Согласно Эрнсту Крису (1950), психоанализ может быть определен как исследование

Вид материала

Подобный материал:

1 2 3 4 5

Оценка

К сожалению, не существует адекватного исследования оценки результатов психоаналитической терапии. В общем, это справедливо почти для любых форм психотерапии. Необходимость принятия в расчет слишком многих переменных делает крайне трудным делом установление поддающегося контролю, статистического исследования результатов терапии. В этом направлении предпринимались различные попытки, начиная с О.Феничела (1930), и включая исследования Ф.Фельдмана (1968), Х.Дж.Айзенка (1965), Д.Мелтцоффа и М.Корнрейха (1970), Р.С.Валлерстейна и Н.Дж.Смелсера (1969), и А.З.Пфеффера (1963), а также ряд исследований Американской психоаналитической ассоциации. Ни одна из находок этих исследований не является окончательным неопровержимым фактом. В общем, число “излечений” варьирует от 30% до 60%, в зависимости от исследований и используемых критериев.

При оценке результативности лечения любого индивидуального случая важно учитывать множество факторов. В вышеприведенных исследованиях главным образом сравнивались ситуация в начале лечения, изменения в жизни пациента и симптомы после завершения им лечения. Но ведь пациент может быть излечен от большего числа состояний, помимо тех, на которые он жалуется в начале лечения. С другой стороны, могут быть неучтены осложняющие положение затруднения и случайные события, которые могут существенно изменить общую конфигурацию жизни пациента. Перед лицом объективной реальности, притязания психоанализа должны быть скромными. В лучшем случае, психоанализ пытается помочь пациенту достичь наилучшего возможного решения его затруднений в сложившихся обстоятельствах. Он пытается добиться для пациента наиболее стабильного равновесия между различными конфликтующими силами в его психике. Сколь хорошо защищено это равновесие, зависит также от того, насколько благоприятна жизнь пациента во время и после лечения. Сам Фрейд был достаточно скромен по поводу терапевтических притязаний психоанализа (Freud, 1937). Истинность открытий психоанализа, того что мы знаем относительно человеческой природы и функционирования человеческой психики, и эффективность психоанализа как лечения - это два, не обязательно связанных друг с другом вопроса. Тем не менее, остается верен тот факт, что психоанализ, когда он правильно применяется для лечения подходящего состояния, до сих пор остается наиболее эффективным из всех разработанных средств терапии.

Лечение

При обсуждении техники анализа, Фрейд сравнивал её с игрой в шахматы. Легко сформулировать правила игры, описать начальные фазы и обсудить, что должно быть сделано, чтобы привести игру к завершению. То же, что происходит между началом и окончанием, подвержено бесконечным вариациям. То же самое справедливо для психоанализа. Аналитический контракт, начальная фаза и задачи завершения лечения, могут быть описаны достаточно точным образом. Анализ переноса и процесс проработки состоит из бесчисленных вариаций аналитической работы. Рудольф Левенштейн (1958) подходил к данной проблеме, проводя отличие между тактическими и стратегическими целями в психоаналитической технике. Тактические цели включают в себя анализ непосредственно представляемого материала с точки зрения конфликта. Стратегическая цель состоит в прояснении природы бессознательной детской фантазии и в освещении того, сколь многочисленными путями она оказывает воздействие на текущую жизнь пациента.

То, как это проявляется в реальной практике, может быть продемонстрировано на следующем примере. Пациент - бизнесмен средних лет, чей брак был отмечен многократными ссорами и раздорами. Его сексуальная потенция была слабой. Время от времени он страдал от преждевременной эякуляции. В начале одной сессии он начал жаловаться на то, что ему пришлось вернуться к лечению после перерыва на выходные. Он сказал: “Не уверен, что я рад вернуться, хотя мне и не доставил удовольствия визит к моим родителям. Мне бы не хотелось ни от кого зависеть”. Затем он продолжил описание своего посещения дома, которое, по его словам, породило у него тяжелые чувства. Его мать, как всегда, всем распоряжалась, была агрессивной, резкой в обращении. Ему жаль своего отца. По крайней мере, в летнее время отец может уходить в сад и работать там с цветами, но мать следит за ним подобно ястребу. “У нее такой острый язык и жестокий рот. Каждый раз, когда я вижу своего отца, он кажется мне все меньше и меньше; вскоре он вообще исчезнет и от него ничего не останется. Она делает это с людьми. Я всегда чувствовал, что она парит надо мной, готовая напасть на меня сверху. Она запугивала меня, подобно моей жене”.

Пациент продолжал: “Я был взбешен этим утром. Когда я вышел из дома и собирался сесть в машину, то увидел, что кто-то припарковался таким образом, что моя машина не могла выехать. Потребовалось много времени и усилий, чтобы вывести ее наружу. Все это время я был во взвинченном состоянии; пот не переставая стекал с задней части моей шеи”.

“Я чувствую, как город давит на меня. Мне нужен чистый свежий воздух; я должен иметь возможность вытянуть свои ноги. Я жалею, что отказался от загородного дома. Мне нужно уехать из этого города. Я действительно не могу себе сейчас позволить покупку нового дома, но, по крайней мере, я буду чувствовать себя лучше, если начну присматривать такой дом”.

“Если бы мой бизнес шел лучше, мне было бы легче маневрировать. Меня тошнит при мысли о том, что я вынужден просиживать в своем офисе с 9 утра до 5 часов дня. Мой друг Боб принял правильное решение - он договорился об уходе на пенсию. Теперь он свободен приходить и уходить, когда пожелает. Он путешествует, и ему не нужно отвечать ни перед начальником, ни перед советом директоров. Я люблю свою работу, но она накладывает на меня слишком много ограничений. Я ничего не могу с этим поделать, так как я честолюбив. Что же мне делать?”

В этот момент терапевт обратил внимание пациента на тот факт, что во всех этих ситуациях пациент описывал, как он страшится ограничения свободы, и что у него такое чувство, что он пойман в капкан.

Пациент ответил: “Действительно, время от времени у меня имеются симптомы клаустрофобии. Они не сильные, просто я испытываю легкую тревогу. Задняя часть шеи покрывается испариной, и я испытываю чувство беспокойства. У меня такое чувство, будто волосы сзади встают у меня дыбом. Это случается, когда лифт застревает между этажами, или когда поезд застревает между станциями. Тогда я начинаю беспокоиться, как я выберусь из этой ситуации”.

Тот факт, что он страдал от клаустрофобии, был новой находкой в анализе. Аналитик отметил для себя, что пациент воспринимал анализ клаустрофобически. Условия аналитической ситуации, налагаемые аналитиком, воспринимались пациентом как ограничение. Кроме того, аналитик отметил, снова для себя, что такие представления ассоциировались с мыслью о том, что мать угрожает ему и контролирует его.

Пациент продолжал: “Знаете ли, у меня точно такое же чувство по поводу начала любовной связи с миссис Х. Она хочет этого, и я полагаю, что тоже этого хочу. Легко быть вовлеченным в отношения. Меня же заботит, как в них не увязнуть. Как выйти из любовной связи, когда ты в нее вступил?”

На этом материале, пациент соединяет мысль о том, что он попал в капкан в узком пространстве, с мыслью о том, что он попал в капкан анализа, а также с мыслью о том, что он попал в капкан любовной связи с женщиной.

Пациент продолжал: “В действительности я цыпленок. Удивительно, что я вообще способен устанавливать отношения, что я женился. Неудивительно, что первый мой половой акт произошел лишь на третьем десятке лет. Моя мать всегда предупреждала меня, “будь осторожен, чтобы тебе не вскружили голову девчонки; они доведут тебя до беды. Они попытаются вытянуть из тебя деньги. Если ты станешь заниматься с ними сексом, то сможешь подцепить болезнь. Будь осторожен, когда заходишь в общественные туалеты; ты можешь подхватить там инфекцию, и так далее, и так далее.” По ее словам, беда грозила отовсюду. Ты можешь пострадать и от того, и от другого. Это напоминает мне тот случай, когда я увидел совокупление двух собак. Они слиплись друг с другом и не могли разъединиться - кобель визжал и скулил от боли. Я точно не помню, сколько лет мне тогда было, может быть, пять или шесть, или, возможно, семь, но я точно был тогда ребенком и испугался”.

В этот момент аналитик смог сказать пациенту, что его страх попадания в капкан в узком пространстве является сознательным дериватом бессознательной фантазии, в которой он представляет себе, что если войдет своим пенисом в тело женщины, то пенис там застрянет; он не сможет его вытащить; он может его потерять. Основания, использованные для высказывания такой интерпретации, ясны: они состоят из последовательного расположения материала, близости сообщаемых тем, повторения одной и той же или аналогичных тем, и сводимости различных элементов в одну общую гипотезу, которая охватывает все данные, а именно, к бессознательной фантазии об опасности для пениса, когда он входит в тело женщины. Это тактическая цель, которая может быть достигнута на основании этого материала. В данном случае, она представляет важный шаг вперед к стратегической цели, которая, в этом случае, будет состоять в том, чтобы добиться осознания пациентом своих детских сексуальных стремлений по отношению к матери, желания иметь с ней сексуальные отношения, и сопутствующего страха, возрастающего из-за несущей угрозу природы ее личности, и что, подобно ястребу, она внезапно нападет и сожрет его. Эти интерпретации дадут ему глубинное понимание причин его импотенции, а также почему отношения с женщинами, в особенности с его женой предвещают для него бурю. Данный материал так же показывает, как невротик неверно воспринимает, неправильно истолковывает и неподходящим образом реагирует на текущие переживания в терминах его бессознательной фантазии. Для этого пациента, необходимость поддержания определенного набора договоренностей с аналитиком, зажатие его машины между двумя другими машинами, ответственность перед начальством, и застревание в лифте или в поездах, - всё это воспринималось в качестве опасных ситуаций, которые пробуждали симптомы тревоги. На сознательном уровне он осознавал ограничения, налагаемые правилами и нахождением внутри ограниченного пространства. Бессознательно, он представлял себе, как его пенис безвыходно пойман в капкан внутри тела женщины.

Такова суть невротического процесса - продолжающие существовать бессознательные фантазии детства служили созданию набора представлений, согласно которому индивид избирательным и своеобразным образом интерпретирует всё, что происходит с ним. Следовательно невротические конфликты не представляют собой конфликты с реальностью; они являются интрапсихическими конфликтами (Arlow, 1963).

Материал какой-либо одной аналитической сессии не столь драматичен. Необходимо быть внимательным при оценке значимости и возможных следствий любого события или сессии, безотносительно к тому, сколь тривиальными они могут показаться на первый взгляд. На вид несущественное взаимодействие между пациентом и аналитиком может приводить к очень важным открытиям, освещающим зарождение и смысл невроза. Однако по большей части, основная часть аналитической работы направлена на понимание защит пациента и преодоление его сопротивлений. Не всегда легко провести отличие между механизмами защиты и сопротивлениями. Механизмы защиты - это повторяющиеся, стереотипные и автоматически срабатывающие средства, используемыми эго для отражения тревоги. Сопротивление - это тот или иной маневр, уводящий пациента в сторону от следования требованиям аналитической ситуации.

Может казаться странным, на первый взгляд, что пациент, который столь серьезно пытается себя понять, не следует тому курсу действий в лечении, который предназначен для освобождения его от симптомов. Однако, вскоре понимаешь, что это вполне естественно. Так как психика характерным образом отворачивается от неприятных чувств и мыслей или пытается их вытеснить, и так как невротический процесс развивается, когда психика не в состоянии успешно осуществить эту цель, неудивительно, что попытка одновременного осуществления и контроля запретных импульсов становится частью аналитического опыт. Герман Нунберг (1926) показал, как пациент бессознательно приносит в анализ желание сохранить нетронутыми те самые инфантильные стремления, которые породили его затруднения.

Анализ защит и сопротивлений - медленная и постепенная работа. Тем не менее, из нее может быть многое узнано о том, как сформировался характер пациента, как он реагировал на критически значимые события и объектные отношения в детстве. Особенно трудно преодолеть сопротивление, которое проистекает из использования механизма, известного как изоляция. Изояция проявляется в склонности пациента воспринимать свои мысли, как если бы они не были наполнены чувством, или не были бы связаны с другими его представлениями или поступками. Например, пациент может начинать сессию, упоминая в двух или трех коротких предложениях об инциденте, который произошел по дороге в офис. Он проходил мимо человека на улице, который внезапно, без какой-либо причины или предупреждения, выставил свою руку вперед таким образом, что почти ударил пациента. Это напомнило пациенту о другом инциденте, случившемся несколько лет тому назад, когда он увидел, как кого-то действительно ударили таким же самым образом. В этом случае, как и в предыдущем, пациент, который не является коренным жителем Нью-Йорка, пожал плечами и выбросил этот инцидент из головы, успокоив себя следующими словами: “Хорошо, что у того парня не было ножа в руке”. Он говорил обо всем этом ровным, спокойным, бесстрастным тоном.

Без какого-либо перехода, пациент обратился к следующей теме. Он очень детальным образом, и опять же ровным и спокойным тоном, рассказал о том, как начальник раскритиковал его работу перед коллегами. Он считал, что большая часть критики была несправедливой, но несмотря на свое мнение, оставался спокойным и вежливым на протяжении всего собрания. Даже при подробном изложении этого инцидента на сессии он показывал мало признаков гнева. Когда терапевт обратили его внимание на это, он признался, что, в действительности, он испытывал гнев, и был удивлен, что не сообщил об этом. В этот момент терапевт указал пациенту на связь между его рассказом в начале сессии - о почти совершенном оскорбляющем действии, и его переживаниями в связи с начальником. В действительности, пациент пытался передать следующую мысль: “Повсюду имеются люди, несущие угрозу. Если человек неосторожен, они могут его ударить, даже убить. У них убийственные импульсы”. Данный инцидент на улице послужил удобным местом, на которое пациент спроецировал свои собственные желания отомстить начальнику. Он обращался с этими импульсами изолируя их и интеллектуально рассуждая о мотивах кого-то другого.

На этой стадии лечения, он мог понять лишь интеллектуально, посредством умозаключения, интенсивность своих мстительных желаний. Многое могло быть понято из анализа этого примера, помимо демонстрации того, как пациенту удается контролировать и подавлять свои чувства. Этот пациент был особенно уязвим к любому оскорблению его гордости, к любому унижению его нарциссизма, в особенности, если это происходило публично. Позднее в анализе удалось показать связь между этими чертами характера пациента и чувствами поражения, ничтожности, и унижения, которые он испытывал во время эдиповой фазы, наблюдая за тем, как его родители занимались половым сношением в спальне, которую он делил с ними.

Было бы невозможно перечислить все те формы, которые может принимать сопротивление. Отмечу лишь некоторые из наиболее частых форм сопротивления. Наиболее прямая и недвусмысленная форма сопротивления имеет место, когда пациент считает, что ему нечего сказать. Пациент может долгое время лежать на кушетке, не произнося ни слова. Даже тривиальное опоздание на несколько минут может нести в себе некоторый скрытый смысл. Часто пациент может пропускать сессии, забывать о них, или просыпать. Он может запаздывать с оплатой счета за лечение, находить очень реалистические объяснения относительно причины такой задержки. Иногда пациенты без конца говорят о тривиальных повседневных событиях, мало что дающих для понимания их проблем. Пациент может сказать несколько слов о сновидении в начале сессии, и больше не вспоминать о нем до конца аналитического часа. С другой стороны, пациент может наполнять всю сессию сновидениями, делая невозможным обращение к скрытым в них смыслам. Некоторые пациенты сообщают, как они стали ревностными приверженцами психоанализа, обращая в свою веру своих друзей и родственников, побуждая их начать лечение, в то самое время, когда их участие в аналитической работе оставляет желать лучшего.

Важный принцип обращения с любыми манифестациями сопротивления заключается в том, что они должны быть подвергнуты анализу. Необходимо понять, почему пациент ведет себя таким образом в данный момент. Какой мотив скрывается за его бессознательным желанием прервать аналитическую работу? Какой конфликт он пытается избежать? Увещевание, внушение, ободрение, запреты, образовательные процедуры, которые могут применяться в такие моменты в других формах терапии, следует избегать. Безотносительно к тому, насколько провокационным, фрустрирующим, или раздражающим может быть поведение пациента, аналитик никогда не отступает от своей цели - пониманию пациентом своего поведения. Его отношение должно все время оставаться аналитическим.

То, как работает аналитик, может быть лучше всего понято путем исследования трех аспектов его опыта. Это эмпатия, интуиция и интроспекция. Аналитик должен быть способен к сопереживанию чувств своего пациента. Эмпатия - это форма “эмоционального знания”, переживание чувств другого человека. Это особый способ понимания. В качестве предварительного условия эмпатия предполагает способность аналитика идентифицироваться со своим пациентом и быть в состоянии как аффективно, так и когнитивно разделять переживания пациента. Эмпатический процесс имеет центральное значение для терапевтических отношений, и он также является базисным элементом в любом человеческом взаимодействии. Он находит свое высшее социальное выражение в эстетическом переживании артиста и его аудитории, а также в религии и других групповых феноменах. Он основан на динамическом воздействии совместно разделяемых бессознательных фантазий (Beres & Arlow, 1974). В эмпатии есть две характерные черты. Во-первых, идентификация с пациентом имеет преходящий характер. Во-вторых, терапевт сохраняет свою отделенность от объекта (пациента). Эмпатия аналитика позволяет ему испытывать и понимать как сознательные, так и бессознательные процессы, действующие в пациенте.

Невозможно одновременно охватывать своим мышлением все то, что рассказал ему пациент. Каким же образом он тогда приходит к пониманию своего пациента? Это происходит интуитивно. Мириады сведений, сообщаемых пациентом, организуются в психике аналитика в полные смысла конфигурации вне сферы поля сознания. То, что воспринимается аналитиком как его понимание пациента, в действительности является конечным продуктом серий ментальных операций, осуществленных бессознательно. Он осознает это посредством процесса интроспекции, когда интерпретация приходит ему в голову в форме свободной ассоциации. Не всё, что приходит ему на ум в ходе сессии, является правильной интерпретацией. Обычно сперва возникает некоторый комментарий по поводу материала пациента. После того, как интроспекция представляет сознанию аналитика результаты его интуитивной работы, он не обязательно сразу же сообщает о них пациенту. Он сверяет своё представление с тем, что он узнал от пациента, и судит о его верности в терминах соприкосновения, повторяемости, связности, согласованности и совмещения темы, как это было намечено в общих чертах ранее. Интуиция прокладывает путь когнитивному уточнению. В конечном счете, правильность интерпретации подтверждается тем динамическим воздействием, которое она оказывает на продукцию пациента, то есть, каким образом она влияет на равновесие между импульсом и защитой в психике пациента.

Организация терапевтического процесса

Многое было написано об эмоционального отклике аналитика на пациента. Аналитик не является нечувствительным, нейтральным автоматом, как это представляется в карикатурном изображении психоанализа. Конечно же он эмоционально реагирует на терапевтическое взаимодействие, но держит свои эмоции при себе. Он рассматривает их в качестве своего рода аффективного мониторинга материала пациента. Он использует свои чувства как ключи к пониманию того направления, которое принимают мысли пациента. Если он ощущает злость, сексуальное возбуждение, или фрустрацию, он всегда должен рассматривать возможность того, что это в точности то настроение, которое хочет в нем вызвать пациент. Затем ему надлежит обнаружить тот мотив пациента, который заставляет его поступать таким образом.

В аналитической литературе имеют место большие расхождения по поводу эмоциональной реакции аналитика на пациента. Иногда она называется контрпереносом. Строго говоря, понятие контрпереноса следует сохранить за теми ситуациями, в которых пациент и его материал пробуждают в аналитике конфликты, относящиеся к некоторой собственной неразрешенной детской фантазии. Собственные затруднения аналитика приводят к искаженному восприятию, неправильной интерпретации, и неверному реагированию на пациента. Некоторые аналитики рассматривают чувства терапевта как действие механизма, известного как проективная идентификация (Little, 1951; Tower, 1956). Они интерпретируют чувства аналитика как идентичные с чувствами, испытываемыми пациентом, и считают терапевтичным обсуждение аналитиком этих чувств со своим пациентом. Для некоторых аналитиков, это основная составляющая лечения. Можно с уверенностью сказать, что большинство аналитиков в США не согласны с этой точкой зрения. Они пытаются понять значение своих чувств к пациенту и не обсуждают их с пациентом.

Реальную проблему может создать невротический контрперенос на пациента со стороны аналитика. Обычно аналитик будет пытаться самостоятельно проанализировать эту проблему. Если это окажется неэффективным, он может искать консультации с коллегой. Если проблема продолжает существовать, или если может быть показано, что ее диапазон воздействия намного шире, чем это ранее предполагалось, и что она также присутствует и в связи с другими пациентами, это указывает на необходимость прохождения аналитиком дополнительного личного психоанализа. Когда аналитик обнаруживает, что он не может контролировать контрпереносные реакции, он честно и откровенно обсуждает эти проблемы с пациентом и организует переход пациента к другому аналитику.

Blog

Согласно Эрнсту Крису (1950), психоанализ может быть определен как исследование