Ингаляционный оксид азота при респираторном дистресс синдроме, развившимся после операций с искусственным кровообращением 14. 00. 44 Сердечно-сосудистая хирургия. 14. 00. 37 Анестезиология и реаниматология

Вид материала

Содержание

Таблица 11. Эффективность иNO-терапии при ОРДС до и на фоне септического шока: результаты тестов с отключением (M±m) (n=16).
Таблица 12. Эффективность влияния иNO на ДЛАср. и ИОЛСС: результаты тестов с отключением иNO (M±m) (n=15).
Примечание:  - достоверность отличия (p
Таблица 14. Параметры транспульмональной термодилюции (Mm) при длительной иNO-терапии у больных ОРДС (n=12).
ИВСВЛ (мл/кг)
Таблица 16. Сравнительный анализ между выжившими и умершими пациентами, получавших терапию иNO при ОРДС.
Эффективность иNO-терапии
Выраженность СПОН

Подобный материал:

1 2 3 4

Таблица 11. Эффективность иNO-терапии при ОРДС до и на фоне септического шока: результаты тестов с отключением (M±m) (n=16).

Параметр	Этапы исследования
до СШ	на фоне септического шока
иNO, ppm	5	5	10	20
 ИОЛСС, дин с см^-5 м²	15620	6514	7917	9225
 PaO₂/FiO₂, мм рт. ст.	6710	248	2911	3414

Примечание:  - достоверность отличия (p<0,05) по сравнению с этапом “5 ppm иNO до СШ”.

Длительная терапия иNO при ОРДС, развившимся после операций с ИК

В 15 (31,3%) из 48 наблюдений продолжительность применения лечебного газа составила более 11 суток (14,31,9 суток), что позволило проанализировать гемодинамические и газообменные эффекты длительного применения иNO при ОРДС.

Начиная с 1-х суток и далее на протяжении 7-9 суток применения ингаляция иNO в концентрации 5-20 (8,9±1,2) ppm вызывала отчётливую вазодилатацию малого круга, которая по результатам ежедневных “тестов с отключением” проявилась уменьшением (p<0,05) ДЛАср. (на 9-19%) и ИОЛСС (на 21-46%). Абсолютное и относительное (, %) снижение (p<0,05) эффективности влияния иNO на ДЛАср. и ИОЛСС выявили на поздних этапах наблюдения - соответственно на 11 и на 9-11 сутки. В первые 3 суток применение иNO сопровождалась увеличением (p<0,05) СИ, ИУО на 9-12%, что в отсутствии влияния на ИОПСС способствовало повышению (p<0,05) АДср. на 5-8%. Снижение (p<0,05) ДПП отметили только в 1-е сутки наблюдения.

Таблица 12. Эффективность влияния иNO на ДЛАср. и ИОЛСС: результаты тестов с отключением иNO (M±m) (n=15).

Показатель	Этапы исследования
иNO-терапия, сутки
1	3	5	7	9	11
cнижение ДЛАср. на фоне иNO, (, %)	15,42,3	16,82,2	16,53,0	19,12,7	11,31,8	9,52,3
cнижение ИОЛСС на фоне иNO, (, %)	41,65,4	38,65,1	37,44,5	36,36,3	22,44,7	20,75,1

Примечание:  - достоверность отличия (p<0,05) по сравнению с этапом “1-е сутки”.

Термдилюционная волюметрия правого желудочка показала, что в 1-3 сутки ОРДС применение иNO сопровождалось снижением (p<0,05) ИКДОПЖ (на 13%), ИКСОПЖ (29-31%) при одновременном увеличении (p<0,05) ФИПЖ (табл. 12). В дальнейшем достоверного влияния иNO на объёмные характеристики ПЖ выявлено не было.

У обследованных больных иNO на протяжении 9 суток наблюдения способствовал улучшению оксигенирующей функции лёгких, что проявилось увеличением (p<0,05) PaO₂/FiO₂ (на 24-48%), SaO₂ и CaO₂ при одновременном уменьшении (p<0,05) A-а градиента (табл. 23). Наибольшее (p<0,05) по сравнению с начальным этапом наблюдения (“1 сутки”) увеличение PaO₂/FiO₂ на фоне применения иNO выявили на 3 сутки (табл. 13). Улучшение артериальной оксигенации наступило на фоне уменьшения (p<0,05) Q_s/Q_t (на 15-31%). Наибольшее (p<0,05) влияние на Q_s/Q_t ингаляция лечебного газа проявилось на 3-6 сутки. Ингаляция лечебного газа сопровождалась увеличением (p<0,05) PvO₂ и СvO₂ только в 1-3 сутки. На 11 сутки применения достоверного влияния иNO на артериальную оксигенацию не выявили, что совпало с увеличением (p<0,05) базального (в отсутствии иNO) уровня PaO₂/FiO₂ по сравнению с 1-ми сутками. Последнее указывало на улучшение оксигенирующей функции и регресс ОРДС.

Использование иNO на протяжении 9 суток сопровождалось средним увеличением (p<0,05) ИТО₂ на 11,5-16,3% (табл. 13). Если в первые 4 суток повышение ИТО₂ явилось результатом сочетанного действия иNO на СаО₂ и СИ, в последующие сутки – только увеличения СаО₂. На 11 сутки терапии достоверного влияния иNO на транспорт О₂ не зарегистрировали.

Таблица 13. Эффективность влияния иNO на PaO₂/FiO₂, Q_s/Q_t и транспорт О₂ (Mm): результаты тестов с отключением иNO (n=15).

Показатель	Этапы исследования
иNO-терапия, сутки
1	3	5	7	9	11
увеличение PaO2/FiO2 на фоне иNO, (, %)	24,45,6	48,46,0	34,87,1	27,64,0	22,26,9	10,36,2
cнижение Qs/Qt на фоне иNO, (, %)	21,93,2	28,94,3	29,53,7	25,62,3	17,83,8	10,24,6
увеличение ИTО₂ на фоне иNO, (, %)	14,12,7	16,33,4	13,83,7	13,13,5	11,52,9	4,32,1

Примечание:  - достоверность отличия (p<0,05) по сравнению с этапом “1-е сутки”.

Ежедневное исследование с помощью транспульмональной термодилюции показало, что в отсутствии достоверного изменения внутригрудного и глобального конечно-диастолического объёмов на 11 сутки проведения иNO-терапии величина внесосудистой воды лёгких и проницаемости лёгочных сосудов снизилась (табл. 14.), что совпало с (p<0,05) увеличением PaO₂/FiO₂ (без иNO и на фоне подачи иNO), торакопульмональной податливости и снижением степени повреждения лёгких при ОРДС (шкала Murray J. F. и соавт.).

Таблица 14. Параметры транспульмональной термодилюции (Mm) при длительной иNO-терапии у больных ОРДС (n=12).

Показатель	Этапы исследования
иNO-терапия, сутки
1	3	5	7	9	11
ИВГОК, мл/м²	88233	87039	85532	84028	84835	86927
ИГКДО, мл/м²	70629	69733	68427	67222	67926	69520
ИВСВЛ, мл/кг	102	123	112	93	82	63
ИВСВЛ/ИГКДО, х 10^-3	1,40,3	1,70,4	1,50,4	1,30.3	1,10,4	0,80,3
ИПЛС	3,10,4	3,00,3	2,90,5	2,70,4	2,40,5	1,90,3

Примечание:  - достоверность отличия (p<0,05) по сравнению с этапом “1 сутки”; ИВОК – индекс внутригрудного объёма крови; ИГКДО – индексированный глобальный конечно-диастолический объём; ИВСВЛ – индекс внесосудистой воды лёгких; ИПЛС – индекс проницаемости лёгочных сосудов.

При анализе выявили умеренную отрицательную линейную корреляционную зависимость прироста (, мм рт. ст.) PaO2/FiO2 от уровня внесосудистой воды лёгких (ИВСВЛ) (r=-0,61, p=0,012) и индекса проницаемости лёгочных сосудов (ИППЛ) (r=-0,54, p=0,036) (рис. 2.).

ИВСВЛ (мл/кг)

r= - 0,61, p=0,012, t=-3,11

PaO₂/FiO₂ (, мм рт. ст.)

ИПЛС

r= - 0,54, p=0,036, t=-2,33

PaO₂/FiO₂ (, мм рт. ст.)

Рис. 2. Зависимость увеличения PaO2/FiO2 (, мм рт. ст.) на фоне подачи иNO от уровня ИВСВЛ и ИПЛС при ОРДС (линейная корреляция).

Улучшение артериальной оксигенации позволило снизить (p<0,05) уровень ПДКВ к концу первых суток применения иNO, а FiO2 – с 3-х суток (табл. 15.). Достоверное увеличение торакопульмональной податливости и уменьшение тяжести повреждения лёгких (по шкале Murray J. F. и cоавт.) выявили на 9 сутки от начала применения иNO, что указывало на регресс ОРДС.

Таблица 15. Динамика изменений торако-пульмонального комплайнса и тяжести повреждения лёгких при длительной иNO-терапии у больных ОРДС (n=15).

Показатель	Этапы исследования
до иNO	иNO-терапия, сутки
1	2	3	5	7	9	11
FiO₂	0,67 0,04	0,62 0,03	0,61 0,04	0,58 0,02	0,57 0,04	0,52 0,04	0,53 0,04	0,51 0,03
ПДКВ, мм рт. ст.	8,9 0,3	7,7 0,5	7,2 0,4	7,1 0,5	6,7 0,7	6,2 0,4	5,5 0,2	5,3 0,3
торакопульмо- нальная податливость, мл/см вод. ст	39,6 3,3	38,3 5,3	38,9 4,7	39,4 4,9	45,5 3,8	48,9 4,5	52,2 4,2	55,2 4,0
тяжесть повреждения лёгких (шкала Murray), балл	2,59 0,12	2,61 0,16	2,61 0,14	2,62 0,17	2,56 0,13	2,46 0,16	2,17 0,14	1,92 0,11

Примечание:  - достоверность отличия (p<0,05) по сравнению с этапом “до иNO”.

Сравнительный анализ показал, что ведущим фактором, негативно повлиявшим на результативность лечения ОРДС, включавшего применение иNO, явилась выраженность синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) (табл. 16.). Достоверно более высокие значения мочевины, креатинина, общего билирубина, более выраженные нарушения гемостаза и более высокий балл по шкале SOFA выявлен в группе умерших больных. У этих же больных зарегистрирована более высокая (p<0,05) частота возникновения септического шока и развития на его фоне неконтролируемой гипоксемии. По другим показателям достоверного различия выявлено не было. Продолжительность иNO у выживших пациентов составила 9,41,6 суток, ИВЛ - 13,91,9 суток, реанимационного периода - 16,91,7 суток.

Таким образом, терапия ингаляционным оксидом азота является высоко эффективным методом коррекции расстройств гемодинамики малого круга, насосной функции правого желудочка и артериальной оксигенации приблизительно у половины больных ОРДС. Требуется продолжение исследований, направленных на определение эффективности сочетанных методов улучшения газообменной функции лёгких при ОРДС и повышение результативности лечения полиорганной недостаточности у данной категории больных.

Таблица 16. Сравнительный анализ между выжившими и умершими пациентами, получавших терапию иNO при ОРДС.

Показатель	Выжившие	Умершие
кол-во, n %	22 45,8	26 54,2
Возраст, лет	513	595
Развитие ОРДС, п/о сутки	2,31,4	2,70,8
ДПП (maх), мм рт. ст. ДЛАср. (maх), мм рт. ст. ИОЛСС (maх), дин с см^-5 м²	142 323 46961	172 384 51475
PaO₂/FiO₂ (min), мм рт. ст. FiO₂ (maх) Qs/Qt (maх), % Compl dyn (min), мл/см вод. ст. ПДКВ (maх), см вод. ст. ИВСВЛ (max) ИПЛС (maх) шкала Muray (maх), балл	1378 0,650,3 313 436 91 112 2,70,5 2,670,13	12112 0,770,5 384 345 124 143 3,10,3 2,780,11
Неконтролируемая гипоксемия (SaO2 < 88% при FiO2 1,0), n	0	4
Эффективность иNO-терапии наибольшее снижение (∆, дин с см^-5 м²) ИОЛСС на фоне подачи иNO наибольший прирост (∆, мм рт. ст.) PaO₂/FiO₂ на фоне подачи иNO	17619 7513	16424 6210
СПОН n %	20 90,9	25 96,1
Выраженность СПОН мочевина (maх), ммоль/л креатинин крови (maх), ммоль/л о. билирубин (maх), ммоль/л тромбоциты (min), х 10⁹/л шкала SOFA (maх), балл	232 16312 619 9213 6,40,5	324* 28627* 10715* 647* 12,70,9*
септический шок n %	1 4,5	15 58*

Примечание:  - достоверность отличий (p<0,05), min – наименьшее значение, max – наибольшее значение.

ВЫВОДЫ

У 52,4% больных начальные клинические проявления острого респираторного дистресс-синдрома, развившегося после операций с искусственным кровообращением, сопровождаются повышением давления лёгочной артерии и лёгочного сосудистого сопротивления, что создает предпосылки для эффективной коррекции расстройств гемодинамики малого круга и оксигенирующей функции лёгких с помощью ингаляционного оксида азота. Cелективное снижение давления лёгочной артерии на 15% и общего лёгочного сосудистого сопротивления на 34% на фоне подачи ингаляционного оксида азота приводит к увеличению PaO₂/FiO₂ на 35% и уменьшению внутрилёгочного шунтирования крови на 15%.
Инсуффляция ингаляционного оксида азота в концентрации 5 ppm является эффективной лечебной мерой улучшения гемодинамики малого круга и оксигенирующей функции лёгких при остром респираторном дистресс-синдроме, развившимся после операций с искусственным кровообращением. Применение ингаляционного оксида азота в концентрации 5 рpm не вызывает существенного увеличения концентрации диоксида азота в дыхательной смеси и повышения содержания метгемоглобина.
Более значимое влияние ингаляционного оксида азота на насосную функцию правого желудочка и системную гемодинамику у больных с острым респираторным дистресс-синдромом проявляется при острой правожелудочковой недостаточности, развивающейся на фоне повышения сопротивления лёгочных сосудов. В данной клинической ситуации вазодилатация малого круга под влиянием ингаляционного оксида азота способствует одновременному уменьшению давления правого предсердия, объёмных характеристик правого желудочка, увеличению его фракции изгнания, приросту ударного объёма сердца (на 24%) и улучшению оксигенирующей функции лёгких.
Развитие септического шока у больных с острым респираторным дистресс-синдромом сопровождается снижением эффективности воздействия ингаляционного оксида азота на сосуды малого круга и оксигенирующую функцию лёгких, происходящим на фоне повышения накопления внесосудистой воды в лёгких и увеличения проницаемости лёгочных сосудов.
Длительность применения ингаляционного оксида азота при остром респираторном дистресс-синдроме, развившимся после операций с искусственным кровообращением, определяется продолжительностью расстройств гемодинамики малого круга и оксигенирующей функции лёгких. Факторами, негативно повлиявшими на результативность лечения острого респираторного дистресс-синдрома (летальность 54,2%), включавшего применение ингаляционного оксида азота, являлись выраженность синдрома полиорганной недостаточности (12,70,9 балла по шкале SOFA) и высокая частота развития септического шока (58%) у умерших больных.

Blog

Содержание