«Институт пластической хирургии и косметологии»

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Научные консультанты Официальные оппоненты Ведущее учреждение общая характеристика работы Задачи исследования Научная новизна. Практическая значимость и внедрение результатов исследования. Основные положения, выносимые на защиту. Апробация материалов исследования. Объем и структура диссертации. Содержание работы Результаты собственных исследований Сравнительный анализ эффективности применения магнитного поля, ультрафонофореза Лонгидазы, иммуномодулятора Полиоксидония, проби ↑ Т-цитотоксические лимфоциты (Тγ) Практические рекомендации Список работ, опубликованных по теме диссертации.

Подобный материал:

• 25-26 октября 2007 в Новосибирском государственном медицинском университете, 109.67kb.
• Елена Москвичева (журналист портала 1nep), 34.69kb.
• Программа проведения мастер классов Ассоциации клиник пластической хирургии и косметологии:, 23.38kb.
• Программа по пластической и реконструктивной хирургии предназначена для цикла тематического, 218.61kb.
• Программа по пластической и реконструктивной хирургии предназначена для цикла тематического, 287.62kb.
• Доктор Микаэле Занзи Швейцарский государственный диплом, 101kb.
• «Отделенческая больница на ст. Иваново ОАО «ржд», 195.91kb.
• Iii профессиональный форум «искусство пластической хирургии», 39.06kb.
• Санкт-Петербургский конгресс по косметологии и эстетической медицине, 397.09kb.
• Санкт-Петербургский конгресс по косметологии и эстетической медицине, 421.78kb.

На правах рукописи


Васильева

Екатерина Станиславовна


ОПТИМИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ КОМПЛЕКСНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ, ИММУНОМОДУЛЯТОРОВ И ПРОБИОТИКОВ В ЛЕЧЕНИИ

И ПРОФИЛАКТИКЕ АКНЕ (ACNE VULGARIS)


14. 03. 11 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Москва - 2009

Работа выполнена в ФГУП «Институт пластической хирургии и косметологии» МЗ РФ и ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава»

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Бобровницкий Игорь Петрович

Доктор медицинских наук, профессор Виссарионов Владимир Алексеевич


Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Гребенюк Владислав Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор Миненков Александр Анатольевич

Доктор медицинских наук, профессор Шендеров Борис Аркадьевич


Ведущее учреждение

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.


Защита диссертации состоится «25 марта » 2010 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208. 060. 01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер., 9.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер., 9.


Автореферат разослан «___» ____________ 2010 года


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор Фролков В.К.

общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Одним из приоритетных научных направлений восстановительной медицины на современном этапе является разработка принципов и программ сочетанного использования немедикаментозных и лекарственных средств в восстановительном лечении и реабилитации больных с различными заболеваниями (Разумов А.Н., 2007, 2008 и др.). Технологии восстановительной медицины, в том числе физиотерапевтические, являются неотъемлемой составляющей комплексного лечения дерматологических больных (Орехова Э.М. 2004, Корчажкина Н.Б., Пономаренко Г.Н., 2002; Круглова Л.С., 2009).

Необходимость оптимизации программ комплексной терапии акне обусловлена чрезвычайно широкой распространенностью этого дерматоза (у 85% лиц до 30 лет), (Фитцпатрик Д., Элинг Д., 1999) и вовлечением в его патогенез различных функциональных систем регуляции (иммунной, эндокринной, вегетативной, микроэкологической и др.), что свидетельствует о сопутствующих акне нарушениях адаптационных и резервных возможностей организма. Кроме того, тяжелые формы акне, оставляющие стойкие рубцовые изменения кожи, требуют, зачастую, дермато-хирургической коррекции, приводят к серьезным психологическим проблемам, снижению социальной активности и качества жизни молодых людей, что диктует необходимость проведения у них целенаправленной медицинской реабилитации.

Эффективность современных методов профилактики и лечения акне нельзя считать достаточной, поскольку уровень заболеваемости этим дерматозом не имеет тенденции к снижению (Rivera R., Guera A., 2009; Borgia F. et al, 2001; Branisteanu D., 2001). При этом, использование ряда эффективных медикаментозных средств нередко сдерживается из-за их негативного системного воздействия на организм и побочных эффектов (Marqueling A.L., 2007; Arndt K.A., Bowers K. E., 2002, Goulden V. et al, 1999; Borgia F. et al, 2001; Branisteanu D., 2001), распространения антибиотикорезистентных микроорганизмов (Dreno B, Reynaud A.et al. 2001), нарушений иммунной системы и возникновения глубоких дисбиотических изменений в кишечнике (Шендеров Б.А., 2008, 2009).

Актуальным остается необходимость дальнейших исследований по разработке и оптимизации системы комплексного применения физиотерапевтических методов и других немедикаментозных технологий восстановительной медицины в сочетании с лекарственными препаратами последних поколений, на основе их дифференцированного и целенаправленного воздействия на различные звенья патогенеза акне. Подобный подход способствует стимуляции процессов восстановления и повышению адаптационных возможностей, а также неспецифической резистентности организма при отсутствии побочных эффектов и осложнений (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., 2005; Орехова Э.М., 2004, Першин С.Б., 2008).

Теоретической предпосылкой к применению магнитотерапии в целях нашей работы являются данные, свидетельствующие о ее выраженном стресс-лимитирующем, адаптогенном, иммуномодулирующем, вазоактивном и противовоспалительном действии, а также нормализации под ее воздействием уровня стероидных гормонов в крови (Алимова В.Н., 2002; Лукьянова Т.Н., 2002, Орехова Э.М., 2004).

Установленная связь дерматоза с нарушенным функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта (Ким О.В., 2003; Орлова Н.А., 2006), с нашей точки зрения, диктует целесообразность применения у больных акне пробиотических препаратов. Необходимость изучения эффективности иммуномодулирующих препаратов в комплексной терапии акне определяется результатами работ, свидетельствующими о выраженных нарушениях иммунного статуса больных угревой болезнью (Киселева Н.В., 2001; Повалюхина А.С., 2002; Ким О.В., 2003).

Проведенные ранее исследования свидетельствуют о положительном влиянии ультрафонофореза Лонгидазы на показатели микроциркуляции кожи (Орехова Э.М., Кончугова Т.В., 2008). Вместе с тем, эффективность применения этой технологии с целью профилактики рубцовых изменений кожи постакне исследована недостаточно.

В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования являлось совершенствование системы лечения и профилактики осложнений угревой болезни на основе комплексного и дифференцированного применения физических факторов, иммуномодулирующих и пробиотических лекарственных препаратов.

Задачи исследования

1. Оценить особенности функционального состояния (иммунного, гормонального статуса, микробиоценозов кожи и кишечника, вегетативной нервной системы, психологических особенностей личности) больных с воспалительными формами акне для обоснования показаний к дифференцированному применению магнитотерапии, медикаментозных иммуномодулирующих и пробиотических препаратов.
   
2. Изучить клиническую эффективность включения трансцеребральной магнитотерапии в комплекс лечебных процедур у больных с воспалительными формами угревой болезни с учетом показателей иммунного, гормонального статуса, липидного обмена и вегетативной нервной системы.
   
3. Проанализировать влияние иммуномодулятора Полиоксидония на клинические проявления акне и основные патогенетические механизмы этого заболевания в процессе восстановительного лечения больных.
   
4. Исследовать роль пробиотических препаратов в коррекции микробиоценоза кишечника, иммунного, гормонального статуса и регрессе клинических проявлений воспалительных форм угревой болезни.
   
5. Провести сравнительный анализ эффективности комплексного использования магнитотерапии, пробиотика Биовестин-Лакто и иммуномодулятора Полиоксидония у больных с воспалительными формами акне для обоснования оптимальных схем их применения.
   
6. Оценить отдаленные результаты дифференцированного и комплексного лечения больных с воспалительными формами угревой болезни.
   
7. Разработать способ медицинской реабилитации пациентов с наиболее тяжелой узловатой формой акне, склонной к образованию рубцов, путем применения ультрафонофореза Лонгидазы 3000 МЕ, изучить его клиническую эффективность с учетом состояния микрофлоры кожи и ее чувствительности к антибактериальным препаратам последних поколений.
   
8. На основании сравнительного анализа определить предикторы эффективности каждого из изученных способов, обосновать оптимальные схемы их дифференцированного назначения при создании программ комплексной коррекции функционального состояния больных акне для профилактики рецидивов заболевания.
   

Научная новизна.

Впервые по данным комплексного клинико-лабораторного обследования с учетом нарушений микробиоценоза кишечника, вегетативного и психоэмоционального статуса в клинической картине заболевания у больных с воспалительными формами акне помимо поражения кожи выделены кишечный синдром, синдром вегетативных дисфункций и психологических расстройств, имеющих, наряду с известными нарушениями иммунного и гормонального статуса, важное патогенетическое значение в развитии и утяжелении клинических проявлений акне. Доказано, что клинические проявления заболевания являются следствием изменения адаптационно-функциональных систем всего организма, обуславливая хроническое, с частыми рецидивами, течение дерматоза, его сложный мультифакторный патогенез.

Показано позитивное лечебно-профилактическое влияние предлагаемых комплексных программ (на основе магнитотерапии, медикаментозных иммуномодулирующих и пробиотических средств) на иммунный, гормональный статус, показатели микробиоценоза кишечника, психологических и личностных особенностей пациентов, качества жизни у больных угревой болезнью.

Доказано, что у больных акне с нарушениями иммунного, гормонального, метаболического статуса, дисфункцией вегетативной нервной системы включение в комплексное лечение трансцеребральной магнитотерапии приводит к их коррекции, коррелирующей с улучшением клинической картины заболевания.

Показана недостаточная эффективность изолированного воздействия физических факторов на фоне базовой терапии для восстановления нарушенных резервов и функционального состояния больных акне. Научно обоснована необходимость комплексирования физических факторов с медикаментозными средствами. Установлено, что включение в программы лечения больных акне иммуномодуляторов усиливает лечебные эффекты физиотерапевтических факторов при коррекции иммунного статуса, оптимизирует их действие за счет формирования цитопротекторных механизмов, дополнительной активации системы фагоцитоза.

Обоснована необходимость включения в восстановительные программы у больных акне пробиотических средств, повышающих эффективность лечебно-профилактических мероприятий за счет коррекции дисбиотических и иммунных нарушений, способствующих пролонгированию клинического эффекта и снижению частоты рецидивов заболевания.

Включение в комплексные терапевтические программы пробиотиков и магнитотерапии увеличивает сроки ремиссии после окончания курса лечения у больных с воспалительными формами акне. Показано, что магнитотерапия оказывает выраженный синергический эффект при комплексном использовании с пробиотиками.

Определены прогностические критерии эффективности изученных технологий, показавшие, что при их комплексном применении наиболее благоприятные изменения в клинических и лабораторных показателях отмечались у больных в возрасте до 20-23 лет и при длительности заболевания менее 3 лет.

Установлено, что применчментозныхотерапиииреза ЛГение ультрафонофореза Лонгидазы 3000 МЕ способствует восстановлению нарушенного микробиоценоза кожи больных акне благодаря элиминации из очагов поражения патогенных микроорганизмов, повышает эффективность лечения у больных с тяжелыми, торпидно протекающими формами дерматоза, является средством профилактики и восстановительной коррекции рубцовых изменений кожи постакне, а также может рассматриваться как альтернативный метод антибактериального лечения при наличии резистентности патогенной флоры к наиболее часто используемым в дермато-косметологии антибактериальным препаратам.

Выявление новых механизмов лечебно-профилактического действия изученных технологий восстановительной медицины позволило усовершенствовать систему их дифференцированного применения как в качестве монотерапии, так и в комплексных программах профилактики и лечения акне.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования.

На основании новых данных об изменении различных функциональных систем организма у больных угревой болезнью разработаны новые подходы к оптимизации системы лечения и профилактики осложнений акне. Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение клинически эффективные программы коррекции функционального состояния больных акне с использованием немедикаментозных и лекарственных средств последних поколений: трансцеребральной магнитотерапии, ультрафонофореза Лонгидазы 3000 МЕ, пробиотика Биовестин-Лакто, иммуномодулятора Полиоксидония. Доказана целесообразность дифференцированного и комплексного их применения.

Предложены дифференцированные программы (на основе факторов физиотерапии в комплексе с медикаментозными иммуномодулирующими и пробиотическими средствами) коррекции функционального состояния больных акне в зависимости от клинической формы заболевания, выраженности нарушений иммунного и гормонального статуса, дисбактериоза кишечника и резистентности кожной микрофлоры, состояния вегетативной регуляции, психологических и личностных особенностей больных.

Предложен научно-обоснованный алгоритм системы комплексного использования физиотерапии, иммуномодуляторов и восстанавливающих микробиоценоз лечебных факторов для профилактики, повышения эффективности лечения и качества жизни больных акне.

Разработанный метод ультрафонофореза Лонгидазы 3000 МЕ позволяет повысить эффективность лечения больных с тяжелыми торпидными формами дерматоза, особенно при наличии антибиотикорезистентности кожной флоры, являясь средством профилактики и коррекции рубцовых изменений постакне.

Разработанные программы восстановительной коррекции функционального состояния больных акне могут быть рекомендованы для применения в различных лечебно-профилактических, в том числе и и санаторно-курортных учреждениях.

На основе результатов работы для практического здравоохранения издано пособие для врачей «Применение препарата «Лонгидаза 3000 МЕ» при заболеваниях, сопровождающихся патологией соединительной ткани», утвержденное на федеральном уровне (Москва, 2008 г); получен патент на изобретение «Способ коррекции иммунного статуса у больных угревой болезнью», № 2320380 с приоритетом от 6 июля 2006 г.

Разработанные технологии лечения больных акне внедрены в практическую работу дермато-косметического отделения ОАО «Института пластической хирургии и косметологии», 3 ЦВКГ им А.А.Вишневского, Реабилитационного комплекса ФГУ «РНЦ ВМ и К Росздрава», а также используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре восстановительной медицины ММА им. И.М.Сеченова.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных с воспалительными формами акне помимо поражения кожи могут быть выделены кишечный синдром, синдром вегетативных дисфункций и психологических расстройств, имеющие важное патогенетическое значение в развитии и утяжелении клинических проявлений угревой болезни, что необходимо учитывать при разработке наиболее эффективных программ лечения акне.
   
2. Введение в состав стандартного лечебного комплекса в виде дополнительного фактора магнитотерапии, иммуномодулятора и пробиотика достоверно повышает эффективность лечения воспалительных форм акне. Трансцеребральное воздействие магнитным полем способствует нормализации иммунного, гормонального статуса, коррекции метаболических нарушений, восстановлению нарушенной функциональной активности вегетативного звена нервной регуляции. Иммуномодулятор Полиоксидоний обеспечивает выраженную коррекцию иммунных нарушений и повышает колонизационную резистентность кишечного тракта, что вызывает подавление роста оппортунистических патогенов. Пробиотик «Биовестин-лакто» повышает эффективность комплексного лечения за счет восстановления динамического равновесия микробиоценозов кишечника, что приводит к достоверному увеличению периода ремиссии.
   
3. Комплексные программы с включением трансцеребральной магнитотерапии, пробиотика Биовестин-лакто и иммуномодулятора Полиоксидония, вызывая положительные лечебно-профилактические эффекты благодаря нормализации иммунного, гормонального статуса, коррекции метаболических нарушений, оптимизации функционального состояния кишечника и кожи, позитивного воздействия на вегетативную нервную систему и психо-эмоциональное состояние пациентов, способствуют уменьшению частоты рецидивов заболевания и увеличению периода ремиссии в 2-3,5 раза.
   
4. Ультрафонофорез Лонгидазы 3000 МЕ у больных с тяжелыми формами акне и торпидным течением способствует нормализации микробиоценозов кожи, повышению эффективности лечения, является средством профилактики и коррекции рубцовых изменений кожи постакне.
   

Апробация материалов исследования.

Материалы исследования доложены на 20 конференциях, конгрессах, съездах, симпозиумах международного и федерального значения, в том числе «Современные физиотерапевтические технологии восстановительной медицины», Москва, 2003г.; на III Международном конгрессе по косметологии и эстетической медицине Kosmetik international, Москва, 2004, на ІV Международном конгрессе Kosmetik international (Москва, 2005), IX Международной конференции «Асвомед - 2006» (Сочи, 2006), X Международной конференции «Асвомед - 2007» (ЦВКС «Архангельское»), на X Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» Асвомед – 2008 (Сочи), на II форуме Национального альянса дерматологов и косметологов (Ростов-на-Дону, 2008), на Всероссийском форуме «Здравница-2008», на международном конгрессе «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Москва, 2008), на Международном конгрессе «Индустрия красоты: от прикладной эстетики до коррекции патологии» (Москва, 2008), на международном симпозиуме «Профессиональное здоровье и качество жизни» (Куба, 2009), II Международном форуме медицины и красоты (Москва, 2009) и др. Результаты работы доложены на научно-методическом совете РНЦВМ и К (Москва, 2009).

Публикации.

По результатам работы опубликовано 44 научных работы, в том числе 10 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 257 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материалы и методы исследований, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, заключение), выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 408 источников (205 отечественных и 203 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 67 таблицами и 28 рисунками.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 316 больных с воспалительными формами акне: 128 (41%) мужчин и 188 (59%) женщин в возрасте от 15 до 34 лет, средний возраст составил 23,2+1,75 года. Продолжительность заболевания в среднем - 5,7+1,77 лет. Согласно классификации Pochi P.E. et al. (1991), выделены основные клинические формы заболевания: папуло-пустулезная (74% случаев) и узловатая - (26%). Исследование причин возникновения акне выявило связь появления высыпаний с питанием (26,3%), стрессами и нервным перенапряжением (21,2%); наследственная отягощенность прослеживалась у 43,7% больных. Начало заболевания в пубертатном возрасте отмечали 91% пациентов, более позднее появление высыпаний - 9%.

В соответствии с задачами исследования все наблюдаемые больные в зависимости от выбора методов лечения, которые проводились на фоне базовой медикаментозной терапии, были разделены на 8 групп: пациентам I группы (n=34) проводился инъекционный курс иммуномодулятора Полиоксидония (ПО): 6 мг/сут в/м в 1-й, 2-й, 5-й, 8-й, 11-й дни лечения. Пациенты II группы (n=35) получали пробиотик Биовестин-Лакто (БЛ) перорально: по 3 мл 2 раза в день за 20 минут до еды в течение 30 дней. III группе больных (38) проводился курс магнитотерапии (МТ) (сочетание низкочастотного (50 Гц) переменного магнитного поля синусоидальной формы, постоянного магнитного поля (суммарной индукцией 40 мТл). Воздействия осуществляли от аппарата МУМ-50 «ЭДМА» (Россия) трансцеребрально по 10 минут и на зоны высыпаний воспалительных элементов (щеки) по 5 минут с каждой стороны. Курс 10 ежедневных процедур; пациентам IV группы (n=42) проводился курс ПО в комплексе с МТ. Пациенты V группы в количестве 38 человек получали пробиотик БЛ в комплексе с МТ. Больные VI группы (n=56) получали пробиотик БЛ, иммуномодулятор ПО в комплексе с МТ.

VII группе, которую составили пациенты с наиболее клинически тяжелой узловатой формой акне, приводящей к рубцовым изменениям кожи, торпидным течением дерматоза (VII группа) проводился Ультрафонофорез Лонгидазы 3000 МЕ (конъюгат ПО и гиалуронидазы). Воздействие осуществлялось ультразвуковым излучателем площадью 1 см², с частотой ультразвука 1МГц, интенсивностью 0,2-0,4 Вт/см², в импульсном режиме (длительность импульсов 4 мс), контактно лабильно, время воздействия 5 минут. На курс - 10 ежедневных процедур. Контрольную группу (VIII) составили 40 больных акне, которые получали только традиционное медикаментозное лечение, идентичное медикаментозному фону в I-VI группах (энтеросорбенты, аевит, пантотенат кальция, биотин, препараты цинка, наружно: спиртовые взбалтываемые смеси с серой, резорцином, димексидом, антибиотиками, куриозин).

Всем больным проводилось клиническое обследование дерматологического статуса. Степень тяжести заболевания определяли по методу С.Н.Соок et al. в модификации B.S.Allen, J. G. Smith [1982], на основании шкалы от 0 до 8 в зависимости от выраженности акне-элементов, их количества и площади поражения с расчетом индекса качества жизни дерматологических больных (DLQI). Проводилось подробное анкетирование пациентов с указанием анамнестических данных, частоты рецидивов, связи с сопутствующими заболеваниями, провоцирующими факторами, составлялась таблица динамики акне-элементов.

Терапевтическую эффективность методов лечения оценивали как клиническое выздоровление, улучшение, незначительное улучшение, без эффекта. За клиническое выздоровление принимали разрешение очагов поражения с развитием вторичной гиперпигментации, остаточными застойными пятнами. Улучшение констатировали при отсутствии новых высыпаний, уменьшении площади поражения и количества высыпных элементов более чем на 50%. Незначительным улучшением считалось изменение вышеупомянутых клинических критериев менее чем на 50%.

Для решения поставленных задач были включены специальные методы исследования: оценка состояния микрофлоры кишечника с применением стандартных методов анализа дисбактериоза кишечника, рекомендованных МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского (Методические рекомендации по изучению дисбактериоза кишечника (Грачева Н.М. и соавт., 1986). В работе использовалась микробиологическая классификация дисбиоза толстого кишечника Бондаренко В.М. (1998). Оценка состояния микроэкологии кожи и выявление резистентности к антибиотикам проводились с помощью посева материала, взятого из пустул с последующей идентификацией выделенных микроорганизмов в микробиологической лаборатории Больницы гражданской авиации. Посевы бактериологического материала проводили в аэробных и анаэробных условиях количественным или полуколичественным методом на плотные и жидкие питательные среды (Приказ Минздрава СССР № 535, 1985 г.; Mannual of Clinical Microbiology, 1999). Для получения изолированных колоний использовали модификацию рассева по Дригальски. Идентификацию аэробных и анаэробных микроорганизмов осуществляли путем изучения у чистых культур морфологических, культуральных и биохимических свойств. Изучение биохимической активности проводили путем постановки «пестрого ряда» на 12 тестов на микробиологическом анализаторе с автоматизированной системой i EMS Reader, Labsystems (Финляндия) с использованием планшет: СТАФИ-тест 16, НФЕРМ-тест 24, СТРЕПТО-тест 16, ЭНТЕРО-тест 16 производства «PLIVA-Lachema» (Чехия). Использовали программы: «МИКРОБ» и «МИКРОБ - АВТОМАТ».

Определение резистентности к антибиотикам проводили в соответствии с методическими указаниями МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» (2004), а также руководствуясь стандартами Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США (National Committee on Clinical Laboratory Standards - NCCLS), с 2005 года – Институт клинических и лабораторных стандартов – (Clinical and Laboratory Standards Institute – CLSI) (2000, 2001, 2002, 2003) диско-диффузионным методом на агаре Мюллера-Хинтона (тест Кирби и Бауэра) с помощью коммерческих планшет (производства ЗАО «Ставрополь») и автоматизированной программы «МИКРОБ – АВТОМАТ

Оценку состояния иммунной системы по показателям клеточного звена иммунитета CD3+, CD4+, CD8+, NK(CD16+), CD19+, гуморального звена иммунитета IgA, IgG, IgM, IgE, системы фагоцитов % фагоцитоза, НСТспонт, НСТиндуц, РБТ с ФГА проводилась с использованием коммерческих наборов моноклональных антител c применением метода проточной цитометрии [1986] на проточном лазерном цитометре EPICS XL (BECKMAN COULTER, США) и в различных модификациях традиционных розеточных тестов Е-РОК (Т-лф), ЕАС-РОК (В-лф), ЕА- IgG (Т-γ), ЕА- IgМ (Т-μ). Оценку функциональной активности Т-лимфоцитов в реакции бластной трансформации лимфоцитов на ФГА, определение уровня иммуноглобулинов IgA, IgG, IgM в сыворотке крови осуществляли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Manchini. IgE – иммуноферментным методом. Состояние фагоцитарной системы изучали с помощью реакции завершенного фагоцитоза и теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест).

Функциональное состояние гормональной системы оценивали по содержанию в сыворотке крови тестостерона, дигидротестостерона, 17-ОН-прогестерона, эстрадиола, дегидроэпиандростерон-сульфата (ДЭА-S) методом твердофазного хемилюминесцентного иммунометрического анализа.

Состояние липидного обмена изучали путем определения концентрации в сыворотке крови холестерина, липопротеидов высокой плотности, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов с помощью гомогенного ферментативного колориметрического теста, который выполнялся на биохимическом анализаторе Konelab (Thermo Fisher Scientific Inc.).

Исследование гормонов и биохимических показателей проводили на базе ООО «Научного центра ЭФиС» (зав. лабораторией - к.б.н. Осипова Т.А.) Все показатели уровня перечисленных выше гормонов в сыворотке крови здоровых лиц разработаны сотрудниками этой лаборатории.

Оценку состояния вегетативной нервной системы проводили с использованием специальных опросников (Вейн А.М., 1998).

Сальность кожи определяли методом себуметрии. Использовался аппарат «Скин-о-мат» (Германия), работающий по фотометрическому принципу для селективного определения кожного сала в мкг/см². Оценку качества жизни, психического статуса проводили путем психодиагностического тестирования по специальному адаптированному вопроснику Индекса качества жизни дерматологических больных (Dermatology Life Quality Index, DLQI, Finlay, 1999), а также с помощью компьютерных программ-тестов СМОЛ-эксперт (Зайцев В.П., 2004), Спилбергера, САН.

Статистическую обработку материала проводили на персональном компьютере с применением пакета программ «Microsoft Excel» и «Statistica v/ 6.0». Оценивали параметрические (Стьюдента) и непараметрические (Вилкоксона -Манна-Уитни) критерии значимости. Оценивали корреляционные связи между показателями.

Результаты собственных исследований

Для дифференцированного подхода к выбору методов лечения акне и оценки полученных результатов лечения у всех больных до начала исследований была проведена интегральная оценка функционального состояния организма (дерматологический, иммунный, гормональный статус, состояние микробиоценозов кожи и кишечника, вегетативной нервной системы, психологические особенности личности).

У всех наблюдаемых больных отмечалась средняя и тяжелая степени тяжести заболевания, о чем свидетельствуют градации 4-6 и градации 7-8 по шкале Кука. Средняя степень тяжести преобладала у 82% больных с папуло-пустулезной и у 63% - с узловатой формой акне. Среди обследованных 67% имели в анамнезе сопутствующую гастро-дуоденальную патологию (хронический эзофагит, гастрит, дуоденит, язвенную болезнь 12-ти перстной кишки, дискинезию желчевыводящих путей). Запоры отмечались у 38% больных акне; частый жидкий стул, метеоризм, урчание в животе - у 26,4% пациентов.

Микробиологические исследования толстого кишечника выявили дисбактериоз различной степени выраженности практически у всех (97%) наблюдаемых больных: снижение титров нормальной кишечной палочки, высокая встречаемость гемолитической кишечной палочки (26%), увеличение доли условно-патогенных микроорганизмов (39%). Кокковая флора, предтавленная золотистыми стафилококками, высевалась у 19% пациентов. Практически у всех обследованных больных акне отмечалось значительное снижение числа представителей нормальной анаэробной нормальной микрофлоры (количество лактобактерий и бифидобактерий менее 10⁵ КОЕ/г). У 54% больных были выделены дрожжеподобные грибы pода Candida в количестве, превышающем нормальные показатели (более 10⁴ КОЕ/г).

У подавляющего числа больных с папуло-пустулезной формой акне (86%) диагностировался дисбактериоз 2 степени субкомпенсированной формы; дисбактериоз 3 степени декомпенсированной формы в 12 раз чаще наблюдался при клинически более тяжелой узловатой форме заболевания.

Анализ кожной микрофлоры показал, что у больных с упорно протекающим, торпидным к проводимому лечению течением дерматоза преобладающим возбудителем являлись стафилококки: гемолитические (72%), золотистый стафилококк (20%). Резистентность изолированных штаммов гемолитических стафилококков к различным антибиотикам составляла от 48% (доксициклин) до 79% случаев (эритромицин).

Исследование гормонального статуса выявило его изменения у 34% женщин, из них увеличение в сыворотке крови уровня 17-ОН прогестерона отмечено в 68%, дегидроэпиандростерон-сульфата (ДЭА-S) – в 26% случаев. У 37% пациенток наблюдалось снижение содержания в сыворотке крови эстрадиола, что в среднем по группе составляло 0,15+0,01 пмоль/л против 0,42+0,18 пмоль/л (р<0,05). Сочетание высокого уровня 17-ОН прогестерона и гипоэстрогенемии наблюдалось в 29% случаев.

Отмечены нарушения гормональных показателей у 58,5% обследованных мужчин: повышение уровней в сыворотке крови тестостерона свободного (39%), тестостерона (24,4%), дигидротестостерона (27%). У 24% больных уровень ДЭА-S был повышен почти вдвое и составлял 6,0+0,20 мкг/мл против 3,2+0,56 мкг/мл (р<0,05). Уровень глобулина, связывающего половые стероиды (SHBG) в среднем по группе был снижен и составил 30,1+4,74 нмоль/л при норме 42,0+3,64 нмоль/л (р<0,1).

У 36,6% мужчин с акне отмечено снижение в сыворотке крови общего холестерина; у женщин выявлено как повышение уровня холестерина (19%), так и его снижение в 16% случаев. У 32% женщин и 65,8% мужчин наблюдалась гипо-α-липопротеинемия, характеризующаяся изолированным снижением содержания в крови липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), уровень которых у мужчин в среднем по группе был достоверно снижен (1,28+ 0,08 ммоль/л при норме более 1,42 ммоль/л, р<0,05). У 34% женщин и 44% мужчин отмечено снижение содержания в крови триглицеридов (ТГ).

Вышеперечисленные изменения биохимических показателей характерны для больных с клинически более тяжелой узловатой формой акне и торпидным течением дерматоза. По нашему мнению, эти нарушения следует расценивать как связанные с нарушением гормонального обмена (прежде всего, стероидов).

Выявленное снижение уровня железа в сыворотке крови больных акне (у 53% женщин и у 29% мужчин) могло способствовать незначительной эффективности проводимого ранее лечения и длительному течению дерматоза.

При изучении состояния иммунной системы выявлены нарушения как в клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунитета, что проявлялось в снижении количества Т лимфоцитов (41%), нарушении соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов (увеличении количества супрессоров/цитотоксических лимфоцитов (СД8+) на фоне сниженного числа хелперов/индукторов (СД4+), снижении иммунорегуляторного индекса у 73% больных. Установлено снижение в 2 раза функциональной активности клеточного звена иммунитета у 40% больных в РБТ на ФГА: (23837+1704,3 против 50403+3552,2; р<0,05) и у 71% больных - индекса стимуляции: (30,2+3,7 против 54,6+4,5, р<0,05). Нарушение функции В-лимфоцитов: повышение содержания сывороточных иммуноглобулинов A, G отмечены у 48% больных, что свидетельствует об изменениях в гуморальном звене иммунитета.

Синдром вегетативных нарушений отмечался у 80% больных с папуло-пустулезной формой акне и у всех наблюдаемых больных узловатой формой. У больных с папуло-пустулезной формой акне преобладала активность симпатического отдела ВНС (64%), при более тяжелой узловатой форме с длительным торпидным течением характерной была ваготоническая направленность вегетативного тонуса (71%). Синдром психологических расстройств выявлен у 42% обследованных с преимущественно тревожно-депрессивными изменениями (67%). Показатели ДИКЖ характеризовались выраженными индивидуальными особенностями и в среднем составили 18,3+5,64 балла (при максимально возможном значении 30 баллов), что свидетельствовало о снижении качества жизни больных акне.

На основании полученных данных нами установлено, что клиническая форма, тяжесть и длительность заболевания зависят от выраженности нарушения иммунного, гормонального статуса, вегетативной регуляции функционального состояния кожи, а также микробиологического статуса толстого кишечника. В связи с вышеизложенным, лечение больных акне должно быть комплексным, дифференцированным, направленным на ликвидацию нарушений вегетативной регуляции, иммунного, гормонального статуса, психологических расстройств, дисбиоза микрофлоры кишечника и кожи. Выявленные нами нарушения при различных формах акне предопределяют дифференцированный подход к выбору методов коррекции в зависимости от установленных патогенетических механизмов формирования акне, клинико-функциональных проявлений заболевания.


Сравнительный анализ эффективности применения магнитного поля, ультрафонофореза Лонгидазы, иммуномодулятора Полиоксидония, пробиотика Биовестин-Лакто


Для установления механизмов профилактического и лечебного действия в сравнительном аспекте изучено влияние вышеуказанных методов лечения как монофакторов.

Под влиянием курса трансцеребральной МТ установлено корригирующее действие на иммунный статус: нормализация исходно сниженного количества Т-лимфоцитов, субпопуляции хелперов/индукторов и ИРИ, снижение исходно повышенных показателей цитотоксических Т-лф. Наблюдается возрастание более чем в 2 раза исходно сниженной бластной функциональной активности лимфоцитов и индекса стимуляции, количества В- лимфоцитов. Нормализация исходно повышенного содержания иммуноглобулинов IgА, IgG (рис. 1).

Выявлено корригирующее влияние на измененные показатели гормонального гомеостаза (половые стероидные гормоны) (табл. 1 и 2). Снижение исходно повышенных уровней 17-ОН прогестерона, дегидроэпиандростерон-сульфата (ДЭА- S), тестостерона, дигидротестостерона, повышение исходно сниженных уровней эстрадиола у женщин.


Рисунок 1. Динамика исходно измененных иммунологических

показателей у больных акне под влиянием трансцеребральной МТ


Учитывая анаболическую направленность действия тестостерона, нормализацию его концентрации в сыворотке крови (Тсв.) с 44,50+1,6 пг/мл до 24,1+2,8 пг/мл, (р<0,05) можно рассматривать как проявление активной положительной динамики обменных процессов в организме больных акне. Содержание в сыворотке крови глобулина, связывающего половые стероиды, было несколько сниженным по сравнению со средним показателем нормальных значений и после проведенного лечения его уровень достоверно увеличился в 1,7 раза, что соответствовало норме.

Нормализующее влияние на гормональный статус больных, а именно состояние андрогенной, эстрогенобразующих функций организма, по-видимому, объясняется тем фактом, что воздействие сочетанным МП осуществляется на ткань мозга (фронтальную кору), обладающую выраженной рецепторной активностью по отношению к тестостерону, что доказано работами Ореховой Э.М., Лукьяновой Т.В. (2003).


Таблица 1.

Динамика исходно измененных гормональных показателей у женщин с акне под воздействием трансцеребральной МТ

Показатели	До лечения	После лечения	Здоровые лица
↑17- ОН прогестерон, нмоль/л	5,42+0,84*	2,38+0,58*)	1,65+0,78
↑Дегидроэпиандростерон-сульфат (ДЭА-S), мкг/мл	4,51+0,21*	2,81+0,49*)	1,80+0,87
↓ Эстрадиол, пмоль/л	0,11+0,02*	0,22+0,06**)	0,42+0,18
↑ Тестостерон (Тсв), пг/мл	5,22+0,42*	3,07+0,59*)	2,11+0,95
↑ Дигидротестостерон, пг/мл	555+45,5*	458+25,5**)	237+113,0

Примечание: * р<0,05; ** р<0,01– уровень достоверности различия по сравнению с показателями нормы; ^*)– уровень достоверности различия до и после лечения.


Таблица 2.

Динамика исходно измененных гормональных показателей у мужчин с акне под воздействием трансцеребральной МТ

Показатели	До лечения	После лечения	Здоровые лица
↑Дегидроэпиандростерон-сульфат (ДЭА-S), мкг/мл	6,12+0,20*	5,64+0,20**)	3,21+0,56
↑Тестостерон, нмоль/л	58,8+15,5**	25,3+12,08**)	23,6+9,18
↑ Тестостерон (Тсв), пг/мл	44,5+1,6*	24,1+2,82*)	23,8+8,95
↓Глобулин, связывающий половые стероиды (SHBG), нмоль/л	27,0+2,83*	44,7+5,20*)	42,1+3,64

Полученные данные подтверждаются результатами себуметрического исследования, согласноо которым которым имеется четкая происходит достоверное уменьшению салоотделения кожи с 256,29+9,56 до 206,23+13,70 мкг/см², р<0,05 после трансцеребрального воздействия МТ, что подтверждает повышенную чувствительность сальных желез к андрогенной стимуляции и интенсивный метаболизм стероидных гормонов в коже.





Рисунок 2.




Рисунок 3.


Четко определяется коррекция метаболических нарушений (рис.2 и 3), что проявляется в повышении исходно сниженных показателей холестерина, ЛПВП, триглицеридов у 72% больных, тенденции к снижению исходно повышенного уровня холестерина. Коррекция сниженного уровня холестерина с 2,97+0,11 ммоль/л до 4,42+0,06 ммоль/л, р<0,05 происходит за счет повышения фракции ЛПВП с 1,27+0,03 ммоль/л до 1,48+0,13 ммоль/л, р<0,05.

Установлена коррекция проявлений вегето-сосудистой дистонии (по Вейну): у 36% больных с тяжелой узловатой формой акне отмечено снижение ваготонической направленности симпатической нервной системы, указывающей на истощение резервных возможностей адаптивного потенциала (Герасименко М.Ю., 2007). У 43% пациентов с папуло-пустулезной формой дерматоза наблюдается уменьшение проявлений исходно повышенных симпатических влияний.

Таким образом, трансцеребральная МТ способствует коррекции иммунного статуса, нейро-эндокринных и метаболических расстройств, нормализации проявлений вегето-сосудистой дистонии, в том числе оптимизации вегетативной регуляции кишечника, восстанавливая баланс симпатического и парасимпатического звеньев ВНС у больных акне. Ее клиническая эффективность связана с регулирующим воздействием на функциональное состояние центральной и вегетативной нервной системы и опосредованно - на яичники и кору надпочечников.

При изучении иммуномодулятора Полиоксидония как монофактора при акне выявлен более выраженный по сравнению с МТ иммуномодулирующий эффект, что проявляется в увеличении исходно сниженных показателей СД3+ Т-лимфоцитарной популяции, субпопуляции СД4+ - лимфоцитов–хелперов/индукторов, нормализации иммунорегуляторного индекса. Снизилось исходно повышенное количество натуральных киллерных клеток (СД16). Повысилась функциональная активность лимфоцитов. Сниженный в 2 раза индекс стимуляции возрос до нормы (с 28,38 +7,73 до 55,90 + 5,25 при норме 54,6 + 4,5, р<0,05). Влияние на В-клеточное звено иммунитета выражалось в увеличении абсолютного содержания данной популяции, однако на уровне иммуноглобулинов это существенно не сказалось (табл. 5).


Таблица 5

Динамика исходно измененных показателей фенотипов лимфоцитов на фоне применения поликосидония

и трансцеребральной магнитотерапии

Показатели	Полиоксидоний		Полиоксидоний в сочетании с магнитотерапией		Здоровые лица
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
↓ СD3+ клетки, % (Т-лимфоциты	50,4±3,12*	67,8±11,7*#	55,2±2,42*	73,2±15,4#	72,2±3,17
↓ СD3+ клетки, абс. 106 /л (Т-лимф.)	780±22,1*	1428±18,5#	942±21,2*	1556±14,4#	1513±62,5
↓ СD3+ СD4+ клетки, % (Т-хелперы)	25,8±2,20*	38,5±3,18#	27,2±1,88*	40,5±3,21#	41,7±4,91
↓ СD3+ СD4+ клетки, абс. 106 /л (Т-хелперы)	450±12,1*	895±10,2#	521±10,2*	852±14,	907±41,4
↑ СD3+ СD8+ клетки, % (цитолит. Т-клетки и Т-супрессоры)	34,3±1,40	27,8±3,02*#	38,7±2,81	26,6±2,04*#	28,5±1,17
↑ СD3+ СD8+ клетки, абс. 106 /л (цитолит. Т-клетки и Т-супрессоры)	711±82,4**	536±12,4*#	740±42,4**	547±15,4	525±31,1
↓ СD4+/ СD8+ (ИРИ)	0,76±0,12*	1,58±0,10#	0,72±0,05*	1,52±0,11#	1,76±0,10
↓ СD19+ клетки, % (В-лимфоциты)	5,40±0,48*	9,33±1,21#	5,59±1,20*	10,9±1,40*#	11,2±1,21
↓ СD19+ клетки, абс. 106 /л (В-лимф.)	99,2±22,4*	215±18,4#	102±12,1	237±10,1	247±12,2
↑ СD16+ клетки, % (цитолит. NK-клетки)	22,8±2,79**	15,8±1,40*#	23,5±1,49*	15,5±1,31#	15,2±1,15
↑ СD16+ клетки, абс. 106 /л (цитолит. NK-клетки)	426±12,2*	322±31,4#	–	–	334±12,1

Отмечено корригирующее влияние ПО на измененные показатели микробиоценоза кишечника (табл. 6), проявляющееся стимуляцией роста нормофлоры, увеличением в 2,3 раза содержания бифидобактерий, подавлением роста гемолизирующей кишечной палочки и S. aureus до полной их элиминации, что выражается в уменьшении на 32% числа больных с дисбактериозом 2 степени и ликвидации дисбактериоза 3 степени у всех наблюдаемых больных.

Таблица 6

Влияние пробиотика Биовестин-лакто (n=35) и Полиоксидония (n=33) на состояние микробиоценозов кишечника у больных акне

Клиническая форма		Степени и формы дисбактериоза
		1-я Латентная, компенсированная		2-я Субкомпенсированная		3-я Декомпенсиро- ванная
		До лечения	После лечения	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Папуло- пустулезная форма	БЛ	11,5%	42,3%	84,6%	34,6%	3,8%	0
	ПО	9,5%	47,4%	84,2%	52,6%	4,8%	0
Узловатая форма	БЛ	0	55,6%	44,4%	33%	55,6%	11%
	ПО	0	64,3%	42,8%	35,7%	57,2%	0