Ингаляционный оксид азота при респираторном дистресс синдроме, развившимся после операций с искусственным кровообращением 14. 00. 44 Сердечно-сосудистая хирургия. 14. 00. 37 Анестезиология и реаниматология

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Общая характеристика работы Цель исследования Научная новизна результатов исследования Научно-практическое значение работы Внедрение в практику Апробация диссертации Объём и структура диссертации Клинические наблюдения и методы исследования Таблица 2. Оперативные вмешательства, выполненные обследованным больным в условиях ИК (n=82). Тяжесть повреждения лёгких при ОРДС Диагноз сепсиса и септического шока Диагноз синдрома полиорганной недостаточности Острую правожелудочковую недостаточность Лёгочную гипертензию (ЛГ) Методика проведения терапии иNO Эффективность иNO-терапии Термодилюционную волюмметрию правого желудочка Показатели газового состава крови и кислотно-основного состояния Транспульмональную термодилюцию Эхокардиографическое исследование ... Полное содержание

Подобный материал:

• Программа вступительного экзамена в клиническую ординатуру по специальности «сердечно-сосудистая, 99.88kb.
• Вариант 1 часть а, 22.67kb.
• Новые публикации по анестезиологии, 109.72kb.
• Тактика хирургического лечения аномалии эбштейна у детей до 3-х лет /14. 00. 44. сердечно-сосудистая, 459.29kb.
• Вопросы к дифференцированному зачету по дисциплине «анестезиология и реаниматология», 87.11kb.
• Отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни больных, оперированных, 305.19kb.
• Применение ксеноперикардиальных протезов с трехстворчатым клапаном для реконструкции, 446.39kb.
• Виды высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «Сердечно-сосудистая хирургия», 71.43kb.
• «оптимизация местного лечения трофических язв венозной этиологии» 14. 01. 17 хирургия, 287.67kb.
• Анестезиологическое обеспечение операций на верхней конечности при политравме 14. 01., 369.03kb.

На правах рукописи


Косолапов Денис Александрович


Ингаляционный оксид азота при респираторном дистресс – синдроме, развившимся после операций с искусственным кровообращением


14.00.44 – Сердечно-сосудистая хирургия.

14.00.37 – Анестезиология и реаниматология.


АВТОРЕФЕРАТ


диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2009

Работа выполнена в ФГУ «Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ»


Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Виталий Николаевич Попцов


Официальные оппоненты:


Доктор медицинских наук, профессор Моисей Львович Семеновский


Доктор медицинских наук Геннадий Мартинович Галстян


Ведущее учреждение:

Научный центр сердечно – сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН


Защита состоится «____» _____________2009 г.

в 15 ч на заседании диссертационного совета Д.208.055.01. при ФГУ «Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ»

По адресу: 123182, г. Москва, ул. Щукинская, д.1.


С диссертацией можно ознакомиться, в библиотеке ФГУ «Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов»

Автореферат диссертации разослан «____» _____________2009 г.


Учёный секретарь диссертационного совета,


Доктор медицинских наук, профессор Ольга Павловна Шевченко


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) остаётся одной из основных причин развития тяжёлой дыхательной недостаточности в раннем периоде после кардиохирургических операций, выполняемых в условиях искусственного кровообращения (ИК) [Asimakopoulos G. et al., 1999]. Летальность при ОРДС сохраняется высокой (более 50%), что требует совершенствования респираторных и нереспираторных методов его лечения, направленных на ограничение повреждения лёгочной ткани, коррекцию расстройств газообменной функции лёгких, лёгочной гемодинамики, нарушений насосной функции правого желудочка и др. [Adhikari N. et al. 2004, Gattinoni L. et al 2006]. В последние годы активно изучается эффективность различных методик проведения искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), включая проведение манёвра мобилизации альвеол, поддержание оптимального уровня положительного давления в конце выдоха, ИВЛ в положении лёжа на животе, высокочастотную осцилляторную вентиляция, частичную жидкостную вентиляцию лёгких и др. [Ерёменко А. А. и соавт., 2000, Villar J. et al., 2006]. Накоплен определенный опыт успешного применения экзогенного сурфактанта-ВL при ОРДС у взрослых [Баутин А. Е. и соавт., 2002, Козлов И. А., Попцов В. Н. 2005, Rosenberg O. A. et al. 2004]. Внедрение в клиническую практику ингаляционного оксида азота (иNO), как селективного вазодилататора малого круга, создало предпосылки для результативного лечения расстройств кровообращения малого круга, острой правожелудочковой недостаточности и нарушений оксигенирующей функции лёгких при ОРДС [Rossaint R. et al. 1995]. Не смотря на то, что многими исследователями иNO признаётся наиболее эффективным средством быстрой коррекции угрожающей жизни артериальной гипоксемии, единого мнения о целесообразности его применения у всех больных ОРДС до сих пор нет [Adhikary N. K. J. at al. 2007]. В определённой степени это связано с результатами проведенных многоцентровых исследований, показавших отсутствие снижения летальности у больных ОРДС, получавших терапию иNO [Dellinger R. P. et al. 1998, Lundin S. et al. 1999.]. В последнее время высказывается мнение о целесообразности продолжения исследований, направленных на выявление положительных и побочных эффектов иNO-терапии у отдельных категорий больных ОРДС, а также оценку эффективности сочетания иNO с другими методами улучшения оксигенирующей функции лёгких [Hemmila M. R., Napolitano L. M. 2006, Fergusson N. D. 2007]. Гемодинамические и газообменные эффекты иNO исследованы у кардиохирургических больных при коррекции врождённой и приобретённой патологии сердца [Бокерия Л. А. и соавт. 2002, Попцов В. Н., 2004]. Отдельных исследований, посвящённых определению эффективности применения иNO при ОРДС, развившимся после операций с ИК, до сих пор нет. Начиная с 1996 г. в ФГУ НИИТиИО Росмедтехнологий терапия иNO применяется при лечении острых и хронических расстройств кровообращения, сопровождающихся повышением тонуса сосудов малого круга [Шумаков В. И. и соавт. 2001]. Накоплен определённый опыт применения иNO в том числе и при лечении ОРДC, развившегося у больных, оперированных в условиях ИК. Исследование гемодинамических и газообменных эффектов иNO при различных вариантах течения ОРДС у данной категории больных представляется актуальным, что предопределило цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ – выявление особенностей действия ингаляционного оксида азота, как селективного вазодилататора малого круга, при различном клиническом течении острого респираторного дистресс-синдрома, развившегося после операций с искусственным кровообращением.

Для реализации указанной цели решали следующие ЗАДАЧИ:

1. выявить гемодинамические и газообменные эффекты иNO при начальных клинических проявлениях ОРДС, развившегося после операций с ИК
   
2. установить дозозависимое влияние иNO на гемодинамику малого круга и газообменную функцию легких при ОРДС
   
3. изучить эффективность применения иNO при ОРДС, осложнившимся развитием тяжёлой острой правожелудочковой недостаточности
   
4. изучить эффективность применения иNO при ОРДС, осложнившимся развитием септического шока
   
5. изучить газообменные, гемодинамические и метаболические эффекты длительного применения иNO при ОРДС
   

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые в российской клинической практике проведено комплексное исследование, направленное на изучение гемодинамического и газообменного действия иNO при ОРДС, развившегося после операций с ИК. Выявлено, что приблизительно у половины больных ОРДС снижение оксигенирующей функции лёгких развивается на фоне повышение тонуса сосудов малого круга, что создаёт предпосылки для эффективного применения терапии иNO, как ингаляционным селективным лёгочным вазодилататором. Показано преимущество применения иNO при ОРДС по сравнению с внутривенными вазодилататорами. Впервые исследованы дозо-зависимые эффекты иNO при ОРДС, развившимся после операций с ИК, что позволяет оптимизировать терапию лечебным газом у данной категории больных и минимизировать нежелательные эффекты, связанные с возможным повышением уровня метгемоглобина крови и диоксида азота в дыхательной смеси. Продемонстрировано, что влияние на насосную функцию правого желудочка более выражено у больных ОРДС, осложнившимся острой правожелудочковой недостаточностью. Выявлено, что развитие септического шока при ОРДС приводит к усугублению расстройств лёгочного кровообращении, ухудшению оксигенирующей функции и снижению эффективности иNO. Подробно изучено влияние длительного (более 10 суток) применения иNO на гемодинамику малого круга, газообменную функцию лёгких, транспорт-потребление О₂ и образование метгемоглобина крови. Показано, что ведущим фактором, негативно повлиявшим на результативность комплексного лечения ОРДС, включавшего применение иNO, явилась выраженность синдрома полиорганной недостаточности.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Выявлено, что только у половины больных с ОРДС, развившимся после ИК, следует ожидать снижения давления лёгочной артерии, сопротивления сосудов малого круга, уменьшения внутрилёгочного шунтирования крови и улучшения артериальной оксигенации под влиянием иNO. Продемонстрировано отсутствие чёткой взаимосвязи между гемодинамическими и газообменными эффектами иNO при ОРДС, развившимся после ИК. Определены минимальные эффективные концентрации иNO, при которых происходит улучшение лёгочной гемодинамики и оксигенирующей функции лёгких при ОРДС. Показана целесообразность применения иNO с целью коррекции острой правожелудочковой недостаточности, осложнившей течение ОРДС. Продемонстрирована эффективность длительного применения иNO при ОРДС. Разработан протокол постепенного отлучения от иNO-терапии с целью предупреждения ухудшения лёгочной гемодинамики и артериальной оксигенации после прекращения использования ингаляционного вазодилататора при регрессе ОРДС. Выявлено негативное влияние тяжести полиорганной недостаточности на результативность терапии ОРДС, включавшей применение иNO. Отсутствие значимого улучшения лёгочной гемодинамики и артериальной оксигенации при применении иNO у половины больных ОРДС, развившимся после операций с ИК, обосновывает целесообразность исследования эффективности сочетания иNO с другими методами улучшения газообменной функции лёгких.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений реанимации и интенсивной терапии, сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения, коронарной хирургии и трансплантации сердца, реконструктивной хирургии пороков сердца ФГУ НИИТиИО Росмедтехнологий.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 8 работ в отечественных изданиях, из них в центральной печати – 2.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации обсуждались на:

• 5-ой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН, 15 мая 2001 г.
  
• VII Всероссийском съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва 27-30 ноября 2001 г.
  
• IX Всероссийском съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва 18-21 ноября 2003 г.
  
• X съезде анестезиологов-реаниматологов России. Санкт-Петербург, 19-22 сентября 2006 г.
  
• XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва 28-31 октября 2006
  
• Всероссийском конгрессе “Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации”, Москва, 25-27 октября 2007
  
• на межлабораторной клинической конференции ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий 19 октября 2007
  

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7-ми глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиографический указатель включает 136 литературный источник. В работе 31 таблица и 11 рисунков.

Диссертация выполнена в отделении реанимации и интенсивной терапии (руководитель – доктор медицинских наук Попцов В. Н.) при научном сотрудничестве с другими отделениями и лабораториями ФГУ НИИТиИО МЗ Росмедтехнологий.


КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 82 больных (59 мужчин и 23 женщин) ОРДС в возрасте от 32 до 73 (594) лет, которые в 2001-2007 г. г. обследовались и лечились в ГУ НИИТ и ИО МЗ РФ.

Распределение больных по характеру патологии сердца представлено в таблице 1. Хроническую недостаточность кровообращения (ХНК) диагностировали у 53 (65%) обследованных, в том числе ХНК I ст. по классификации И. Д. Стpажеско и В. Х. Василенко - у 12 ,IIA – у 33, IIБ - у 8. Тяжесть состояния пациентов соответствовала II-IV (3,50,1) функциональному классу Hью-Йоpкской классификации кардиологов. У 29 (35%) больного выявили лёгочную гипертензию (ЛГ).

Тяжесть предоперационного состояния пациентов соответствовала I-IV (2,90,05) функциональному классу по номенклатуре Нью-йоркской ассоциации кардиологов. Все больные были оперированы в условиях искусственного кровообращения. Характер оперативных вмешательств представлен в таблице 2. Продолжительность оперативных вмешательств составила 387±24 мин, искусственного кровообращения - 181±15 мин, ишемии миокарда - 99±8 мин.


Таблица. 1. Распределение больных ОРДС по характеру основной патологии (n=82).

Нозология	Количество больных
	n	%
ИБС	40	49
ревматизм	14	15
сочетанная патология	11	14
инфекционный эндокардит	7	10
первичная дегенерация створок митрального клапана	3	4
аневризма восходящего отдела аорты	3	4
атеросклероз аортального клапана	2	2
дилатационная кардиомиопатия	2	2

Таблица 2. Оперативные вмешательства, выполненные обследованным больным в условиях ИК (n=82).

Название операции	Количество больных
протезирование клапанов сердца	23
прямая реваскуляризация миокарда	37
резекция аневризмы левого желудочка	3
сочетанные операции	14
протезирование восходящего отдела аорты клапансодержащим кондуитом	3
Ортотопическая трансплантация сердца	2

ОРДС диагностировали в соответствии с критериями, рекомендованными Американо-Европейской Согласительной Конференции по ОРДС (1994 г.): острое начало; двусторонние инфильтраты на рентгенограмме органов грудной клетки; PaO2/FiO2 менее 200 мм рт. ст.; отсутствие нескорригированной левожелудочковой недостаточности или заклинивающее давление лёгочной артерии (ЗДЛА) менее 18 мм рт. ст. [Bernard G. R. et al. 1994]. Рентгенологическое исследование грудной клетки и диагностическую фибробронхоскопию использовали с целью исключения других возможных причин ОДН. У 12 пациентов использовали компьютерную томографию органов грудной клетки для подтверждения диагноза ОРДС. Для качественной оценки изменений лёгких (затемнение по типу “матового стекла”; консолидация; “сетчатая” картина) при ОРДС использовали принятую международную номенклатуру (Fleischner Society Nomenclature Committee, 1996).

В 50 (86,3%) наблюдениях развитие ОРДС было связано с интра- и постоперационными осложнениями. Ведущей причиной развития ОРДС у 16 (27,8%) пациентов явилась массивная интраоперационная кровопотеря с последующей гемотрансфузией, у 31 (53,4%) – длительное ИК, связанное с интраоперационными расстройствами кровообращения и/или продолжительным течением основного хирургического этапа, у 3 (5,2%) – сочетание перечисленных выше факторов, у 5 (8,6%) – гипотермическая остановка кровообращения в сочетании и без перечисленных выше факторов. В 5 наблюдениях (5,2%) ОРДС развился на фоне формально неосложнённого течения интраоперационного и раннего постоперационного периодов.

Изолированный ОРДС выявили у 5 (6%) больных. Как составная часть синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) ОРДС развился у 77 (94%) больных. Количество пораженных органов при СПОН на момент развития ОРДС составило 4,40,3 (Multiple Organ Failure Scoring System) [Marshall J.C. et al. 1995].

Тяжесть повреждения лёгких при ОРДС оценивали в баллах по шкале Murray J. F. и соавт. (Lung Injury Score, 1988 г.). Повреждение лёгких с тяжестью более 2,5 баллов соответствовало ОРДС. При расчёте тяжести повреждения лёгких учитывались значения показателей (прежде всего PaO2/FiO2), полученные в отсутствии подачи иNO (тест с отключением иNO).

Диагноз сепсиса и септического шока устанавливали в соответствии с критериями Согласительной конференции American College of Chest physicians и Society of Critical Care Medicine [Bone R. C. et al., 1992].

Диагноз синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) устанавливали при поражении 2 или более жизненно важных систем и органов организма (сердечно-сосудистая система, дыхательная система, почки, печень, центральная нервная система, свёртывающая система крови). Выраженность СПОН оценивали в баллах по шкалe SOFA (The Sequential Organ Failure Assessment) [Ferreira F. L. et al., 2001].

Полуколичественное определение плазменной концентрации прокальцитонина использовали для подтверждения диагноза “сепсис”.

Острую правожелудочковую недостаточность (ОПЖН) диагностировали по совокупности гемодинамических и эхокардиографических признаков. Гемодинамическими критериями ОПЖН считали: давление правого предсердия (ДПП)>14 мм рт. ст.; ДПП/ЗДЛА > 1,0; сердечный индекс (СИ) < 2,2 л/мин/м2 в отсутствии кардиотонической поддержки или СИ <2,5 л/мин/м2 несмотря на применение допамина и/или добутамина > 5 мкг/кг/мин и/или адреналина > 50 нг/кг/мин [Kopman E. A., Fergusion T. B., 1985]. Фракция изгнания правого желудочка (ФИПЖ) 25-40%, измеренная с помощью термодилюционной волюмметрии ПЖ, указывала на умеренное нарушение его насосной функции, ФИПЖ менее 25% - за выраженное нарушение. Эхокардиографическими признаками ОПЖН по данным трансторакального исследования считали: увеличение размера и/или объёма ПЖ, появление и/или увеличение степени регургитации на трикуспидальном клапане, нарушение локальной сократимости свободной стенки ПЖ.

Лёгочную гипертензию (ЛГ) определяли как повышение систолического давления лёгочной артерии (СДЛА) более 35 мм рт. ст., среднего давления лёгочной артерии (ДЛАср.) более 20 мм рт. ст., транспульмонального градиента более 10 мм рт. ст.

Методика проведения терапии иNO. Использовали NO, произведенный на Балашихинском кислородном заводе по технологии многократного разведения и титрования фирмы AGA (Швеция). Конечную концентрацию лечебного газа определяли по количеству его молекул, приходящихся на 1 ООО ООО молекул азота (parts per million, ppm). Подачу иNO осуществляли методом постоянной инсуфляции малого потока газа в магистpаль вдоха дыхательного контура аппарата ИВЛ на расстоянии 60-80 см от Y-образного коннектора интубационной тpубки. Для обеспечения малопоточной подачи иNO использовали систему Bedfont Nitric Oxide Inhaled Therapy Flow (Великобpитания). Объемную скорость потока иNO устанавливали в соответствии с концентрацией, pегистpиpуемой по показаниями NO-NO₂-монитоpа NOxBOX Inhaled Nitric Oxide Therapy Monitor (Bedfont Scientific Corporation, Великобpитания).

Эффективность иNO-терапии оценивали по изменению параметров системной и лёгочной гемодинамики; лёгочного и тканевого газообмена; объёмных характеристик правого и левого желудочков; показателей транспульмональной термодилюции; показателей кислотно-основного состояния. Параметры центральной гемодинамики (ЦГД) и газового состава крови определяли до и через 15-30 мин после начала подачи иNO при неменяющихся параметрах ИВЛ и дозировках инотропной и/или вазоактивной терапии. При ингаляции NO продолжительностью более 1-х суток, её эффективность оценивали по результатам ежедневного “теста с отключением”, который включал в себя регистрацию параметров ЦГД и газового состава крови во время и через 15 мин после прекращения подачи иNO. “Тест с отключением” также осуществлялся на фоне неменяющихся параметров ИВЛ и дозировок инотропной и/или вазоактивной терапии.

Инвазивное измерение ЦГД использовали для оценки гемодинамических эффектов иNO. Регистрировали: среднее артериальное давление (АДср., мм рт. ст.); частоту сердечных сокращений (ЧСС, уд./мин); давление правого предсердия (ДПП, мм рт. ст.); среднее давление легочной артерии (ДЛА ср., мм рт. ст.); заклинивающее давление легочной артерии (ЗДЛА, мм рт. ст.). Сердечный выброс (СВ, л/мин) определяли методом болюсной или непрерывной термодилюции. Рассчитывали по общепринятым формулам: сердечный индекс (СИ, л/мин/м²), индексированный ударный объём (ИУО, мл/м²), индексированное общее лёгочное сосудистое сопротивление (ИОЛСС, дин сек см^-5 м²), индексированное общее периферическое сосудистое сопротивление (ИОПСС, дин сек см^-5 м²), индекс ударной работы левого желудочка (ИУРЛЖ, г-м/м²/уд.), индекс ударной работы правого желудочка (ИУРЛЖ, г-м/м²/уд.).

Процентное снижение (Δ, %) ДЛАср. на фоне подачи иNO рассчитывали по следующей формулу: (ДЛАср. без иNO – ДЛАср. на фоне иNO)/ДЛАср. без иNO х 100%; процентное снижение (Δ, %) ИОЛСС на фоне подачи иNO - (ИОЛСС без иNO – ИОЛСС на фоне иNO)/ИОЛСС без иNO х 100%; процентное увеличение (Δ, %) СИ на фоне подачи иNO рассчитывали по следующей формулу: (СИ на фоне иNO – СИ без иNO)/ СИ без иNO х 100%.

Термодилюционную волюмметрию правого желудочка осуществляли с помощью катетера лёгочной артерий с быстрым термистором (Swan-Ganz Continuous Cardiac Output/End Diastolic Volume Thermodilution Catheter CCOmbo CCO/S_vO₂/CEDV catheter 774HF75 Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA), установленным во внутреннюю ярёмную или подключичную вену. Рассчитывали индексированный конечно-диастолический объём правого желудочка (ИКДОПЖ, мл/м²), индексированный конечно-систолический объём правого желудочка (ИКСОПЖ, мл/м²), фракцию изгнания правого желудочка (ФИПЖ, %).

Показатели газового состава крови и кислотно-основного состояния определяли с помощью с помощью автоматических газоанализатора AVL или ABL 705 (Radiometer). Регистрировали следующие показатели: парциальное напряжение О2 в артериальной крови (РаО2, мм рт. ст.), парциальное напряжение О2 в смешанной венозной крови (PvO_2, мм рт. ст.),– насыщение О2 артериальной крови (SaO₂, %), насыщение О2 смешанной венозной крови (SvO₂, %), парциальное напряжение СО2 в артериальной крови (PaCO₂, мм рт. ст.). Также регистрировали содержание метгемоглобина крови (methHb, %) и концентрацию лактата крови (ммоль/л). Рассчитывали и анализировали: индекс оксигенации (PаО₂/FiO₂, мм рт. ст.); альвеолярно-артериальный градиент по О₂ (А-а градиент О₂, мм рт. ст.), содержание О₂ в артериальной крови (СaO_2, мл/дл), содержание О₂ в смешанной венозной крови (СvО_2, мл/дл), артерио-венозную разницу по содержанию О₂ (Сa-vO_2, мл/дл), индексированный транспорт О₂ (ИТО₂, мл/мин/м²), индексированное потребление О₂ (ИПО_2, мл/мин/м²), внутрилёгочный шунт (Q_s/Q_t, %).

Процентное увеличение (Δ, %) PaO₂/FiO₂ на фоне подачи иNO рассчитывали по следующей формулу: (PaO₂/FiO₂ на фоне иNO – PaO₂/FiO₂ без иNO)/ PaO₂/FiO₂ без иNO х 100%. Увеличение PaO₂/FiO₂ более 20 % на фоне подачи иNO считали эффективным влиянием на артериальную оксигенацию.

Регистрировали следующие параметры ИВЛ: минутный объём дыхания (МОД, л/мин), дыхательный объём (ДО, мл), частоту дыханий (ЧД, 1/мин), максимальное давление в дыхательных путях (Р макс., см вод. ст.), давление инспираторной паузы (Р паузы, см вод. ст.), среднее давление в дыхательных путях (Р ср., см вод. ст.), положительное давление в конце выдоха (ПДКВ, см вод. ст.). Значение динамического торакопульмонального комплайнса (Compl dyn, мл/см вод. ст.) считывалось с монитора аппарата ИВЛ (Drager Evita 4) или рассчитывалось по формуле: ДО/(P макс.- ПДКВ).

Транспульмональную термодилюцию осуществляли с помощью аппарата PiCCO (PULSION Medical System, Германия). Термистор-содержащий катетер (4 F, Pulsiocath thermodilution catheter; Pulsion Medical Systems, Munich, Germany) устанавливали в левую или правую бедренную артерию. Усреднённое значение сердечного выброса, ударного объёма, глобального конечно-диастолического объёма определяли после 3-х кратного введения холодного изотонического раствора объёмом 15 мл через катетер, установленный в подключичную или внутренную ярёмную вену. С помощью аппарата PiCCO рассчитывали индексированный внутригрудной объём (ИВГО, мл/м²), индексированную внесосудистую воду лёгких (ИВСВЛ, мл/ м²), индекс проницаемости лёгочных сосудов (ИПЛС).

Эхокардиографическое исследование осуществляли на аппарате Agilent Technologies M2424A Ultrasound system датчиком 2,5 МГц в положении больного на спине. Использовались стандартные позиции из парастернального и апикального доступа. У всех больных проводилось измерение размеров камер сердца, скоростных характеристик трансклапанных пороков, степень клапанной регургитации. Оценивалась глобальная сократимость миокарда левого желудочка. Размер левого предсердия (ЛП, см), конечно-систолический размер ЛЖ (КСР ЛЖ, см), конечно-диастолический размер ЛЖ (КДР ЛЖ, см) определяли с помощью М-модального режима из парастернального доступа. Конечно-систолический объём ЛЖ (КСО ЛЖ, мл), конечно-диастолический объём ЛЖ (КДО ЛЖ, мл), ударный объём (УО, мл), фракцию изгнания ЛЖ (ФИ ЛЖ, %) рассчитывали по формуле Симпсона (Simpson).

Малообъёмный бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) осуществляли с помощью коронарографического катетера (Asahi Intecc Angiographic catheter 5 Fr JR-35, дина 100 см), проведённый через аспирационный канал фибробронхоскопа в дистальные отделы трахеобронхиального дерева, аналогично методики проведения малообъёмного БАЛ с помощью защищённого катетера [Marin H. et al. 1995]. Катетер продвигали под визуальным контролем до упора. Вводили 20-30 мл стериального физиологического раствора с последующей аспирацией жидкости для иммунологического, бактериологического анализа и определения содержания белка жидкости БАЛ.

Методика определения цитокинов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа. Для определения концентрации цитокинов использовали наборы реагентов ProCon или “Цитокин” (Cанкт-Петербург, Россия), предназначенные для количественного определения цитокинов в культуральных жидкостях, в сыворотке крови и плазме в интервале концентраций 20-1000 пг/мл. Концентрацию ИЛ-2 определяли только в культуральной жидкости. Использовали твёрдофазный иммуноферментный метод с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. При этом методе один тип антител мобилизовался на внутренних поверхностях ячеек планшетов для микротитрования. Другой тип поликлональных антител к молекулам цитокинов находился в наборе в виде раствора (только для ИЛ-2) или коньюгата с биоптином (для всех других цитокинов). Индикаторным компонентом являлся конъюгат пероксидазы хрена с антивидовыми поликлональными антителами (для ИЛ-2) или конъюгат пероксидазы хрена со стрептавидином, имеющим очень высокое сродство к биотину (для всех других цитокинов). После инкубаций и промывок в ячейки вносили конъюгат пероксидазы с или без стрептавидина, вновь инкубировали, промывали, вносили субстрат и измеряли активность связанной пероксидазы с использованием автоматического фотометра для микропланшетов при длине волны 450 или 492 нм, устанавливая нулевое поглощение по лунке со стандартом 0. При использовании фотометра с микропроцессором производили расчёт, вводя данные калибровочных растворов в процессор. В других случаях строили калибровочную кривую “оптическая плотность/концентрация”, пользуясь данными по концентрациям, указанным для растворов стандартов. Измеренную концентрацию цитокинов выражали в пг/мл.

Статистическую обработку данных исследования выполняли с помощью коммерческих компьютерных программ (Biostat версия 3.03, Statistica). Рассчитывали средние арифметические величины (М) и ошибки средних (m). При оценке достоверности различий между массивами значений использовали t–критерий Стьюдента. Для выяснения взаимосвязи между отдельными параметрами проводили корреляционно-регрессивный анализ. Рассчитывали парные коэффициенты линейной корреляции (r). Значение r=0,01-0,30 указывало на слабую корреляционную взаимосвязь, r=0,31-0,70 – умеренную, r=0,71-1,0 – сильную. Считали достаточной вероятность получения оценок более 95% (p<0,05).


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эффективность иNO-терапии у больных с начальными клиническими проявлениями ОРДС, развившего после операций с искусственным кровообращением

У 43 (52,4%) из 82 больных c начальными клиническими проявления ОРДС (PaO2/FiO2<200 мм рт. ст. при ЗДЛА<15 мм рт. ст.) ингаляция NO в концентрации 5 ppm сопровождалась улучшением гемодинамики малого круга и артериальной оксигенации – прирост () PaO₂/FiO₂ > 20%. Ингаляция NO у этих пациентов на фоне неменяющихся дозировок кардиотонических и вазоактивных препаратов приводила к вазодилатации малого круга, которая проявилась снижением (p<0,05) ДЛАср. и ИОЛСС соответственно на 14,5% и 34,8% (табл. 3). Достоверные изменения АДср. и ИОПСС отсутствовали. Увеличение ИУО и СИ (p<0,05) при одновременном снижении ДПП (p<0,05) и тенденции к повышению (p>0,05) ЗДЛА отражало улучшение насосной функции правого желудочка и повышение общей производительности сердца. Изменения ИУРПЖ и ИУРЛЖ (p<0,05) были разнонаправленными.

Таблица 3. Эффективное влияние иNO (5 ppm) на параметры (Мm) лёгочной и системной гемодинамики при начальных клинических проявлениях ОРДС (n=43).

Показатель	Этап исследования
	до иNO	на фоне подачи иNO
АД ср., мм рт. ст.	743	755
ЧСС, уд./мин	963	954
ДПП, мм рт.ст.	11,30,4	9,80,4
ДЛА ср., мм рт. ст.	26,20,4	22,40,6
ЗДЛА, мм рт. ст.	12,60,8	13,20,6
СИ, л/мин/м2	2,540,02	2,630,04
ИУО, мл/м2	26,40,3	27,70,4
ИОЛСС, дин сексм-5м2	42832	27925
ИОПСС, динсексм-5м2	197567	198383
ИУРЛЖ, г-м/уд./м2	22,00,3	23,30,5
ИУРПЖ, г-м/уд./м2	5,30,2	4,70,2

Примечание:  - достоверность отличия (p<0,05) по сравнению с этапом “до иNO”.

У 31 из 43 больных до развития ОРДС отсутствовала лёгочная гипертензия: ДЛАср. < 20 мм рт. ст., ИОЛСС < 250 динсексм^-5м². При ретроспективном анализе выявили, что развитие ОРДС у этих больных сопровождалось увеличением (p<0,05) уровня ДЛАср. и ИОЛСС по сравнению с периодом, предшествовавшим возникновению острой дыхательной недостаточности (рис. 1).