воздухом температуры до -180оС области тазобедренного сустава у больных коксартрозом, анкилозирующим спондилитом, тендинозом области большого вертела бедренной кости, люмбаго в течение 1 - 3 минут) приводит к существенному уменьшению жалоб, увеличению расстояния "безболезненной" ходьбы, улучшению других показателей клинического функционального тестирования уже после 5 - 8 процедур. В контрольной группе, где криотерапия не проводилась, больных результаты лечения были значительно хуже. Большинство больных ревматоидным артритом (88.2%) воспринимали аналогичную процедуру как приятную 90% больных считали лечение эффективным.
Холодовые хлорэтиловые блокады у больных с мышечным болевым синдромом были эффективными у 91.5% больных. Многие авторы указывают на расслабление мышечных контрактур различного происхождения после курса КТ.
Проанализировав результаты применения криоаппликаций жидкого азота на точки акупунктуры при лечении болевого синдрома при заболеваниях позвоночника, некоторые авторы отмечали значительное улучшение по важнейшим клиническим критериям (снятие болевого синдрома, исчезновение болевых и мышечно-тонических рефлексов, уменьшение расстройств чувствительности, улучшение микроциркуляции, подвижности позвоночника) у 48% больных, улучшение отмечено у 50% пациентов.
Показана также эффективность криомассажа. Считают, что массаж со льдом акупунктурных точек при зубной боли эффективней традиционной акупунктуры или акупрессуры.
При растяжении связок применяют специальные стягивающие охлаждающие повязки. Охлаждение тканей хлорэтилом, аппликации жидкого азота после наложения швов при хирургической обработке ран и в области микротравм после предварительной обработки антисептическим раствором снижают число гнойных осложнений. Охлаждение поражённых ожогом тканей парами жидкого азота с температурой -100°С предотвращает вторичные процессы углубления ожоговой раны.
Криотерапию с эффектом применяют в нейрогериатрической клинике (для лечения заболеваний нервной системы у пожилых). Для КТ с использованием экстремально низких температур возрастные ограничения так же практически не устанавливаются: обдувание холодным воздухом температуры до -180°С проводят больным в возрасте до 81 года. Отмечено, что КТ увеличивает физическую выносливость больных, по данным велоэргометрии на 6.8%.
В качестве дополнительного критерия оценки эффективности физической терапии называют уменьшение потребности в медикаментах и связанное с ними уменьшение побочных эффектов лечения больных. Основная жалоба большинства больных, особенно ревматологических, на боль. Поэтому обнаруженное многими авторами снижение потребности больных в обезболивающих препаратах, связанное с выраженными анальгетическим действием КТ, рассматривают как важный фактор в пользу этого метода лечения.
Следует отметить, что обезболивающая и снижающая потребность в анальгетиках, мыщцерасслабляющая, противовоспалительная активность лечебного холода, отсутствие побочных эффектов лечения, возрастных ограничений для большинства методик ставят криотерапию в ряд важнейших средств с "домашней" реабилитации при хронических болевых синдромах, в частности неврологических и ревматологических. К сожалению, потребность в устройствах для КТ в России на сегодня совершенно не удовлетворена.