«Институт пластической хирургии и косметологии»

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Практические рекомендации Список работ, опубликованных по теме диссертации.

Подобный материал:

• 25-26 октября 2007 в Новосибирском государственном медицинском университете, 109.67kb.
• Елена Москвичева (журналист портала 1nep), 34.69kb.
• Программа проведения мастер классов Ассоциации клиник пластической хирургии и косметологии:, 23.38kb.
• Программа по пластической и реконструктивной хирургии предназначена для цикла тематического, 218.61kb.
• Программа по пластической и реконструктивной хирургии предназначена для цикла тематического, 287.62kb.
• Доктор Микаэле Занзи Швейцарский государственный диплом, 101kb.
• «Отделенческая больница на ст. Иваново ОАО «ржд», 195.91kb.
• Iii профессиональный форум «искусство пластической хирургии», 39.06kb.
• Санкт-Петербургский конгресс по косметологии и эстетической медицине, 397.09kb.
• Санкт-Петербургский конгресс по косметологии и эстетической медицине, 421.78kb.

Выявлена наиболее выраженная положительная динамика проявлений дисбактериоза кишечника у больных с исходно сниженными показателями, что сопровождалось нормализацией стула у 74,3% пациентов, уменьшением диспептических жалоб у 69% больных.

В результате комплексной реабилитации у больных акне произошло улучшение психологического состояния, выразившееся в уменьшении тревоги, раздражительности, повышении активности, уверенности в себе, нормализации сна (табл. 8). Отмечено снижение профиля СМОЛ по шкалам невротической триады (1, 2, 7), суммарного балла личностной тревожности на 23% и реактивной тревожности - на 30%. САН указывает на заметное уменьшение внутренней напряженности, тревожности, беспокойства, страха, улучшение настроения (табл. 8). Произошло повышение качества жизни: средний показатель индекса качества жизни уменьшился на 82,6% и составил 3,19+0,86 баллов.

Таблица 8

Влияние комплексного лечения с использованием трансцеребральной МТ, БЛ и ПО на психологический статус больных акне в процессе реабилитации

Показатель	VI группа (n=56)		Контроль (n=30)
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Самочувствие, балл	46, 8+1,8	55,4+2,2*	44,2+2,3	53,1+2,7
Активность, балл	45,2+2,1	54,8+2,6*	47,3+2,2	48,2+3,3
Настроение, балл	41,6+2,3	53,6+3,0*	42,3+3,2	46,4+3,7

При комплексном лечении, включающем трансцеребральное применение МТ с коррекцией дисбиоза пробиотиком БЛ и иммуномодулирующей терапией Полиоксидонием, отмечен наиболее выраженный регресс клинических проявлений акне (рис. 5) в виде исчезновения инфильтрации, уменьшения интенсивности гиперемии, уплощения узловых элементов, уменьшения их размеров, частичного или полного разрешения акне-элементов в 82% случаев при папуло-пустулезной и в 69% - при узловатой форме акне, что соответствует градации 1-2 по шкале Кука и сопровождается значительным уменьшением субъективных проявлений диспепсии.



Рисунок 5. Эффективность применения различных методов лечения у больных акне


Высокая терапевтическая эффективность подтверждается результатами отдаленных наблюдений. Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения показал, что после применения разработанного нами лечебного комплекса ремиссия сохранялась в течение года у 71,4% больных с узловатой и у 92% больных с папуло-пустулезной формой акне. Дополнительное применение ультрафонофореза Лонгидазы при комплексном лечении больных с тяжелой узловатой формой акне, приводящей к рубцовым изменениям кожи, торпидным течением, позволило достичь выраженного клинического эффекта у 86% больных при ранее малоэффективном лечении и длительности ремиссии до года у 92% пациентов.

Сравнительный анализ результатов проведенных исследований показал, что включение в лечебный комплекс МТ потенцирует и пролонгирует иммуномодулирующий и противовоспалительный эффекты иммуномодулятора ПО и пробиотика БЛ. Лечебный комплекс, включающий трансцеребральное применение МТ и пробиотика Биовестин-лакто способствует более полноценному восстановлению микрофлоры кишечника у больных акне, особенно при папуло-пустулезной форме дерматоза за счет оптимизации вегетативной регуляции организма, в том числе кишечника, восстанавливая баланс симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы.

Трансцеребральное воздействие МП в комплексном лечении за счет улучшения микроциркуляции и стимуляции опиоидэргических мезодиэнцефальных структур способствует улучшению психоэмоционального статуса больных акне. Этому, по - видимому, способствует и коррекция дисбактериоза кишечника, который сопровождается нарушением синтеза гамма-амино-масляной кислоты (ГАМК) – антистрессорного медиатора, продуцируемого бактериальной микрофлорой (Ткаченко Е.И., 2006).

На основании оптимизации системы комплексного применения физиотерапии, иммуномодуляторов и пробиотиков созданы дифференцированные показания, расширены показания по лечению тяжелых форм угревой болезни (схемы 1, 2).




Схема 1. Основные аспекты механизмов действия лечебных факторов








Схема 2. Система дифференцированного применения физических факторов, иммуномодуляторов и пробиотиков при акне в зависимости от клинической формы, особенностей течения заболевания, проявлений дисбиоза кишечника, иммунных нарушений


Резюмируя в целом полученные данные, можно констатировать, что лечебный комплекс, включающий трансцеребральное применение МТ, пробиотика БЛ и иммуномодулятора ПО, обладает наиболее оптимальным адаптогенным воздействием, вызывающим иммунокорригирующий, вегетокорргирующий, противовоспалительный, эндокринный эффекты, нормализующим метаболические и микробиотические нарушения, благодаря чему воздействует на основные патогенетические звенья такого мультифакториального заболевания, как угревая болезнь, что имеет важное значение в восстановлении функционального состояния, нарушенных болезнью, регуляторных систем организма.


Выводы


1. Угревая болезнь является результатом снижения адаптивных и резервных возможностей организма, кожным проявлением дерматоза, в патогенезе которого задействованы проявления дисбиоза кишечника, нарушения иммунной системы, изменения гормонального фона и психо-эмоциональной сферы.

2. Степень тяжести воспалительных поражений кожи (папуло-пустулезные и узловато-кистозные акне-элементы (градации 4-6 и 7-8 по шкале Кука) коррелирует с нарушениями иммунного статуса организма (изменением профиля и количественного состава субпопуляций Т-лимфоцитов, снижением иммунорегуляторного индекса и функциональной активности лимфоцитов; нарушением функции В-лимфоцитов: повышением содержания сывороточных иммуноглобулинов A, G, гормонального статуса: нарушением синтеза и метаболизма половых стероидных гормонов (гиперандрогения и гипоэстрогения у женщин), метаболическими сдвигами в организме в виде дислипидемии: снижения концентрации общего холестерина за счет уменьшения фракции липопротеидов высокой плотности, триглицеридов.

3. Больные акне характеризуются выраженным дисбалансом микробной среды толстого кишечника, проявляющимся у 97% больных, высокой частотой обнаружения гемолитической кишечной палочки, увеличением количественного содержания условно-патогенных энтеробактерий, стафилококков, кандида и заметным уменьшением числа лактобактерий и бифидобактерий. Степень выраженности дисбиоза тесно коррелировала с тяжестью клинических проявлений заболевания. В кожной микрофлоре подавляющего числа больных с узловатой формой акне, длительным течением дерматоза и торпидностью к проводимому лечению постоянно присутствуют гемолитические стафилококки (72% всех изолированных культур) и/или золотистые стафилококки (20%), обладающие резистентностью к наиболее часто используемым в дерматологической практике антибиотикам.

4. Нарушения вегетативной нервной системы у больных с папуло-пустулезной формой акне проявлялись преобладанием повышенной активности ее симпатического отдела, при тяжелых узловато-кистозных проявлениях дерматоза с длительным торпидным течением - ваготонической направленностью функционирования вегетативной нервной системы. У 43% больных акне выявлены психоэмоциональные расстройства с преобладанием нарушений депрессивного характера, существенно снижающие качество жизни пациентов.

5. Трансцеребральная магнитотерапия приводит к клиническому выздоровлению 70% больных папуло-пустулезной и 43% больных узловатой формой акне за счет выраженного иммунокорригирующего эффекта в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета (нормализации нарушенного соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов, увеличения абсолютного и относительного количества В-лимфоцитов и восстановления до нормы содержания показателей сывороточных иммуноглобулинов А, G; нормализующего влияния на гормональный статус (состояние андрогенной, эстрогенобразующей функций организма), коррекции нарушений липидного обмена и устранения вегетативного дисбаланса.

Длительность терапевтического эффекта коррелирует с выраженностью коррекции вышеуказанных параметров, что позволяет рекомендовать эти клинико-лабораторные показатели как предикторы клинической эффективности.

6. Иммуномодулирующие средства повышают клиническую эффективность лечения, оказывая, по сравнению с МТ, более выраженную коррекцию иммунологических показателей за счет дополнительной активации моноцитарно-макрофагальной системы, нормализации цитотоксической активности NK-клеток, модуляции продукции провоспалительных цитокинов мононуклерами периферической крови, коррекции дисбиотических нарушений кишечника.

7. Восстановление дисбаланса микробной экологии кишечника у больных акне под воздействием иммуномодулятора «Полиоксидония» характеризовалось увеличением содержания в толстой кишке представителей нормальной кишечной палочки и лактобактерий до нормативных показателей, повышением в 2,3 раза числа бифидобактерий, подавлением роста гемолитических кишечных палочек и золотистых стафилококков. Этот эффект иммуномодулятора обусловлен его детоксицирующей активностью, способностью восстановливать оксидантно-восстановительный потенциал и повышать колонизационную резистентность пищеварительного тракта. Полученные эффекты патогенетического влияния Полиоксидония коррелировали с улучшением клинической картины заболевания, в том числе у больных с наиболее тяжелой формой акне и проявлялись в увеличении доли больных с клиническим выздоровлением (не более 1 градации по шкале Кука) (в среднем на 14%, p<0,05), более быстром (в среднем на 2 недели) регрессе воспалительных проявлений акне по сравнению с применением магнитотерапии как монофактора.

8. Включение в лечебный комплекс пробиотиков способствует ликвидации дисбиотических изменений в кишечнике, коррекции иммунных нарушений. Восстанавливая нарушенную микрофлору кишечника, потенцируют и пролонгируют иммуномодулирующий, противовоспалительный эффекты трансцеребральной МТ. Положительные эффекты патогенетического влияния пробиотиков выражаются в уменьшении воспалительных проявлений дерматоза и увеличении сроков ремиссии – отсутствие рецидива в течение года у 86,2% больных с папуло-пустулезной формой акне и у 62,5% - узловатой по сравнению с традиционным лечением (44% и 26,7% соответственно).

9. Комплексное применение физических факторов, иммуномодуляторов и пробиотиков, обладая высокой терапевтической эффективностью как при папуло-пустулезной (82%), так и при узловатой (69%) формах акне, увеличивает период ремиссии до года у 92% больных с папуло-пустулезной и у 71,4% больных с узловатой формой дерматоза. Магнитотерапия оказывает более пролонгированный эффект на фоне применения иммуномодуляторов и пробиотиков до 13+2,1 месяцев по сравнению с 4+0,1 месяцами у пациентов, получавших стандартное общепринятое лечение.

10. Разработанные программы комплексного лечения больных акне повышают у них качество жизни в результате ликвидации и уменьшения кожных проявлений угревой болезни и за счет снижения кровней депрессии и тревожности у пациентов, что подтверждается снижением индекса ДИКЖ на 82,6%.

11. Разработанный в данном исследовании метод ультрафонофореза Лонгидазы 3000 МЕ для лечения больных с клинически тяжелыми формами акне, плохо поддающихся антибиотикотерапии, оказывал выраженный лечебно-профилактический эффект при торпидных формах заболевания, способствуя нормализации нарушенных показателей микробиоценозов кожи у 91% больных и вызывая полную элиминацию гемолитического и золотистого стафилококков с поверхности кожи у 67% пациентов. Присутствие в препарате стабилизированного фермента гиалуронидазы обеспечивало профилактику рубцовых изменений кожи постакне.

12. Предикторами эффективности применения магнитотерапии являются высокие исходные значения показателей стероидных гормонов у пациентов с воспалительными формами акне, наличие выраженного синдрома вегетативных дисфункций, депрессивных и тревожных расстройств. Аналогичными предикторами для иммуномодуляторов являются выраженные нарушения иммунного статуса у пациентов с тяжелой узловатой формой угревой болезни. Нарушение микробиоценоза кишечника является определяющим фактором реализации лечебных эффектов пробиотиков у больных с воспалительными формами акне. Выраженное терапевтическое действие ультрафонофореза Лонгидазы проявляется при тяжелом течении заболевания и в наибольшей степени выявляется у больных с узловатой формой акне, после разрешения которой остаются рубцовые изменения, при папулезной форме с торпидным течением и слабой эффективности традиционной антибиотикотерапии.

Практические рекомендации


1. Больным с тяжелой узловатой формой акне, с выраженными нарушениями иммунного статуса, а также лицам, имеющим противопоказания к назначению магнитотерапии рекомендуется включать в лечебный комплекс иммуномодулятор «Полиоксидоний» инъекционно по следующей схеме: 6 мг/сут в/м в 1-й, 2-й, 5-й, 8-й, 11-й дни лечения. Для предупреждения рецидивов заболевания, особенно перед планируемой дермато-хирургической коррекцией рубцов постакне (дермабразия, срединные и глубокие пилинги) следует проводить повторные курсы «Полиоксидония» через 6 месяцев. При комплексном применении Полиоксидония с магнитотерапией повторные курсы могут проводиться через год, учитывая пролонгирующее действие МТ на коррекцию иммунного статуса.

2. Больным с воспалительными формами акне, сопровождающимися функциональными нарушениями гормонального и иммунного статуса, выраженным синдромом вегетативных дисфункций, депрессивными, тревожными расстройствами целесообразно использовать трансцеребральное воздействие сочетанным (низкочастотным, 50 Гц) переменным магнитным полем синусоидальной формы и постоянным магнитным полем (суммарной индукцией 40 мТл), контактно, на лобную область по 10 минут и на зоны высыпаний (поверхности щек) по 5 минут на каждую сторону, ежедневно, на курс лечения 10-12 процедур. При пустулезной и абсцедирующей формах акне физиотерапевтические процедуры проводятся после обязательного вскрытия, антисептической обработки и коагулирования пустул.

3. Микробиоценоз кишечника у больных акне следует рассматривать как важнейший лабораторный микробиологический критерий оценки напряжения адаптационных гомеостатических систем организма, нарушение которых приводит к формированию условий для хронизации заболевания. У больных с воспалительными формами акне с нарушением микробиоценоза кишечника II-III степени показана коррекция дисбиоза кишечника пробиотиком «Биовестин-лакто» перорально: по 3 мл 2 раза в день за 20 минут до еды, курс лечения 30 дней.

4. У больных с узловатой формой акне, после разрешения которой остаются рубцовые изменения, папулезной формой с торпидным течением и слабой эффективности традиционной антибиотикотерапии, целесообразно после вышеуказанного лечебного комплекса дополнительно проводить ультрафонофорез Лонгидазой 3000 МЕ. Лонгидазу 3000 МЕ разводить в 5 мл геля для ультразвукового воздействия (Матригель-Т), наносить на проблемную область и без временного интервала осуществлять воздействие ультразвуковым излучателем площадью 1 см², с частотой ультразвука 1МГц, интенсивностью 0,2-0,4 Вт/см², в импульсном режиме (длительность импульсов 4 мс), контактно, лабильно, время воздействия 5-7 минут, ежедневно или через день, курс состоит из 10-12 процедур. При большой площади воздействия (грудь, спина) использовать ультразвуковой излучатель с площадью 4 см.кв., а также большее количество препарата и контактной среды.

5. Оценка дисбаланса вегетативного звена нервной системы может служить важным прогностическим критерием течения, эффективности проведенного лечения и исхода заболевания, а также позволяет индивидуализировать подходы к терапии. Нормализация вегетативного статуса свидетельствует об эффективности проведенного лечения и благоприятном исходе заболевания. Наличие связи между высокими показателями индекса качества жизни и депрессивными расстройствами позволяют использовать его в комплексе скрининговых тестов с целью выделения группы пациентов, нуждающихся в мероприятиях по дополнительному психологическому обследованию и психореабилитации. Рекомендуется обязательное включение в программы реабилитации больных акне наблюдений у психологов.

6. С целью профилактики восстановления дисбаланса микробной экологии толстого кишечника и кожи всем больным целесообразно проводить однократные и повторные (через 6-12 месяцев) курсы (3-4 недели) приема пробиотика «Биовестин-лакто».

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Изучение иммунокорригирующего воздействия низкоинтенсивной
   магнитотерапии у больных угревой болезнью // Вестник последипломного
   медицинского образования. - М., 2003. № 3-4. С.77. (соавт. Деревнина Н.А.,
   Гонтарь Е.В., Орехова Э.М.)
   
2. Динамика показателей салоотделения и гемомикроциркуляции в
   коже больных жирной себореей и угревой болезнью под воздействием
   низкочастотного магнитного поля // Актуальные вопросы пластической,
   эстетической хирургии и дерматокосметологии. - М, 2004. -С. 115-118.
   

3. Применение сочетанной магнитотерапии у больных угревой болезнью // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической
культуры. -2004. № 4. - С.28-30. (соавт. Орехова Э.М., Кульчицкая Д.Б.).

4. Возможности магнитотерапии в повышении эффективности лечения больных угревой болезнью // Научно- практическое общество врачей-косметологов Санкт-Петербурга. Спб МАЛО, кафедра медицинской
косметологии. -2004. Сборник статей № 5. -С.85-88. (соавт. Орехова Э.М.,
Кульчицкая Д.Б., Кончугова Т.В.).

5. Основные принципы комплексирования физио- и бальнеотерапевтических воздействий в эстетической медицине // Проблемные ситуации в пластической, конструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии. Сборник научных трудов Первой международной конференции, 11-13 марта 2004 г. Москва. -С. 209. (соавт. Орехова Э.М., Васильева М.С, Кончугова Т.В., Кульчицкая Д.Б.).

6. Сочетанная магнитотерапия в восстановительном лечении больных
   угревой болезнью (клинико-иммунологические характеристики) // Сборник
   тезисов и докладов IV Международного конгресса Kosmetik international, 7-
   13 февраля 2005 г. Москва. -С. 64-65. (соавт. Орехова Э.М., Кульчицкая
   Д.Б., Деревнина Н.А.).
   
7. Сравнительные аспекты иммунокоррекции в комплексном лечении
   больных акне // Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни. Сборник научных трудов
   IX Международной конференции «Асвомед-2006», 13-19 мая 2006 г. Сочи.
   -С. 167. (соавт. Деревнина Н.А., Орехова Э.М., Першин СБ.).
   
8. Применение магнитных полей и инфракрасного излучения при
   лечении акне // Эстетическая медицина. - М., 2006. -Том V. - № 4. С. 473-
   479.
   

9. Изучение действия иммуномодулятора полиоксидония на иммунологический статус больных угревой болезнью // Актуальные вопросы восстановительной медицины (медицинской реабилитации). - М., 2006. № 1-2. С. 33-34. (соавт. Деревнина Н.А., Орехова Э.М., Гонтарь Е.В., Першин СБ.).
   
10. Новые технологии лечения акне: применение сочетанного (постоянного и переменного) магнитного поля и инфракрасного излучения в комплексной терапии больных угревой болезнью // Актуальные вопросы пластической, эстетической хирургии и дерматокосметологии. Сборник научных трудов ФГУП «Институт Пластической хирургии и косметологии» МЗ РФ. Москва, 2007 г. С. 104 -107.
    

11. Физиотерапевтические методы в комплексном лечении угревой
    болезни // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. - М.,
    2007 г. № 4, С.44-47.
    
12. Изучение функционального состояния органов гепатобилиарной
    системы и поджелудочной железы у больных угревой болезнью // Профессиональное долголетие и качество жизни. Сборник научных трудов X Международной конференции «Асвомед-2007», 24-26 сентября 2007 г., ЦВКС «Архангельское». С. 57. (соавт. Коновалова Т.А.).
    

13. Состояние микроэкологии кишечника у больных акне // Профессиональное долголетие и качество жизни. Сборник научных трудов X Международной конференции «Асвомед - 2007», 24-26 сентября 2007 г., ЦВКС «Архангельское». С. 58. (соавт. Коновалова Т.А.).

14. Современные аспекты ведения пациентов с угревой болезнью //
    Русский Медицинский Журнал. =2007. -том 15, -№ 19, -С. 1394-1395.
    
15. Состояние микроэкологии кишечника у больных угревой болезнью
    // Дерматология, косметология и пластическая хирургия Русский Медицинский журнал. -2007. -Том 15, -№ 19, -С. 1398-1399. (соавт. Савостьянова О.В.).