Министерство здравоохранения СССР приказ 4 октября 1980 г
| Вид материала | Документы |
| Врачебно-контрольная карта |
- Министерство здравоохранения СССР приказ 4 октября 1980, 4542.19kb.
- Министерство здравоохранения СССР министерство торговли ссср , 760.15kb.
- Министерство здравоохранения СССР приказ 11 ноября 1971, 541.11kb.
- Министерство здравоохранения российской федерации приказ 22 октября 2003, 1950.07kb.
- Министерство здравоохранения российской федерации приказ 22 октября 2003, 1986.03kb.
- Ежегодно во всем мире отмечается День здоровья. 7 апреля 1980 года он проходил под, 146.78kb.
- Министерство здравоохранения СССР пособие по проектированию учреждений здравоохранения, 1369.05kb.
- Министерство здравоохранения СССР пособие по проектированию учреждений здравоохранения, 2205.71kb.
- Министерство здравоохранения СССР пособие по проектированию учреждений здравоохранения, 1322.75kb.
- Резолюция 34/180 Генеральной Ассамблеи ООН конвенция о ликвидации всех форм дискриминации, 201.43kb.
г) серия вакцины _____________________________________________
д) срок годности вакцины до __________________________________
5. Ревакцинация I, II, III (подчеркнуть) ________________________
6. Дата обследования и срок после прививки ______________________
7. Изменение на месте прививки в момент осмотра
а) язва (наибольший размер диаметра)
б) холодный абсцесс (наибольший размер диаметра) без свища, со
свищом (подчеркнуть)
в) лимфаденит регионарных лимфоузлов, величина в мм, со
свищом, без свища (подчеркнуть)
г) рубчик (величина наибольшего диаметра в мм)
д) отсутствие изменений
е) келлоидный рубец (величина в мм)
ж) пигментированные пятна (наибольший размер в мм)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 055/у
8. Туберкулиновые пробы (пирке, манту 5, 2ТЕ) их динамика до
прививки и в момент обследования ________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
9. Наличие контакта _____________________________________________
10. Сопутствующие заболевания ____________________________________
_________________________________________________________________
экссудативный диатез, идиосинкразия и др.
11. Данные клинического обследования _____________________________
_________________________________________________________________
12. Данные рентгенологического обследования (описание
рентгенограммы или крупнокадровой флюорограммы) __________________
_________________________________________________________________
13. Диагноз (название осложнения)_________________________________
_________________________________________________________________
14. Причина осложнения: техника введения, неправильный отбор,
повышенная реактогенность вакцины БЦЖ, просроченный срок вакцины
(подчеркнуть) ____________________________________________________
_________________________________________________________________
15. Принятые меры (в том числе методы лечения) ___________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
16. Дата заполнения карты ________________________________________
Подписи:
Участковый врач-педиатр
детской поликлиники: _________________________________
Педиатр-фтизиатр: ____________________________________
Мед. сестра, проводившая прививку: ___________________
Эпидемиолог: _________________________________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 061/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
физкультурника и спортсмена
Дата заполнения ________________________
год, месяц, число,
Организация (ДЮСШ, спортколлектив) _____________ Вид спорта ____
N поликлиники по месту жительства ______________________________
1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________
2. Дата рождения _______________________3. Пол _________________
4. Домашний адрес ______________________________________________
_______________________________ Телефон _____________________
5. Место работы ________________________________________________
6. Профессия, должность ________________________________________
7. Образование ____________8. Жилищные условия _________________
9. Пищевой режим _______________________________________________
10. Перенесенные: а) болезни ____________________________________
б) травмы ___________________________________________________
в) операции _________________________________________________
11. Употребление алкоголя: случайное, мало, много, часто, не
употребляет (подчеркнуть)
Курение с каких лет _____ по _____ штук в день, не курит
(подчеркнуть)
12. Каким видом спорта преимущественно занимается _______________
__________________________13. Сколько времени ___________________
14. Какими другими видами спорта занимался ______________________
_________________________________________________________________
15. По каким видам спорта участвовал в соревнованиях ____________
_________________________________________________________________
16. Разряд ______________________________________________________
дата получения каждого разряда,
__________________________________________________________________
по какому виду спорта
продолжение
17. Антропометрические данные
┌──────────────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┐
│ │1-е обследо- │2-е обследо- │3-е обследо- │4-е обследо- │
│ │ вание │ вание │ вание │ вание │
│ ├─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │ дата осмотра│ дата осмотра│ дата осмотра│ дата осмотра│
│ ├──────┬──────┼──────┬──────┼──────┬──────┼──────┬──────┤
│ │ воз- │оцен- │ воз- │оцен- │ воз- │оцен- │ воз- │оцен- │
│ │ раст │ка <*>│ раст │ка <*>│ раст │ка <*>│ раст │ка <*>│
├──────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│Вес │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│Рост стоя │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┬─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ │ вдох │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ Окружность ├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ грудной │ выдох │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ клетки ├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ │ пауза │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ │ размах │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┴─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ Спирометрия │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ пр. кисть │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ Динамо- ├────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ метрия │ лев. кисть │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ │становая │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────┴────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┘
--------------------------------
<*> - Оценка для детей и подростков до 17 лет включительно.
18. Данные наружного осмотра
| Кожа | | | | | | | | |
| Видимые слизистые | | | | | | | | |
| Лимф. система | | | | | | | | |
| Жироотложение | | | | | | | | |
| Мускулатура | | | | | | | | |
| Сост. грыж. ворот | | | | | | | | |
| Спина | | | | | | | | |
| Стопа | | | | | | | | |
| Ноги | | | | | | | | |
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. N 061/у
19. Данные ближайшего
| | 1-е обследование | 2-е обследование |
| Дата осмотра __________ | Дата осмотра __________ | |
| Краткие данные о тренировках и спортивных выступлениях | | |
20. Данные обследования
| Жалобы | | |
| Органы дыхания: верхние дыха- тельные пути, легкие (аускуль- тация) | | |
| Органы кровообращения: сердце, (границы, поперечник, аус- культация) | | |
| Органы пищеварения: язык, живот (пальпация) | | |
| Мочеполовая система | | |
| Эндокринная система | | |
| Нервная система | | |
| Осмотр специалистов: офтальмолога | | |
| отоларинголога | | |
| хирурга | | |
| травматолога | | |
| стоматолога | | |
| других специалистов (вписать) | | |
Стр. 3 ф. N 061/у
спортивного анамнеза
| 3-е обследование Дата осмотра _______________ | 4-е обследование Дата осмотра _______________ |
| | |
внутренних органов
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |