Ключевые слова: боль в спине, пожилой возраст

Вид материала

Документы

Содержание Ключевые слова: боль в спине, пожилой возраст I. Механическая боль II. Немеханическая боль Материал и методы Инструментальные методы исследований Патологические процессы Грыжа МПД Гетерогенность болевого синдрома Результаты и обсуждение

Подобный материал:

• Описание психокоррекционной работы по методу символдрамы и в технике игровой психотерапии, 318.93kb.
• Реферат Отчет содержит 32 с. Ключевые слова, 25.16kb.
• Отчет представлен на 51 с., состоит из 5 ч., 12 рис., 2 табл. Ключевые слова, 22.72kb.
• Реферат Ключевые слова, 70kb.
• Справка, 209.23kb.
• Россия в формирующемся миропорядке: ресурсы и внешнеполитический статус Ключевые слова, 2487.84kb.
• Spa-процедур, 180.7kb.
• Содержит 180 страниц, 39 таблиц, 26 рисунков. Ключевые слова, 222.29kb.
• Омус-2012 Ключевые слова: , 13.52kb.
• «Теория и методология взаимодействия финансового и реального секторов экономики в современных, 493.73kb.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛИ В СПИНЕ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

В.И. Шмырев, Н.В. Бабенков, В.А. Халецкая

Москва

Разработаны оптимальные алгоритмы дифференциальной диагностики на начальном этапе заболеваний с «серьезным» прогнозом и патологических процессов с относительно благоприятным течением у пациентов пожилого и старческого возраста с болью в спине. При исследовании историй болезни 237 больных определены особенности этиологии, патогенеза и клинического течения болевого синдрома у лиц старших возрастных групп. При помощи математических методов, базирующихся на теории вероятности, выявлены «сигнальные» симптомы, характерные для процессов с неблагоприятным течением. Рассчитаны чувствительность и специфичность выявления заболеваний с «серьезным» прогнозом для основных инструментальных методов, применяющихся в диагностике у пациентов с болью в спине. На основании полученных результатов предложены подходы к дифференциальной диагностике боли в спине у пожилых больных.

Ключевые слова: боль в спине, пожилой возраст

Key words: low hack pain, aged


В неврологической практике приходится часто сталкиваться с болью в области спины у пациентов пожилого и старческого возраста. Чаще всего эти пациенты обращаются к неврологу и терапевту. Сейчас в связи с появлением в России специальности «семейный врач» (в Европе и Америке — general practitioner) их в первую очередь консультирует этот специалист. Зачастую при боли в спине первопричиной считается остеохондроз позвоночника. Вместе с тем клинические исследования и наблюдения показали, что существует широкий спектр заболеваний, при которых первым симптомом является боль в спине [8,13]. Данные патологические состояния могут быть совсем не связаны с изменениями в позвоночнике. Чаще всего с вертеброгенной и миофасциальной болью в спине удается «справиться» в амбулаторных условиях. Часть больных в связи с длительно сохраняющимся болевым синдромом или остро возникшей выраженной болью поступают в стационар для дальнейшего обследования и лечения. Стоимость койко-дня в неврологическом стационаре относительно высокая, поэтому сегодня актуально как можно быстрее поставить диагноз, чтобы в максимально ранние сроки назначить действенную терапию. Ведение пожилых пациентов с болью в спине имеет свои нюансы.

Нередко в клинической практике приравниваются такие понятия, как боль в спине, «дорсалгия» и «радикулит». Термин «дорсалгия» обозначает определенную группу синдромов боли в спине. Пациенты с дорсалгией успешно лечатся в амбулаторных условиях различными немедикаментозными методами: мануальной терапии, иглорефлексотерапии, гирудотерапии и физиопроцедур [3]. Понятие «радикулит» уже несет в себе представление о топике поражения: вовлечение в патологический процесс корешка.

Следует помнить, что при визуализационных исследованиях позвоночника, особенно у людей старших возрастных групп, находят изменения, отражающие дистрофические процессы, при которых не бывает боли. По данным литературы, эти изменения в межпозвоночных дисках при магнитно-резонансной томографии находят в 87% случаев [12]. При рентгенологическом исследовании дистрофические процессы выявляются у молодых в 30—50% случаев и у пожилых лиц в 75—100%, но в молодом возрасте в виде боли они проявляются в 1,5—3 раза чаще, чем в старших возрастных группах [1,7]. У лиц старше 80 лет по данным магнитно-резонансной томографии подобные изменения определяются в 100% случаев [6]. В то же время при, казалось бы, нормальном позвоночнике может быть очень сильная боль в спине, что заставляет врача искать невертеброгенную причину [14].

В литературе принято разделять этиологически боль в пояснице на 2 категории: механическая и немеханическая боль. Представленные ниже патологические процессы относят к лицам всех возрастных групп [9,12,13]:

I. Механическая боль

По данным зарубежных авторов, она составляет от 90 до 97% обсуждаемой патологии:

1. Идиопатическая боль (включает миофасциальный синдром и фибромиалгию) встречается наиболее часто и составляет от 70% до 90% по разным источникам.

2. Дегенеративные процессы в межпозвоночном диске, фасеточных суставах и крестцово-подвздошных сочленениях.

3. Грыжа межпозвоночного диска.

4. Остеопороз, осложненный компрессионным переломом позвонка.

5. Спондилолистез и спондилолиз.

6. Врожденная патология: кифоз, сколиоз, «переходный позвонок» и другие деформации позвоночника.

7. Позвоночный стеноз.

8. Нестабильность позвоночника.

II. Немеханическая боль

По данным различных авторов, она составляет от 3 до 10% всех болевых синдромов в спине. Наиболее частые ее причины:

1. Неопластические процессы, затрагивающие позвоночник.

2. Инфекционно-воспалительные процессы в позвоночнике (остеомиелит, дисцит, эпидурит).

3. Системные аутоиммунные заболевания, при которых мишенью патологического процесса может стать позвоночник.

4. Обменные нарушения, при которых в патологический процесс вовлекается позвоночник (остеохондропатии).

5. Патология внутренних органов, при которой возможна отраженная боль в спине (болезни органов малого таза, патология желудочно-кишечного тракта, аневризма аорты и другие).

Как видно из вышеприведенных данных, боль в спине может иметь не только вертеброгенную причину, что имеет место у лиц всех возрастных групп. Тем не менее у пожилых лиц этиология боли в спине имеет свои особенности. В отличие от пациентов молодого и среднего возраста, у которых преобладают функциональные нарушения, у больных старших возрастных групп чаще удается выявить анатомический субстрат боли [126].

Американские авторы выделяют следующие наиболее частые причины боли в пояснице в старших возрастных группах [10]:

1. Дегенеративные заболевания позвоночника: грыжа диска, спондилолистез, центральный позвоночный стеноз, а также стеноз латерального рецессуса и межпозвоночного отверстия.

2. Поражение костей скелета: в основном остеопороз, метастазы опухолей и остеомаляция, реже миеломная болезнь, первичные опухоли позвонков, остеомиелит и эпидуральный абсцесс.

3. Висцеральная патология: панкреатит, рак поджелудочной железы, язвенная болезнь желудка, нефролитиаз, пиелонефрит, аневризма брюшной аорты, кисты и опухоли яичника, простатит и рак предстательной железы.

4. Повреждения периферических нервов, корешков или спинного мозга (невральная боль).

Следует особо остановиться на группе патологических процессов, которые приводят к хронической боли у пожилых пациентов. С впервые возникшей болью в спине пациенты обращаются за амбулаторной помощью. По данным американских авторов, если у больного в анамнезе нет предшествующей травмы или симптомов, подозрительных на онкологическое заболевание, целесообразнее симптоматическая терапия и наблюдение в течение 4 недель. При отсутствии видимого улучшения показано инструментальное обследование. В 90% случаев в этой группе больных отмечается улучшение [14,15]. Как правило, именно оставшиеся 10% пациентов поступают в стационар для дообследования и лечения [8]. У данных пацентов выявляются либо онкологические заболевания, либо осложнения дистрофических процессов в позвоночнике, которые трудно поддаются лечению и переходят в хроническую форму.

Американские авторы выделяют 5 основных причин, которые у пожилых пациентов могут приводить к хроническому, а иногда к острому болевому синдрому [11]:

1. Позвоночный стеноз (стеноз центрального канала).

2. Ущемление сосудисто-нервных структур в латеральном рецессусе или межпозвоночном отверстии (некоторые авторы расценивают данные процессы как вариант позвоночного стеноза [2]).

3. Синдром фасеточных суставов.

4. Синдром крестцово-подвздошных суставов.

5. Грыжа межпозвоночного диска.

Как отмечено выше, боль в спине может быть обусловлена невертебральными причинами. К ним относятся гинекологическая, почечная, другая ретроперитонеальная патология, сосудистые поражения, неврологические заболевания. Нозологически следует проводить дифференциальный диагноз с опущением и ретроверсией матки, инфекционным либо опухолевым поражением органов малого таза, заболеваниями почек, мочевых путей, поджелудочной железы, аневризмой аорты [10]. В основе данных болевых синдромов лежит отраженная боль. Несмотря на то, что симптом «боль в спине» как основное проявление патологии внутренних органов встречается намного реже, чем при дегенеративных процессах в позвоночнике и миофасциальном синдроме, у клинициста должна быть настороженность, чтобы не пропустить патологический процесс, требующий принципиально иного лечения.

В связи с этим целью данного исследования была разработка оптимальных алгоритмов дифференциальной диагностики на начальном этапе заболеваний с «серьезным» прогнозом и патологических процессов с относительно благоприятным течением.

Для этого были решены следующие задачи:

• Определить особенности этиологии, патогенеза и клинического течения синдрома боли в спине в пожилом и старческом возрасте.
  
• Определить анамнестические и клинические признаки, наличие которых может свидетельствовать о большей вероятности у пациента заболевания с неблагоприятным течением.
  
• Определить чувствительность различных инструментальных методов для дифференциальной диагностики заболеваний с «серьезным» прогнозом и патологических процесов с относительно благоприятным течением.
  
• Разработать алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний с «серьезным» прогнозом и процессов с относительно благоприятным течением у пожилых пациентов с болью в спине.
  

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследовано 237 больных пожилого (60—74 года) и старческого возраста (75—92 года), страдающих болью в спине. В исследование были включены пациенты, у которых отмечалась боль в торакальной, тораколюмбальной, люмбалыюй, люмбо-сакральной и сакральной областях.

Исследование проводилось на базе двух стационаров: Центральная клиническая больница Медицинского центра Управления делами Президента РФ, куда поступают больные в экстренном и плановом порядке, и городская клиническая больница №51, в которой госпитализация экстренная.

Комплексное обследование включало в себя следующие параметры.

Клиническое обследование

1. Оценка степени выраженности боли по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

2. Углубленное неврологическое исследование.

3. Исследование костно-суставной системы:

• искривление позвоночника
  
• выявление локального поражения позвонков
  
• выявление поражения суставов
  

4. Исследование сосудов нижних конечностей:

• оценка пульсации магистральных артерий
  
• оценка состояния вен нижних конечностей
  
• выявление трофических нарушений
  

Инструментальные методы исследований

Всем пациентам был проведен анализ крови: уровень гемоглобина, количество лейкоцитов, РОЭ и глюкозы.

В зависимости от показаний проводились следующие исследования:

1. Рентгенография позвоночника в двух проекциях.

2. Рентгенологическое компьютерно-томографическое исследование (КТ позвонков).

3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника.

4. Сцинтиграфия костей скелета. Психологический статус оценивали с использованием теста САН (самочувствие, активность, настроение ).

Чтобы получить полную информацию о природе болевого синдрома и определить дальнейшую тактику ведения, в ряде случаев проводились ультразвуковая допплерография артерий и вен нижних конечностей, рентгенография тазовых костей, суставов нижних конечностей и крестцово-подвздошных сочленений, биохимический анализ крови, исследование минеральной плотности кости методом би-энергической рентгенологический абсорбциометрии. С учетом основной тактики ведения, принятой при различных заболеваниях, все выявленные патологические процессы были разделены на 2 группы:

1. Заболевания с «неблагоприятным» течением, ведение больных с которыми требует принципиально иного подхода. В данную группу вошли следующие патологические процессы (A₁):

Патологические процессы	Число больных
Метастатическое поражение костей скелета	21
Интрадуральные образования и ишемическое поражение спинного мозга	15
Ревматический полиартрит	1
Воспалительные заболевания позвоночника и спинного мозга	8
Диабетическая полирадикулоневропатия	1
Миеломная болезнь	1
Миелома позвонка	1
Множественные гемангиомы позвоночника	1
Субарахноидальное кровоизлияние	1
Аневризма брюшного отдела аорты	1
Тромбоз бедренной артерии	1
Мочекаменная болезнь	1
Остеопоротическая деформация позвонков и других костей скелета (за исключением недавних переломов конечностей)	30
Травматический компрессионный перелом позвонка	1
Перелом бедренной кости	4
Деформирующий артроз тазобедренного сустава	2
Всего:	90

2. Осложнения дегенеративных изменений позвоночника, гетерогенный болевой синдром*, хронические заболевания, приводящие к боли в спине (А₂).

Патологический процесс	Число больных
Грыжа МПД	43
Позвоночный стеноз и артроз фасеточных суставов	48
Гетерогенность болевого синдрома	49
Полиостеоартроз	2
Синдром крестцово-подвздошных суставов	2
Паркинсонизм	3
Всего:	147

* Наличие у больного 2 патологических процессоп и более, каждый из которых мог быть причиной болевого синдрома.

Для определения вероятности той или иной группы патологических процессов (Aj или А₂) при наличии симптома X использовалась формула Бай-еса (теорема гипотез) [4,5]:

P(A_k/x_ij) = [P(A_k)P(x_ij/A_k)]/[ΣP(A_k)P(x_ij/A_k)].

1. P(A_k) — априорная вероятность заболевания A_k.

Это отношение числа больных с рассматриваемым заболеванием (группой патологических процессов) к числу больных всеми заболеваниями данной популяции

P(A_k)=N(A_k)/ ΣN(A_k),

ΣN(A_k) =N(A₁) +N(A₂).

2. P(x_ij/A_k) — условная вероятность (частость) симптомов при заболевании (группе патологических процессов) A_k. Это отношение числа больных с данным симптомом х_; (диапазоном признака) к числу больных со всеми диапазонами признака при рассматриваемом состоянии:

P(x_ij/A_k)=N(x_ij/A_k)/ ΣN(x_ij/A_k),

ΣN(_Xij/A_k) = N(x_i1/A_k) + N(x_i2/A_k) + ... + N(_Xij/A_k) + ... + N(x_iq/A_k),

где q — общее число диапазонов признака х_i

3.

ΣP(A_k)P(x_ij/A_k) = P(A₁)P(x_ij/A₁) + P(A₂)P(_Xij/A₂).

На основании полученных данных были отобраны признаки, при наличии которых группа патологических процессов А₁ достоверно более вероятна, чем группа заболеваний А₂, информативные для дифференциальной диагностики состояний A₁ и А₂.

Для оценки дифференциальной информативности признаков для состояний A₁ и А₂ использовалась информативная мера Кульбака, вычисляемая по формуле [4]:

J(x_i) = ΣJ(x_ij) = Σ101g[P(x_ij/A₁)/P(x_ij/A₂)] x 0,5[P(x_ij/A₁) – Р(х_ij/А₂)].

Были определены пороговый ДК и ДК признаков:

ДK=101g[P(x_ij/A₁)/P(x_ij/A₂)].

Пороговый ДК вычисляли согласно отношению правдоподобия ΣР(х_ij/А₁)/Р(х_ij,/А₂) так, чтобы при таком ДК было в среднем 5% ошибок.

На основании полученных ДК и J (информативности) были отобраны признаки, наличие которых могло говорить в пользу «неблагоприятного» заболевания. Данные симптомы были обозначены как «сигнальные симптомы».

Чувствительность и специфичность сцинтиграфии костей скелета, MPT, KT и рентгенографии определяли для следующего признака:

«Наличие изменений, заставляющих заподозрить (или подтвердить) заболевание с «серьезным» прогнозом (I группа патологических процессов A₁)».

Чувствительность и специфичность различных методов выявления «неблагоприятных» процессов определяли по следующим формулам:

Чувствительность = 100 • N_BП/N_A1,

где N_ВП — число верноположительных результатов, N_A1 — число обследованных больных с «неблагоприятными» процессами (группа A₁).

Специфичность = 100 • N_BO/N_A2,

где N_BO — число верноотрицательных результатов, N_A2 — число обследованных больных из группы А₂, которым проводилась та или иная диагностическая процедура.

Распределение обеих групп больных A₁ и А₂ подвергали последовательной диагностической процедуре Вальда до достижения диагностических порогов.

Если P(A₁/x₁, x₂, x₃ ...)/P(A₂/x₁, x₂, х₃ ...) > (1 – α)/ β, (1)

то принимается решение о том, что данное сочетание признаков характерно для группы заболеваний A₁.

Если P(A₁/x₁, x₂, x₃ ...)/P(A₂/x₁, x₂, х₃ ...) < α /(1 – β), (2)

то принимается решение, что при данном сочетании признаков рассматриваемая патология A₁ маловероятна или невероятна.

Если α /(1 – β) < Р(А₁/х₁, х₂, х₃ ...)/P(A₂/x₁, x₂, х₃...) < (1 – α)/ β, (3)

то имеющейся информации недостаточно для принятия решения.

В формулах (1) и (2) величины α и β — допустимые ошибки первого и второго ряда, которые характеризуют допустимые вероятности ложноотрицательных (ошибка пропуска состояния A₁) и ложноположительных (ошибка диагностики состояния A₁) диагностических заключений.

Известно, что гипердиагностика менее опасна, чем нераспознавание болезни, поэтому выбираем α = 0,01 и β = 0,02 [4]. Тогда вычисляем пороги: A₁ – (1 – α)/ β = 49,5; А₂ – α /(1 – β) = 0,01.

С учетом полученных результатов по вероятностному анализу были разработаны алгоритмы дифференциальной диагностики заболеваний с «серьезным» прогнозом и патологических процессов с относительно благоприятным течением.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При проведении клинико-неврологического, лабораторных и инструментальных исследований были выявлены патологические процессы, являющиеся причиной боли в спине:

1. Метастатическое поражение костей скелета — 21 больной (9%).

2. Остеопороз, осложненный костными деформациями (перелом позвонков, платиспондилия) — 30 больных (13%).

3. Грыжа межпозвоночного диска — 43 больных (18%).

4. Позвоночный стеноз (в том числе корешковый синдром, связанный с гипертрофией суставных фасеток) — 48 больных (20%).

5. Интрадуральное образование и острое ишемическое поражение спинного мозга — 15 больных (6%).

6. Воспалительные заболевания позвоночника и спинного мозга — 8 больных (3%).

7. Гетерогенный болевой синдром — 49 больных (21%).

8. Другие заболевания — 23 больных (10%):

• ревматоидный полиартрит — 1,
  
• диабетическая полирадикулоневропатия — 1,
  
• миеломная болезнь — 1,
  
• миелома позвонка — 1,
  
• множественные гемангиомы позвоночника — 1,
  
• субарахноидальное кровоизлияние — 1,
  
• аневризма брюшного отдела аорты — 1,
  
• тромбоз бедренной артерии — 1,
  
• мочекаменная болезнь — 1,
  
• травматический компрессионный перелом позвонка — 1,
  
• перелом бедренной кости — 4,
  
• деформирующий артроз тазобедренных суставов — 2,
  
• полиостеоартроз — 2,
  
• синдром крестцово-подвздошных суставов — 2,
  
• паркинсонизм — 3.
  

Важной особенностью этиологии боли в спине у лиц старших возрастных групп является ее гетерогенность — сочетание у одного больного двух патологических процессов и более, каждый из которых может быть причиной боли в спине и/или нижних конечностях.

Клиническая картина у больных данной группы отличалась наибольшим многообразием. Очень характерным было отсутствие вовлечения в патологический процесс структур периферической нервной системы, топически связанных с поражением позвоночного двигательного сегмента — 40 больных (81,6%). Нарушение функции периферической нервной системы было связано с системным заболеванием (поли- и мононевропатии при сахарном диабете, а также токсико-метаболического генеза). При анализе выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ в среднем отмечалась меньшая выраженность болевого синдрома (по сравнению с другими группами). Анализ психического статуса по тесту САН в данной группе больных в среднем дал снижение всех показателей.

Д
ля выявления признаков заболеваний с неблагоприятным течением были анализированы различные анамнестические и клинические признаки, сопутствовавшие симптому «боль в спине».


В результате отобраны признаки, при наличии которых была высокая вероятность отнести заболевание или в группу A₁, или в группу А₂ (табл. 1).

Следующим этапом было определить информативность найденных симптомов для диагностики или исключения заболеваний из группы aj (рис. 1).

Таким образом, при помощи математического анализа из многочисленных патологических симптомов были отобраны те признаки, которые могут быть информативными в дифференциальной диагностике синдрома боли в спине на этапе клинике-неврологического обследования.

Сравнение показателей чувствительности и специфичности различных инструментальных методов для выявления заболеваний с «серьезным прогнозом» представлено на рис. 2.

Использование последовательной процедуры Вальда показало, что в случае признака «наличие двух симптомов интоксикации и более» достаточно хотя бы одного дополнительного «сигнального» симптома, чтобы отнести патологический процесс к группе A₁ с вероятностью 99%: Р(А₁/х₁, x₂)/P(Ai/x₁, x₂) > 49,5.

Таблица 1
Вероятность признаков при двух типах патологических процессов
Группа процессов A1	P(A1/Xij)	Группа процессов A2	P(A2/Xij)
1. Длительный или курсовой прием кортикостероидных препаратов по поводу системных заболеваний	0,905	1. Болевой синдром с периодами стиханий и обострений	0,808
2. Злокачественное заболевание в анамнезе, по поводу которого проводилось лечение	0,913	2. Облегчение боли при движении	0,840
3. Начало заболевания с боли, потом ее регресс с одновременным появлением неврологических расстройств	0,902	3. Наличие подобной боли в анамнезе	0,849
4. Прогрессирующий дефицит неврологической функции	0,902	—	—
5. Отсутствие улучшения неврологической функции, несмотря на сосудистую терапию	0,836	—	—
6. Наличие 2 признаков интоксикации и более	0,938	—	—

Для признаков «прогрессирующий дефицит неврологической функции», «злокачественное заболевание в анамнезе», «длительный или курсовой прием кортикостероидных препаратов по поводу системных заболеваний» достаточно наличия двух «сигнальных» симптомов и более, чтобы патологический процесс отнести к группе A₁ с вероятностью 99%: Р(А₁/х₁, х₂, х₃)/Р(А₁/х₁, х₂, х₃) > 49,5.

Для признака «начало заболевания с боли, потом ее регресс с одновременным появлением неврологических расстройств», «впервые возникший болевой синдром», «отсутствие улучшения неврологической функции, несмотря на сосудистую терапию», «миелопатия», «травма, совпавшая с появлением боли» необходимо наличие дополнительно трех «сигнальных» симптомов и более, чтобы отнести патологический процесс к группе заболеваний с «серьезным» прогнозом с вероятностью 99%.

Таким образом, на этапе сбора анамнеза и клинического осмотра «наличие двух симптомов интоксикации и более» в сочетании с другими «сигнальными» симптомами позволит отнести патологический процесс к группе заболеваний с «серьезным» прогнозом с вероятностью 99%.

В случае других признаков необходимо дополнительное присутствие «сигнальных» симптомов, чтобы отнести заболевание к группе процессов с «серьезным» прогнозом с вероятностью 99%, иначе информации недостаточно для принятия решения.

Таким образом, чем больше выявлено «сигнальных» симптомов, тем больше вероятность попадания рассматриваемого патологического состояния в группу А₁.

В случае выявления «сигнальных» симптомов и тем более их сочетаний, необходимо целенаправленное инструментальное обследование, чтобы определить локализацию, распространение и природу патологических изменений.

С учетом полученных данных можно рекомендовать следующий алгоритм:

На этапе клинико-неврологического осмотра необходимо выявить или исключить «сигнальные» симптомы. При наличии хотя бы одного такого признака рекомендованы следующие подходы:

1. При наличии «сигнальных» симптомов и вовлечении в патологический процесс периферической нервной системы первой должна быть использована МРТ позвоночника.

2. Если при физикальном осмотре обнаруживается «вовлечение» позвоночника в патологический процесс и отсутствуют признаки поражения нервных структур, также показана МРТ позвоночника, как наиболее чувствительный метод.

3. При дальнейшем уточнении природы костных изменений целесообразна компьютерная томография позвонков.

4. При невозможности во время физикального осмотра выявить «вовлечение» какой-либо области позвоночника и при отсутствии неврологической симптоматики целесообразна сцинтиграфия костей скелета с последующим прицельным исследованием «подозрительных» участков (МРТ, КТ позвоночника и рентгенологическое исследование костей скелета). При отсутствии «сигнальных» симптомов, но наличии признаков вовлечения в патологический процесс спинного мозга или структур периферической нервной системы целесообразна магнитно-резонансная томография, чтобы как можно скорее определить причину и выявить локализацию патологических изменений.

При подозрении на патологический процесс в костных структурах позвоночника на первом этапе необходимы:

• Стандартная рентгенография — для определения локализации патологических изменений, а также для оценки конфигурации позвоночника.
  
• Компьютерная томография для уточнения характера и распространения процесса.
  
• Денситометрия — для оценки остеопоротических изменений.
  

Большую трудность представляет диагностика патологических процессов у больных с гетерогенным болевым синдромом. Приходится использовать комплексное обследование (исследование позвоночника, сосудов нижних конечностей, суставов), оценивать состояние ЦНС.

ВЫВОДЫ

1. Особенностью этиологии боли в спине у лиц старших возрастных групп является ее гетерогенность: у одного пациента отмечается наличие двух патологических процессов и более, каждый из которых может приводить к боли в спине и нижних конечностях.

2. У госпитализированных пожилых больных с болью в спине отмечается больше патологических процессов, чем у пациентов молодого и среднего возраста.

3. Впервые при помощи математических методов выявлены наиболее информативные анамнестические и клинические признаки для дифференциальной диагностики заболеваний с «серьезным» прогнозом и процессов с относительно благоприятным течением:

• наличие двух симптомов интоксикации и более,
  
• прогрессирующий дефицит неврологической функции,
  
• длительный или курсовой прием кортикостероидных препаратов по поводу системных заболеваний,
  
• начало заболевания с боли, потом ее регресс с одновременным появлением неврологических расстройств,
  
• отсутствие улучшения неврологической функции, несмотря на сосудистую терапию,
  
• злокачественное заболевание в анамнезе,
  
• травма, совпавшая с появлением боли.
  

4. При синдроме боли в спине у пожилых больных наиболее чувствительный метод для дифференциальной диагностики заболеваний с «серьезным» прогнозом и болезней с относительно благоприятным течением — магнитно-резонансная томография позвоночника, также наиболее эффективная в распознавании патологических изменений спинного мозга и корешков.

5. Таким образом, уже на этапе сбора анамнеза и клинического осмотра можно выявить симптомы, которые могут настораживать в плане наличия у пожилого пациента с болью в спине заболеваний с неблагоприятным течением. Как правило, уже на начальных этапах у больных с данными патологическими процессами требуется принципиально иная тактика ведения: ограничение физиотерапевтических процедур, метаболическая терапия и специальный двигательный режим. Необходимо как можно более раннее целенаправленное инструментальное обследование, чтобы точно определить этиологию боли и назначить патогенетическую терапию.

ЛИТЕРАТУРА

1. Антонов И.П. Особенности клинических проявлений позвоночного остеохондроза у лиц пожилого возраста. Вести. АМН СССР, 1980; 2:"24-26.

2. Ахадов Т.А., Панов В.О., Аиххофф У. Магнитно-резонансная томография спинного мозга. М.; 2000. 506-521.

3. Богачева Л., Седова Т., Снеткова Е. Боль в спине, клиника и патогенез. Врач 1996; 12: 38-40.

4. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. М.; 1978. 91-124, 126-146.

5. Тутубалин В.Н. Теория вероятностей и случайных процессов. М.; 1992. 17-22.

6. Черненко О.А. Клинические и МР томографические характеристики вертебро-неврологических нарушений в различных возрастных группах. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. 1996.

7. Шмырен В.И., Шевелев И.Н., Васильев П.П. Клиниконейровизуализационные сопоставления и комплексное лечение компрессионных радикулопатий при компрессионном остеохондрозе. Неврол. журн. 1999; 1: 21-26.

8. Cohen R.I. Low back pain, part I: primary care work up of acute and chronic symptoms. Geriatrics. 2001; 56: 26-37.

9. Gallagher R.M. Chronic pain: sources of late life pain and risk factor for disability. Geriatrics. 2000; 55: 40-47.

10. Gandy S., Rayne R. Back pain in the elderly: updated diagnosis and management. Geriatrics. 1986; 41(12): 59-74.

11. Kirkaldy-Willis W.H. Five common back disorders: how to diagnose and treat them. Geriatrics. 1978; 33(12): 32-41.

12. Rose-Innes A.P., Engstrom J.W. Low back pain: an al gorithmic approach to diagnosis and management. Geriatrics. 1998; 53(10): 26-40.

13. Teasell R.W., White K. Clinical approaches to low back pain: Part 2. Management, sequel and disability and compensation. Canadian family Physician. 1994; 40: 490-495.

14. Thomas E. Predicting who develops chronic LBP in primary care; a prospective study. British medical Journal. 1999; 319: 1662-1667.

15. Williams L., Wilkins. The prevalence of low back pain in the elderly: a systemic review of literature. Spine. 1999; 24(17): 1813-1823.

Поступила 20.11.2002