Методические подходы к формированию актуальных индикаторов качества медицинской помощи

Вид материала

Содержание

Ключевые слова: качество медицинской помощи, индикаторы качества, показатели статистической отчетности.
Приемлемость (удовлетворенность)

Подобный материал:

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ФОРМИРОВАНИЮ АКТУАЛЬНЫХ ИНДИКАТОРОВ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

А.С. Юрьев, М.В. Авксентьева, П.А. Воробьев, С.Н. Горбунов

НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова, Москва

* Статья опубликована в журнале «Проблемы стандартизации в здравоохранении», выпуск № 8, 2005

Существующая система статистической отчетности медицинских организаций нуждается в совершенствовании, в частности должна быть дополнена новыми показателями, которые отражают решение задач, актуальных для здравоохранения сегодня - индикаторами качества медицинской помощи. Индикаторы должны отражать такие характеристики медицинской помощи как результативность, рациональность, безопасность, экономическая эффективность, доступность, своевременность, приемлемость. На федеральном уровне индикаторы качества должны показывать состояние медицинской помощи при наиболее значимых заболеваниях. Формирование индикаторов качества оказания медицинской помощи проводится также при разработке протоколов ведения больных.

Ключевые слова: качество медицинской помощи, индикаторы качества, показатели статистической отчетности.

Управление качеством начинается с оценки текущего состояния – экспертизы. Объект и методика экспертизы в значительной мере зависят от того, что и как развивается или модернизируется в системе. Основные методы оценки качества медицинской помощи включают статистический (например, анализ показателей государственной статистической отчетности), экспертную оценку (например – экспертизу карт стационарных больных) и реже социологический опрос населения (например, оценка удовлетворенности ожиданий пациентов).

При анализе показателей статистической отчетности учитываемые показатели преимущественно отражают не качество, а «количество» медицинской помощи. Большая часть показателей была сформирована в эпоху экстенсивного развития здравоохранения, когда основной задачей было наращивание мощностей в системе, обеспечение общедоступности медицинской помощи, поэтому и показатели в первую очередь отражали выполнение поставленных задач. В то же время очевидно, что, например, полнота охвата беременных диспансерным наблюдением не означает, что наблюдение их осуществляется качественно.

Ряд показателей в сложившейся «статистической» системе отражают качество, а не количество, они до сих пор не потеряли своей актуальности: летальность, совпадение клинических и патологоанатомических диагнозов, диагнозов скорой помощи и клинических и т. д. Однако учет этих показателей часто несовершенен, что делает их анализ малопродуктивным.

В связи с меняющейся обстановкой в здравоохранении, повсеместным внедрением системы медицинского страхования должны были поменяться и критерии, показатели оценки качества. Однако этого не произошло, единственное существенное событие за истекшие почти пятнадцать лет – разделение понятия контроля качества на внутренний (ведомственный) и внешний (вневедомственный). При этом подразумевалось, что внешним контролем будут заниматься страховые медицинские организации, а учетом – фонды обязательного медицинского страхования. Предполагалось, что основой системы станет экспертная оценка качества оказания медицинской помощи конкретным пациентам – сплошная или выборочная. Такой подход остался на бумаге, и можно с абсолютной уверенностью констатировать, что в стране не сформировалась государственная оценка качества в условиях системы медицинского страхования.

Очевидно, что существующая система должна быть изменена, так как давно не отвечает реалиям современности, в частности - дополнена новыми показателями, которые отражают решение задач, актуальных для здравоохранения сегодня. Одной из таких важных задач является реализация Программы государственных гарантий медицинской помощи, декларируемой как важнейший элемент социальных обязательств государства.

Создание системы состоит из двух взаимозависимых направлений – что делать и как делать. На первом этапе целесообразно обсудить вопрос «что делать», какие показатели, индикаторы представляются целесообразными. Чтобы отличать эти показатели от традиционных показателей статистической отчетности, назовем их ключевыми индикаторами качества медицинской помощи и будем понимать под ними основные принятые (согласованные) показатели, по которым можно оценить состояние системы оказания медицинской помощи в целом или в отдельных клинических ситуациях с целью разработки мероприятий по ее совершенствованию в рамках выполнения Программы государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи.

Ключевые индикаторы качества медицинской помощи должны отвечать следующим требованиям:

относиться к тем явлениям, которые в наибольшей степени зависят от качества работы медицинских работников (а не от других факторов, определяющих состояние здоровья – образ жизни, окружающая среда, наследственность);
отражать качество медицинской помощи больным с наиболее значимыми заболеваниями, а в рамках каждого заболевания (синдрома, клинической ситуации) - наиболее важные с медицинской, социальной и экономической точки зрения элементы лечебно-диагностического процесса и достигнутые результаты;
носить опережающий (перспективный) по сравнению со сложившейся медицинской практикой характер и в то же время соотноситься с современным уровнем оснащения медицинских организаций РФ (учитывать баланс между желаемым и возможным).

Выбор ключевых индикаторов качества должен определяться самим понятием «качество медицинской помощи», однако единое принятое согласованное определение этого термина до сих пор отсутствует. Анализ определений качества медицинской помощи, встречающихся в различных литературных источниках [-, ], позволил сформировать перечень наиболее частых характеристик:

соответствие современному уровню развития науки (профессиональных знаний);
удовлетворение потребностей пациентов;
соответствие установленным требованиям, стандартам;
оптимальное (эффективное) использование ресурсов;
соответствие достигнутого результата желаемому (ожидаемому).

Кроме того, существует, по крайней мере, еще два распространенных и наиболее часто упоминаемых подхода к определению элементов (компонентов) медицинской помощи, определяющих ее качество. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) для определения конкретных задач и содержания деятельности по обеспечению качества предложила четыре составляющие:

выполнение профессиональных функций;
использование ресурсов;
контроль степени риска;
удовлетворенность пациентов медицинским обслуживанием.

Наконец, A. Донатабедиан принадлежит считающееся одним из наиболее удачных в зарубежной литературе обобщение характеристик, совокупность которых должна составлять понятие качества медицинской помощи [, ]:

результативность (effectiveness) – «внешняя» эффективность, измеряющая достижение целей организации (отношение достигнутого результата к максимально возможному, основанному на использовании последних достижений науки);
эффективность (efficiency) – «внутренняя» эффективность, экономичность, измеряющая наиболее рациональное использование ресурсов (наименьшая стоимость медицинской помощи без снижения ее результативности);
оптимальность (adequacy) – оптимальное соотношение затрат на здравоохранение и получаемых результатов в улучшении здоровья;
приемлемость (acceptability) – соответствие оказанной помощи ожиданиям, пожеланиям и надеждам пациентов и их родственников;
законность (legitimacy) – соответствие социальным предпочтениям, выраженным в этических принципах, законах, нормах и правилах;
справедливость (equity) – законность и обеспечение равенства в распределении медицинской помощи среди населения.

Известен также принадлежащий A. Донатабедиан подход к оценке качества на основе выделения трех компонентов анализа – структуры, процесса и результата. Оценка структуры предполагает определение потенциальных возможностей медицинского субъекта (учреждения или медицинского работника) оказывать соответствующую его функциям медицинскую помощь. При этом анализируются ресурсная база: кадры, оснащение, условия пребывания пациентов и т. п. На оценку структуры направлены мероприятия по лицензированию медицинской деятельности. При оценке процесса анализируется соблюдение медицинских технологий; при оценке результата – степень достижения намеченных целей на каждом этапе оказания медицинской помощи. Этот подход может являться теоретической основой формирования индикаторов качества, которые должны отражать наиболее значимые элементы структуры и процесса и степень достижения желаемого результата.

В результате обобщения всех вышеперечисленных положений был сформирован перечень характеристик медицинской помощи, которые должны стать предметом анализа и быть охваченными современными индикаторами качества.

Прежде всего, это результативность (медицинская и социальная эффективность) – степень достижения желаемого результата оказания медицинской помощи с учетом современного уровня развития медицины. Оценивать при этом можно как конечный результат: выздоровление, сохранение функциональной активности больных, в неблагоприятных случаях - развитие осложнений; инвалидизация, смерть, так и промежуточный, используя непосредственные критерии клинической эффективности медицинской помощи (например, достижение целевого артериального давления у больных гипертонической болезнью или нормализация гемоглобина у больных железодефицитной анемией). Можно вдаваться в научные дискуссии о необходимости отделения качества от эффективности, но оценивать состояние здравоохранения без учета результата бессмысленно.

Можно выделить три основные характеристики процесса оказания медицинской помощи, подлежащие оценке:

рациональность (научную обоснованность) - частота применения отдельных доказано полезных медицинских технологий при конкретных заболеваниях или в конкретных клинических ситуациях;
безопасность – оказание помощи без существенного риска для больных (польза от помощи должна превышать риск неблагоприятных побочных явлений);
экономическая эффективность, экономичность - рациональное использование ресурсов; приемлемое соотношение затрат и результатов.

Трактовка понятия «рациональность» связана с концепцией медицины доказательств. Разрабатываются и утверждаются стандарты оказания медицинской помощи, клинические руководства, протоколы ведения больных, включающие технологии с доказанной и бесспорной эффективностью. Это дает возможность выделить наиболее значимые медицинские технологии, в наибольшей степени определяющие исход оказания медицинской помощи в целом или на определенном этапе: выполнение определенных медицинских услуг, назначение определенных лекарственных средств, без которых не должно сегодня осуществляться ведение больных. Согласно концепции медицины доказательств, связь применения таких технологий с желаемым исходом должна быть доказана в грамотно проведенных научных исследованиях, результаты исследований проанализированы экспертами, и достигнуто согласованное мнение по поводу убедительности рекомендаций о необходимости применения таких технологий. Частота применения стандартизированных – т. е. прошедших экспертизу на предмет доказанности эффективности медицинских технологий может служить индикатором качества процесса оказания медицинской помощи.

Учитывая реалии отечественного здравоохранения, необходимо выделить еще две интегральных характеристики, касающиеся процесса и структуры оказания медицинской помощи:

доступность - возможность получения объективно необходимой медицинской помощи независимо от места проживания и (или) пребывания;
своевременность – оказание помощи в установленные сроки с тем, чтобы состояние больного и прогноз не ухудшились в связи с отсроченным оказанием помощи.

Примеры возможных индикаторов качества, отражающих различные характеристики медицинской помощи, приведены в таблице.

Примеры индикаторов качества медицинской помощи

№	Характеристика медицинской помощи, которую отражает данный индикатор	Наименование индикатора
1	Рациональность	Доля госпитализированных больных с острым нарушением мозгового кровообращения, которым была выполнена компьютерная или магнитно-резонансная томография. Доля больных острым инфарктом миокарда, получивших тромболитическую терапию
2	Результативность	Доля больных инсультом, сохранивших способность к самообслуживанию при выписке из стационара. Госпитальная летальность от пневмонии
3	Безопасность	Частота перфорации матки при выскабливании. Частота побочных реакций при переливаниях крови
4	Экономическая эффективность	Частота применения интраоперационной антибиотикопрофилактики
5	Доступность	Число операций на коронарных сосудах на 100 000 населения старше 40 лет. Число оперативных пособий при врожденных пороках сердца на 1000 детей дошкольного возраста. Число сеансов гемодиализа на 100 000 населения
6	Своевременность	Число случаев рака (молочной железы, желудка, прямой кишки и др.), выявленных в 3-4-й стадии

Приемлемость (удовлетворенность) – соответствие оказанной помощи ожиданиям, пожеланиям и надеждам пациентов и их родственников, несомненно, также нуждается в оценке. Несмотря на продолжающиеся дискуссии о невозможности объективной оценки пациентом истинного качества помощи, следует признать, что существует множество обоснованных и управляемых причин недовольства, а система здравоохранения все-таки существует для больных, а не для собственного самосовершенствования. Для оценки удовлетворенности необходимы социологические опросы, методика проведения которых должна являться предметом отдельного обсуждения. Только после разработки методики, обеспечивающей получение достоверных результатов опроса, можно будет говорить об индикаторах качества медицинской помощи, оценивающих приемлемость.

Есть еще два важных момента, которые необходимо учитывать при формировании индикаторов качества.

Любой метод оценки качества строится на сопоставлении реальной ситуации с эталоном (стандартом): эксперт при анализе историй болезни сопоставляет тактику ведения больного со своими представлениями о том, как следовало бы это делать; при анализе статистических показателей фактические уровни сравнивают с нормативными и т. д. Соответственно в перспективе должны существовать согласованные ориентировочные нормативные уровни для каждого индикатора, определяющие минимально приемлемый уровень качества, или несколько различных уровней (оптимальный, удовлетворительный, неудовлетворительный). На первом этапе за пороговые значения (нормативы) могут быть приняты меры центральной тенденции, определенные по результатам анализа (средняя величина, мода, медиана).
При разработке индикаторов качества важно предусмотреть, чтобы затраты на определение индикаторов качества не превышали потенциальную пользу от проводимых мероприятий по совершенствованию качества помощи больным. В идеале должна быть возможность рассчитать индикаторы на основе сведений, обычно вносимых в медицинскую документацию (карты амбулаторного пациента, карты стационарного больного, рецепты, статистические талоны или др.), в виде исключения при наличии веского обоснования в методике расчета индикатора следует отмечать, что в медицинской документации необходимо фиксировать дополнительные данные. При наличии в организациях компьютеризированных информационных систем целесообразно предусматривать автоматический учет и анализ индикаторов качества и отражение отклонений от согласованных нормативных уровней.

Индикаторы качества могут использоваться при экспертизе и оценке качества медицинской помощи в соответствии с установленными процедурами: контроле со стороны Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских компаний, органов управления здравоохранением, уполномоченных по качеству медицинской помощи; внутреннем контроле качества со стороны заместителя главного врача по лечебной части и клинико-экспертной работе; на этапе самооценки и внешней оценки медицинских организаций при проведении аккредитации и т. д.

Многоуровневая и многокомпонентная система экспертизы и оценки качества медицинской помощи (по сути, остающаяся системой контроля) требует и многоуровневой системы определения, сбора и анализа индикаторов. На федеральном уровне в первую очередь должны быть разработаны индикаторы качества медицинской помощи больным с заболеваниями (синдромами, клиническими ситуациями), представляющими наиболее значимые медико-социальные проблемы, то есть характеризующимися:

высокой или быстро увеличивающейся распространенностью и занимающими первые места в структуре заболеваемости по обращаемости;
существенной долей в структуре причин смерти и выхода на инвалидность;
тяжестью течения (снижает качество жизни больных, ограничивает функциональную активность) и высокой вероятностью неблагоприятного исхода.

Дополнительными факторами, которые могут способствовать включению заболевания (синдрома, клинической ситуации) в приоритетный перечень для разработки индикаторов качества, являются:

возможность совершенствования медицинской помощи за счет:

устранения неоправданных вариаций в тактике ведения больных, приводящих к снижению качества и эффективности медицинской помощи на местах;
внедрения новых технологий с доказанной эффективностью, безопасностью и экономической целесообразностью, которые могут существенным образом повысить качество и эффективность традиционной «типичной» медицинской помощи;

потенциальная социальная опасность (инфекционные болезни, психические болезни);
необходимость дорогостоящего лечения.

Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития инициирована работа по формированию индикаторов качества медицинской помощи, по которым можно оценивать состояние системы здравоохранения в различных регионах РФ. Это позволит получить представление о вариабельности в качестве медицинской помощи, оказываемой гражданам РФ в различных субъектах РФ и медицинских организациях.

Важно, чтобы индикаторы качества использовались для оценки качества медицинской помощи на всех уровнях системы здравоохранения. Очевидно, что на федеральном уровне может собираться и анализироваться только небольшой перечень наиболее значимых индикаторов. В то же время в каждом субъекте РФ, в каждой медицинской организации существуют собственные проблемы: где-то слабым местом является своевременность оказания помощи, где-то результативность, где-то экономическая эффективность. Соответственно, в каждой территории и каждой организации должны существовать свои индикаторы, позволяющие оценивать достижение актуальных для них задач.

Еще одним важным направлением работ в данной области является разработка индикаторов качества как составной части протоколов ведения больных. Очевидно, что определить ключевые элементы лечебно-диагностического процесса можно наиболее эффективно именно при разработке стандартов оказания медицинской помощи, которыми, по сути, и являются протоколы. Протоколы представляют собой формализованное описание процесса оказания медицинской помощи: в них даны перечни медицинских услуг и групп лекарственных средств, которые рекомендованы к применению больному с определенной нозологической формой, синдромом или в определенной клинической ситуации. Методологические принципы создания протоколов - определение уровня «доказательности» (научной обоснованности) и экономической целесообразности рекомендаций на основе достижения консенсуса разработчиков - позволяют выделить ключевые элементы лечебно-диагностического процесса, которые в наибольшей степени влияют на исход и, таким образом, успешно осуществлять работу по формированию индикаторов качества. Следует отметить, что желаемые исходы в протоколе также определены, таким образом, индикаторы качества могут сразу охватить как процесс, так и результат оказания помощи.

Рассмотрим в качестве примера формирование индикаторов качества по протоколу ведения больных «Железодефицитная анемия», утвержденному заместителем Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Стародубовым В.И. 22 октября 2004 г. [].

В тексте Протокола упомянуты типичные ошибки диагностического и лечебного этапа, в частности, врачами не проводится исходное исследование сывороточного железа, исходное определение ретикулоцитов периферической крови, препараты железа назначены в неадекватных (малых) дозах, лечение кратковременно, не достигается адекватная приверженность больного к терапии, необоснованно назначены витамины, биологические активные добавки или лекарства с малым содержанием железа.

В то же время исследование уровня железа сыворотки, по заключению разработчиков, является обязательным диагностическим тестом для постановки диагноза железодефицитной анемии. Исследование уровня ретикулоцитов крови необходимо, поскольку первым объективным эффектом от приема должен стать ретикулоцитарный криз, проявляющийся значительным – в 2-10 раз увеличением числа ретикулоцитов по сравнению с исходным значением к концу первой недели терапии. Отсутствие ретикулоцитарного криза свидетельствует либо об ошибочном назначении препарата, либо о назначении неадекватно малой дозы.

Оптимальная суточная доза для препаратов железа должна соответствовать необходимой суточной дозе двухвалентного железа, составляющей для детей до 3 лет 5-8 мг/кг в сутки, старше 3 лет – 100-120 мг/сут, взрослых – 200 мг/сут. Препараты железа назначаются на протяжении 3-х недель (для препаратов трехвалентного железа дозы иные и длительность терапии выше), после получения эффекта доза препарата снижается в 2 раза и назначается еще на 3 недели.

Если следовать алгоритму, предложенному Протоколом, в 95% случаев достигается ремиссия, и на 21-й день от начала лечения нормализуется уровень общего гемоглобина.

В результате индикаторами качества медицинской помощи в группе больных с железодефицитной анемией могут служить следующие показатели:

доля больных, которым при установке диагноза железодефицитной анемии не было сделано исследование уровня железа сыворотки крови, %;
доля больных, которым проведено повторное исследование ретикулоцитов в срок до 7 дней от начала лечения препаратами железа, %;
доля больных, получавших препараты железа в дозе менее 200 мг Fe++ в сутки, или менее 3 недель, %;
средние сроки применения железосодержащих препаратов, дни;
доля больных с диагнозом железодефицитной анемии, получавших вместо железосодержащих препаратов поливитаминные комплексы или пищевые добавки, %;
средняя стоимость лекарственного лечения железодефицитной анемии, руб.;
доля больных, у которых уровень гемоглобина нормализовался (свыше 120 г/л), %.

Дополнительно в качестве индикаторов можно использовать долю больных, у которых первичный диагноз железодефицитной анемии был неверным, процент и долю госпитализированных больных от общего числа выявленных больных железодефицитной анемией (за календарный срок), %.

Формирование индикаторов качества должно проводиться при разработке каждого протокола ведения больного. Для уже разработанных и утвержденных протоколов индикаторы могут быть сформированы на этапе их актуализации. Наличие в протоколах индикаторов качества позволит сконцентрировать внимание врачей, организаторов здравоохранения и экспертов на наиболее значимых составляющих лечебно-диагностического процесса.

Литература

Гарантии качества медицинской помощи и их правовое обеспечение системой обязательного медицинского страхования: Методическое пособие / Под ред. В.Ф. Чавпецова, В.В. Гришина, В.Ю. Семенова, А.М. Рабец. – М., 1998. – 368 с.
Индейкин Е.Н., Кричагин В.И., Мыльникова И.С. Словарь терминов по медицинскому страхованию. 1-е изд. - М.: Присцельс, 1992.
Качество медицинской помощи (анализ и контроль): Учебно-методическая разработка для студентов и ординаторов / Под ред. В.З. Кучеренко. – М.: ММА им. И.М. Сеченова, 1997. – 25 с.
Линденбратен А.Л. Методические основы и организационные технологии оценки качества и эффективности медицинской помощи. Дисс. … докт. мед. наук. - М., 1994. – 205 с.
Мелянченко Н.Б., Царик Г.Н. Здравоохранение Российской Федерации (современное состояние, пути долгосрочного развития). - ИнСЭПЗ, 1997. - 427 с.
Протокол ведения больных. Железодефицитная анемия // Пробл. станд. в здравоохр. - 2004. - № 12. - С. 81-115.
Управление здравоохранением: Учебное пособие / Под ред. В.З. Кучеренко. - М., 2001. – 448 с.
Donabedian A. The criteria and standards of quality/Health administration Press //- Ann. Abor., 1982.
Donabedian A. // Arch. Pathology and Laboratory Medicine. - 1990. - Vol. 114. - P. 1115-1118.

Blog

Методические подходы к формированию актуальных индикаторов качества медицинской помощи

Содержание