Методичні вказівки до роботи студентів на практичному занятті модуль змістовний модуль захворювання верхніх дихальних шляхів практичне заняття №11 Тема

Вид материала

Документы

Содержание Загорловий абсцес Бічний горловий абсцес Гострий тонзилогенний сепсис Дифтерія горла Патологічна анатомія. VІ. Орієнтована основа дії VII Система навчальних завдань для перевірки кінцевого рівня знань. Технологічна карта заняття Підготовчий етап Основний етап

Подобный материал:

• Вказівки до роботи студентів на практичному занятті модуль змістовний модуль 1 практичне, 477.84kb.
• Вказівки до роботи студентів на практичному занятті модуль змістовний модуль 1 практичне, 422.24kb.
• Вказівки до роботи студентів на практичному занятті модуль змістовний модуль 3 практичне, 709.43kb.
• Вказівки до роботи студентів на практичному занятті модуль змістовний модуль 3 практичне, 937.91kb.
• Янки, заочеревинного простору, малого тазу, верхніх та нижніх кінцівок методичні вказівки, 1038.09kb.
• М.І. Пирогова методичні рекомендації з патофізіологіі для студентів медичного факультету, 726.86kb.
• Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького кафедра біологічної, 1954.66kb.
• Робоча навчальна програма для студентів спеціальності 060100 „Правознавство Затверджено, 1063.01kb.
• Перелік питань для самостійного вивчення та розподіл часу самостійної роботи, 29.96kb.
• Завдання та методичні вказівки до самостійної роботи студентів з дисципліни основи, 277.62kb.

Загорловий абсцес

Загорловий абсцес спостерігається переважно в дітей віком до 1 року і дуже рідко може бути в дітей віком 4—5 років. Це захворюван­ня являє собою запалення та нагноєння лімфовузлів, розміщених у за-горловому просторі. До 4—5 років ці вузли підлягають зворотному розвитку, що виключає розвиток цього захворювання в осіб старшого віку. У них можуть бути холодні натьоки в загорловому просторі, які розвиваються за умови ураження шийного відділу хребта туберкульоз­ним процесом.

У разі гострого запалення верхніх дихальних шляхів або ангіни інфекція проникає в загорлові лімфовузли, де виникає запалення та розвивається загорловий абсцес. У носовій частині горла загорловий простір поздовжньою фасцією поділяється на праву та ліву половини, у зв'язку з чим загорловий абсцес буває правобічним або лівобічним. У ротовій та гортанній частинах горла абсцес займає серединне положен­ня. Якщо абсцес своєчасно не розкрити, він може спуститись у заднг середостіння та спричинити задній медіастиніт.

Клініка. У дитини підвищується температура тіла, вона стає ве­редливою, відмовляється від їжі, тому що ковтання болюче. Якщо загорловий абсцес розміщується в носовій частині горла, пору­шується носове дихання. Згодом порушується дихання і через рот, у горизонтальному положенні дитина дихає особливо важко. Мати повинна тримати дитину на руках. Якщо їжа потрапить у гортань, може бути кашель.

Загальний стан важкий, живлення різко знижене через порушення ковтан­ня. Під час огляду горла слизова обо­лонка його задньої стінки гіперемійова-на, інфільтрована, набрякла, випинає вперед. Під час пальцевого дослідження в ділянці випинання виз­начають флуктуацію. Для уточнення діагнозу можна провести пункцію ви­пинання на задній стінці горла товстою голкою. Інколи виявляють під кутом нижньої щелепи, тому що загорловий абсцес може поширюватись у парафарингеальну клітковину.

Лікування полягає у розкритті загорлового абсцесу. Помічник лікаря фіксує дитину на руках. Хірург шпателем відтягує язик донизу. Скальпе­лем із гострим кінцем, обгорнутим марлею або липучим пластирем так, щоб залишилися вільними 0,5 см його гострого кінця, проводять розріз гнояка знизу догори. Той же асистент нахиляє дитину донизу, щоб не було аспірації гною. Або ж розріз виконують із одночасним підве­денням до місця розрізу наконечника увімкненого електровідсмоктувача.

Хірургічне втручання проводять на тлі призначення протизапаль­ної терапії. Наступні 2—3 дні проводять розведення країв розрізу для ліпшого випорожнення гнояка.


Бічний горловий абсцес

Це захворювання має назву «навкологорловий абсцес», тому що відбувається гостре запалення клітковини навкологорлового простору. Цей сполучнотканинний простір обмежений із середини бічною стінкою горла, спереду — висхідною гілкою нижньої щелепи з внут­рішнім крилоподібним м'язом, позаду — передхребетною фасцією та зовні - - глибоким листком фасції привушної залози. Зверху в цей простір вдається шилоподібний відросток разом із початковими части­нами м'язів, що відходять від нього.

Етіологія. Інфекція в навкологорлову клітковину може потрапити контактним шляхом із піднебінного мигдалика, внаслідок ураження 7-го або 8-го зубів, за наявності остеомієліту нижньої щелепи, захво­рювань середнього вуха та привушної залози. Іноді трапляється гема­тогенне або лімфогенне поширення інфекції із зазначених вище ор­ганів. Захворювання може виникнути і внаслідок травми горла.

Клініка. Оскільки навкологорловий простір розміщений глибоко, то на початку його захворювання симптоми нечіткі, особливо коли вони з'являються на тлі захворювань, що спричиняють абсцес (пара-тонзиліт, мастоїдит, гострий пародонтит або гострий паротит).

Характерними симптомами є тризм жувальних м'язів, висока тем­пература тіла, біль у горлі, зміни в крові, характерні для гострого запа­льного процесу.

Під час об'єктивного обстеження відзначається пастозність та інфільтрація тканин за кутом нижньої щелепи та під ним, різкий біль за ходом внутрішньої яремної вени.

Під час фарингоскопії визначають випинання піднебінного мигда­лика, м'якого піднебіння на хворому боці, але на відміну від паратон-зиліту зберігається рухливість передньої дужки. Може бути випинання бічної стінки горла на рівні мигдалика, яке поширюється донизу. Вико­нуючи пункцію такого випинання, можна отримати гній. Варто обсте­жити розміщені поруч органи, щоб визначити джерело проникнення інфекції в пригорлову клітковину.

Лікування. Хворі з підозрою на пригорловий абсцес підлягають невідкладній госпіталізації, їм призначають антибіотики широкого спектра дії у великих дозах. Для ліквідації або зменшення тризму ще­лепи доцільно уводити 0,5% розчин новокаїну в товщу жувальних м'язів з обох боків. Розтин абсцесу роблять позаду піднебінно-горло­вої дужки в ділянці найбільшого випинання. За наявності парафарин-геального абсцесу тонзилогенного походження варто видалити мигда­лики на боці ураження. Якщо після тонзилектомії відзначається випинання в ніші, проводять його пункцію. За наявності гною тупо розщеплюють горлову фасцію та м'яз верхнього стискача горла. В утворений отвір уводять корнцанг і розкривають абсцес. Якщо абсцес погано очищується від гною через бічну стінку горла або симптоми за­хворювання наростають, а також не вдається розкрити абсцес через горло, проводять зовнішнє розкриття пригорлового простору. У тако­му разі розріз шкіри та поверхневої шийної фасції проводять уздовж переднього краю грудино-ключично-соскового м'яза таким чином, щоб середина розрізу була на рівні кута нижньої щелепи. Абсцес розк­ривають пошарово та дренують.

Гострий тонзилогенний сепсис

Гострий сепсис може розвинутись як після ангіни, так і після заго­стрення хронічного тонзиліту. Нерідко це ускладнення виникає під час перебігу паратонзиліту.

За шляхами поширення інфекції з піднебінного мигдалика розрізняють 3 форми сепсису: 1 -ша — переважно гематогенна; 2-га — переважно лімфогенна; 3-тя — переважно тканинна. У разі переважно гематогенної форми інфекція поширюється по венах, відбувається їх тромбоз, який доходить до внутрішньої яремної вени. Ця форма харак­теризується важкою клінічною картиною, і її перебіг може відбуватися у вигляді септицемії та септикопіємії. Остання з них характеризується появою метастатичних гнояків у різних органах.

Легший перебіг спостерігається в разі переважно лімфогенної фор­ми, коли інфекція поширюється по лімфатичних судинах, спричиняю­чи гнійний та регіонарний лімфаденіт.

Менш бурхливий перебіг тканинної форми сепсису, коли інфекція по­ширюється по міжтканинних просторах. Спочатку інфекція з мигдалика проникає в примигдаликову клітковину, спричинюючи розвиток пара-тонзиліту. Згодом інфекція поширюється в пригорловий простір і виникає парафарингеальний абсцес, з якого запальний процес по міжфасціальних проміжках шиї опускається донизу, у переднє середостіння. Це сприяє роз­витку переднього медіастиніту, внаслідок якого хворий може загинути.

Клініка. Клініка гострого тонзилогенного сепсису залежить від його форми. У разі переважно гаматогенної форми спостерігається гектична лихоманка. Підвищення температури тіла супроводжується ознобом, а зниження — рясним потовиділенням. Шкірні покриви ма­ють землистий відтінок, риси обличчя загострені, спостерігається за­падання очних яблук (обличчя Гіппократа), можлива іктеричність склер. Слизова оболонка ротової порожнини та порожнини горла суха, вкрита густим слизом. У деяких хворих виявляються метастатичні абс­цеси в підшкірній жировій клітковині, м'язах, печінці, головному моз­ку та в інших органах. Під час дослідження крові визначається лейко­цитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво до появи юних форм і навіть мієлоцитів, ШОЕ — 50—60 мм/год. Можливі зміни в сечі.

У разі переважно лімфогенної форми відзначається збільшення лімфовузлів за кутом нижньої щелепи та під ним, температурна ре­акція менш виражена, менш помітні зміни в крові.

Переважно тканинна форма характеризується послідовним розвит­ком паратонзиліту, парафарингеального абсцесу, глибокої флегмони шиїта переднього медіастиніту.

Дуже важливо виявити джерело інфекції. У хворих із гострим тон-шлогенним сепсисом виявляють різні зміни в зіві. Під час фаринго­скопії можна виявити симптоми катаральної, фолікулярної, лакунарної ангіни чи паратонзиліту. Якщо сепсис розвинувся через деякий час після гострого запалення в горлі, то під час огляду можуть бути виявлені залишкові симптоми перенесеного гострого захворювання ;ІЬ<» ознаки хронічного тонзиліту.

Важливо на висоті лихоманки провести посів крові, що дасть змогу визначити збудника захворювання та підібрати найефективніший ан­тибіотик.

Лікування. Насамперед необхідно усунути джерело інфекції. Тому ур гентно проводять видалення мигдаликів — тонзилектомію. Хворим на ката­ральну, фолікулярну, лакунарну ангіну, хронічний тонзиліт проводять тонзи­лектомію з обох боків, на паратонзиліт - - видаляють мигдалик на боці ураження. Одночасно проводять інтенсивну антибіотикотерапію, часто н поєднанні з призначенням великих доз сульфаніламідних препаратів. У рачі стафілококового сепсису уводять антистафілококову сироватку. За поши­рення тромбофлебіту на внутрішню яремну вену її перев'язують.

Якщо у хворого переважно тканинна форма сепсису, то після тон-зилектомії розкривають бічний навкологорловий абсцес. Якщо відбу­вається розвиток переднього медіастиніту, доводиться проводити ко-лярну медіастинотомію з дренуванням переднього середостіння.

Останніми роками у хворих на тонзилогенний сепсис успішно ви­користовують внутрішньолімфатичне уведення антибіотиків.


ДИФТЕРІЯ ГОРЛА

Дифтерія - - гостре інфекційне захворювання, що спричиняється дифтерійною паличкою Лєффлєра. Існує 3 типи дифтерійних мікробів (§гауі§, іпіегтесііиз, тіІі§). Тип §гауіз спричиняє тяжкі форми дифтерії. У разі легких форм захворювання та в здорових носіїв знайдено тііІ8, а в разі помірно тяжкого клінічного перебігу — тип іпіегтесііиз. Єдиним джерелом дифтерійної інфекції в природі є людина — хворий на диф­терію — реконвалесцент, здоровий бацилоносій.

Зараження в основному відбувається через повітря, але можлива пере­дача інфекції через предмети, якими користується хворий (посуд, білизна, іграшки, інструменти), та продукти харчування (молоко тощо).

Найбільш схильні до дифтерії діти у віці від 1 до 5 років. Також час­то хворіють діти у віці від 5 до 10 років. Останніми роками на дифтерію часто стали хворіти дорослі, що пов'язано зі зменшенням числа прове­дених щеплень. Багато лікарів мало знайомі із симптомами дифтерії, що веде до пізньої діагностики, відсутності своєчасного специфічного лікування і навіть загибелі хворих.

Патологічна анатомія. У патологічній картині дифтерії можна виділити зміни, які спостерігаються у вогнищі первинної фіксації збудника (горлі), та зміни у всьому організмі, зумовлені дією дифтерійного токсину. У хворих на дифтерію ротової частини горла спостерігається набряк, гіперемія м'яких тканин горла, нальоти на мигдаликах жовту­вато-білого або сірувато-білого кольору. Нальоти виникають унаслідок дифтеритичного запалення, яке супроводжується набуханням та розпадом епітелію, скупченням у міжклітинному просторі щільної сітки фібрину. Нерідко дифтеритичне запалення поширюється на сусідні ділянки: піднебінні дужки, м'яке піднебіння, слизову оболонку зад­ньої стінки горла, а також носову порожнину, гортань, трахею, бронхи. Інколи дифтерійна паличка спричиняє не фібринозне, а катаральне за­палення слизової оболонки, що спостерігається у разі найбільш легких форм захворювання, та значно утруднює діагностику.

До місцевих проявів дифтерії варто віднести ураження регіонарних лімфовузлів та колатеральний запально-токсичний набряк підшкірної жирової клітковини шиї.

До змін, спричинених загальною дифтерійною інтоксикацією, нале­жать у першу чергу зміни в надниркових залозах, що призводять до змен­шення вироблення адреналіну, порушення периферичного нервового апа­рату та зумовлюють розвиток парезів і паралічів, патологію серцево-судинної системи. Серцево-судинні порушення зумовлені, з од­ного боку, зниженням кількості адреналіну та ураженням вегетативної нервової системи, а з іншого боку, дією токсину на м'язи серця, що спри­чиняє спочатку дистрофічні зміни в міокарді, а потім — запальні (міокар­дит). Спостерігається токсичне ураження інших органів та систем.

Клініка. Дифтерія ротової частини горла — найчастіше (70—90%) проявлення дифтерії. Клінічні різновиди дифтерії ротової частини гор­ла можна звести до трьох форм.

1 -ша—локалізована — симптоми загальної інтоксикації слабко вира­жені, нальоти локалізуються на мигдаликах і не переходять за їх межі;

2-га - - поширена - - симптоми загальної інтоксикації виражені помірно, нальоти поширюються на піднебінні дужки, язичок, задню стінку горла;

3-тя -- токсична -- виражені явища інтоксикації та поширений процес у горлі, який супроводжується набряком підшкірної жирової клітковини шиї, що переходить на грудну клітку.

Інкубаційний період дифтерії триває 2—7 днів. У разі локалізова­ної дифтерії ротової частини горла хворі спочатку скаржаться на зага­льну слабкість, поганий апетит, незначну болючість під час ковтання. Температура тіла підвищена, але не перевищує 38 °С. За даними фа­рингоскопічної картини локалізовану дифтерію зіва поділяють на плівчасту, острівцеву та катаральну. Плівчаста форма характеризується ледь або помірно гіперемійованою слизовою оболонкою. Миг­далики збільшені, вкриті нальотом, який у перші години захворювання схожий на густу павутинну сітку. Через 24 год він набуває характерних для дифтерійної плівки властивостей: сірувато-білого або бруд­но-сірого, рідше жовтуватого кольору, важко знімається, після чого видно крапельки крововиливів. Виявляється незначне збільшення лімфовузлів за кутом нижньої щелепи, які помірно пальпуються.

У разі острівцевої форми на ледь гіперемійованих мигдаликах вид­но острівці нальотів неправильної форми. Вони бувають округлими, у вигляді смужок, краплин сірувато-білого кольору. Катаральна форма проявляється помірним збільшенням мигдаликів та слабкою гіпе­ремією, температура тіла невисока, загальна інтоксикація відсутня.

За умови локалізованої дифтерії горла через 24 год після уведення протидифтерійної сироватки настає значне поліпшення: температура тіла досягає нормальних цифр, нальоти стають більш пухкими, а через 2—3 дні слизова оболонка піднебінних мигдаликів очищується. Без лікування сироваткою хвороба може прогресувати. При цьому нальоти збільшуються, можливий перехід процесу в поширену або токсичну форму. Можливий розвиток ускладнень: серцево-судинні розлади, ізольовані парези (м'якого піднебіння), іноді полірадикулоневрит.

Поширена форма характеризується більш вираженими симптома­ми загальної інтоксикації (слабкістю, анорексією), температура тіла досягає 38—39 °С. Біль у горлі помірний, реакція регіонарних лімфо­вузлів незначна. У горлі яскравіші гіперемія та набряк. Плівчасті на­льоти поширюються на слизову оболонку горла. Якщо хворобу не лікувати, то за цієї її форми ускладнення частіші.

Токсична форма дифтерії іноді розвивається з локалізованої, але частіше виникає з самого початку як токсична. Початок захворювання бурхливий : загальна слабкість, млявість, повторне блювання, значний біль у горлі, пульс частий, обличчя бліде, температура тіла до 39—40 °С. Із ротової порожнини хворого відчувається нудно-солод­кий запах. Набряк у ротовій частині горла буває різко виражений. Гіпе­ремія слизової оболонки частіше має застійний характер. Наліт бруд­но-сірого кольору, компактний, швидко переходить за межі мигдалика. Лімфовузли за кутом нижньої щелепи збільшені, болючі, навколо них з'являється набряк підшкірної жирової клітковини. Токсична дифтерія горла залежно від поширення набряку підшкірної жирової клітковини поділяється на 3 ступеня: І — поширення набряку до 2-ї шийної складки; II — до ключиць; III — нижче від ключиць.

Найважчими формами токсичної дифтерії є гіпертоксична та геморагічна. Гіпертоксична форма починається бурхливо: висока температура тіла, повторні блювання, судоми, важкі гемодинамічні розла­ди. Смерть настає протягом перших 2—3 діб. За наявності гемора­гічної форми, що розвивається протягом III стадії токсичної дифтерії горла, нальоти стають геморагічними, спостерігаються крововиливи під шкіру, кровотеча зі слизової оболонки горла, носа, ясен, травного тракту. Як правило, захворювання закінчується смертю.

Диференціальну діагностику дифтерії горла необхідно проводити з лакунарною ангіною, змінами в зіві в разі захворювання крові, пара-тонзилітом. У постановці діагнозу важливе значення має виявлення в мазках із горла бактерій дифтерії. Орієнтовні дані дають через 1—2 год після бактеріоскопічного дослідження матеріалу, взятого з горла та но­сової порожнини. Остаточний результат дає через 48 год посів взятого матеріалу. Але інколи в разі дифтерії результат посіву може бути нега­тивним. У зв'язку з цим лікар повинен оцінити клінічну картину та епідеміологічну обстановку перед прийняттям рішення про введення протидифтерійної сироватки.

Лікування. Хворі на дифтерію госпіталізуються в інфекційне відділення. Головним у лікуванні дифтерії є уведення протидиф­терійної антитоксичної сироватки. Лікар, який виявив дифтерію або запідозрив її, повинен увести протидифтерійну сироватку. Спочатку хворому уводять підшкірне 0,2 мл сироватки, через ЗО хв — ще 0,2 мл. Решту дози уводять внутрішньом'язово через 1—2 год. Якщо хворий у минулому лікувався сироваткою або схильний до алергічних реакцій, то попередню гіпосенсибілізацію проводять старанніше: спочатку уводять 0,1 мл сироватки, розведеної у 20 разів ізотонічним розчином натрію хлориду, кожні 10 хв уводять 0,5, 1, 2, 5, 10 мл сироватки того самого розведення, потім уводять 1 мл нерозведеної сироватки і, на­решті, всю необхідну кількість сироватки.

Якщо форма захворювання неважка, сироватку уводять одноразо­во, а якщо зберігаються нальоти, то через 1—2 дні сироватку уводять повторно. У разі токсичної форми сироватку уводять протягом 2—4 днів лікування, один раз на добу, тільки за умови найважчих форм диф­терії протягом перших двох днів лікування — 2 рази для швидкого на­сичення організму антитоксином. Перша доза є великою і складає 1/3 або 1/2 загальної кількості сироватки, призначеної на курс лікування. Лікування сироваткою закінчується за умови значного зменшення ток­сикозу, нальотів, набряку слизової оболонки горлата підшкірної жиро­вої клітковини.

Поряд з протидифтерійною сироваткою застосовують інші препа­рати, котрі зменшують інтоксикацію: н-гемодез, реополіглюкін, глю­козу, вітаміни, антибіотики для профілактики ускладнень, серцеві та загальнозміцнювальні препарати. Режим суворо ліжковий, харчування має бути високої енергетичної цінності і вітамінізованим. Хворі випи­суються із стаціонару після ліквідації всіх патологічних змін та за відсутності в мазках дифтерійної палички після дворазового дослідження.

Профілактика. Для активної імунізації призначають нативний або очищений адсорбований анатоксин, дифтерійно-коклюшно-правцеву вакцину.

Важливою ланкою в запобіганні дифтерії є недопущення бацило­носіїв у дитячі установи, на харчоблок, у хірургічні та пологові відділення, їх активне лікування антибіотиками. Варто проводити оздоровлення дітей, ліквідацію вогнищ хронічної інфекції, що знижує можливість бацилоносійства та захворювання на дифтерію.


VІ. Орієнтована основа дії

Ізольований гострий фарингіт може виникнути після загального чи місцевого переохолодження, від прийому гострих про­дуктів харчування, в робітників, які тільки що почали працювати на шкідливих хімічних підприємствах.

У більшості хворих загальний стан страждає мало. Темпе­ратура тіла буває нормальною або субфебрильною. Тільки в дітей вона може досягати високих цифр. Хворі скаржаться на відчуття сухості, дряпання та болю в горлі, котрі посилюються під час ковтання і мо­жуть віддавати у вуха. Іноді спостерігається відчуття закладання вух, погіршення слуху у зв'язку з набряком слизової оболонки горлових отворів слухових труб. Біль у горлі зменшується після вживання теплих, нсподразнюючих страв.

Фарингоскопічна картина характеризується наявністю слизово-гнійних виділень на задній стінці горла, гіперемії та набряку слизо-иої оболонки, які переходять зі стінок горла на задні піднебінні дужки ні язичок. Лімфаденоїдні фолікули задньої стінки горла гіпе-рсмійовані, набряклі, збільшені, чітко виступають під слизовою обо­лонкою. Можуть бути збільшені регіонарні лімфовузли.

Найчастіше збудником ангіни є р-гемолітичний стрептокок групи А, який може проникнути в миг­далики від хворої людини повітряно-крапельним шляхом або під час користування загальним посудом, рушником. Описано епідемічний спалах ангіни внаслідок зараження молока на молоко­заводі.

Дуже часто ангіна може розвинутися за умови активізації аутоінфекції, що міститься в криптах мигдаликів у здорових осіб. Крім інфекції, важливе значення мають умови, що призводять до зниження реактивності організму. Це, зокрема, загальне охолодження, охолод­ження нижніх кінцівок, вживання холодних напоїв або продуктів. У виникненні ангіни має значення екзогенний або ендогенний гіповітаміноз, перевтома.

За умови розвитку запального процесу в мигдаликах відбувається всмоктування в кров токсинів та продуктів запальної ре-пкції, що сприяє виникненню лихоманки та ознак інтоксикації. Всмок­тування білкових речовин і токсинів може спричинити алергію, котра відіграє важливу роль у розвитку багатьох ускладнень.

Втягування в запальний процес нервових закінчень та нервових стовбурів мигдаликів пояснює виникнення болю в горлі та порушення функціонального стану низки органів і систем, у першу чергу серця та нирок.

Раціональне лікування ангін є водночас і профілактикою ревматиз­му та інших ускладнень.

У перші дні ангіни необхідний ліжковий режим, домашній режим без фізичного навантаження. Хворого необхідно ізолювати, виділити окремий посуд та предмети догляду. Рекомендується їжа, що не по­дразнює слизову оболонку ротової порожнини, молочно-рослинна, до­статньої енергетичної цінності, багата на вітаміни.

Медикаментозна терапія така. Найдоцільніше призначити пеніцилін (по 500 000—1 000 000 ОД кожні 4 год) внутрішньом'язово. Якщо проводити ін'єкції немає можливості, можна призначити фено-ксиметилпеніцилін по 600 мг 5 разів на добу. У разі непереносності пеніциліну призначають інші антибіотики (дурацеф, цефазолін, ерит­роміцин, цепорин, олеандоміцин) у загальноприйнятих дозах або суль­фаніламідні препарати (по 1 г 4 рази на день). Через 5 днів звичайний пеніцилін замінюють дюрантним препаратом біциліном. Проводять З ін'єкції біциліну-3 щотижня або одну ін'єкцію біциліну-5.

Для профілактики ревматизму використовують аспірин по 0,5 г 5 рази на день протягом 7—10 днів. Призначають полівітаміни, ан-тигістамінні препарати (діазолін, тавегіл тощо), препарати кальцію (кальцію хлорид, кальцію глюконат).

Місцево призначають теплі полоскання розчинами натрію гідро­карбонату, фурациліну, калію перманганату, перекису водню, відварів трав (календули, ромашки тощо). За наявності збільшених лімфовузлів накладають зігрівальний компрес на шию.

Ще з раннього дитинства варто проводити загар­тування організму. Заняття спортом, ранкова гімнастика, правиль­ний режим роботи та відпочинку підвищують загальну реактивність організму та запобігають розвитку ангіни. З дитячого віку варто по­ступово привчати ротову порожнину до води низької температури.

Водночас необхідно активно лікувати хронічні риніт, синуїт, аденоїдит для відновлення носового дихання, ліквідації вогнищ інфекції. З цією метою треба проводити санацію ротової порожнини, тобто ліку­вати карієс зубів, хронічний стоматит.

Гостре запалення навколомигдаликової клітковини є частим захво­рюванням (10—15 на 10 000 населення), особливо часто зустрічається в молодих та дужих людей.

Збудниками паратонзиліту найчастіше бувають стрептококи і стафілококи, іноді виявляються інші мікроби — пневмококи, кишкова паличка і навіть анаероби. Найчастіше інфекція потрапляє в навколомигдаликову клітковину з мигдалика по лімфатич­них та кровоносних судинах, контактним шляхом за наявності ангіни або загострень хронічного тонзиліту. Рідше інфекція проникає в клітковину внаслідок захворювання зубів (перикоронарит та гострий періодонтит), у цьому разі розвивається одонтогенний паратонзиліт. Іноді причиною паратонзиліту можуть бути сторонні тіла горла (час­тинки колосків жита, пшениці, рибні кістки тощо).

Крім впливу інфекції для виникнення паратонзиліту необхідні певні умови: сенсибілізація організму до бактеріальних і тканинних антигенів, загальне або місцеве охолодження, гіповітаміноз тощо. Най­частіше паратонзиліт розвивається у хворих, які одужують після ангіни, якщо вони переохолоджуються або п'ють прохолодні напої, їдять морозиво.

Спочатку в навколомигдаликовій клітковині з'являються гіперемія судин, порушення їх проникності, розвивається набряк і настає дрібноклітинна інфільтрація. Усмоктування бактеріальних токсинів та продуктів запальної реакції спричиняє лихоманку, явища інтоксикації, зміну складу крові. Стиснення нервових стовбурів пояснює різкий біль, порушення з боку центральної та вегетативної нервової системи, які призводять до змін у серці, нирках та інших органах. На 3—4-й день у клітковині утворюється гнояк, тобто розвивається паратонзилярний абсцес, який може прорвати в горло самостійно або його розкриває лікар. Після очищення гнояка в клітковині запальний інфільтрат почи­нає розсмоктуватися та організовуватися, тобто розвиваються сполуч­нотканинні рубці та спайки.

Якщо гнояк не може прорвати в горло, він може прорвати в на-вкологорлову клітковину або запальний процес може перейти на неї. Так розвивається парафарингеальний абсцес. Трапляється, що виникає нагноєння лімфовузлів на шиї, розвиваються сепсис, ерозія великих кровоносних судин та інші ускладнення, зокрема ревма­тизм, нефрит.

У разі нераціонального використання сульфаніламідних препа­ратів та антибіотиків або зміненого імунного статусу гострий паратон-зиліт набуває атипового перебігу : запальний процес розвивається повільно, після розкриття абсцесу ще протягом тривалого часу з но­риці виділяється гній, запалення клітковини часто рецидивує, попри проведене лікування, процес переходить у хронічну форму.

Класифікація паратонзиліту. Запропоновано багато кла­сифікацій паратонзиліту. Наводимо класифікацію В.Д.Драгомирець-кого(1966).

За клінічним перебігом розрізняють паратонзиліт гострий (97,1%), підгострий (1,5%), часто рецидивуючий (1,2%), хронічний (0,2%).

У розвитку паратонзиліту варто виділити 3 стадії: І — ексудатив­но-інфільтративну; II — абсцесу; III — зворотного розвитку. Паратон-зилярний абсцес є II стадією паратонзиліту.

За локалізацією запального процесу в навколомигдаликовій клітко­вині варто виділити наступні форми паратонзиліту: передньоверхній (67,3%), задньоверхній (12,1%), задній (8,6%), зовнішній, або бічний (4,8%), передній (1,1 %) та нижній (0,5%). Окремо виділяють набрякову форму паратонзиліту (5,6%), коли важко визначити, де локалізується запальний процес.

Дифтерія ротової частини горла — найчастіше (70—90%) проявлення дифтерії. Клінічні різновиди дифтерії ротової частини гор­ла можна звести до трьох форм.

1 -ша—локалізована — симптоми загальної інтоксикації слабко вира­жені, нальоти локалізуються на мигдаликах і не переходять за їх межі;

2-га - - поширена - - симптоми загальної інтоксикації виражені помірно, нальоти поширюються на піднебінні дужки, язичок, задню стінку горла;

3-тя -- токсична -- виражені явища інтоксикації та поширений процес у горлі, який супроводжується набряком підшкірної жирової клітковини шиї, що переходить на грудну клітку.

Інкубаційний період дифтерії триває 2—7 днів. У разі локалізова­ної дифтерії ротової частини горла хворі спочатку скаржаться на зага­льну слабкість, поганий апетит, незначну болючість під час ковтання. Температура тіла підвищена, але не перевищує 38 °С. За даними фа­рингоскопічної картини локалізовану дифтерію зіва поділяють на плівчасту, острівцеву та катаральну. Плівчаста форма характеризується ледь або помірно гіперемійованою слизовою оболонкою. Миг­далики збільшені, вкриті нальотом, який у перші години захворювання схожий на густу павутинну сітку. Через 24 год він набуває характерних для дифтерійної плівки властивостей: сірувато-білого або бруд­но-сірого, рідше жовтуватого кольору, важко знімається, після чого видно крапельки крововиливів. Виявляється незначне збільшення лімфовузлів за кутом нижньої щелепи, які помірно пальпуються.

У разі острівцевої форми на ледь гіперемійованих мигдаликах вид­но острівці нальотів неправильної форми. Вони бувають округлими, у вигляді смужок, краплин сірувато-білого кольору. Катаральна форма проявляється помірним збільшенням мигдаликів та слабкою гіпе­ремією, температура тіла невисока, загальна інтоксикація відсутня.

За умови локалізованої дифтерії горла через 24 год після уведення протидифтерійної сироватки настає значне поліпшення: температура тіла досягає нормальних цифр, нальоти стають більш пухкими, а через 2—3 дні слизова оболонка піднебінних мигдаликів очищується. Без лікування сироваткою хвороба може прогресувати. При цьому нальоти збільшуються, можливий перехід процесу в поширену або токсичну форму. Можливий розвиток ускладнень: серцево-судинні розлади, ізольовані парези (м'якого піднебіння), іноді полірадикулоневрит.

Поширена форма характеризується більш вираженими симптома­ми загальної інтоксикації (слабкістю, анорексією), температура тіла досягає 38—39 °С. Біль у горлі помірний, реакція регіонарних лімфо­вузлів незначна. У горлі яскравіші гіперемія та набряк. Плівчасті на­льоти поширюються на слизову оболонку горла. Якщо хворобу не лікувати, то за цієї її форми ускладнення частіші.

Токсична форма дифтерії іноді розвивається з локалізованої, але частіше виникає з самого початку як токсична. Початок захворювання бурхливий : загальна слабкість, млявість, повторне блювання, значний біль у горлі, пульс частий, обличчя бліде, температура тіла до 39—40 °С. Із ротової порожнини хворого відчувається нудно-солод­кий запах. Набряк у ротовій частині горла буває різко виражений. Гіпе­ремія слизової оболонки частіше має застійний характер. Наліт бруд­но-сірого кольору, компактний, швидко переходить за межі мигдалика. Лімфовузли за кутом нижньої щелепи збільшені, болючі, навколо них з'являється набряк підшкірної жирової клітковини. Токсична дифтерія горла залежно від поширення набряку підшкірної жирової клітковини поділяється на 3 ступеня: І — поширення набряку до 2-ї шийної складки; II — до ключиць; III — нижче від ключиць.

Найважчими формами токсичної дифтерії є гіпертоксична та геморагічна. Гіпертоксична форма починається бурхливо: висока температура тіла, повторні блювання, судоми, важкі гемодинамічні розла­ди. Смерть настає протягом перших 2—3 діб. За наявності гемора­гічної форми, що розвивається протягом III стадії токсичної дифтерії горла, нальоти стають геморагічними, спостерігаються крововиливи під шкіру, кровотеча зі слизової оболонки горла, носа, ясен, травного тракту. Як правило, захворювання закінчується смертю.

Диференціальну діагностику дифтерії горла необхідно проводити з лакунарною ангіною, змінами в зіві в разі захворювання крові, пара-тонзилітом. У постановці діагнозу важливе значення має виявлення в мазках із горла бактерій дифтерії. Орієнтовні дані дають через 1—2 год після бактеріоскопічного дослідження матеріалу, взятого з горла та но­сової порожнини. Остаточний результат дає через 48 год посів взятого матеріалу. Але інколи в разі дифтерії результат посіву може бути нега­тивним. У зв'язку з цим лікар повинен оцінити клінічну картину та епідеміологічну обстановку перед прийняттям рішення про введення протидифтерійної сироватки.


VII Система навчальних завдань для перевірки кінцевого рівня знань.


Ситуаційні задачі для перевірки кінцевого рівня знань.

Задача N1.

Ангіна - захворювання відоме з ІV - V століття до нашої ери; розповсюдженість її велика, особливо в країнах з низьким рівнем соціально-економічного розвитку. Захворювання має поліетіологічний характер.

1. Дайте визначення, що розкриває зміст поняття ангіни як захворювання.

2. Роль сезонності в розвитку епідемій ангін, які фактори частіше всього впливають на це?

3. Назвіть групи збудників ангін, найбільш частий і вірогідний з них?


Задача N2.

У хворого Ч. на слідуючий після загального переохолодження день з'явилось відчуття дертя, сухості, стороннього тіла в горлі, нездужання. Після цього він відмітив біль в горлі (який іррадіював у ліве вухо) і суглобах нижніх кінцівок. Загальний стан здоров'я задовільний.

Об'єктивно: величина піднебінних мигдаликів сягає першого ступеню; помірно виражена гіперемія їх слизової оболонки розповсюджується на передні та задні дужки. Лімфатичні вузли біля переднього краю m. sternocheіdomastoіdeus поодинокі, величиною з невелику квасолину, м'якої консистенції, неболючі при пальпації.

1. Поставте діагноз, клінічну форму захворювання.

2. Як впливає температурний фактор (наприклад; переохолодження організму) на розвиток патологічного процесу в мигдаликах (за результатами експериментальних та клінічних досліджень)?

3. Чи можливий перехід даної клінічної форми в інші? Якщо так, то в які?

4. Перебіг даної клінічної форми у маленьких дітей (порівняно з дорослими): а) більш важкий?, б)більш легкий?


Задача N3.

Хворий Щ. скаржиться на різкий біль в горлі, високу температуру тіла (40.2 градуси)), яка супроводжується ознобом, розбитістю, головним болем, нездужанням, болем в суглобах і серці.

Перебіг захворювання бурний. Аналіз крові: лейкоцитів 18 х 10 9/л, нейтрофільний зсув вліво, ШОЕ - 48 мм/год.

Мезофарингоскопія: піднебінні мигдалики збільшені, різко гіперемовані, набряклі, лакуни розширені, заповнені жовтувато-білим вмістом, який на поверхні мигдаликів утворює плівки, що легко видаляються Регіонарні лімфатичні вузли збільшені, різко болючі при пальпації.

1. Поставте діагноз.

2. З якими захворюваннями в першу чергу необхідно проводити дифдіагноз, їх основні мезофарингоскопічні ознаки?

3. Лікування.


Задача N4.

Hа другий день після переохолодження організму у хворого Є. підвищилась температура тіла до 38.8 градусів, з'явився головний біль, м’язовий біль в області живота і попереку, біль в горлі (посилювався при ковтанні слини і їжі). Загальний стан здоров'я середньої важкості.

Аналіз крові: лейкоцитів 13.2 х 10 9/л, ЩОЕ - 32 мм/год, зсув формули крові вліво.

При дослідженні глотки виявлена гіперемія піднебінних мигдаликів, через їх епітелій просвічують білувато-жовтуваті горбики величиною з булавочну голівку. Поверхня мигдалика, за висловленням видатного оториноларинголога, нагадує "зоряне небо".

1. Поставте діагноз.

2. За допомогою якого ендоскопічного методу поставлений діагноз?

3. З якою патологією необхідно диференціювати дане захворювання?

4. Якому вченому належить вислів "зоряне небо"?


Задача N5.

Хворий А. протягом 5 днів лікувався самостійно з приводу болю в горлі, підвищеної температури тіла (до 38.6 градусів), прийомом септифрілу, аспірину. В результаті цього наступило покращення (знизилась температура тіла, зменшився біль в горлі). З 6-го дня вище означені симптоми посилились, що спонукало хворого звернутися до лікаря-оториноларинголога, який оцінив загальний стан здоров'я хворого як задовільний (температура тіла 38.1 градус, лейкоцитоз 11.3 х 10 9/л, ШОЕ - 29 мм/год).

Мезофарингоскопія: піднебінні мигдалики гіперемовані, подекуди на їх поверхні точкові горбики жовтого кольору, лівий мигдалик набряклий, напружений, збільшений, болючий при пальпації. Hа рівні кута нижньої щелепи пальпується помірно болючий пакет лімфатичних вузлів.

1. Поставте попередній діагноз.

2. Як Ви собі уявляєте поетапний розвиток даного захворювання?

3. Дифдіагноз його з паратонзилярним абсцесом?

4. Лікування.


Задача N6.

У 5-річного хлопчика раптово підвищилась температура тіла до 39.9 градусів, яка супроводжувалась симптомами інтоксикації (блювання, подразнення мозкових оболонок, розлади ШКТ). Через два дня з’явилось утруднене носове дихання, біль в горлі іррадіюючий у вухо, закрита гугнявість голосу; на 3-й день приєднались виділення серозно-слизового характеру з носа, збільшені лімфовузли в ділянці верхньої третини яремного ланцюга. В крові - помірна лейкопенія.

ЛОР-органи: гіперемія і набухлість слизової оболонки носа, після її анемізації загальні носові ходи широкі, дихання через ніс різко утруднене. Верхні дві третини хоан прикриті гіперемованою, з нерівною поверхнею "тканиною".

1. Ваш попередній діагноз.

2. За допомогою яких методів дослідження можна визначити ураження носоглотки у дорослих і у даного хворого?

3. Можливі ускладнення захворювання, яке діагностовано у хлопчика.


Задача N7.

Хворий Б. віком 48 років звернувся до дільничного лікаря з скаргами на підвищення температури тіла (38.2 градуси), різкий біль у горлі, який посилювався при ковтанні їжі, висовування язика, розмові. В 34 річному віці переніс тонзилектомію.

Лікар оглянув горло хворого (використовуючи при цьому шпатель), поставив діагноз "ангіна", призначив відповідне лікування.

1. Ураження якої ланки (ділянки) глоткового лімфоденоїдного кільця можна передбачити, виходячи з даних анамнезу і скарг хворого?

2. Який метод використав лікар при огляді горла у хворого? Чи доцільний він в даному випадку? Якщо ні, то який метод слід примінити?

3. Назвіть ангіни за ознакою їх локалізації.

4. Можливі ускладнення діагностованого захворювання?


Задача N8.

Хворий В. звернувся до лікаря зі скаргами на неприємний запах з рота, нездужання, наявність припухлості в лівій підщелепній області, підвищення температури тіла (37.6), незначну болючість в горлі. Захворювання пов'язує з роботою в середовищі ядохімікатів, недостатнім вживанням їжі багатої вітамінами (овочі, фрукти).

ЛОР-статус: на лівому піднебінному мигдалику - сірувато-зеленуватий наліт, який виходить за межі мигдалика, легко знімається, залишаючи на його поверхні кровоточиві виразки. Відчувається різкий неприємний запах з рота.

В лівій підщелепній ділянці і вгорі по передньому краю m.sternocleіdomastoіdeus пакет щільних, майже не болючих лімфатичних вузлів.

Загальний аналіз крові: лейкоцитів 10.3 х 10 9/л, ШОЕ - 19 мм/год.

1. Поставте діагноз. Основні форми цього захворювання (а,б).

2. Чим воно відрізняється клінічно від вульгарних (лакунарна, фолікулярна) ангін (а,б,в,г,д)?

3. Лікування.


Задача N9.

Хворий Г. звернувся вчора до дільничного лікаря з скаргами на головний біль, нездужання, неприємні відчуття в горлі, незначне підвищення температури тіла (37.6 градусів).

При огляді глотки лікар виявив неяскраву застійну гіперемію, помірний набряк слизової оболонки мигдаликів та їх дужок, нальоти на поверхні мигдаликів у вигляді сітки, що місцями нагадували драглисту напівпрозору плівку, яка легко знімалась. Через добу вони були

щільними з гладкою поверхнею, сіруватого кольору з перламутровим блиском, знімались з трудом.

1. Поставте попередній діагноз.

2. Визначте хід подальших організаційних та діагностичних заходів.

3. Орієнтовна схема лікування.


Задача N10.

Хворий Д. вчора увечері доставлений в приймальне відділення ЦРЛ у зв'язку з різким підвищенням протягом дня температури тіла з 37.8 до 40.1 градуси, наростаючим болем у горлі. який посилювався при ковтанні слини і їжі, супроводжувався больовим тризмом жувальних м'язів, нудотою, блюванням. Загальний стан здоров'я важкий.

При ендоскопічному дослідженні глотки виявлена помірно виражена гіперемія, набряк, ціаноз слизової оболонки лівого піднебінного мигдалика, рото- і носоглотки. Поверхня мигдалика вкрита нальотом брудно-сірого кольору, який виходить за його межі

(розповсюджуються на слизову оболонку носоглотки). Зліва під кутом нижньої щелепи лімфатичний вузол щільної консистенції, болючий при пальпації, величиною з яйце перепілки. Набряк підшкірної клітковини шиї доходить до ключиці.

1. Поставте попередній діагноз.

2. Визначте критерії ступеня важкості захворювання за ознакою набряку підшкірної клітковини шиї.

3. Назвіть основні клінічні форми захворювання (за інтоксикацією та поширеністю патологічного процесу).

4. Лікування даної форми захворювання.


Задача N11.

Початок захворювання хворого Є. характеризувався різким болем в горлі, який посилювався при ковтанні, високою температурою тіла (40.3 градуси), ознобом, незначною охриплістю голосу та утрудненим гортанним диханням.

Об'єктивно: слизова оболонка правого піднебінного мигдалика, частини носоглотки, гортаноглотки, вестибулярного відділу гортані вираженого червоного кольору, набрякла, нагадує лаковану поверхню. Гіперемія слизової оболонки різко окреслена.

Голосова щілина незначно звужена, дихання компенсоване.

По передньому краю верхньої і середньої третини m.sternocleіdomastoіdeus збільшені і болючі при пальпації лімфовузли.

В крові лейкоцитоз (12.6 х 10 9/л), ШОЕ - 36 мм/год.

1. Поставте діагноз.

2. Найбільш вірогідне ускладнення з боку ЛОР органів при цьому захворюванні?

3. Призначте лікування (схема).


Задача N12.

Для обстеження ЛОР органів у хворого Д. був запрошений оториноларинголог у зв'язку з скаргами на різкий біль у горлі, який посилювався при ковтанні настільки, що він відказувався від вживання їжі (навіть рідкої), температуру тіла (39.8 градусів за С).

Загальний стан хворого важкий, пульс 108 за 1 хв., ритмічний, тони серця приглушені, виражена інтоксикація організму. на шкірі шиї, грудної клітки крововиливи.

Аналіз крові: еритроцити 4.3 х 10 12/л, гемоглобін 125 г/л, кількість гранулоцитів (нейтрофіли, базофіли, еозинофіли) 0.7 х 10 9/л.

Мезофарингоскопія: поверхня мигдаликів має некротично-виразковий характер, вкрита нальотом брудно-сірого кольору. Процес розповсюджується на слизову оболонку м'якого піднебіння, задню стінку ротоглотки. Подекуди на місці відторгнутої некротичної тканини спостерігаються глибокі язви, вкриті сіро-брудним нальотом.

1. Яке захворювання у хворого?

2. Етіопатогенез цієї хвороби?

3. З якими захворюваннями (в першу чергу) необхідно проводити диференційний діагноз?

4. Лікування виявленого захворювання.


Задача N13.

У хлопчика 5 років, який знаходився на лікуванні в дитячому інфекційному відділенні з'явились ознаки ураження верхніх дихальних шляхів (різкий біль в горлі, гугнявий голос, утруднене носове і гортанне дихання, висока температура тіла), у зв'язку з чим він декілька днів спостерігався оториноларингологом, який виявив наступне: в перші дні слизова оболонка глотки, в тому числі піднебінних мигдаликів, була вогнево-червоного кольору; на поверхні мигдаликів виділялись окремі жовтуваті точки, з третього дня - нальоти сірого кольору, на четвертий день вони набули некротичного характеру. З рота - неприємний запах. Виражена гіперемія і набухлість м'якого піднебіння доходили до границі твердого. Регіонарні лімфовузли збільшені, болючі при пальпації.

Загальний стан здоров'я важкий (висока температура тіла, інтоксикація, лейкоцитоз) Hа щоках яскравий рум'янець, блідість шкіри в ділянці носо-губного трикутника.

1. Поставте попередній оториноларингологічний діагноз.

2. До яких ускладнень може призвести ураження слизової оболонки верхніх дихальних шляхів при цьому захворюванні?

3. Лікування хворого з виявленою патологією.


Задача N14.

Протягом 2-х днів у Ж., учня 6-го класу, спостерігалась загальна слабкість, зниження апетиту, субфебрільна температура тіла. Лікувався домашніми засобами (відвар трав). Hа 3-й день температура тіла підвищилась до 39.3 градусів, з'явились – помірний біль у горлі, утруднене носове дихання, неприємний запах з рота.

Хворий звернувся до лікаря-оториноларинголога, який при задній риноскопії виявив збільшений в об'ємі глотковий мигдалик, без ознак запального процесу. Набряклі і збільшені в об'ємі інші анатомічні лімфаденоїдні утворення глотки призвели до утруднення носового і ротового дихання. Hа піднебінних мигдаликах виявлений наліт сіро-білого кольору, що нагадував такий при дифтерії. Він легко знімався ватним тампоном і не пружинив при розтиранні його між скляними пластинками. Пальпуються збільшені, щільної консистенції, неболючі потиличні, шийні і в паху лімфатичні вузли. Введення протидифтерійної сироватки позитивного впливу на перебіг ангіни не викликала.

Дослідження крові: лейкоцитоз 11.7 х 10 9/л, ШОЕ - 26 мм/год, кількість моноцитів - 65%.

1. Поставте діагноз.

2. Етіологія даного захворювання.

3. Клінічні форми цього захворювання.

4. Лікування.


Задача N15.

Hа 5-й день захворювання лакунарною ангіною, коли основні її симптоми (біль в горлі, висока температура тіла) пройшли, хворий К. звернувся до оториноларинголога з приводу погіршення перебігу хвороби - знову підвищилась температура тіла (38.9 градусів, яка супроводжувалась утрудненим і болючим відкриванням рота, жування і ковтання їжі практично стало неможливим, частина її потрапляла в ніс.

Об'єктивно: обмежене розкриття рота, виражена салівація, тризи жувальних м'язів. Hа рівні верхньої частини передньої дужки правого піднебінного мигдалика - випинання твердої консистенції, болюче при пальпації. язичок зміщений вліво, виражена гіперемія, набряк і обмежена рухливість м'якого піднебіння. В окремих лакунах виявлені сліди вмісту гнійного характеру. При пункції випинання передньої дужки гною не було. Голова нахилена вправо. В області верхньої частини правого яремного ланцюга пальпується пакет болючих лімфатичних вузлів.

1. Поставте діагноз.

2. Які тканини уражені, їх локалізація?

3. Які Ви знаєте форми цього захворювання (а,б,в,)?

4. Лікування даного захворювання.


Задача N16.

Хворий І. скаржиться на біль в горлі, припухлість м'яких тканин лівої половини шиї, утруднення при повертанні голови. При необхідності цього акту хворий повертає її разом з тулубом. Температура тіла сягає 38.7 градуси. захворювання пов'язує з перенесеною фолікулярною ангіною.

Об'єктивно: набряк, інфільтрація тканин, біль в лівій половині шиї при її пальпації більш виражений, ніж в глотці при ковтанні їжі.

Аналіз крові: лейкоцити 12.7 х 10 9/л, ШОЕ - 31 мм/год.

Мезофарингоскопія: зміщення усього мигдалика в медіальну сторону, набряк і інфільтрація оточуючих його тканин, помірно виражений тризм жувальних м'язів зліва, надмірна салівація.

1. Поставте діагноз.

2. а) Локалізація ураженої патологічним процесом тканини;

б) Діагноз і основні клінічні відмінності хвороби, яка розвивається при ураженні тканини назовні від бокової стінки глотки.

3. Допоміжний метод дослідження для уточнення діагностованого Вами захворювання.

4. Лікування.


Задача N17.

У 9-ти місячної дівчинки на 5-й день назофарингіту підвищилась температура тіла до 38.2 градуси. Вона стала неспокійною, плаксивою, відказувалась від годування груддю, різко погіршилось носове дихання, з'явилась закрита гугнявість. Через 2 дні погіршилось дихання через рот, голос набув своєрідного хриплого відтінку. дихання дитини дещо вільніше, коли вона знаходилась в горизонтальному положенні.

З правого боку шиї (біля кута нижньої щелепи і переднього краю грудинно-ключично-соскоподібного відростка) виявлено значне припухання лімфатичних вузлів.

Фарингоскопічна картина: слизова оболонка глотки гіперемована. З правого боку носоглотки випинання стінки овальної форми, на рівні рото- і гортаноглотки воно має округлу форму. При пальпації кульковим зондом вище означеної припухлості виникає відчуття флуктуації.

Аналіз крові: лейкоцитів 15 х 10 9/л, ШОЕ - 40 мм/год.

1. Поставте діагноз.

2. Чим пояснити поступовий низхідний характер утруднення дихання (носового, гортанного)?

3. Які ускладнення можуть виникнути при даній патології?

4. Лікування.


Задача N18.

Т., 45 років, під час вечері (їв жарену картоплю з м'ясом) відчув біль на рівні нижньої ділянки шиї і верхнього відділу груднини, який ранком другого дня посилився. Хворий з трудом проковтує слину, чай, молоко. З'явилась боязнь зробити ковтальний рух або рух шиєю. При пальпації шиї ознак запального процесу в цій ділянці не виявлено.

1. Поставте діагноз.

2. Допоміжні методи обстеження.

3. Існує думка, що ця патологія найбільш часто зустрічається в першому фізіологічному звуженні стравоходу, так це чи ні?

4. Найбільш доцільний метод лікування гаданої патології.


Задача N19.

Хворий H., віком 73 років, після вживання м'ясної страви виявив (констатував) неможливість проковтування не тільки блюд щільної консистенції, але й рідин (молоко, чай, вода). При спробі проковтнути рідину відчуття болю не було. Доставлений в ЛОР відділення на 3-й день після того, що трапилось.

При оромезофарингоскопії виявлена відсутність більше половини зубів верхньої та нижньої щелепи; при гіпофарингоскопії спостерігається накопичення слини в грушоподібних синусах.

При езофагоскопії (після висмоктування з стравоходу слини) на рівні другого звуження стравоходу виявлено шматок м'яса, який повністю обтурував його. Верхній відділ стравоходу над ним дещо розширений.

1. Поставте попередній діагноз.

2. Як називається симптом накопичення слини в грушоподібних синусах? Причини цього?

3. Назвіть найбільш часті причини затримки сторонніх тіл у стравоході (а,б,в).

4. Ваше відношення до проштовхування бужом м'яса в шлунок. Обґрунтуйте це.


Задача N20.

Хворий О. 46 років в товаристві знайомих під час вечірки прийняв чималу дозу алкоголю, холодних напоїв. Наступного дня відчув біль в горлі, утруднення проковтування їжі (навіть рідкої). Підвищилась температура тіла до 37.8 градусів. Дільничний лікар, до якого звернувся хворий, поставив діагноз "ангіна", призначив таблетки бісептола, відповідну дієту. Рекомендації лікаря хворий не виконав у зв'язку з неможливістю ковтання.

З кожною годиною біль в горлі і області шиї посилювався, з'явилась припухлість в лівій надключичній ямці. Температура тіла досягла 39.6 градуси. Хворий, не довіряючи більше дільничному лікарю, звернувся самостійно в ЛОР клініку ВНМУ, де й був госпіталізований.

Об'єктивно: в лівій надключичній ямці припухлість, інфільтрація тканин, гіперемія шкіри. Пальпація цієї ділянки різко болюча. Температура тіла 39.9 градуси. Ковтання слини не можливе різко болюче.

Мезофарингоскопія - патологічних змін не виявлено. Гіпофарингоскопія - симптом Jeckson'a. Рентгенографія шиї - розширений передхребетний простір.

1. Поставте основний попередній діагноз.

2. Ускладнення основного захворювання.

3. Які додаткові методи дослідження міг призначити лікар?

4. Найбільш доцільний метод лікування в даному випадку.


VІІІ. Методика проведення заняття та організаційна структура заняття


Розподіл балів, що можуть отримати студенти:

При засвоєнні теми №2б із змістовного модулю № 2б за навчальну діяльність студенту визначається оцінка за 4-х бальною шкалою, яка потім конвертується у бали наступним чином:

Оцінка	Бали
“5”(відмінно)	6 балів
“4” (добре)	4 балів
“3”(задовільно)	2 балів
“2” (незадовільно)	0 балів

Технологічна карта заняття

№ п/п	Основні етапи заняття, їх функції та зміст	Рівень засвоєння знань	Методи контролю і навчання	Матеріали методичного забезпечення	Розподіл часу (хв.)
	Підготовчий етап Організаційні заходи Постановка навчальних цілей та мотивація Контроль вихідного рівня знань, навичок і умінь: Етіологія, патогенез, клініка і лікування гострих фарингітів, ангін, паратонзилярного та заглоткового абсцесів; Класифікація тонзилітів; Особливості клінічного перебігу вториних ангін. Епідеміологія, класифікація, клініка, диференціальна діагностика, ускладнення та атипові форми дифтерії глотки; Видалення сторонього тіла з глотки та стравоходу.	ІІ ІІ ІІ ІІ ІІ ІІ	Індивіду- альне опитування Тести ІІ р.	П.1 Актуальність теми П.2 Навчальні цілі Таблиці: Класифікація ангін; оперативне лікування паратонзилярного та заглоткового абсцесів, дифтерія глотки	1-3 5 15
4.	Основний етап 1)Гострий фарингіт: етіологія, клініка, діагностика, лікування; 2) класифікація тонзилітів; 3) етіологія, патогенез, клініка, диф.діагностика, лікування катаральної, фолікулярної та лакунарної ангін; 4) ускладнення ангін; 5) паратонзилярний абсцес: форми, клініка, діагностика, ускладнення, лікування; 6) заглотковий1 абсцес: форми, клініка, діагностика, ускладнення, лікування; 7) виразково-плівчата ангіна Симановського-Венсана-Плаута: етіологія, клініка, диф.діагностика, лікування; 8)дифтерія глотки: етіологія, епідеміологія, клініка, диф.діагностика. 9) методика видалення сторонніх тіл глотки та стравоходу.	ІІІ ІІІ ІІІ ІІІ	Професійний тренінг у вирішенні типових клінічних задач Практичний тренінг	Заняття проводиться в учбовій кімнаті Заняття проводиться в гнійній перев’язочній Задачі ІІІ р.	30 10 15
5. 6. 7.	Заключний етап Розвязання ситуаційних задач Робота з тестовими завданнями Домашнє завдання (основна і додаткова література за темою)	ІІІ	Індивідуальний контроль навичок Тести ІІІ р.	Тести ІІІ р. Задачі ІІІ р. Короткі методичні вказівки до роботи на практичному занятті	12