Ингаляционный оксид азота при респираторном дистресс синдроме, развившимся после операций с искусственным кровообращением 14. 00. 44 Сердечно-сосудистая хирургия. 14. 00. 37 Анестезиология и реаниматология

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Рис. 1. ДЛА и ИОЛСС до и на фоне клинического развития ОРДС у больных с первоначально эффективным влиянием иNO на гемодинамику ( Таблица 5. Эффективное влияние иNO (5 ppm) на газообмен, транспорт-потребление O2 Влияние иNO на биомеханические характеристики лёгких при ОРДС Таблица 6. Отсутствие влияния иNO (5 ppm) на показатели (Мm) механики дыхания при при начальных клинических проявлениях ОРДС (n Сравнение гемодинамических и газообменных эффектов иNO и альпростадила (простагландина Е1) при ОРДС. Таблица 7. Индекс внесосудистой воды лёгких и проницаемости лёгочных сосудов (M±m) на фоне ингаляции NO в концентрации 5 ppm (n= Отсроченное проявление эффективности иNO при ОРДС. Таблица 9. Дозозависимое действие (M±m) иNO (n=19). Дозозависимое действие иNO на объёмные характеристики правого желудочка Дозозависимое действие иNO на газообмен, транспорт-потребление О Дозозависимое действие иNO на содержание метгемоглобина в крови и диоксида азота (NO

Подобный материал:

• Программа вступительного экзамена в клиническую ординатуру по специальности «сердечно-сосудистая, 99.88kb.
• Вариант 1 часть а, 22.67kb.
• Новые публикации по анестезиологии, 109.72kb.
• Тактика хирургического лечения аномалии эбштейна у детей до 3-х лет /14. 00. 44. сердечно-сосудистая, 459.29kb.
• Вопросы к дифференцированному зачету по дисциплине «анестезиология и реаниматология», 87.11kb.
• Отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни больных, оперированных, 305.19kb.
• Применение ксеноперикардиальных протезов с трехстворчатым клапаном для реконструкции, 446.39kb.
• Виды высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «Сердечно-сосудистая хирургия», 71.43kb.
• «оптимизация местного лечения трофических язв венозной этиологии» 14. 01. 17 хирургия, 287.67kb.
• Анестезиологическое обеспечение операций на верхней конечности при политравме 14. 01., 369.03kb.

ИОЛСС

ДЛА ср.

мм рт. ст.

динссм^-5м²





П
римечания: А – до развития ОРДС; Б – на фоне клинического развития ОРДС;

 - достоверность отличия (p<0,05)


Рис. 1. ДЛА и ИОЛСС до и на фоне клинического развития ОРДС у больных с первоначально эффективным влиянием иNO на гемодинамику (n=31).

Корреляционный анализ у этих же больных показал наличие тесной взаимосвязи (r=0,74-0,77) между степенью снижения (, мм рт. ст.) ДЛА ср. и (, динсексм^-5м²) ИОЛСС в ответ на ингаляцию иNO и величиной ДЛАср. и ИОЛСС перед началом его применения. Установленная закономерность позволяет утверждать, что повышение ДЛА и лёгочного сосудистого сопротивления, обусловленное увеличением тонуса лёгочных сосудов, является предиктором эффективности иNO, как вазодилататора малого круга, на ранних стадиях ОРДС. Корреляционный анализ также выявил умеренную зави имость (r=0,56, t=4,3, p<0,05) прироста сердечного выброса (Δ, л/мин/м²) от степени снижения ИОЛСС (, динсексм^-5м²) на фоне иNO. У 8 (18,6%) из 43 пациентов с отчётливыми клиническим признаками острой правожелудочковой недостаточности улучшение гемодинамики малого круга под влиянием иNO сопровождалось приростом СИ более 0,2 л/мин/м² (см. ниже).

Таблица 4. Влияние иNO (5 ppm) на размеры и объёмные показатели (Мm) правого желудочка, левого желудочка и левого предсердия при ОРДС (n=14).

Показатель	Этап исследования
до иNO	иNO
термодилюционная волюметрия правого желудочка
ИУО, мл/м2	25,21,2	28,91,4
ФИ ПЖ, %	22,61,3	27,91,6
ИКСОПЖ, мл/м2	896	735
ИКДОПЖ, мл/м2	12110	1018
трансторакальная эхокардиография (4-х камерная позиция из апикального доступа, расчёт по формуле Simpson)
ФИ ЛЖ, %	484	504
УО, мл	502	593
КСО, мл	583	603
КДО, мл	1084	1195
трансторакальная эхокардиография (парастернальная позиция, длинная ось, М-модальный режим)
правый желудочек, см	2,90,1	2,50,1
левое предсердие, см	4,20,2	4,40,2
КДР ЛЖ, см	5,40,1	5,80,2
КСР ЛЖ, см	3,90,1	3,90,2

Примечание:  - достоверность отличия (p<0,05) по сравнению с этапом “до иNO”.


У 14 больных с исходно значимым влиянием иNO на гемодинамику и оксигенирующую функцию лёгких при термодилюционной волюмметрии выявили увеличение (p<0,05) ФИПЖ (на 23%) и ИУО (на 9%) при одновременном уменьшении (p<0,05) ИКСОПЖ (на 12,1%) и ИКДОПЖ (12,3%) (табл. 4). Размер правого желудочка по данным М-модального эхокардиографического исследования (p<0,05) уменьшился, что также указывало на улучшение насосной функции правого желудочка.

В отсутствии изменения ФИЛЖ, КСР ЛЖ и КСО ЛЖ увеличение (p<0,05) УО наступило на фоне повышения (p<0,05) КДР ЛЖ и КДО ЛЖ, что отражало увеличение притока крови к левому желудочка. При этом отметили тенденцию к увеличению размера левого предсердия.


Таблица 5. Эффективное влияние иNO (5 ppm) на газообмен, транспорт-потребление O₂, кислотно-основное состояние и лактат крови (Мm) при начальных клинических проявлениях ОРДС (n=43).

показатель	этап исследования
до иNO	иNO
paCO2, мм рт. ст.	33,41,0	32,60,9
FiO2	0,620,01	0,620,01
PaO2/FiO2, мм рт. ст.	12311	16614
A-a градиент O2, мм рт. ст.	28915	25612
PvO2, мм рт. ст.	27,60,6	32,60,6
SaO2, %	93,60,6	96,90,7
SvO2, %	58,41,2	63,91,3
Sa-v O2, %	35,21,7	33,01,5
Qs/Qt, %	28,42,1	21,71,6
CaO2, мл/дл	12,130,16	12,830,17
CvO2, мл/дл	7,830,12	8,210,14
Ca-vO2, мл/дл	4,370,17	4,670,18
ИТO2, мл/мин/м2	36813	42113
ИПO2, мл/мин/м2	1327	1536
рНа	7,290,01	7,330,01
ВЕа,ммоль/л	-2,60,2	-0,80,3
лактат крови, ммоль/л	4,20,4	3,10,4

Примечание:  - достоверность отличия (p<0,05) по сравнению с этапом “до иNO”.


У больных с эффективным влиянием ингаляции NO на гемодинамику малого круга при начальных проявлениях ОРДС выявили улучшение оксигенирующей функции лёгких, на что указывало увеличение (p<0,05) PaO₂/FiO₂ на 35%, SaО₂, CaO₂ и снижение (p<0,05) А-а градиента О₂ на 11% (табл. 5). Улучшение артериальной оксигенации наступило на фоне уменьшения (p<0,05) внутрилёгочного шунтирования: Qs/Qt снизился на 23,6%. Повышение ИТО₂ (p<0,05) явилось результатом комплексного действия иNO на оксигенирующую функцию лёгких и насосную функцию сердца. Одновременно отметили увеличение (p<0,05) ИПО₂. Увеличение (p<0,05) PvO₂, SvO₂, СvО₂ указывало на улучшение оксигенации смешанной венозной крови. Достоверное влияние иNO на PaCO₂ отсутствовало. Улучшение артериальной оксигенации и увеличение транспорта О₂ на фоне подачи иNO сопровождалось положительной динамикой (p<0,05) показателей кислотно-основного состояния (рНа, ВЕ) и снижением (p<0,05) уровня лактата крови (табл. 5).

Влияние иNO на биомеханические характеристики лёгких при ОРДС. При неизменных показателях ИВЛ (МОД, ДО, частота дыханий, I:E и продолжительность инспираторной паузы) иNO не вызвал изменения давления и аэродинамического сопротивления (R) дыхательных путей, а также динамического торако-пульмонального комплайнса (растяжимости) (табл. 6).


Таблица 6. Отсутствие влияния иNO (5 ppm) на показатели (Мm) механики дыхания при при начальных клинических проявлениях ОРДС (n=43).

	без иNO	c иNO
МОД, л/мин	13,90,6	13,90,6
ЧД, 1/мин	16,40,6	16,40,6
ДО, мл/кг	8,40,4	8,40,4
P пик., см вод. ст.	26,70,7	26,80,6
P плато,см вод. ст.	22,30,7	22,20,8
P ср., см вод. ст.	12,50,5	12,50,5
ПДКВ,см вод. ст.	6,70,3	6,70,3
аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, см вод. ст./л/с	11,30,4	11,20,5
динамическая торакопульмональная податливость, мл/см вод. ст.	42,15,6	42,25,7

Сравнение гемодинамических и газообменных эффектов иNO и альпростадила (простагландина Е1) при ОРДС. Внутривенный вазодилататор альпростадил (простагландин Е1, ПГЕ1) используется для коррекции расстройств гемодинамики малого круга и правожелудочковой дисфункции при ОРДС [Radermarcher P. et al. 1989]. Сравнение гемодинамических и газообменных эффектов иNO (5 ppm) и простагландина Е1 (“Вазапростан”, 10 нг/кг/мин) произвели у 10 больных с ОРДС, у которых уровень АДср. и ИОПСС превысил соответственно 75 мм рт. ст. и 2000 динсексм^-5м². Приблизительно одинаковая степень снижения ИОЛСС (на 22-24%) указывала на отсутствие различия в силе вазодилатирующего действия иNO и ПГЕ1 на малый круг при ОРДС. При этом сосудорасширяющий эффект иNO носил избирательный характер и в отличие от ПГЕ1 не сопровождался снижением ИОПСС и рефлекторным увеличением ЧСС. По сравнению с ПГЕ1 вазодилатация малого круга на фоне ингаляции иNO приводила к улучшению (p<0,05) оксигенирующей функции лёгких, снижению (p<0,05) внутрилёгочного шунтирования крови, увеличению (p<0,05) транспорта-потребления О2.

Влияние иNO на содержание внесосудистой воды лёгких, проницаемость лёгочных сосудов, уровень цитокинов и содержание белка в жидкости бронхоальвеолярного лаважа при начальных клинических проявлениях ОРДС. При транспульмональной термодилюции в течение 24 ч от начала применения иNO достоверного повышения количества внесосудистой воды лёгких и индекса проницаемости выявлено не было (табл. 7). Исследование состава жидкости бронхоальвеолярного лаважа до и через 24 ч после начала применения иNO не показало достоверного увеличения концентрации провоспалительных цитокинов и общего белка (табл. 8).


Таблица 7. Индекс внесосудистой воды лёгких и проницаемости лёгочных сосудов (M±m) на фоне ингаляции NO в концентрации 5 ppm (n=14).

показатель	этапы исследования
до иNO	после начала применения иNO
6 ч	12 ч	18 ч	24 ч
индекс внесосудистой воды лёгких,мл/кг	9,4±0,6	9,3±0,8	9,1±0,7	9,4±0,6	9,5±0,3
индекс проницаемости лёгочных сосудов	3,3±0,3	3,5±0,4	3,4±0,3	3,6±0,3	3,6±0,2

Таблица 8. Содержание (M±m) цитокинов и белка в жидкости бронхоальвеолярного лаважа до и через 24 ч после начала применения иNO (5 ppm) (n=14).

показатель	этапы исследования
до начала применения иNO	через 24 ч после начала применения иNO
ИЛ1ß, пг/мл	35±6	46±8
ИЛ6, пг/мл	108±15	125±19
ИЛ8, пг/мл	58±5	64±8
ФНО, пг/мл	13±3	16±4
ИФ, пг/мл	88±12	97±16
белок, мкг/мл	67±8	74±10

Отсроченное проявление эффективности иNO при ОРДС. У 8 (20,5%) из 39 больных, у которых отсутствовало эффективное влияние иNO на гемодинамику малого круга и оксигенирующую функцию лёгких при начальных клинических проявлениях ОРДС, оно проявилось на 3-6 (3,7±0,4) сутки заболевания, что совпало с повышением (p<0,05) ДЛА и ИОЛСС.


Дозозависимое действие иNO при ОРДС, развившимся после операций с искусственным кровообращением


Дозозависимое действие иNO на гемодинамику. Ингаляция иNO в минимальной концентрации (2 ppm) не сопровождалась достоверным изменением показателей гемодинамики малого и большого круга кровообращения. Увеличение концентрации иNO до 5 ppm привело к снижению (p<0,05) ДЛАср. (на 8,92,9%), уменьшению (p<0,05) ИОЛСС (на 21,23,5%) и ДПП при одновременном увеличении ИУО, СИ и ИУРЛЖ. При дальнейшем повышении концентрации до 10-20 ppm не отметили усиление (p<0,05) вазодилатирующего действия иNO на малый круг по сравнению с концентрацией 5 ppm.(табл. 9). Достоверное дозозависимое влияние иNO на АДср., ЧСС и ИОПСС отсутствовало.


Таблица 9. Дозозависимое действие (M±m) иNO (n=19).

Показатель	Этапы исследования
Концентрация иNO (ppm)
2	5	10	20
снижение (, %) ДЛАср. на фоне иNO	6,72,3	8,92,9	13,83,3	14,93,4
снижение (, %) ИОЛСС на фоне иNO	13,32,6	20,13,5	28,54,3	30,45,4
прирост (, %) PaO2/FiO2 на фоне иNO	23,84,5	26,94,4	30,95,1	32,55,4

Дозозависимое действие иNO на объёмные характеристики правого желудочка. При концентрации иNO 2 ppm достоверные изменения объёмных показателей правого желудочка отсутствовали. При повышении концентрации до 5 ppm отметили увеличение (p<0,05) ФИ ПЖ с 22,91,4% до 27,21,5% при одновременном уменьшении (p<0,05) ИКДОПЖ и ИКСОПЖ. Дальнейшее увеличение концентрации до 10-20 ppm не привело к усилению эффективности иNO.

Дозозависимое действие иNO на газообмен, транспорт-потребление О₂. Исследование дозозависимых изменений газообменной функции лёгких продемонстрировало, что ингаляция иNO в минимально использованной концентрации 2 ppm сопровождалась увеличением (p<0,05) PaO₂/FiO₂, SaO₂ и снижением (p<0,05) А-а градиента О₂ и Q_s/Q_t. При повышении концентрации до 5 ppm выявили также достоверное увеличение PvO₂, SvO₂, CaO₂, CvO₂, ИТO₂ и ИПО₂ при отсутствие усиления влияния иNO на оксигенирующую функцию лёгких. Дальнейшее увеличение концентрации иNO до 10-20 ppm сопровождалось тенденцией к увеличению прироста (Δ, %) PaO₂/FiO₂ на фоне подачи иNO.

Дозозависимое действие иNO на содержание метгемоглобина в крови и диоксида азота (NO₂) в дыхательной смеси. Ингаляция иNO в концентрациях 2-20 ppm не сопровождалась достоверным увеличением метгемоглобина по сравнению с периодом, предшествовавшим началу применения ингаляционного вазодилататора. При неизменном уровне FiO₂ (0,620,03) повышение (p<0,05) содержания NO₂ выявили при концентрациях иNO 20 ppm по сравнению с этапом, предшествовавшим применению ингаляционного вазодилататора. При концентрациях 20 ppm содержание NO2 в дыхательной смеси также было выше, чем при 2 ppm иNO.


Эффективность иNO-терапии при ОРДС, осложнившимся острой правожелудочковой недостаточностью


У 8 (18,6%) из 43 пациентов начало ОРДС характеризовалось выраженными расстройствами гемодинамики малого круга (повышение (p<0,05) ДЛАср. (на 34%) и ИОЛСС (на 89%)) и развитием острой правожелудочковой недостаточности (ОПЖН): повышение (p<0,05) ДПП (на 55%), увеличение (p<0,05) соотношения ДПП/ЗДЛА (с 0,82±0,07 с до 1,12±0,09), снижение (p<0,05) ИУО (на 34%) и СИ (на 14%), увеличение (p<0,05) КДОПЖ (на 50%) и КСО ПЖ (на 88%) при одновременном снижении (p<0,05) ФИ ПЖ. (с 28,92,7% до 13,52,1%) и ИУРПЖ (на 22%). Развитие ОПЖН потребовало усиления (p<0,05) кардиотонической терапии допамином, добутамином и адреналином, дозировки которых возросли соответственно на 97%, 167% и 216%. Прогрессирование ОРДС у этих пациентов сопровождалось не только грубыми расстройствами лёгочной гемодинамики и острой правожелудочковой недостаточностью, но и выраженным нарушением оксигенирующей функции лёгких (уменьшение (p<0,05) PaO₂/FiO2 (на 72%)), которое наступило на фоне увеличения (p<0,05) A-а градиента О2 (на 120%), нарушения вентиляционно-перфузионного отношения (повышение (p<0,05) VQI c 23±2% до 37±5%) вследствие увеличения (p<0,05) внутрилёгочного шунтирования крови (с 16±4% до 38±4%).

Через 1 ч после начала применения иNO в средней концентрации 19,5±0,8 ppm выявили улучшение лёгочной гемодинамики, сопровождавшееся уменьшением (p<0,05) ДЛАср. (на 16%) и ИОЛСС (на 34%). Регресс лёгочной гипертензии под влиянием иNO способствовал коррекции острой правожелудочковой недостаточности, что проявилось уменьшением (p<0,05) ДПП (на 16%) и увеличением (p<0,05) ИУО и СИ. При этом прирост СИ под влиянием ингаляционного вазодилататора составил более 0,2 л/мин/м². При термодилюционной волюмметрии выявили уменьшение ИКСОПЖ (на 26%) и ИКДОПЖ (на 20%) при одновременном увеличении ФИ ПЖ (с 13,52,1% до 20,72,8%).

Одновременно с улучшением лёгочной и системной гемодинамики на фоне применения иNO улучшились показатели газового состава крови. Значимо увеличилось (p<0,05) PaO₂/FiO₂ (на 94%), возрос (p<0,05) уровень SaO2 c 88,21,4% до 96,90,7%. Улучшение оксигенирующей функции лёгких явилось результатом уменьшения (p<0,05) внутрилёгочного шунтирования крови (с 375% до 225%) и коррекции нарушений вентиляционно-перфузионного отношения (уменьшение VQI с 375% до 244%). Одновременно с увеличением артериальной оксигенации выявили повышение (p<0,05) оксигенации смешанной венозной крови и насыщения её кислородом. Увеличение (p<0,05) содержания О₂ в артериальной крови и сердечного выброса вызвало увеличение транспорта О₂. Через 1 ч после начала применения иNO наметилась тенденция к повышению рН_а, ВЕ_а и снижению уровня лактата крови.


Эффективность иNO-терапии при ОРДС, осложнившимся развитием септического шока


У 16 (33,3%) из 48 больных, получавших терапию иNO, на 5,71,6 сутки от начала ОРДС развился септический шок (СШ), для лечения которого потребовалось применение вазопрессорной терапии норадреналином (237±29 нг/кг/мин) или мезатона (967±79 нг/кг/мин). Развитие СШ сопровождалось разнонаправленными изменениями сосудистого тонуса.

Таблица 10. Показатели (M±m) гемодинамики, лёгочного газообмена, транспульмональной термодилюции и кислотно-основного состояния до и на фоне септического шока, развившегося у больных ОРДС (в отсутствии подачи иNO) (n=16).

Показатель	Этапы исследования
до СШ	во время СШ
АД ср., мм рт. ст.	763	625
ИОПСС, дин с см-5 м2	192456	1395128
ДЛАср., мм рт. ст.	27,12,2	34,02,5
ИОЛСС, дин с см-5 м2	32132	50663
PaO2/FiO2, мм рт. ст.	15412	11710
Qs/Qt, %	282	374
ИВСВЛ,мл/кг	92	152
ИПЛС	2,10,3	3,20,4
pHа	7,460,04	7,290,09
BЕa, ммоль/л	2,90,7	-6,81,4
лактат, ммоль/л	1,90,4	6,72,5

Примечание:  - достоверность отличия (p<0,05), СШ – септический шок

На фоне артериальной гипотензии, обусловленной снижением периферического сосудистого сопротивления, отметили повышение (p<0,05) ДЛАср. и ИОЛСС (в отсутствии подачи иNO) по сравнению с периодом, предшествовавшим развитию СШ (табл. 10). Одновременно с этими изменениями гемодинамики выявили уменьшение (p<0,05) PaO₂/FiO₂ и увеличение (p<0,05) Q_s/Q_t. Ухудшение оксигенирующей функции лёгких совпало с увеличение (p<0,05) внесосудистой жидкости лёгких и повышением (p<0,05) проницаемости лёгочных сосудов (ИПЛС). Нарушениям гемодинамики и лёгочного газообмена сопутствовали (p<0,05) метаболические расстройства.

У 4 больных ОРДС дальнейшее прогрессирование СШ привело к развитию неконтролируемой артериальной гипоксемии (PaO₂/FiO₂ 46±4 мм рт. ст., SaO₂ 84±3), не смотря на ИВЛ с FiO₂ 1,0 и ПДКВ 12±1 см вод. ст. и применения иNO в концентрации 80 ppm.

Тесты с отключением показали, что действие иNO в той же концентрации (5 ppm), что и до развития СШ, сопровождалось снижением его влияния на ИОЛСС (, дин с см^-5 м²) и PaO₂/FiO₂ (, мм рт. ст.) (табл. 11). Увеличение концентрации c 5 ppm до 10-20 ppm не привело к восстановлению прежней эффективности действия иNO на сопротивление сосудов малого круга и артериальную оксигенацию.