Автореферат диссертации на соискание ученой степени

Вид материала

Подобный материал:

1 2 3 4 5

Частные потоки Интегрированный поток

материальный

ПАЦИЕНТ

финансовый

информационный

кадровый

Рис.1. Модель интегрированного потока медицинских услуг

Цель и задачи управления медицинской услугой в логистической системе ЛПУ представлены в виде дерева целей, в котором опорными ветвями являются рационализация процессов оказания медицинских услуг и улучшение ресурсной доступности медицинской услуги.

Логистическая система ЛПУ представляет собой структурированную экономическую систему, состоящую из совокупности подсистем ЛПУ, организующих потоки медицинских услуг и управляющих ими в процессе осуществления лечебно-диагностического процесса, а также сопутствующих им потоков информации и финансов, кадровых и материальных потоков.

Функционирование этой системой направлено на наиболее полное удовлетворение спроса пациентов в медицинских услугах при соответствии их качества принятым стандартам.

Данное определение характеризует логистическую систему для конкретного ЛПУ, однако, в ряде случаев для оказания медицинской помощи населению могут быть задействованы сразу несколько лечебных учреждений. Это происходит в тех случаях, когда для оказания бесплатной медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий одного лечебного учреждения недостаточно.

Существующая в настоящее время практика диагностики и лечения эндокринных заболеваний населения из отдалённых районов Архангельской области затратна как для отрасли здравоохранения, так и для пациента. Прежде всего, это связано с отсутствием нужных специалистов в районных больницах.

На рис. 2 показан действующий алгоритм оказания медицинской помощи пациентам Архангельской области с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ).

В данном случае для установления окончательного диагноза и решения вопроса о методе лечения задействованы лечебные учреждения трёх уровней оказания медицинской помощи. Представленная иллюстрация, а также расчёт себестоимости услуг демонстрирует участие в этом процессе бюджетов различных уровней подчинённости, а также личных средств граждан.

Необходимость направления пациента в центральную районную больницу объясняется тем, что в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами медицинского и фармацевтического персонала центральных районных и районных больниц сельских районов (приказ Министерства здравоохранения СССР от 26.09.78 № 900), должность врача-эндокринолога в районных больницах не полагается. Представленный на схеме алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с осложнёнными заболеваниями щитовидной железы из отдалённых районов области, требующий консультации специалиста третьего уровня (врача областной клинической больницы), демонстрирует свою выраженную затратность на всех этапах и для всех участников процесса.

В связи с организацией на базе Архангельской областной клинической больницы (АОКБ) телемедицинского Центра, связанного с сетью телемедицинских студий, появилась возможность консультировать пациентов с осложнёнными заболеваниями из ряда районов Архангельской области.

Рис. 2. Действующий алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями ЩЖ из отдалённых районов Архангельской области

Такой подход существенно ускоряет сроки диагностики и лечения, однако процедура организации телемедицинских консультаций (ТМК) предполагает одновременное присутствие в обеих студиях со стороны ЦРБ - пациента и лечащего врача, со стороны АОКБ – врача-консультанта. В этом случае пациент из района обязан прибыть в ЦРБ к назначенному времени; совершенно очевидно, что такая ситуация не исключает повторный приезд пациента в ЦРБ.

Нами разработан алгоритм отсроченных телеконсультаций пациентов с эндокринной патологией, включающий в себя обучение медицинского персонала на местах, с целью создания УЗ-фильма, а также использование обучающей компьютерной программы.

Такой подход позволил формировать группы пациентов с клинически значимыми отклонениями в структуре щитовидной железы; провести организацию выездных бригад для оказания узкоспециализированной помощи, а также значительно оптимизировать обследование данной категории больных (рис. 3).

Суть данного алгоритма заключается в том, что врач-эндокринолог АОКБ консультирует полученный по электронной почте уз-фильм из муниципальной больницы, отснятый в требуемом формате обученной медицинской сестрой.

Рис.3. Алгоритм оказания медицинской помощи с заболеваниями ЩЖ в условиях применения телемедицинских технологий

Для реализации данного проекта предполагается специальная подготовка медицинских сестёр, которая может осуществляться следующим образом.

На первом этапе внедрения программы необходима организация курсов повышения квалификации врачей и медсестер на базе СГМУ. В программу курсов предполагается включить вопросы тиреоидологии, основы телемедицины и ультразвуковой диагностики с практической отработкой навыков использования ультразвукового оборудования. После прохождения обучения персонал организует в локальных ЛПУ прием пациентов в УЗИ-кабинете.

В задачи работы персонала в данном кабинете входит:
1. съёмка видеоролика в цифровом формате ультразвукового исследования щитовидной железы в 4-х проекциях продолжительностью 1 минута;

2. сбор анамнеза и общих клинических данных с последующим занесением их в базу данных;

3. отправка по e-mail архивированного материала узкому специалисту, который может в масштабе реального времени многократно просматривать видеоролик в необходимых ему проекциях для уточнения диагностики.

В соответствии с разработанным алгоритмом врач имеет возможность дистанционно выдавать заключение и рекомендации (так называемый отсроченный вариант телемедицинской консультации).

Детализированная калькуляция расходов трёх предложенных схем оказания помощи пациентам с заболеваниями ЩЖ позволит определить затраты участников, оказывающих услуги на всех этапах проведения диагностики. Сравнение издержек покажет наиболее выгодный вариант, определит целесообразность внедрения альтернативной процедуры диагностики, поможет определить дальнейшие перспективы применения ТМК при оказании медицинских услуг населению области (табл.1).

Таблица 1

Себестоимость диагностики заболеваний щитовидной железы у пациентов участковых больниц с использованием ТМК в Архангельской областной клинической больнице (в руб.)

	ед.измерения	Всего	в т.ч. ОМС	бюджет соответствующего уровня финансирования
Уровень участковой больницы (Третий)
врач-терапевт	1 посещение	280	224	56
Итого		280	224	56

Уровень ЦРБ (Второй)
врач-эндокринолог	2 посещения	733	586	147
УЗИ щитовидной железы	1 исследование	120	96	24
Итого		853	682	171
Уровень областной клинической больницы( Первый)

Телемедицинская консультация	1 консультация	1 158	0	1 158
Всего		2 290	906	1 384

Затраты пациента заключаются в трансферте от места проживания до центральной районной больницы, при необходимости в трансферте до областной клинической больницы (в обе стороны). Учитывая транспортную инфраструктуру области, при существующих расценках эта сумма может составлять от двух до десяти тысяч рублей в зависимости от вида транспорта (автомобильный, железнодорожный, авиаперелёт). Необходимо принять во внимание тот факт, что, оплачивая проезд к месту получения медицинской помощи, пациент тем самым финансирует транспортную отрасль, а отнюдь не здравоохранение региона.

Затраты учреждений здравоохранения третьего и второго уровня оказания медицинской помощи составляют 390 и 1624 рублей соответственно. Высокие затраты ЦРБ связаны с исполнением требований распоряжения департамента здравоохранения Архангельской области от 13 января 2009г. № 02-ро «Порядок направления пациентов в консультативные поликлиники и стационарные отделения областных специализированных государственных учреждений здравоохранения на 2009год». Данным документом предусмотрен минимальный перечень обследований при направлении на консультативный приём в областное учреждение. Перечень исследований учтён в составе затрат ЦРБ (табл. 1).

Рис. 4. Предлагаемый алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с заболеванием щитовидной железы из отдалённых районов Архангельской области

Затраты консультативной поликлиники (областной клинической больницы первого уровня оказания медицинской помощи) составляют 1135 руб. и заключаются в проведении двух консультаций врачом-эндокринологом, а также дополнительного исследования УЗИ щитовидной железы.

Общие издержки на одного пациента составляют 3149 рублей, в том числе средства бюджетов 630 рублей, средства областного фонда медицинского страхования 2519 рублей.

Указанная в расчёте схема (рис.4) задействует все три уровня подчинённости лечебных учреждений: участковая больница, центральная районная больница, Архангельская областная клиническая больница. Преимущество указанного варианта заключается в отсутствии трансферта пациента в АОКБ и исключением дополнительного обследования, обязательного для консультативного приёма. В связи с этим сокращаются сроки обследования и стоимость, которая составляет 2290 рублей, в том числе средства ОМС - 906 рублей, средства бюджетов – 1384 рубля.

Альтернативная схема диагностики эндокринных заболеваний щитовидной железы с использованием телемедицинских консультаций менее затратна, более эффективна с точки зрения использования кадровых и финансовых ресурсов, занимает меньше времени, полностью исключает личные средства граждан (табл.2).

Таблица 2

Себестоимость альтернативного варианта предоставления медицинской услуги диагностики щитовидной железы с применением ТМК (в руб.)

	ед.измерения	Всего	в т.ч. ОМС	Бюджет соответствующего уровня подчинения
Уровень участковой больницы (Третий)
врач-терапевт	1 посещение	280	224	56
Запись и передача фильма в УЗИ-формате	1 исследование	77	62	15
Итого		357	286	71
Уровень областной клинической больницы( Первый)

Телемедицинская консультация	1 консультация	1 158		1 158
Всего		1 515	286	1 229

Ввиду того, что не задействован этап Центральной районной больницы, консультативная поликлиника АОКБ, и связанные с этим дополнительные диагностические исследования, себестоимость данного этапа диагностики обходится вдвое дешевле первоначального варианта (1515 рублей). При этом выполняется главная цель - оказание полноценной медицинской диагностической услуги с использованием специалистов консультативной поликлиники, а также эффективно и по прямому назначению используется материальная база телемедицинского центра областной клинической больницы.

Данный альтернативный вариант получения диагностических консультаций с помощью ТМК приемлем в следующих случаях:

Ц

РБ АОКБ (телемедицинский центр)

У

частковая больница ЦРБ (телемедицинская студия)

Г

ородская районная больница АОКБ (телемедицинский центр).

Расчёты показывют, что при задействовании центра телемедицинских консультаций, основная нагрузка ложится на областной бюджет, так как по существующему положению Архангельский областной фонд медицинского страхования не финансирует услуги телемедицинского центра.

Бизнес-план предполагает внедрение в практику работы участковых больниц современных методов профилактики, диагностики и лечения больных эндокринными заболеваниями.

Предложенную схему диагностического исследования с применением ТМК целесообразно использовать в следующих районах Архангельской области: Мезенский, Плесецкий, Онежский, Устьянский, Котласский, Вельский, Коношский.

С этой целью следует провести следующие мероприятия в участковых больницах данных районов:

- дооснастить участковые больницы, не имеющие аппараты УЗИ, соответствующим оборудованием примерной стоимостью 2580 тыс. руб. (кроме того, вновь приобретённая техника может быть востребована для других исследований);

- ввести до 0,5 штатной должности медицинской сестры амбулаторно-поликлинического подразделения участковой больницы для проведения записи видеороликов в УЗИ-формате, архивированию данных и дальнейшей их передаче в телемедицинский центр г. Архангельска с помощью интернет-связи на общую сумму до 207 тыс. руб. в год в зависимости от числа должностей;

- обеспечить участковые больницы интернет связью для возможности передачи данных по приемлемым тарифам в зависимости от предполагаемого объёма исследований (безлимитный тариф, повременный тариф) на общую сумму до 33 тыс. руб. в год.

Данный вариант финансирования является оптимальным, он отражает минимальные потребности в денежных средствах при имеющемся дефиците бюджетных ресурсов. Используя предложенный алгоритм диагностической помощи взамен существующего, возможно достичь экономии средств бюджета и средств ОМС в сумме до 6,8 млн. рублей в год.

Предложенные схемы организации потока пациентов с заболеваниями ЩЖ и проведённые расчёты подтверждают целесообразность логистического подхода, заключающегося в сокращении времени на диагностику за счет улучшения организации оказания медицинских услуг, повышения производительности кадровых ресурсов и медицинской техники.

Результаты настоящего исследования позволят:

-специалистам-эндокринологам, используя разработанную нами организационную технологию, оказывать квалифицированную консультативную помощь по тактике ведения пациентов с эндокринными заболеваниями на догоспитальном этапе;

- определить экономический эффект от внедрения телемедицинских технологий в работу эндокринного центра;

- получать информацию об обращаемости пациентов с эндокринной патологией из удаленных районов Архангельской области, где нет эндокринологов, а также специалистов, владеющих в полной мере расшифровкой данных УЗИ обследования пациентов;

-прогнозировать нуждаемость пациентов в оперативном лечении эндокринных заболеваний;

- проводить мониторинг состояния эндокринных больных после перенесенной операции;

- обосновывать необходимость закупок нового УЗИ - оборудования.

Таким образом, для Архангельской области с ее огромными пространствами и низкой плотностью населения, а также неудовлетворительным состоянием дорог, телемедицина - социально значимый проект, обеспечивающий любому гражданину возможность получения квалифицированной консультации узких специалистов областного центра.

В условиях снижения коечного фонда в районных больницах, а также на фоне недостаточной укомплектованности кадрами (УЗД специалисты и эндокринологи), применение телемедицинских технологий позволит улучшить догоспитальное консультирование пациентов и ускорить лечебно-диагностический процесс.

Немаловажное значение имеет и тот факт, что внедрение телемедицинского консультирования в работу больниц муниципальных образований позволит исключить затраты, связанные с транспортировкой пациентов в областной центр.

ВЫВОДЫ

1. За последние 10 лет показатели заболеваемости по классу болезней эндокринной системы и нарушения обмена веществ среди населения Архангельской области увеличились с 23,5% до 42,4% (на 1 тыс. человек), т.е. в 1,8 раза, что обусловлено недостатком йода, избытком отдельных микроэлементов, а также воздействием неблагоприятных техногенных факторов.

За период с 2004г. по 2009г. среди городов Архангельской области г.Архангельск занимал лидирующие позиции по уровню заболеваемости по различным нозологическим формам заболеваний органов эндокринной системы, второе место занимал г.Северодвинск, 3 и 4 место – г.Коряжма и г.Новодвинск соответственно.

Эндемичными районами муниципальных образований Архангельской области считаются Ненецкий Автономный Округ, а также Плесецкий, Вельский, Устьянский, Пинежский и Холмогорский районы.

2. Среди эндокринопатий обращаемость пациентов с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) к эндокринологам занимает лидирующее положение, а количество обращений пациентов с данной патологией ежегодно неуклонно увеличивается. Пациенты из удаленных районов области испытывают острую нехватку в узких специалистах, что вынуждает их обращаться для консультаций и диагностического обследования в больницы города на платной основе. Принимая во внимание существенные затраты на проезд и проживание, многие пациенты из-за финансовых трудностей не могут себе позволить данный вид услуг.

3. Внедрение в работу ЛПУ области телемедицинских технологий позволит сэкономить не только затраты на дорогу, проживание и сопровождение больного, но и исключить повторный приезд, так как госпитализация обычно происходит поэтапно (предварительная консультация, сбор анализов и госпитализация). Опыт больниц, где функционируют центры телемедицины, подтверждает, что при использовании данной технологии в 80% случаев отпадает необходимость транспортировки больного в стационары регионального звена. Такой подход на принципиально новом методологическом уровне обеспечивает решение стратегически важной задачи организации взаимодействия практического здравоохранения с центральными высокоспециализированными медицинскими учреждениями.

4. Система передачи данных на основе персональных компьютеров, использующих технологию накопления и пересылки данных, обеспечивающей быстрый доступ к истории болезни пациента, позволяет проводить телеконсультации в отложенном режиме (результаты исследований пересылается по каналам связи заранее, консультант просматривает их в удобное для себя время, готовит заключение и отсылает его обратно). Таким образом, работа консультанта не требует помощи диспетчера телемедицинского центра, согласования времени проведения телеконсультации с ведущим специалистом областного ЛПУ, а также его присутствия на рабочем месте.

5. С целью улучшения качества диагностики и лечения нами разработан и апробирован алгоритм обследования пациентов с заболеваниями эндокринных органов, использующий технологию накопления и пересылки результатов УЗ-исследования, который подходит для любого ЛПУ области, имеющего на балансе УЗИ аппарат с линейным датчиком 7,5-10 МГц.

Предложенный нами первичный телекоммуникационный ультразвуковой скрининг может быть осуществлен средним медицинским персоналом без участия узких специалистов, что приведет к увеличению охвата населения Архангельской области по выявлению заболеваний и новообразований со стороны эндокринных органов.

6. Отснятые медсестрой УЗИ изображения с помощью специального приспособления автоматически «захватываются», кодируются компьютером в цифровые сигналы, после чего происходит «сжатие» картинки до необходимых размеров. Фильмы и предварительное описание УЗИ картины пациентов отправляют по электронной почте в эндокринологический центр, где специалисты верифицируют диагноз и принимают решение о дальнейшей тактике ведения больных, которым требуются пункционные биопсии и оперативное лечение.

7. Разработанная нами обучающая компьютерная программа предлагает «готовое» унифицированное описание возможных патологических изменений на примере ЩЖ, как наиболее часто встречаемой патологии среди заболеваний эндокринных органов, исключая необходимость обозначения расположения узлов, а также создает условия для самообучения врача - эндокринолога азам УЗ-диагностики, что позволит ему самостоятельно оценивать картину изменений.

8. Предложенная к практическому использованию компьютерная программа моделирует и развертывает образ болезни, избавляя врача от рутинной работы по вводу ее признаков. База данных образов болезни помогает установить связь между диагнозами и образами болезней, а также дает возможность проследить динамику изменения «картинки» каждого клинически значимого очага, что позволяет врачу принимать более грамотное решение в отношении тактики ведения больного и лечения.

9. Среди всех проконсультированных в ГЭЦ пациентов за период с 2004г. по 2009г. на 1-м месте – пациенты с заболевания щитовидной железы (40,1%); в среднем 845±108 пациентов в год проходят УЗ- диагностику ЩЖ впервые, 603±45 – повторно. Результаты дисперсионного анализа показали, что возраст является значимым фактором, определяющим количество и средний размер выявляемых патологических образований в ЩЖ (с возрастом размеры кист, узлов и прочих структур железы достоверно увеличиваются). Наибольшее количество и размер образований в ЩЖ выявлено у пациентов, чей возраст превышает 50 лет, при этом средний возраст мужчин и женщин, у которых выявлялись образования в ЩЖ, практически не отличался, и составлял (44,0±13,9) и (45,0±13,9) лет соответственно.

10. Алгоритм диагностики эндокринных заболеваний с использованием телемедицинских консультаций менее затратен, более эффективен с точки зрения использования кадровых и финансовых ресурсов, занимает меньше времени, полностью исключает личные средства граждан. Ввиду того, что не задействован этап центральной районной больницы и связанные с этим дополнительные диагностические исследования, себестоимость предлагаемого алгоритма диагностики обходится вдвое дешевле. При этом достигается главная цель - оказание полноценной медицинской диагностической услуги с использованием специалистов консультативной поликлиники, а также эффективно и по прямому назначению используется материальная база телемедицинского центра областной клинической больницы.

11. Предложенная схема организации потока пациентов с заболеваниями эндокринных органов и проведённые расчёты подтверждают целесообразность логистического подхода, заключающегося в сокращении времени на диагностику за счет улучшения организации оказания медицинских услуг, повышения производительности кадровых ресурсов и медицинской техники. Используя предложенный алгоритм диагностической помощи взамен существующего, возможно достичь экономии средств.

Blog

Автореферат диссертации на соискание ученой степени