Автореферат диссертации на соискание ученой степени

Вид материала

Таблица 8. Индекс стимуляции хемотаксической функции фагоцитов различными концентрациями АТФ in vitro
D – доза препарата (мг); 75
Р ис – значение параметра в абсолютных величинах до начала лечения, Р т
Таблица 9. Результаты применения индивидуально подобранных доз препаратов и собственного эффекта иммунокорректора
Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

1 2 3 4

Примечание: * – достоверные различия минимальной концентрации препарата с более высокими, при уровне значимости р<0,01.

Максимальный стимулирующий эффект на угнетенную двигательную функцию нейтрофилов и моноцитов НН оказывал в минимальной концентрации – 0,03 мг/мл. У 6 пострадавших кинетическую функцию усиливали и более высокие концентрации препарата. Однако, ее уровень не достигал показателей целенаправленной миграции, индуцированной минимальной дозой препарата.

У пациентов IV наблюдаемой группы с механической травмой (табл. 8), получавших АТФ, в остром периоде выявлено достоверное (р<0,001) снижение направленной миграции нейтрофилов в 1,58 раза (степень нарушения хемотаксиса – 42,2%), а моноцитов – в 2,32 раза (степень нарушения функции – 54,5%) и высокий лейкоцитарный индекс интоксикации – 4,32 усл. ед.

Таблица 8.

Индекс стимуляции хемотаксической функции фагоцитов различными концентрациями АТФ in vitro

Фагоциты	Индекс стимуляции хемотаксиса фагоцитов (усл. ед.) под действием различных концентраций АТФ
	Концентрация препарата, мг/мл
	1,0	0,75	0,5	0,1
Нейтрофилы	1,42±0,11*	1,17± 0,07*	1,23±0,09*	2,13±0,08
Моноциты	1,43±0,13*	1,48±0,13*	1,5±0,23*	2,5±0,18

Примечание: * – достоверные различия минимальной концентрации препарата с более высокими, при уровне значимости р<0,01.

Максимальную стимуляцию угнетенной кинетической функции нейтрофилов в 22 наблюдениях и моноцитов – в 21 случаях вызывала минимальная концентрация АТФ – 0,1 мг/мл.

Восстановление хемотаксиса фагоцитов периферической крови под действием той или иной концентрации метилурацила, нуклеината натрия и АТФ in vitro мы расценивали как критерий, отражающий положительное действие этого препарата в указанной дозе. Поэтому в выборе дозы для лечения пациентов мы ориентировались на максимальный уровень инвитровой стимуляции хемотаксической функции нейтрофилов. Как правило, это были низкие концентрации препарата (метилурацил – в 93% случаев, нуклеинат натрия – в 95% наблюдений, АТФ – в 96% случаев).

Для расчета лечебной дозы использовалась концентрация препарата, которая in vitro вызывала максимальную инициацию двигательной активности, как нейтрофилов, так и моноцитов. Расчет индивидуальной дозы препарата осуществляли по формуле¹ (Чукичев А.В., 1984):

0,075Н(М)×С×m×V

D= –––––––––––––––––––– , где

10⁸

D – доза препарата (мг); 75 – объем крови на 1 кг массы тела в (мл/кг); m – масса тела (кг); С – концентрация исследуемого препарата в качестве хемокина (мг/мл); Н(М) – количество клеток в 1 мл крови (клеток/мл); 10⁸ – количество клеток в лунке; V – объем лунки (0,02 мл).

Индивидуальные подобранные дозы метилурацила и нуклеината натрия назначали per os трехкратно в течение 10 дней, АТФ – в/мышечно, однократно в течение 10 дней.

Максимально высокий процент совпадений действия индивидуально подобранных доз in vitro и in vivo отмечен у метилурацила и АТФ на модели «препарат + нейтрофилы» (табл. 9).

Оценку собственно эффекта иммунокорректоров по абсолютным значениям показателей локомоторной функции фагоцитов и ЛИИ проводили по формуле – [(Р_ис – Р_m)  Р_ис] – [(Р_ис – Р_м)  Р_ис]100%, (Земсков А.М., 2006), где

Р ис – значение параметра в абсолютных величинах до начала лечения, Р т – то же после традиционной терапии, Р м – то же, после проведения традиционного лечения с модулятором.

Таблица 9.

Результаты применения индивидуально подобранных доз препаратов и собственного эффекта иммунокорректора

Группа	Препарат	% совпадения действия индивидуальной подобранных доз препаратов iv vitro и in vivo на модели:		Собственный эффект иммунокорректора по абсолютным значениям показателей (%):
Группа	Препарат	нейтрофилов	моноцитов	хемотаксиса нейтрофилов	хемотаксиса моноцитов	ЛИИ
II	М	96,67	93,33	91	43	– 41
III	НН	93,33	93,33	91	65	– 33,5
IV	АТФ	96	92	139	65	– 86

Наибольший вклад в восстановление хемотаксиса данных клеток и нормализацию лейкоцитарного индекса интоксикации отмечен у АТФ, при этом более активно на коррекцию реагировало нейтрофильное звено, что опосредованно приводило к нормализации ЛИИ. Эффект метилурацила и нуклеината натрия был аналогичен АТФ по направленности, но отличался меньшей амплитудой.

Для сравнительной оценки эффективности традиционного лечения и предлагаемой технологии с использованием способа подбора индивидуальных доз иммунотропных препаратов мы изучали: лабораторные критерии – показатели кинетической функции фагоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации; эффективность профилактического действия препаратов, с вычислением показателя защищенности = (1 – Р₁/Р₂)  100%, где Р₁ – количество пациентов с осложнениями (в %) в опытной группе, Р₂ – количество пациентов с осложнениями (в %) в контрольной группе (Семененко Т.Н., 1987); безопасность применения препаратов, о которой судили по отсутствию побочных реакций (аллергические проявления, зуд, жжение, недомогание, головная боль, отрицательная динамика гематологических параметров).

Таблица 10.

Показатели кинетической функции фагоцитов и ЛИИ у пациентов с травматической болезнью, получавших различные кинетикотропные препараты

Показатели	Группы пациентов
Показатели	I (n=30) (традиционное лечение) контроль	II (n=30) (традиционное лечение + М)	III (n=15) (традиционное лечение + НН)	IV (n=25) (традиционное лечение + АТФ)
Индекс хемотаксиса нейтрофилов до лечения, усл.ед.	1,31±0,01	1,25±0,003	1,2±0,001	1,27±0,008
Индекс хемотаксиса нейтрофилов после лечения, усл.ед.	1,57±0,004#	*2,71±0,13#**	*2,65±0,17#**	*3,33±0,16#**
ИС хемотаксиса нейтрофилов in vitro (min доза препарата), усл. ед.	–	1,58±0,1	1,73±0,13	2,13±0,08
ИС хемотаксиса нейтрофилов in vivo (инд. доза препарата), усл. ед.	0,89±0,05	*2,21±0,13#**	*2,34±0,21#**	*2,68±0,13#**
Индекс хемотаксиса моноцитов до лечения, усл.ед.	0,91±0,001	1,2±0,003	1,16±0,06	1,0±0,005
Индекс хемотаксиса моноцитов после лечения, усл.ед.	1,75±0,05#	*2,27±0,08#**	*2,5±0,21#**	*2,4±0,1#**
ИС хемотаксиса моноцитов in vitro (min доза препарата), усл. ед.	–	1,57±0,09	1,75±0,18	2,5±0,19
ИС хемотаксиса моноцитов in vivo (инд. доза препарата), усл. ед.	1,4±0,12	*1,91±0,1#**	2,0±0,20*	2,6±0,21*
ЛИИ до лечения, усл.ед.	4,39±1,08	3,15±0,38	3,01±0,37	4,32±0,7
ЛИИ после лечения, усл. ед.	3,23±0,43	1,93±0,17*#	2,07±0,15*#	1,81±0,26*#
Показатель защищенности, %	–	100	100	70

Примечание: * – достоверные различия с контролем при р<0,05, # – достоверные различия средних исследуемых величин с аналогичными показателями до коррекции при р<0,05.

Исследования показали (табл. 10), что при традиционном способе лечения (без корректоров) происходило достоверное усиление хемотаксиса, как нейтрофилов, так и моноцитов, однако показатели локомоторной реакции данных клеток не восстанавливались до уровня здоровых детей. При этом уровень эндотоксикоза оставался значительным.

Применение в схеме традиционной терапии травматической болезни индивидуально подобранных доз иммунокорректоров способствовало не только восстановлению, но и стимуляции хемотаксической функции фагоцитов и нормализации показателя эндотоксикоза. Максимальный эффект стимуляции хемотаксиса фагоцитов и нормализации ЛИИ отмечен под влиянием АТФ. При этом индекс стимуляции хемотаксиса фагоцитов in vivo (индивидуальная доза) почти во всех наблюдениях превосходил аналогичный in vitro. Более высокий показатель защищенности демонстрировали метилурацил и нуклеинат натрия.

Ни в одном случае применения метилурацила, нуклеината натрия и АТФ в индивидуально подобранных дозах не было отмечено ни местных, ни общих побочных реакций, не зарегистрировано также отрицательной динамики гематологических параметров. После 10-дневного курса корригирующей терапии пациенты находились под наблюдением в течение месяца.

Выводы

В процессе развития травматической болезни у детей формируется иммунодефицитное состояние, характеризующееся изменением клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, наиболее выраженном в остром периоде болезни и при развитии гнойно-воспалительных осложнений.
Клетки периферической крови здоровых детей обладают цитокин-продуцирующей активностью. Стандартные митогены стимулируют продукцию цитокинов, амплитуда и направленность которой имеют феноменологическое сходство у оппозитных пулов цитокинов, что свидетельствует о состоятельности регуляторных и эффекторных функций цитокиновой системы в норме. Механическое повреждение костной ткани индуцирует гиперпродукцию провоспалительных цитокинов и развитие дисбаланса в цитокиновой регуляторной сети, преимущественно в системе хемокиновых интерлейкинов.
Нейтрофилы и моноциты периферической крови здоровых детей проявляют выраженную хемотаксическую активность к таким регуляторам иммунного воспаления как ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-8, ГМ-КСФ, смесь ИНФα2(c)α2(d), лейкинферон, А5-фракция пептидосодержащих секреторных продуктов нейтрофилов, активированных латексом, к живым суточным культурам бактерий, наиболее часто вызывающих хирургическую инфекцию, к антибактериальным препаратам – амоксиклаву, гентамицину, линкомицину, цефотаксиму. Непосредственный контакт биорегуляторов, микроорганизмов и антибактериальных препаратов вызывает двигательную деактивацию данных клеток.
Механическая деструкция костной ткани приводит к угнетению хемотаксиса и хемокинеза нейтрофилов и моноцитов как к стандартному хемоаттрактанту, так и к изучаемым провоспалительным цитокинам, наиболее выраженному в остром периоде травматической болезни и при развитии гнойно-воспалительных осложнений. Развивающаяся системная мобилизационная блокада фагоцитов детерминирована гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, в частности, хемокинов.
Увеличение концентрации кальцитонина и С-телопептидов коллагена I типа и снижение уровня остеокальцина в сыворотке крови детей с травматической болезнью свидетельствуют об усилении процессов костной резорбции и угнетении способности к остеобразованию с максимальной выраженностью в катаболическую фазу посттравматического периода.
Локомоторные дисфункции фагоцитов, развивающиеся в посттравматическом периоде у детей, обусловливают интенсивность резорбтивных процессов, которая коррелирует с уровнем продукции провоспалительных цитокинов.
В условиях контакта с микроорганизмами, вызывающими двигательный «паралич» нейтрофилов, данные клетки секретируют продукты, избирательно усиливающие их локомоторную функцию в отношении этиологического фактора, вызвавшего гнойно-воспалительный процесс в поврежденной ткани.
Антибактериальные препараты, применяемые в качестве средств этиотропной терапии при лечении гнойно-воспалительных осложнений травматической болезни у детей, приводят к цитокин-продуктивной активности фагоцитов, что усугубляет двигательные дисфункции данных клеток.
Препараты с иммунотропной активностью (метилурацил, нуклеинат натрия и АТФ) вызывают снижение целенаправленной двигательной активности нейтрофилов и моноцитов in vitro у здоровых детей и обладают выраженным кинетикостимулирующим действием на фагоциты детей с травматической болезнью.
Максимальная эффективность кинетикостимулирующего действия метилурацила, нуклеината натрия и АТФ достигается подбором индивидуальной дозы, основанном на оценке хемотаксиса фагоцитов к стандартному хемоаттрактанту под действием его различных концентраций in vitro, что позволяет оптимизировать процесс лечения больных с повреждением опорно-двигательного аппарата.

Практические рекомендации

Для комплексной оценки иммунных дисфункций при травматической болезни у детей мы рекомендуем исследование цитокинового профиля, который обязательно должен включать хемокиновые интерлейкины (ИЛ-8, ИЛ-4 и др.).
Для оценки репаративных процессов и выраженности остеогенной резорбции при механической травме необходимо исследование маркеров костного ремоделирования и резорбции в динамике болезни.
С целью своевременной диагностики дефектов целенаправленной миграции фагоцитов при травме и проведении патогенетически обоснованного лечения рекомендуется проводить исследование хемотаксической активности (спонтанной миграции, хемокинеза и хемотаксиса) нейтрофилов и моноцитов в острый период болезни
При обнаружении в раннем посттравматическом периоде нарушений хемотаксической активности фагоцитов необходимо назначение препаратов с кинетикотропной свойствами. При выборе таких препаратов целесообразно ориентироваться на действие их различных концентраций на хемотаксическую активность фагоцитов in vitro. При клиническом применении препарата целесообразно использовать концентрацию препарата, оказывающую максимальный кинетикотропный эффект. Лечебная доза определяется с обязательным учетом этой концентрации, абсолютного количества нейтрофилов (моноцитов) крови, ОЦК и массы тела по предлагаемой формуле:

0,075Н(М)СmV

D = –––––––––––––––––––––, где

10⁸

D – доза препарата (мг), 0,075 – объем крови на 1 кг массы тела в л/кг; m – масса тела (кг); С – концентрация исследуемого препарата (мг/мл); Н(М) – количество клеток в 1 мл крови (клеток/мл); 10⁸ – количество клеток в лунке; V – объем лунки (0,02 мл).

При развитии гнойно-воспалительных осложнений травматической болезни и назначении антибактериальных препаратов необходимо в схему традиционной терапии включать препараты с кинетикотропной активностью.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Злакоманова, О.Н. Влияние травмы на спонтанную миграцию фагоцитов / О.Н. Злакоманова // Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях: тез. докл. XIV Рос. науч. конф. – Челябинск, 2000. – 40 с.
Студеникина, Ю.Н. Локомоторные реакции нейтрофилов в ответ на бактериальные хемоаттрактанты / Ю.Н. Студеникина, О.Н. Злакоманова, А.В. Чукичев, А.В. Зурочка, А.Н. Котляров // Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях: тез. докл. XIV Рос. науч. конф. – Челябинск, 2000. – 113 с.
Студеникина, Ю.Н. Исследование специфического реагирования нейтрофилов в ответ на бактериальные хемоаттрактанты как метод идентификации возбудителя хирургической инфекции / Ю.Н. Студеникина, А.В. Чукичев, А.В. Зурочка, О.Н. Злакоманова // Актуальные проблемы медицинской науки и профессионального образования: тр. науч. сессии ЧелГМА. – Челябинск, 2000. – С. 20-22.
Чукичев, А.В. Прогнозирование эффективности нуклеината натрия у детей с травматической болезнью / А.В. Чукичев, О.Н. Злакоманова // Современные технологии в биологии и медицине: материалы конф., посвящ. 20-летию ЦНИЛ ЧелГМА / под ред. В.В. Турыгина, А.В. Зурочки, А.В. Чукичева. – Челябинск, 2000. – С. 93-95.
Злакоманова, О.Н. Стимуляция хемотаксической активности фагоцитов у детей с переломами трубчатых костей препаратом АТФ / О.Н. Злакоманова, А.В. Чукичев, А.В. Зурочка // Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине: материалы III Рос. межрегион. конф., посвященной 60-летнему юбилею ЧелГМА – Челябинск, 2002. – С. 87-88.
Злакоманова, О.Н. Хемокинетикотропные свойства АТФ / О.Н. Злакоманова, А.В. Чукичев, А,В. Зурочка // Гомеостаз и инфекционный процесс: Тез. докл. III Общерос. конф. с междунар. участием. – Сочи, 2002. – 42 с.
Злакоманова, О.Н. Подбор индивидуальной дозы препаратов для коррекции дефектов хемотаксиса у детей с травматической болезнью / О.Н. Злакоманова, А.В. Чукичев, А.В. Зурочка // Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии в педиатрии. Материалы Российской научно-практической конференции. – Оренбург, 2003. – С. 73-74.
Зурочка, А.В. Цитокиновая регуляция миграционной активности фагоцитов при травматической болезни у детей / А.В. Зурочка, А.В. Чукичев, О.Н. Злакоманова // Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии в педиатрии: Материалы Рос. науч.-практ. конф. – Оренбург, 2003. – С. 95-97.
Злакоманова, О.Н. Подбор индивидуальной дозы иммунопрепаратов для коррекции дефектов хемотаксиса у детей с травматической болезнью / О.Н. Злакоманова, А.В. Чукичев, А.В. Зурочка // Биохимия: от исследования молекулярных механизмов – до внедрения в клиническую практику и производство: материалы межрегион. конф.биохимиков Урала, Западной Сибири и Поволжья / под ред. В.П. Твердохлиба. Оренбург, Юж. Урал, 2003. – С. 489-491.
Злакоманова, О.Н. Посттравматические дефекты кинетических функций фагоцитов / О.Н. Злакоманова // Мед. иммунология. – 2003. – Т.5, № 3-4. – 398.
Злакоманова, О.Н. Коррекция нарушений миграционной функции фагоцитов у детей с травматической болезнью препаратом АТФ / О.Н. Злакоманова, А.В. Чукичев, А.В. Зурочка // Мед. иммунология. – 2003. – Т.5, № 3-4. – 399 с.
Злакоманова, О.Н. Двигательные нарушения фагоцитов у детей с травмой / О.Н. Злакоманова, А.В. Чукичев, А.В. Зурочка // Проблемы популяционного здоровья: материалы 1-й междунар. конф. – Челябинск; Монреаль, 2003. – С. 110-112.
Чукичев, А.В. Исследование локомоторной функции фагоцитов – перспективный путь оптимизации диагностики и лечения заболеваний / А.В. Чукичев, О.Н. Злакоманова, А.В. Зурочка // Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения: тр. науч.-практ. конф. –. Трехгорный, 2003. – С. 53-55.
Злакоманова, О.Н. Двигательные дисфункции фагоцитов у детей с травматической болезнью и их коррекция метилурацилом и АТФ / О.Н. Злакоманова, А.В. Чукичев, А.В. Зурочка // Материалы III конференции иммунологов Урала. – Челябинск, 2003. – № 1(3). – 89 с.
Злакоманова, О.Н. Использование хемотаксического метода исследования для подбора дозы и оценки эффективности иммунотропных препаратов у детей с травматической болезнью / О.Н. Злакоманова, А.В. Чукичев, А.В. Зурочка // Вестн. Акад. Рос. энциклопедий. – 2003. – № 4(10). – С. 57-59.
Злакоманова, О.Н. Влияние цитокинов на хемотаксис фагоцитов при травме / О.Н. Злакоманова // Объединенный Иммунологический Форум: тез. докл. – Екатеринбург, 2004. – С. 58.
Злакоманова, О.Н. Обоснование применения АТФ в лечении детей с травматической болезнью / О.Н. Злакоманова, А.В. Чукичев, А.В. Зурочка // Современные проблемы диагностики и лечения дисбактериозов: материалы конф., посвящ. 10-летию НПЦ диагностики, лечения и профилактики дисбактериозов НИИ иммунологии ЧелГМА и 60-летию ГОУ ВПО “Челябинская государственная медицинская академия МЗ РФ”. – Челябинск, 2004. – С. 71-73.
Злакоманова, О.Н. Влияние антибиотиков на хемотаксическую функцию нейтрофилов / О.Н. Злакоманова, А.В. Чукичев, А.В. Зурочка, Е.А. Елизарьева // Мед. иммунология. – 2004. – Т.6, № 3-5. – С. 230-231.
Злакоманова, О.Н. Хемокинетикотропные эффекты антибиотиков / О.Н. Злакоманова, А.В. Чукичев, А.В. Зурочка, Е.А. Елизарьева // Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения: тр. науч. сессии, посвящ. 60-летию ЧелГМА. – Челябинск, 2004. – С. 141-144.
Злакоманова, О.Н. Хемотаксический ответ нейтрофилов, инкубированных с антибиотиками / О.Н. Злакоманова, А.В. Зурочка, А.В. Чукичев, Т.В. Журавлева, П.П. Городечный // Материалы IV конференции иммунологов Урала. – Уфа, 2005. – № 1(4). – С. 130-131.
Злакоманова, О.Н. Регуляторные эффекты цитокинов при исследовании двигательных функций фагоцитов у детей с травматической болезнью / О.Н. Злакоманова, А.В. Чукичев, А.В. Зурочка // Цитокины и воспаление. – 2006. – Т. 5, № 2. – С. 30-36.
Долгушин, И.И. Хемотаксис фагоцитов: клиническое значение / И.И. Долгушин, А.В. Зурочка, А.В. Чукичев, О.Н. Злакоманова. – Челябинск: Изд-во ЧелГМА, 2006. – 183 с.
Злакоманова, О.Н. Хемотаксис фагоцитов: значение в подборе индивидуальной дозы лекарственного препарата для коррекции локомоторных дисфункций фагоцитов у детей с травмой / О.Н. Злакоманова, А.В. Зурочка, А.В. Чукичев // Мед. иммунология. – 2007. – Т. 9, № 4-5. – С. 479-493.
Злакоманова, О.Н. Подбор индивидуальной дозы и оценка эффективности иммунотропных препаратов у детей с травматической болезнью с использованием хемотаксического метода исследования / О.Н. Злакоманова // Дет. хирургия. – 2007. – № 6. – С. 6-9.
Чукичев, А.В. Дисбаланс цитокинов и состояние маркеров костного метаболизма в посттравматическом периоде у детей / А.В. Чукичев, И.И. Долгушин, О.Н. Злакоманова, Ю.И. Чепуров // Дет. хирургия. – 2007. – № 6. – С. 9-13.
Злакоманова, О.Н. Оценка хемокинетикотропной активности антибиотиков в норме и при гнойно-воспалительных осложнениях травматической болезни у детей / О.Н. Злакоманова // Вестн. новых мед. технологий. – 2008. – № 1-3. – С. 112-116.
Злакоманова, О.Н. Исследование цитокинового профиля у детей с травматической болезнью под действием антибактериальных препаратов / О.Н. Злакоманова // Вестн. новых мед. технологий. – 2008. – № 4-6. – С. 108-110.
Злакоманова, О.Н. Состояние системы цитокинов у детей с травматической болезнью / О.Н. Злакоманова // Травматология и ортопедия России. – 2008. – № 4-6. – С. 65-71.

Blog

Автореферат диссертации на соискание ученой степени