Автореферат диссертации на соискание ученой степени

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание быстрой и квалифицированной диагностики эндокринопатий В третьей главе В четвертой главе Пятая глава Шестая глава Первый этап исследования Второй этап Третий этап Четвертый этап В седьмой главе Восьмая глава

Подобный материал:

• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 378.33kb.
• Автореферат диссертации на соискание учёной степени, 846.35kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 267.76kb.
• Акинфиев Сергей Николаевич автореферат диссертации, 1335.17kb.
• L. в экосистемах баренцева моря >03. 02. 04 зоология 03. 02. 08 экология Автореферат, 302.63kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 645.65kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 678.39kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 331.91kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 298.92kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 500.38kb.

- быстрой и квалифицированной диагностики эндокринопатий;

- обеспечения преемственности в работе между стационаром и поликлиниками города.

Эндокринологический центр является специализированным консультативно-диагностическим, лечебно-профилактическим и организационно- методическим учреждением для обслуживания пациентов с эндокринной патологией.

За период с 2004г. по 2009 г. т.е. за шесть лет были проанализированы годовые отчеты эндокринного центра (9746 первичных документов), компьютерная база данных, ведомости износа УЗИ аппаратов (36 первичных документов).

С целью проведения анализа количества выполненных процедур и операций были обработаны 9246 амбулаторных карт (форма №025/У) и 105215 (форма №039/У), 9692 записей в журнале учета УЗ - исследований (форма 50/у), и 71012 результатов лечебно-вспомогательных и диагностических процедур. Всего было проанализировано 99 732 первичных документов.

В результате проведенного анализа было выявлено, что наибольший удельный вес в структуре эндокринной патологии среди пациентов, обращающихся в ГЭЦ, представляют заболевания щитовидной железы (ЩЖ). Исходя из этого, в последующих главах настоящего исследования описаны пути повышения эффективности организации специализированной эндокринологической помощи на примере пациентов с данной патологией.

В настоящем исследовании для нас представлял интерес анализ заболеваемости щитовидной железы, определение групп риска пациентов, определение полового и возрастного состава населения, обращающихся за консультативной помощью в ГЭЦ. Кроме того, было важным представить характеристику и распределение таких качественных показателей, как структура диагнозов и рекомендаций врача, а также итоги ультразвукового обследования ЩЖ.

На основании имеющейся базы данных были проведены расчеты по всем количественным и качественным признакам.

Для анализа технического оснащения эндокринного центра были использованы ведомости износа основных средств, в которых фиксировались следующие параметры:

- наименование оборудования;

- год поступления;

- ежегодная норма износа;

- общая степень износа;

- срок эксплуатации.

Показатели износа медицинской аппаратуры отражают полную или частичную утрату приборами номинальных технико-эксплуатационных свойств, кроме того, длительные сроки эксплуатации свидетельствуют о проявлении морального износа такого оборудования.

В соответствии с поставленными задачами, в диссертационной работе был использован комплекс адекватных методов исследования: исторический, аналитический, социально-гигиенический, статистический, и экспертный методы.

Для статистического анализа счетных и мерных признаков использован модуль Basic Statistics / Tables программы Statistica ’ 99. Определены основные параметры вариационного ряда: среднее значение, стандартное отклонение, стандартная ошибка среднего значения, показатели асимметрии и эксцесса. Также построены таблицы частот и кросстабуляции, определена плотность вероятности и рассчитана величина выборочных долей в процентах с их стандартной ошибкой.

Сравнение полученных результатов проводилось с помощью параметрических и непараметрических критериев. Величины выборочных долей и средние значения сравнивались с использованием двустороннего t-критерия. Различия вариационных рядов оценивали по критериям Стьюдента, Фишера и Вилкоксона. Различия в характере распределения исследуемых признаков определяли с помощью критерия ^-квадрат Пирсона.^

Во всех случаях сравнения параметров нулевая гипотеза отвергалась на уровне вероятности менее 5% (Р < 0,05).

Ряды динамики исследовали с использованием модуля Time Series Analysis / Forecasting из пакета Statistica ’ 99 Edition , Kernel release 5.5 A. Применена модель ARIMA & autocorrelation functions, степень адекватности которой оценивалась путем анализа остатков, с последующим расчетом прогноза на 5 или 10 периодов.

Кроме того, для расчета показателей, закономерно изменяющихся во времени, в настоящем исследовании были использованы трендовые модели.

В третьей главе представлены медико-экологические особенности Архангельской области. Особенности географического расположения, жесткие погодные условия, частые магнитные бури, специфическая фотопериодичность, повышенная влажность и преобладание пасмурной погоды на территории области создают дискомфортные природно-климатические условия проживания.

Значительная площадь Архангельской области, низкая плотность населения, половина которого проживает в небольших поселениях, морально устаревшие средства связи в районах, отсутствие развитой сети автомобильных дорог, значительная зависимость от дорогостоящего авиационного транспорта, который находится в глубоком финансовом кризисе, создают дополнительные трудности и определяют особенности организации плановой и особенно экстренной медицинской помощи.

Понятно, что сложившаяся в Архангельской области система оказания медицинской помощи может обеспечить население отдаленных районов в основном стационарной помощью общего профиля, а оказание специализированных видов помощи крайне ограничено.

В главе отмечено, что за последние 10 лет произошел рост показателей заболеваемости по классу болезней эндокринной системы и нарушения обмена веществ (в том числе заболеваний ЩЖ) среди населения Архангельской области. Так, темп прироста за период с 2000г. по 2009г. составил 1,8 раза (с 23,5% до 42,4% на 1 тыс. человек). Следует отметить, что наибольший рост заболеваемости (в 10,5 раза) зарегистрирован в йододефицитных районах Архангельской области.

Показатели заболеваемости диффузным зобом возросли с 75 чел. на 1 тыс. населения в 2004г. до 117,6 человека в 2008г. (темп прироста составил 42,6%). На втором месте (темп прироста -24,4%), оказался показатель заболеваемости многоузловыми и одноузловыми формами нетоксического зоба (показатель возрос с 81,3 чел. в 2004г. до 105,7 чел. на 1 тыс. населения в 2008г.).

Следует также отметить, что в структуре заболеваемости различными формами патологий со стороны ЩЖ среди населения Архангельской области уровень заболеваемости многоузловым и одноузловым нетоксическим зобом превалировал среди других диагнозов. Кроме того, если данная патология занимала в структуре общей заболеваемости ЩЖ 35,9% в 2004г., то к 2008г. она составила уже 47,7% (темп прироста показателя составил 11,8%).

Альтернативно, уровень заболеваемости диффузным зобом в структуре общей патологии ЩЖ занимал второе место, в течение всего периода наблюдения; тем не менее, последний снизился по области с 25,9 в 2004г. до 10,4 в 2008г. на 1 тыс. населения с темпом абсолютной убыли -15,5%.

Обращает на себя внимание довольно высокий уровень заболеваемости диффузным (эндемическим зобом) и многоузловым зобом населения Вельского (166,4 и 249), а также Пинежского и (150,4 и 101), Устьянского и Холмогорского районов области(162,6 и 85,6 и 101 и 90,4 на 100 тыс. населения соответственно).

Следует отметить, что максимальные уровни заболеваемости населения за пятилетний период отмечены в Ненецком Автономном Округе. За исследуемый период времени средний уровень заболеваемости населения диффузным зобом (805,4±259,8) оказался в 2,5 раза выше самого высокого уровня заболеваемости среди муниципальных образований Архангельской области. Средний уровень заболеваемости многоузловым зобом (379,4±40,6) и тиреоидитом (583±134,4) – в 1,5 раза превышал показатели в районах области.

Самым высоким уровень заболеваемости диффузным зобом среди всех муниципальных образований области за исследуемый период времени оказался у населения Плесецкого района области (176 на 100 тыс. населения).

Максимальный показатель заболеваемости населения многоузловым зобом за период с 2004г. по 2009г. был зарегистрирован в Вельском районе (249±55,7), а также Пинежском (101±24,6) и Плесецком (91,2±10,5) районах на 100 тыс. населения.

Кроме того, необходимо отметить, что максимальный уровень заболеваемости диффузным зобом за исследуемый период времени был зарегистрирован в основных промышленных центрах области: г.Северодвинске (817,8±191,9), на втором месте по этому показателю оказался г.Архангельск (441,4±106,9), на третьем месте – г.Коряжма (304,0±110,5).

В четвертой главе проведен анализ работы городского эндокринного центра по выявлению эндокринных заболеваний у населения Архангельской области за период с 2004г. по 2009г. В ней отмечено, что среди проконсультированных в ГЭЦ пациентов за исследуемый период времени наибольший удельный вес был представлен пациентами с заболеваниями щитовидной железы (40,1%). Также в данной главе был проведен анализ применения традиционных форм работы по выявлению патологии со стороны эндокринной системы у жителей области на примере ЩЖ. Согласно существующему в настоящее время алгоритму работы городского эндокринного центра, пациенты с патологией ЩЖ поступают на прием к тиреоидологу по направлению врачей больниц и поликлиник Архангельской области.

За весь период наблюдения достоверно больше пациентов было в возрастной группе до 20 лет (33,8±1,1%); на втором месте оказалась группа пациентов в возрастной группе от 51 до 60 лет (27,9±1,0%); наименьшая доля пациентов была представлена возрастной группой от 21-30 лет (15,7±0,8%). Большая доля пациентов попадает на прием к эндокринологу ГЭЦ впервые (например, по направлению врача поликлиники), чаще пациенты обращаются неоднократно, или проходит скрининговое ультразвуковое обследование. в среднем 845±108 пациентов за исследуемый период времени в год прошли ультразвуковую диагностику впервые, 603±45 – повторно, 411±88 пациентов обратились с целью прохождения УЗ-исследования (Р<0,05).

Лишь у 15,4%±0,7% пациентов не обнаружено изменений со стороны щитовидной железы. Значительная часть пациентов (34,6%±0,9%) страдает хроническим аутоиммунным тиреоидитом, у 30,5%±0,8% выявлен узловой зоб, у 2,5%±0,3% - диффузный зоб, 15,1%±0,7% пациентов имеют изменения щитовидной железы коллоидного характера, новообразования обнаружены у 1,1% пациентов. Пик обращаемости пациентов зарегистрирован в весенние месяцы (максимальное количество исследований приходится на апрель и составляет в среднем 231±13 случаев ежегодно). С мая начинается спад активности, который продолжается в течение всего летнего сезона, минимум консультаций приходится на август и составляет в среднем 89±22 исследований в год. С окончанием периода летних отпусков с первого осеннего месяца количество обращений вновь увеличивается. Результаты проведенного статистического анализа подтверждают тот факт, что патологии и заболевания щитовидной железы наиболее характерны для женского населения.

Анализируя возрастной состав пациентов можно заключить, что преимущественное большинство пациентов эндокринологического центра составляют люди 40-60 лет. Результаты однофакторного дисперсионного анализа свидетельствуют о том, что наибольшее количество и размер образований в ЩЖ выявлено у пациентов, чей возраст превышает 50 лет (Р<0,05). Также в группу риска попадают молодые пациенты (до 19 лет), среднее количество выявленных образований в ЩЖ у которых достигает 8.

Пятая глава посвящена анализу применения телемедицинских технологий в работе ЛПУ Архангельской области. Сотрудничество областной клинической больницы г.Архангельска с Национальным телемедицинским исследовательским центром в региональной больнице г. Тромсе (Норвегия) положили начало масштабному проекту «Телемедицина на Северо-Западе России», который стартовал в 1996г.

На значительной территории Архангельской области открытие сети телемедицинских кабинетов явилось стратегической задачей, решающей массу экономических, медицинских и образовательных проблем. В настоящее время телемедицинская сеть Архангельской области  объединяет 22 лечебно-профилактических учреждения. Для проведения консультаций врачей районных больниц приглашаются, как правило, ведущие специалисты областной клинической больницы Северного государственного медицинского университета и других лечебно-профилактических учреждений г. Архангельска. Консультации в «on-line» режиме проводят ведущие специалисты центральных клиник Российской Федерации, и стран Баренц-региона, благодаря чему сотрудники городских и районных ЛПУ узнают о современных методах диагностики и лечения непосредственно от ведущих специалистов РФ и иностранных коллег.

Опыт больниц, где функционируют центры телемедицины, подтверждает, что при использовании данной технологии в 80% случаев отпадает необходимость транспортировки больного в стационары регионального звена.

Наиболее часто для передачи изображений специалисты ЛПУ области используют электронную почту, в 3 раза реже – телефонные линии, очень редко изображения передаются по факсу.

Несомненно, такой подход существенно ускоряет сроки диагностики и лечения, однако процедура организации телемедицинских консультаций предполагает одновременное присутствие в обеих студиях со стороны ЦРБ – пациента и лечащего врача, со стороны областной больницы – врача-консультанта. В этом случае пациент из муниципального образования обязан прибыть в ЦРБ к назначенному времени; совершенно очевидно, что такая ситуация не исключает повторного приезда пациента.

С целью увеличения охвата населения по выявлению заболеваний и новообразований со стороны ЩЖ, автором настоящего исследования был разработан и внедрён в практику ЛПУ Архангельской области алгоритм ультразвукового обследования пациентов на расстоянии с применением системы передачи данных, использующих технологию накопления и пересылки результатов исследования.

Необходимо отметить, что предложенный нами первичный телекоммуникационный ультразвуковой скрининг пациентов с заболеваниями щитовидной железы может быть осуществлен средним медицинским персоналом без участия узких специалистов, кроме того согласования времени проведения телеконсультации с ведущим специалистом крупной клиники в этом случае не требуется.

На первом этапе внедрения данного алгоритма предполагается организация курсов повышения квалификации врачей и медсестер на базе Северного государственного медицинского университета. В программу курсов необходимо включить вопросы эндокринологии, основы телемедицины и ультразвуковой диагностики с практической отработкой навыков использования УЗ - оборудования. После прохождения обучения и получения соответствующих сертификатов, персонал организует на местах прием пациентов в УЗ-кабинете.

В задачи работы персонала в данном кабинете входит:

1. Создание фильма в цифровом формате ультразвукового исследования щитовидной железы в 4-х проекциях общей продолжительностью 1 минута.

2. Сбор анамнеза и общих клинических данных с последующим занесением их в компьютеризированную анкету.

3. Отправка по email архивированного материала узкому специалисту, принимающему участие в проекте, который может в масштабе реального времени многократно просматривать отснятый видеофильм.

4.Дистанционное консультирование специалиста с предварительными рекомендациями (отсроченный вариант телемедицинской консультации).

Используя предлагаемую автором настоящего исследования обучающую компьютерную программу, специалист формирует группу пациентов с клинически значимыми отклонениями структуры щитовидной железы. Фильмы и предварительное описание УЗИ картины последней группы пациентов отправляют по электронной почте в тиреоидологический центр г. Архангельска, где специалисты проводят окончательный анализ УЗ фильма, вносят поправки в описание УЗ - картины и принимают решение о дальнейшей тактике ведения больного.

Пациентам, которым выполнялись пункционные биопсии по «sms - почте» отправляются краткие сообщения о заключении (например: – «ответ благополучный», или – «обсудите тактику дальнейшего лечения с врачом по телефону»; или – «ответ сомнительный, посетите врача в ближайшее время»).

Шестая глава посвящена анализу применения телемедицинских технологий в работе городского эндокринного центра. В ней показано, что одним из направлений реа­лизации национального проекта «Здоровье» явилась широкомасштабная центра­лизованная поставка диагностического, в том числе ультразвукового, оборудования в ЛПУ различного уровня.

Однако, по причине отсутствия постановочных задач, а также качественного системного анализа деятельности служб УЗД на территориях СЗФО эффективность использования этого обору­дования оказалась недостаточно высокой. Вследствие этого выявился ряд проблем, связанных как с комплектацией, так и с соответствием оборудования типам и задачам учреждений здравоохранения.

Дефицит медицинских кадров в сельской местности и малых городах удаленных территорий привели к тому, что на уровне районов укомплектованность штатов врачей по физическим лицам колеблется в пределах 50%. Соответственно ультразвуковые иссле­дования в таких больницах проводят специа­листы на условиях совмещения с основной должностью (хирурги, гинекологи и т.д.).

Динамика штатных единиц УЗ-специалистов за последние 5 лет практически не изменилась, а количество эндокринологов даже снизилось.

На фоне развитости службы УЗД в областном центре существуют муниципальные образования, где отмечается отсутствие специалистов или ультразвукового оборудования. Таким обра­зом, вопрос доступности УЗД, а также диагностики и лечения эндокринных заболеваний населения из отдалённых районов Архангельской области остается особенно актуальным.

Разработанный нами алгоритм отсроченных телеконсультаций пациентов с эндокринной патологией, включающий в себя обучение среднего медицинского персонала на местах, компьютерной программы, позволяющей формировать группу пациентов с клинически значимыми отклонениями в структуре ЩЖ, а также организацию выездных бригад для проведения узкоспециализированной помощи, позволил нам значительно оптимизировать обследований данной категории больных. Так, за период с 2004г. по 2009г. с использованием телемедицинских технологий нами проведены более 15 000 консультаций пациентов с патологией щитовидной железы в разных городах Архангельской, Вологодской областей, а также республики Коми, организовано более 100 выездов в города.

Предлагаемый нами алгоритм отсроченных телеконсультаций для пациентов с эндокринной патологией состоит из следующих этапов:

В УЗИ кабинете любой районной больницы, ежедневно, после окончания основного приема пациентов выделяется дополнительное время (около 30 мин.) для специализированного приема больных с заболеваниями ЩЖ (5-10 пациентов), направленных участковыми терапевтами или эндокринологами. Такой специализированный прием ведет медицинская сестра, обученная навыкам пользования УЗ - аппаратом.

Первый этап исследования:

Пациента усаживают в кресло, запрокидывают ему голову назад. Медсестра подключает шнур видеоадаптера от ноутбука к гнезду линейного выхода УЗИ аппарата. Включает программу «видеозахвата», при этом автоматически включается поиск видеосигнала с УЗИ аппарата. Медсестра включает УЗИ датчик, фиксирует нижний полюс правой доли ЩЖ, нажимает кнопку записи на ПК, и в течение 10 секунд осуществляет съемку долей ЩЖ.

Программа автоматически «оцифровывает» полученный видеоролик и «сжимает» его (процесс занимает от 1 до 5 минут). Отснятые видеоролики с краткой анкетированной информацией о каждом пациенте перемещаются в папку с соответствующей датой на «рабочий стол» ПК.

Затем информация переносится на флэш-карту, или на другой носитель. С помощью компьютерной программы, предложенной автором настоящего исследования, информация кодируется и отправляется врачу эндокринологу районной больницы или в областной тиреоидологический центр.

Второй этап:

Врач-эндокринолог, прошедший первичную специализацию по УЗИ ЩЖ, просматривает видеоролики УЗИ и анкеты пациентов. Специалист производит отбор пациентов с клинически значимыми отклонениями в строении ЩЖ (подозрение на опухоль, узлы более 1 – 1,5 см, аутоиммунные изменения), вносит с помощью специальной программы в ПК необходимые поправки, и заполняет протокол исследования.

В том случае, когда отснятые видеоматериалы вызывают сомнения в постановке диагноза, эндокринолог отправляет их в тиреоидологический центр, где проводится окончательный анализ результатов визуализации и обследования пациента.

Специалист эндокринного центра дает предварительные рекомендации (какие анализы необходимо сдать перед посещением врача), после чего первичное заключение и перечень рекомендаций отправляются по электронной почте в медицинское учреждение, приславшее запрос.

Третий этап:

Медсестра, выполнившая исследования, выдает полученные из тиреоидологического центра заключения и проводит первичную беседу с пациентами в рамках работы «тиреошколы». С этой целью всех пациентов группируют в зависимости от диагноза и рекомендаций следующим образом:

1 группа - пациенты, у которых выявлены незначительные изменения в ЩЖ (возрастные или врожденные особенности строения ЩЖ);

2 группа – пациенты, у которых выявлены аутоиммунные процессы в ЩЖ с устоановленным гипотиреозом;

3 группа - пациенты, у которых выявлены узлы более 1-1,5 см в диаметре, требующие пункционной биопсии;

4 группа - пациенты, которым установлен диагноз фолликулярная опухоль или папиллярный рак и необходимо оперативное лечение;

5 группа – пациенты, у которых диагностирован гипертиреоз.

Медсестра один раз в неделю собирает обследованных пациентов к определенному времени и проводит лекции для каждой группы, а также отвечает на вопросы пациентов.

Пациенты, требующие консервативного лечения, получают талон на посещение врача-эндокринолога. Пациенты, которым необходима пункция, могут записаться на прием в областной тиреоидологический центр, или специалист тиреоидологического центра может выехать на место при соответствующем количестве пациентов.

Четвертый этап:

В тиреоидологическом центре хирурги и эндокринологи проводят окончательный анализ изменений со стороны ЩЖ, используя компьютерную программу, предложенную автором настоящего исследования, а также осуществляют отбор пациентов, нуждающихся в оперативном лечении, или иных манипуляциях.

Специалисты эндокринного центра организуют бригады для выездных циклов обследования и лечения населения области и проведения «мастер» классов для врачей районов области. Ведут контроль организации по районам (за каждым районом закреплен свой эндокринолог центра, который отчитывается руководителю проекта). Пациентам, которым выполнялась диагностическая пункция ЩЖ, по «sms - почте» отправляются краткие сообщения о заключении (например – ответ благополучный, обсудить окончательную тактику можете с врачом, записавшись на прием по телефону; или - ответ сомнительный, посетите врача в ближайшее время). Следует отметить, что в нашем случае согласования времени проведения телеконсультации с ведущим специалистом не требуется, это является большим преимуществом.

Специалист-тиреоидолог делает предварительный вывод о характере патологии и рекомендует (или не рекомендует) пациенту явку на очное обследование в эндокринологический центр, где и производится биопсия.

Таким образом, внедрение в практику работы ЛПУ области предложенной программы позволит увеличить количество обследований пациентов с заболеваниями ЩЖ за единицу времени на одном ультразвуковом аппарате, а также сократить число неоправданно частых ультразвуковых исследований ЩЖ, которые вынужден проходить пациент на разных этапах обследования и различных базах его проведения. Вполне понятно, что описание УЗ-картины ЩЖ и ее интерпретация разными специалистами будет существенно различаться.

По-нашему мнению, создание централизованной кинематической и клинической УЗ базы данных на пациентов с патологией ЩЖ в процессе функционирования программы, позволит получать объективную оценку ультразвуковой динамики на основании сравнения УЗИ фильмов, а также сформировать эпидемиологическую структуру заболеваемости ЩЖ населения Архангельской области.

Такой подход позволит обеспечить население отдаленных районов Архангельской области высококвалифицированной помощью, а также приведет к увеличению ранней выявляемости рака ЩЖ и уменьшению количества неоправданных операций на ШЖ за счет внедрения малоинвазивных методов лечения (этаноловая и лазерная деструкции).

Кроме того, внедрение предлагаемого алгоритма позволит значительно уменьшить перечень рутинных мероприятий, которые осуществляются узким специалистом (выполнение и оцифровка записи УЗИ и цитологического материала), и которые вполне по силам медицинской сестре.

В настоящее время медицинская наука проходит новый этап – продвижения телемедицины как технологии, включая стандарты, качество сервиса, оценку экономической эффективности и финансирования. Поэтому внедрение предлагаемой нами программы по улучшению качества диагностики и лечения пациентов с заболеваниями ЩЖ приведет к развитию методов дистанционного обучения врачей общей практики, эндокринологов, хирургов и врачей ультразвуковой диагностики.

В седьмой главе представлено описание диагностической компьютерной обучающей программы для выявления эндокринной патологии. В ней отмечено, что существует более или менее устойчивая связь между диагнозом заболевания и тем набором признаков, который соответствует данному заболева­нию. Поэтому, когда врач распознал образ болезни и ее стадию (а с этим образом тесно связаны и характер обследования, и тактика или набор тактик лечения), он может сжать всю эту информацию в диагноз.

Благодаря тому, что в го­лове врача имеется база данных этих образов, зало­женная ему еще в медицинском вузе, он обладает способностью запоминать информацию на десятки больных в сжатом виде, мгновенно, в случае необхо­димости, переходя от сжатой формы информации в виде диагноза к ее развернутой форме в виде образа болез­ни. Тем более, в таком образе фиксируются только от­клонения от нормы, т.е. весьма ограниченный набор признаков, характерный для данного заболевания.

Исходя из этого, компьютерная программа должна моделировать именно эту сторону работы врача, т.е. по диагнозу или его коду развертывать образ болезни, избавляя врача от рутинной работы по вводу ее признаков. Для этого в компьютере должна содержаться база данных образов болезни, которая помогает установить связь между диагнозами и образами болезней. Существующие в настоящее время методы описания УЗИ картины сводится к текстовому описанию фона и очаговых изменений щитовидной железы с указанием ряда линейных размеров, причем врач УЗИ проецирует в силу собственного (не всегда богатого) опыта увиденную картину на бумагу используя специфическую терминологию, понятную узкому кругу врачей ультразвуковой диагностики. В результате врач эндокринолог оценивает УЗ-заключение в далеко не полном масштабе, часто довольствуясь только описанием объемов долей и размеров узлов, а вся «богатая» палитра ультразвуковой визуализации и семиотики узлов остается не востребованной. Более того, из-за слишком подробного текстового описания в дальнейшем невозможно проследить развитие того или иного узла при динамическом контроле, что приводит к ложно положительным или ложно отрицательным заключениям.

В предложенной к использованию компьютерной программе учтены вышеизложенные особенности. В данной главе приведен алгоритм функционирования компьютерной обучающей программы по выявлению патологии эндокринной системы на примере диагностики заболеваний щитовидной железы.

Предлагаемая нами для практического использования обучающая компьютерная программа имеет следующие преимущества в повышении качества диагностики:

1. Создает для специалиста возможность визуального восприятия УЗ картины возможных изменений в ЩЖ на видеоролике, что сокращает время для оценки УЗ-картины.
   
2. Предполагает «готовое» унифицированное описание возможных патологических изменений в долях ЩЖ, что исключает необходимость рутинного описания расположения узлов.
   
3. Помогает специалисту в выборе окончательного диагноза и тактики в отношении каждого очагового изменения в ЩЖ, что исключит путаницу в оценке динамических изменений в структуре ЩЖ.
   
4. Дает возможность проследить динамику изменения «картинки» каждого, выявленного врачом, клинически значимого очага, что позволит принимать более грамотное решение в отношении тактики ведения больного и лечения.
   
5. Создает условия для самообучения врача - эндокринолога азам УЗ-диагностики, что позволит ему самостоятельно оценивать картину изменений в ЩЖ.
   
6. Обеспечивает создание единой статистической базы, что позволит говорить на «одном языке» специалистам УЗИ и врачам других специальностей.
   
7. В сложных клинических случаях позволит незамедлительно получить консультацию специалиста эндокринологического центра.
   

Восьмая глава посвящена описанию логистического подхода к оценке эффективности использования телемедицинских технологий для консультирования пациентов с заболеваниями ЩЖ. В настоящее время недостатки функционирования ЛПУ в части проведения диагностических исследований (использование фондоемкого оборудования, большие сроки ожидания больных, необоснованно долгое их обследование) порождают логистическую проблему: несоответствие фактического состояния организации и регулирования потоков ЛПУ требованиям пациента и современному уровню управления процессом оказания медицинских услуг. В связи с необходимостью совершенствования организации предоставления медицинских услуг, с целью определения их качества и эффективности целесообразно использование логистического подхода.

Эффект от применения логистики оценивается влиянием на изменение общих экономических и финансовых результатов учреждения, а также на рациональное использование средств населения.

Применение принципов логистики в ЛПУ прежде всего должно быть направлено:

- на обеспечение совершенствования управления потоками ресурсов при оказании медицинских услуг;

- на снижение рисков неэффективного использования ресурсов.

Исходя из этого, особенности логистического подхода к процессу оказания медицинских услуг заключаются:

- в получении большей отдачи при тех же ресурсах – увеличение количества обследованных и пролеченных пациентов по стандартам медицинского обслуживания с использованием имеющихся материально-технических и трудовых ресурсов;

- в получении того же результата при меньших затратах – сохранение числа обследованных и пролеченных пациентов по стандартам медицинского обслуживания при снижении затрат на проведение медицинских услуг за счет рационализации использования имеющихся ресурсов (времени, кадров, оборудования).

Диагностические услуги в своей совокупности и направленности образуют интегрированный поток, состоящий из частных потоков: материального, финансового, информационного, кадрового (Рис.1.).