Вказівки до роботи студентів на практичному занятті модуль змістовний модуль 1 практичне заняття №4 Тема
| Вид материала | Документы |
- Вказівки до роботи студентів на практичному занятті модуль змістовний модуль 1 практичне, 477.84kb.
- Вказівки до роботи студентів на практичному занятті модуль змістовний модуль 3 практичне, 709.43kb.
- Вказівки до роботи студентів на практичному занятті модуль змістовний модуль 3 практичне, 937.91kb.
- Методичні вказівки до роботи студентів на практичному занятті модуль змістовний модуль, 922.89kb.
- Робоча навчальна програма для студентів спеціальності 060100 „Правознавство Затверджено, 1063.01kb.
- Перелік питань для самостійного вивчення та розподіл часу самостійної роботи, 29.96kb.
- Янки, заочеревинного простору, малого тазу, верхніх та нижніх кінцівок методичні вказівки, 1038.09kb.
- Робоча навчальна програма спецкурсу для студентів юридичного факультету освітньо-кваліфікаційного, 302.56kb.
- Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького кафедра біологічної, 1954.66kb.
- Экзаменационные вопросы, 19.67kb.
1 2
Методичні ВКАЗІВКИ ДО РОБОТИ СТУДЕНТІВ НА ПРАКТИЧНОМУ ЗАНЯТТІ
мОДУЛЬ
Змістовний модуль 1
ПРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ №4
Тема: КЛIHИЧHА АHАТОМIЯ, ФIЗIОЛОГIЯ, МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ
ВЕСТИБУЛЯРHОГО АHАЛIЗАТОРА.
1. Будова кiсткового, перетинчатого лабiринтiв.
2. Будова ампулярного та отолiтового апаратiв.
3. Провiднi шляхи вестибулярного аналiзатора.
4. Адекватнi подразники ампулярного та отолiтового апаратiв.
5. Три групи рефлексiв, що виникають при подразненнi вестибулярного апарату.
6. Закономiрностi нiстагму (дослiди Евальда, "залiзнi" закони В.Г.Воячека).
7. Види i характеристика нiстагму.
8. Дослiдження нiстагму - спонтанного, постобертового, калоричного, пресорного.
9. Дослiдження отолiтової реакцiї за В.Г.Воячеком.
10. Дослiдження чутливостi отолiтового апарату до кумуляцiї подразнення на чотириштанговiй гойдалцi К.I.Хiлова.
11. Диференцiйна дiагностика ураження вестибулярного апарату i мозочка.
Забезпечення вихідного рівня знань-умінь
Основна література:
1. Заболотний А.I.,Мiтiн Ю.В., Драгомирецький В.А. Оториноларингологiя. К., 1999. С. 55-84.
2. Гардига В.В., Барцiховський Пропедевтика оториноларингологiї. Вiнниця.2001. У. 64-88; Р. 65-88.
3.Пальчун В.Т., Преображенский H.А. болезни уха, горла, носа.М., 1978.- С.244-246, 248-250, 263-269, 464-467.
4.Пальчун В.Т. Болезни уха, горла и носа (атлас). М., 1991.-С. 80-95.
5.Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. М., 1997.С.70-77, 92-94, 117-120.
6.Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. М., 1990.- С.43-58, 272-275.
Додаткова література:
1. Мітін Ю.В. Оториноларингологія (лекції). К. Фарм. Арт, 2000. – С. 26-44
2. Тестові завдання для контролю знань та умінь студентів з оториноларингології. – К.,
1996 – С. 25-42
3. Оториноларингологія (За ред. Д.І.Заболотного, Ю.В.Мітіна, В.Д.Драгомирецького. – К.:
Здоров`я. – 1999. С. 55-83
Розподіл балів, які може отримати студент
При засвоєнні теми №3 із змістовного модулю № за навчальну діяльність студенту виставляється оцінка за 4-х бальною (традиційною) шкалою, яка потім конвертується у бали наступним чином:
-
Оцінка
Бали
“5”
6 балів
“4”
4 бали
“3”
2 бали
“2”
0 балів
Модуль 2
Змістовний модуль 2
практичнЕ ЗАНЯТТЯ №3
Тема: КЛIHИЧHА АHАТОМIЯ, ФIЗIОЛОГIЯ, МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ВЕСТИБУЛЯРHОГО АHАЛIЗАТОРА.
І Актуальність теми:
Анатомія і фізіологія вестибулярного аналізатора і оволодіння навичками вестибулометричного обстеження хворих є важливим для лікарів різних спеціальностей. Порушення вестибулярної функції виникають при захворюваннях різних органів і систем організму, тому для лікаря важливо вміти провести оцінку стану вестибулярного аналізатора для правильної діагностики та призначення адекватного лікування.
ІІ Базовий рівень знань:
| Дисципліна | Знати | Уміти |
| Кафедра патанатомії Кафедра патофізіології | Клінічну анатомію і фізіологію вестибулярного аналізатора | Провести обстеження зовнішнього і середнього вуха |
| Кафедра рентгенології | Рентгенологічну картину скроневої кістки і вестибулярного аналізатора | Знайти патологічні зміни на рентгенограмі |
ІІІ. Цілі заняття.
- Вивчити клінічну анатомію, фізіологію, методи дослідження вестибулярного аналізатора (α=ІІІ).
- Навчитись визначати характер і ступінь порушення його функції (α=ІІІ).
- Оволодіти основними методами дослідження вестибулярного аналізатора та вміти оцінити отримані результати (α=ІІІ).
- Мати уявлення про характер впливу факторів зовнішнього середовища на вестибулярний апарат, про його звязки з центральною та периферійною нервовою системою. (α=ІІІ).
ІV Забезпечення вихідного рівня знань-умінь
Основна література:
1. Заболотний А.I., Мiтiн Ю.В., Драгомирецький В.А. Оториноларингологiя. К., 1999. С.
21-28.
2. Исхаки Ю.Б., Кальштейн Л.И. Детская оториноларингология. Душанбе, 1985.- С.227-238, 260-268.
3. Гардига В.В., Барцiховський А.I. Пропедевтика оториноларингологiї. Вiнниця.2001. У. 7-17; 27-36; 57-63.
Р. 7-18; 27-37; 59-64.
4. Пальчун В.Т., Преображенский H.А. Болезни уха, горла носа.М., 1978.- С.232-244, 256-259, 449-454.
5. Пальчун В.Т. Болезни уха, горла и носа (атлас). М.,1991.-С. 51-55, 59-67, 76.
6. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. М., 1997. С. 56-70, с. 104-107.
7. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. М., 1990.-С.269-270.
Додаткова література:
1. Мітін Ю.В. Оториноларингологія (лекції). К. Фарм. Арт, 2000. – С. 26-44
2. Тестові завдання для контролю знань та умінь студентів з оториноларингології. – К.,
1996 – С. 25-42
3. Оториноларингологія (За ред. Д.І.Заболотного, Ю.В.Мітіна, В.Д.Драгомирецького. – К.:
Здоров`я. – 1999. С. 55-83.
Тести та задачі для перевірки вихідного рівня знань
І Відшукайте повну та правильну відповідь на запитання.
1. Яке визначення вестибулярного ністагму?
а) це ритмічне мимовільне пошарпування очей
б) це миготіння очних яблук у крайніх положеннях
в) це коливальні рухи голови
2. Які компоненти ністагму Вам відомі?
а) медіальний та латеральний
б) повільний та швидкий
в) лівий та правий
3. Яку ще назву має повільний компонент?
а) мозковий
б) лабіринтний
в) церебральний
4. Яку ще назву має швидкий компонент?
а) церебральний
б) лабіринтний
в) периферичний
5. За яким компонентом визначається напрямок ністагму?
а) швидким
б) повільним
в) лабіринтним
6. Де знаходиться перший нейрон вестибулярного аналізатора?
а) дно внутрішнього слухового проходу
б) ромбовидна ямка
в) дно зовнішнього слухового проходу
г) стовбур мозку
7. Де розташований ендолімфатичний мішок?
а) на задній поверхні піраміди скроневої кістки
б) у внутрішньому слуховому проході
в) на передній поверхні піраміди скроневої кістки
г) на поверхні сосковидного відростку
8. Що є адекватним подразником для півколових каналів?
а) зміна положення голови та тулуба в просторі
б) кутове прискорення
в) прямолінійне прискорення
г) прискорення сили земного тяжіння
д) відцентрове прискорення
''9. Який поріг збудження для півколових каналів?
а) 2°/с2
б) 5°/с2
в) 107с2
г) 157с2
10. Який поріг збудження для отолітового апарату?
а) 0,05 g
б) 0,01 g
в) 0,1 g
г) 0,02 g
11. Хто автор «залізних» законів?
а) Хілов
б) Ромберг
в) Евальд
г) Воячек
12. Назвіть кількість законностей Евальда?
а) чотири
б) три
в) два
г) п'ять
13. Назвіть кількість законів В. Г. Воячека?
а) два
б) три
в) чотири
14. Який напрямок має ністагм при виконанні калоричної проби із холодною водою?
а) у бік протилежного вуха
б) у бік подразнюваного вуха
в) не викликає ністагму
15. Який напрямок має ністагм при виконанні калоричної проби із горячою водою?
а) не викликає ністагму
б) у бік подразнюваного вуха
в) у бік протилежного вуха
16. Рух ендолімфи від ампули до ніжки у латеральному півколо-вому каналі викликає ністагм:
а) не викликає ністагму
б) у бік протилежного вуха
в) у бік подразнюваного вуха
17. Рух ендолімфи від ампули до ніжки у передньому півколово-му каналі викликає ністагм:
а) у бік подразнюваного вуха
б) не викликає ністагму
в) у бік протилежного вуха
18. Який напрямок завжди має ністагм?
а) у бік руху ендолімфи
б) не залежить від руху ендолімфи
в) протилежний руху ендолімфи
19. Які умови проведення проби Барані?
а) 10 обертів за 10 сек
б) 10 обертів за 20 сек
в) 5 обертів за 10 сек
г) 20 обертів за 10 сек
20. Які вестибулярні рефлекси краще піддаються тренуванню?
а) вегетативні
б) сенсорні
в) соматичні
ІІ. Відшукайте всі правильні відповіді на запитання.
1. Перерахуйте всі шляхи, якими з'єднано вестибулярний аналізатор:
а) вестибулоспінальний
б) вестибулокортікальний
в) вестибулолонгітудинальний
г) вестибулоретикулярний
д) вестибулоцеребелярний
е) вестибулоцентральний
2. Перерахуйте вестибулярні ядра у стовбурі мозку:
а) медіальне
б) латеральне
в) верхнє
г) нижнє
д) вентральне
3. Перерахуйте напівколові канали:
а) передній
б) задній
в) латеральний
г) медіальний
4. У яких площинах простору знаходяться напівколові канали?
а) сагітальній
б) фронтальній
в) діагональній
г) горизонтальній
5. Яким буває ністагм?
а) пресорний
б) спонтанний
в) калоричний
г) статичний
д) постобертальний
6. Які параметри ністагму визначають при візуальному дослідженні?
а) силу
б) напрям
в) площину
г) амплітуду
д) частоту
е) якість
7. Які групи рефлексів виникають при подразненні вестибулярного апарату?
а) соматичні
б) сенсорні
в) захисні
г) вегетативні
3. Що є адекватним подразником для стелітового апарату?
а) прямолінійне прискорення
б) зміна положення голови та тулуба в просторі
в) відцентрове прискорення
г) прискорення сили земного тяжіння
д) кутове прискорення
9. Які вестибулярні рефлекси погано піддаються тренуванню?
а) сенсорні
б) соматичні
в) вегетативні
10. Перерахуйте патологічні види ністагму:
а) пресорний
б) післяобертальний
в) спонтанний
11. Перерахуйте проби на професійну придатність:
а) витривалість до прискорень Коріоліса
б) отолітова реакція
в) гойдання на чотирьохштанговій гойдалці
г) калорична стимуляція
12. Перерахуйте протипокази при проведенні калоричної проби:
а) гострий гнійний середній отит
б) пухлини головного мозку
в) перфоративний адгезивний середній отит
13. Які протипокази при проведенні обертальної проби?
а) інфаркт міокарду
б) отогенний менінгоенцефаліт
в) порушення свідомості
г) хвороба Мен'єра
14. В яких випадках у хворого може спостерігатися пресорний ністагм?
а) дифузний зовнішній отит
б) хронічний гнійний середній отит з фістулою лабіринту
в) вроджений сифіліс
15. Які етапи вестибулометричного обстеження Вам відомі?
а) вивчення скарг та анамнезу
б) дослідження спонтанних вестибулярних реакцій
в) проведення експериментальних проб
г) розшифровка та оцінка вестибулометрії
д) дослідження слуху камертонами
16. На що слід звернути увагу при вивченні скарг та анамнезу під час естибулометричного обстеження?
а) розлади рівноваги
б) наявність запаморочення
в) рівень білірубіну в крові
г) наявність нудоти, блювоти
д) порушення ходи
17. Що включає дослідження спонтанних вестибулярних реакцій?
а) дослідження спонтанного промахування
б) виявлення менінгеальних знаків
в) визначення спонтанного ністагму
г) дослідження ходи
д) дослідження статичної рівноваги
18. Які експериментальні проби при вестибулометричному обстеженні Вам відомі?
а) пресорна проба
б) калорична стимуляція лабіринту
в) обертальна стимуляція лабіринту
г) гліцероловий тест
д) купулометрія
19. Які реакції вивчаються при професійному розгрупуванні під час проведення отолітової реакції за В. Г. Воячеком?
а) вегетативні
б) сенсорні
в) соматичні
20. Які варіанти оцінки вестибулометрії?
а) норморефлексія лабіринту
б) гіперрефлексія лабіринту
в) гіпорефлексія лабіринту
г) порушення вестибулярний реакцій 1—4 ступенів
III Знайдіть помилку у відповідях на запитання.
1. Які групи рефлексів виникають при подразненні вестибулярного апарату?
а) захисні
б) сенсорні
в) соматичні
г) вегетативні
2. Який буває ністагм?
а) спонтанний
б) статичний
в) калоричний
г) пресорний
д) постобертальний
3. Що є адекватним подразником для отолітового апарату?
а) прямолінійне прискорення
б) зміна положення голови та тулуба в просторі
в) кутове прискорення
г) відцентрове прискорення
д) прискорення сили земного тяжіння
А. Які існують напівколові канали?
а) латеральний
б) передній
в) задній
г) медіальний
5. У яких площинах простору знаходяться напівколові канали?
а) діагональній
б) фронтальній
в) сагітальній
г) горизонтальній
6. Як нахилена голова при калоричній стимуляції горизонтального напівколового каналу?
а.) вперед
б) назад
7. Перерахуйте вестибулярні ядра у стовбурі мозку:
а) вентральне
б) медіальне
в) латеральне
г) верхнє
д) нижнє
8. Які вестибулярні рефлекси не піддаються тренуванню?
а) соматичні
б) вегетативні
в) сенсорні
9. Перерахуйте проби на професійну придатність:
а) витривалість до прискорень Коріоліса
б) калорична стимуляція.
в) гойдання на чотирьохштанговій гойдалці
г) отолітова реакція
10. Перерахуйте патологічні види ністагму:
а) післяобертальний
б) спонтанний
в) пресорний
11. Які параметри ністагму визначають при візуальному дослідженні?
а) якість
б) напрям
в) площину
г) силу
д) амплітуду
е) частоту
12. Як оцінюється кумулятивна проба?
а) 0 ступінь—після 15 хв гойдання вегетативних симптомів немає
б) І ступінь—після 15 хв гойдання з'являються нудота і блювота
в) II ступінь—після 5—15 хв гойдання з'являються нудота і блювота
г) III ступінь—у перші 5 хв. гойдання починається блювота
д) IV ступінь — нудота і блювота з'являються без гойдання
13. Як за соматичними реакціями оцінюється ОР (по В. Г. Воячеку)?
а) 0 — реакція відсутня
б) 1 — незначне відхилення тулуба
в) 2 — різке відхилення тулуба
г) 3 — падіння (обстежуваний падає із стільця)
д) 4 —обстежуваний не може сісти на стілець
14. Як за вегетативними реакціями оцінюється ОР (по В. Г. Воячеку)?
а) 4 — порушення координації рухів
б) 3 — зміна роботи серцево-судинної та дихальної систем, блювання
в) 2— збліднення або почервоніння обличчя
г) 1 — суб'єктивні відчуття (запаморочення, нудота)
д) 0—реакція відсутня
15. Чому стороннє тіло чи сірчаний корок із вуха слід вимивати водою близькою до температури тіла?
а) щоб не викликати запального процесу зі сторони зовнішнього вуха
б) щоб не викликати подразнення лабіринту
16. Які сенсорні реакції можуть виникати при подразненні вестибулярного апарату?
а) запаморочення
б) відчуття переміщення тіла
в) ністагм
17. Які соматичні реакції можуть виникати при подразненні вестибулярного апарату?
а) запаморочення
б) ністагм
в) промахування кінцівок
г) відхилення тулуба, зміна ходи
18. Які вегетативні реакції можуть виникати при подразненні вестибулярного апарату?
а) зміна роботи серцево-судинної системи і дихання
б) ністагм
в) зміна роботи шлунково-кишкового тракту
19. Які об'єктивні методи дослідження вестибулярного апарату Вам відомі?
а) електроністагмографія
б) реєстрація вестибулярних викликаних потенціалів
в) електрокохлеографія
20. Які нерви знаходяться у внутрішньому слуховому проході?
а) вестибулбкохлеарний
б) додатковий
в) лицевий
V. Зміст навчання
Анатомія, фізіологія, методи дослідження вестибулярного аналізатора
Анатомія, фізіологія вестибулярного аналізатора
На відміну від звукового вестибулярний апарат відноситься до інтерорецепторів. Завдяки йому відбувається аналіз руху і положення тіла в просторі. Півколові канали відповідальні в основному за координацію руху, тобто регулюють кінематику; присінок служить переважно органом статики, а разом вони здійснюють статокінетичну | функцію.
Вестибулярний аналізатор відноситься до самих древніх аналізаторів, він першим із усіх рецепторів формується в ембріогенезі. Периферичний відділ його розміщений у піраміді скроневої кістки (займає присінок і півколові канали вушного лабіринту).
Кісткова частина присінку має неправильну еліптичну або грушоподібну форму. Середні розміри його 6х4.4х3.4 мм. Медиальна стінка повернута до задньої черепної ямки і дна внутрішнього слухового проходу. На цій стінці є дві ямки (кишені): передня-сферична і задня -еліптична , у яких відповідно, розташовуються два перетинчастих мішечка - сферичний і еліптичний. У зазначених мішечках знаходяться рецептори стелітового апарата, які займають ділянку статичних плям. Вони складаються з опорних і нейросенсорних волоскових клітин. Рецепторні клітини мають короткі волоски, опорні - довгі. Останні тісно переплітаються між собою, утворюючи щось подібне до сітки. В її петлях, які містять желатиноподібну масу, розташовані кристали фосфату і карбонату кальцію - статоконії. Отолітова (статоконієва) мембрана еліптичного мішечка знаходиться в горизонтальній, а сферичного - у сагітальній площині.
Адекватні подразники отолітового апарата: початок і кінець | прямолінійного руху (лінійне прискорення); зміна положення голови і тіла в просторі; сила тяжіння, що діє на отолітовий апарат, навіть під час повного спокою тіла.
Збудження нейроепітеліальних клітин у макупах мішечків відбувається в результаті тиску на них отолітової мембрани або навпаки - віддалення її від клітин, що супроводжується натягом волосків (подразником є лінійне вертикальне прискорення). Поряд з цим існує думка, що подразнення макул пов'язано з тангенціальним огинанням волосків, ям відбувається внаслідок ковзного переміщення отолітової мембрани.
На поверхні кишень медіальної стінки присінку знаходяться дрібні отвори, через які від скарповського вузла (розташований на дні внутрішнього слухового проходу) проходять нервові гілочки до перетинчастого лабіринту (мішечків і ампул горизонтального і фронтального півколових каналів). В області еліптичного заглиблення знаходиться внутрішній отвір водопроводу присінку, через який проходить ендолімфатичний проток, що закінчується ендолімфатичним мішком назадній поверхні піраміди скроневої кістки.
Півколові канали розташовуються в трьох взаємно перпендикулярних площинах, які наближаються, при нормальному положенні голови, до фронтальної (передній), сагітальної(задній) і горизонтальної (латеральний). Довжина півколових каналів відповідно 18, 15 і 12 мм, діаметр кожного каналу приблизно 1 мм. Всередині кісткових знаходяться перетинчасті канали (протоки). Кожний канал мас розширений (ампулярний) і гладкий (простий) кінець. Гладкі кінці фронтального і сагітального каналів зливаються і утворюють загальну спільну ніжку. |
Всередині кожної ампули є виступ - гребінець, на якому розташовані рецептори півколових протоків . Вони, як і отолітові, представлені опорними і сенсорними (волоско-вими) клітинами. Загальна кількість сенсорних клітин 3-х ампулярних рецепторів приблизно 16 000-17 000.
Рецепторний апарат в ампулах півколових протоків називають ампулярним або купулярним апаратом. Адекватним подразником рецепторів півколових каналів є кутове прискорення.
Згідно сучасних уявлень, волокна нейроепітелія рецептора не закінчуються в просвіті ампули, а прикріплюються до її протилежної стінки. Це утворення нагадує заслінку, яка при русі ендолімфи в півколових протоках (внаслідок кутового прискорення) прогинається то в одну, то в іншу сторону, трансформуючи механічне коливання в нервовий імпульс.
За даними електронної мікроскопії, кожна рецепторна клітина має один довгий волосок - кіноцилію і більш 40 коротких - стереоцилій. Кіноцилія завжди розташована на периферії клітини і більш рухлива, ніж стереоцилії. Всі кіноцилії крист горизонтальних півколових протоків розташовані ближче до присінку, а у вертикальних каналах - ближче до ніжки каналу. Волоскові клітини збуджуються тільки в тому випадку, коли стимул спрямований від стереоцилій до кіноцилії (у горизонтальній протоці це буде при русі ендолімфи до ампули, а у вертикальних навпаки - від ампули). При напрямку стимулу від кіноцилії до стереоцилій настає гальмування клітини (у горизонтальній протоці це буде при русі ендолімфи від ампули, у вертикальних - до ампули).
Вестибулярний аналізатор представляє єдину функціональну систему, у якій виділяють периферійний відділ або рецептор, провідникову частину з ядрами в стовбурі мозку і корковий кінець.
Аферентний вестибуляторний шлях/ Гангліозні біполярні клітини присіниового вузла своїми дендритами формують волокна, які іннервують волоскові клітини ампуляр-них крист і макул мішечків присінку, а аксони утворюють вестибулярний корінець, який входить до складу (VIII пари). Цей черепно-мозковий нерв закінчується на клітинах вестибулярних ядер довгастого мозку (верхнього - В, латерального - О, медіального - 5сп і нижнього - К). Від вестибулярних ядер йдуть зв'язки з різними анатомічними структурами мозку (спинний мозок, мозочок, окору-шійні ядра, ядра блукаючого нерва, діенцефально-гіпоталамічні відділи мозку, сітчасте утворення моста, довгастого, середнього і спинного мозку, кора головного мозку). Подразнення з перерахованих вище структур різних відділів мозку поширюється на відповідні органи і системи.
Вестибулярний аналізатор займає особливе місце серед інших аналізаторів. Це пов'язано: по-перше, з його високою чутливістю, йому не властива адаптаційна функція; по -друге, вестибулярному апарату властива можливість безперервного і неослабного стану подразнення, яке підтримується силою земного тяжіння, завдяки котрому навіть у положенні повного спокою зберігається відповідний тонус м'язів і поза тіла; в третіх, з наявністю різноманітних анатомофізіологічних зв'язків вестибулярного аналізатора в межах центральної нервової системи (див. аферентний вестибулярний шлях).
При подразненні вестибулярного аналізатора виникають різні рефлекси, які можуть бути зведені до трьох великих груп:
а) вестибуло-соматичні або вестибуло-анімальні рефлекси. Це рефлекси, які поширюються на м'язи шиї, тулуба, кінцівок і ока;
б) вестибуло- вегетативні рефлекси, які впливають на всю гладку мускупатуру, особливо на судини головного мозку, м'яз серця, дихальну, травну і інші сис-Ц теми організму;
в) вестибуло-сенсорні рефлексну вигляді усвідомленого від-чуття положення тіла в просторі, вестибулярної ілюзії протиобертан-ня, запаморочення і порушення просторового відчуття..
Кровопостачання внутрішнього вуха. Л.Н.Ямпольський встановив, що середнє вухо і капсула лабіринту (всі шари) васкуляризуються від однієї системи судин а перетинчастий лабіринт від внутрішньої слухової артерії (а.аиаіііуа іпіегпа). Обидві судинні системи змикаються між собою на межі перетинчастого лабіринту. Однак, безпосереднього переходу судин однієї системи в іншу або анастомозів між ними встановити не вдалося.
Внутрішня слухова артерія в більшості випадків відходить від нижньої гілки передньої мозочкової артерії, рідше - від нижньої гілки середньої мозочкової артерії. У 80 відсотків випадків внутрішня слухова артерія представлена одним стовбуром, у 20% - двома. Ця артерія у внутрішньому слуховому проході ділиться на три гілки: присінкову.
Експериментальні дослідження вестибулярного аналізатора
Теорія функції вестибулярного апарата, створена в останній чверті XIX сторіччя, в основних рисах утрималась дотепер. Доведено, що адекватним подразником ампулярного апарата є кутове прискорення. Цей зовнішній чинник завдяки інерції викликає в півколових каналах зрушення ендолімфи, тобто зсув стовпа рідини щодо стінок. Током ендолімфи змішується купула, в результаті чого виникає подразненм ампулярного рецептора. Наочним відображенням сказаного є схема дослідів Евальда.
У півколовому каналі просвердлюють два отвори. Один – поблизу гладкого кінця півколового каналу пломбується; до іншого, розта-ьдаваного ближче до ампули, пристосовують невеликий насосик. При вдавлюванні поршня насосика ендолімфа направляється до ампули - улопетальна течія, при витягуванні поршня ендолімфа направся від ампули до гладкого кінця - ампулофугальна течія.
Узагальнення результатів експериментів Евальда дозволило сформулювати закони, які характеризують діяльність ампулярного рецептора:
1) рух ендолімфи в горизонтальному півколовому каналі від ніжки І до ампули (ампулопетальна течія) викликає ністагм в бік подразнюваного вуха. Рух ендолімфи від ампули до ніжки (ампулофугальна течія) викликає ністагм в протилежний бік від вуха, що подразнюється;
2) рух ендолімфи до ампули (ампулопетальна течія) є більш сильним подразником горизонтального півколового каналу, ніж напрямок ендолімфи від ампули (ампулофугальний);
3) для вертикальних каналів (фронтального і сагітального) ці закони зворотні.
Виходячи з експериментальних даних Евальда, Барані та іншихвчених В.Г.Воячек (1915) сформулював два закони вестибулярн функції, які були названі "залізними". "Залізний", тобто закон, які має велику сталість як у здорових, так і у хворих.
Перший закон стосується площини ністагма. Найбільше подрі нюється рецептор каналу, який знаходиться в площині обертання (і ризонтальній). При дослідженні функціонального стану рецепторів пів-колових каналів обертальною пробою (кутове прискорення) за допомогою крісла Барані необхідно досліджуваний канал встановити в площину обертання. Для того, щоб отримати ністагм від горизонтального півколового каналу, потрібно нахилити голову вперед на ЗО градусів - ністагм при цьому буде горизонтальним; щоб отримати ністагм від фронтального каналу, необхідно нахилити голову вперед на 90 градусів - ністагм буде ротаторним; при нахилі голови до того або Іншого плеча на 90 градусів у площину обертання потрапляє сагітальний канал і ністагм буде - вертикальним.
Другий закон стосується напрямку ністагму, який умовно визначається за його швидким компонентом. Так як повільний компонент • ністагму завжди спрямований в бік руху ендолімфи в півколових каналах, то другий "залізний" закон вестибулярного ністагму формулються так: ністагм завжди протилежний напрямку руху ендолімфи. Захисні рухи (відхилення тулуба, промахування при виконанні вказівної пробита ін.) збігаються з напрямком руху ендолімфи, тобто в бік протилежний ністагму.
Дослідження вестибулярного аналізатора в клініці
Методи дослідження вестибулярного аналізатора відрізняються великою різноманітністю тому, що доводиться вивчати реакції з боку самих різних систем.
В клініці вивчаються спонтанні вестибулярні симптоми (запаморочення, спонтанний ністагм, тонічні рефлекси), а також вестибулярні симптоми після подразнення вестибулярного апарата обертанням, калоризацією, сгущенням і розрідженням повітря в зовнішньому слуховому проході - пневматична проба.
Дослідження вестибулярної функції починається з виявлення , скарг. Основною скаргою хворих з вестибулярними розладами є запаморочення.
Запаморочення може носити також рефлекторний характер і спостерігатися при подразненні слухового, зорового, нюхового аналізаторів, шлунка, кишечнику. Це обумовлено високою чутливістю вестибулярного аналізатора і його великих зв'язків із різними відділами центральної і вегетативної нервової системи.
При подразненні стелітового апарата виникає хибне відчуття прямолінійного руху, "провалювання", падіння в прірву, а при подраз Е ненні купулярного апарата - відчуття обертання.
Вестибулярним (система тизованим)запамороченням на зивається уявний рух навколишніх предметів або уявний рух власного тіла, або рух як власного тіла, так і оточуючих предметів навкол однієї з осей тривимірового простору. При несистематизиваному за памороченні у хворих виникають утруднення в його описі: вони говорять, що відчувають потемніння в очах або миготіння "мушок" пере очима, почуття сп'яніння, нестійкості і т.п.
У клінічній практиці проводять дослідження тонічних реакцї рук, тулуба і очей.
Дослідження тонічних реакцій рук проводять за допомого! проби Водака-Фішера і проби Барані.
Проба Водака-Фішера: пацієнт сидить з закритими очима, ві тягнутими вперед і піднятими до рівня плечей руками, вказівні пали витягнуті, інші стиснуті в кулак; лікар, який сидить навпроти, вста новлює свої пальці поблизу вказівних пальців хворого. У нормі - відхилення рук не відбувається. При враженні лабіринту обидві руки від хиляються в одну сторону; якщо є спонтанний ністагм, то в бік йоп повільного компонента. При ретролабіринтному ураженні, звичайн одна рука (на стороні ураження) відхиляється зовні.
Вказівна проба введена в практику Барані. Дослідження виконуєд ся наступним чином: пацієнт сидить, руки лежать на колінах, вказіві пальці витягнуті вперед, інші стиснуті в кулак; потім він піднімає рук і своїми вказівними пальцями повинен торкнутися вказівних пальці лікаря; спочатку це робить з відкритими, а потім - з закритими очима. нормі - пацієнт торкається пальців лікаря, при порушенні тонусу м'язі - не попадає в них. При ураженні лабіринту хворий промахується обома руками в одну сторону; промахування тільки однією рукою свідчи про нелабіринтну патологію (швидше за все - за процес в задній чера ній ямці). Ступінь промахування може вимірювантись шляхом відпії поділок, нанесених на лінійку, яка розташована перед хворим; поділки лінійки відстоять одна від іншої на відстані 5 см.
Пальце-носова проба виконується аналогічно вказівній (пальце -пальцевій) пробі: руки пацієнта, який сидить, лежать на колінах, вказів ,пальці витягнуті вперед, інші стиснуті в кулак; потім він по черзі торкається вказівними пальцями кінчика носа, спочатку з відкритими очима, а потім - з закритими. Здоровий без утруднень виконує цю вправу. При враженні лабіринту хворий промахується обома руками в бік повільного компонента ністагма (якщо такий є). Про процес у задній черепній ямці свідчить промахування тільки однією рукою (на стороні ураження). Для дослідження вестибулярного аналізатора дуже інформативним є виявлення адіадохокінеза Проба виконується в позі Ромберга. Пацієнту рекомендують виконувати одночасно кистями обох рук обертальні рухи (пронацію і супінацію). На локалізацію ураження в задній черепній ямці вказує відставання кисті (на стороні ураження).
У клінічній практиці для визначення стійкості статичної рівноваги велике поширення одержала проба Ромберга: досліджуваний стоїть, ноги зімкнуті, руки витягнуті вперед, пальці розставлені, очі закриті. Якщо при цьому порушення рівноваги не виявлено, проводять сенсибілізовану пробу Ромберга: пацієнт ставить одну ногу перед іншою, притискаючи п'яту передньої ноги до носка задньої. В нормі пацієнт зберігає рівновагу і в простій і ускладненій позі Ромберга. Хворі з ураженням вестибулярного аналізатора нестійкі в простій позі Ромберга і падають при сенсибілізованій пробі.
Лікар на око визначає стабільність зберігання пози або відхилення тулуба від умовної вертикальної лінії, проводить лише якісну оцінку статичної стійкості без врахування кількісних параметрів.
Для кількісної оцінки застосовують кефалографію, стабілографію.
Кефалографія - графічна реєстрація функції рівноваги. Існують різні конструкції ке-фалографів. В.Г.Базаровим з співавт. (1973) розроблений кефалограф, який складається і пневматичної системи, що викидає з каналу циліндра хімічний олівець і фіксуючого фистрою у вигляді металевого оголів'я радіотелефону
VІ Орієнтована основа дії
На відміну від звукового вестибулярний апарат відноситься до інтерорецепторів. Завдяки йому відбувається аналіз руху і положення тіла в просторі. Півколові канали відповідальні в основному за координацію руху, тобто регулюють кінематику; присінок служить переважно органом статики, а разом вони здійснюють статокінетичну | функцію.
Вестибулярний аналізатор відноситься до самих древніх аналізаторів, він першим із усіх рецепторів формується в ембріогенезі. Периферичний відділ його розміщений у піраміді скроневої кістки (займає присінок і півколові канали вушного лабіринту).
Кісткова частина присінку має неправильну еліптичну або грушоподібну форму. Середні розміри його 6х4.4х3.4 мм. Медиальна стінка повернута до задньої черепної ямки і дна внутрішнього слухового проходу. На цій стінці є дві ямки (кишені): передня-сферична і задня -еліптична , у яких відповідно, розташовуються два перетинчастих мішечка - сферичний і еліптичний. У зазначених мішечках знаходяться рецептори стелітового апарата, які займають ділянку статичних плям. Вони складаються з опорних і нейросенсорних волоскових клітин. Рецепторні клітини мають короткі волоски, опорні - довгі. Останні тісно переплітаються між собою, утворюючи щось подібне до сітки. В її петлях, які містять желатиноподібну масу, розташовані кристали фосфату і карбонату кальцію - статоконії. Отолітова (статоконієва) мембрана еліптичного мішечка знаходиться в горизонтальній, а сферичного - у сагітальній площині.
Адекватні подразники отолітового апарата: початок і кінець | прямолінійного руху (лінійне прискорення); зміна положення голови і тіла в просторі; сила тяжіння, що діє на отолітовий апарат, навіть під час повного спокою тіла.
Збудження нейроепітеліальних клітин у макупах мішечків відбувається в результаті тиску на них отолітової мембрани або навпаки - віддалення її від клітин, що супроводжується натягом волосків (подразником є лінійне вертикальне прискорення). Поряд з цим існує думка, що подразнення макул пов'язано з тангенціальним огинанням волосків, ям відбувається внаслідок ковзного переміщення отолітової мембрани.
На поверхні кишень медіальної стінки присінку знаходяться дрібні отвори, через які від скарповського вузла (розташований на дні внутрішнього слухового проходу) проходять нервові гілочки до перетинчастого лабіринту (мішечків і ампул горизонтального і фронтального півколових каналів). В області еліптичного заглиблення знаходиться внутрішній отвір водопроводу присінку, через який проходить ендолімфатичний проток, що закінчується ендолімфатичним мішком назадній поверхні піраміди скроневої кістки.
Півколові канали розташовуються в трьох взаємно перпендикулярних площинах, які наближаються, при нормальному положенні голови, до фронтальної (передній), сагітальної(задній) і горизонтальної (латеральний). Довжина півколових каналів відповідно 18, 15 і 12 мм, діаметр кожного каналу приблизно 1 мм. Всередині кісткових знаходяться перетинчасті канали (протоки). Кожний канал мас розширений (ампулярний) і гладкий (простий) кінець. Гладкі кінці фронтального і сагітального каналів зливаються і утворюють загальну спільну ніжку. |
Всередині кожної ампули є виступ - гребінець, на якому розташовані рецептори півколових протоків . Вони, як і отолітові, представлені опорними і сенсорними (волоско-вими) клітинами. Загальна кількість сенсорних клітин 3-х ампулярних рецепторів приблизно 16 000-17 000.
Рецепторний апарат в ампулах півколових протоків називають ампулярним або купулярним апаратом. Адекватним подразником рецепторів півколових каналів є кутове прискорення.
Згідно сучасних уявлень, волокна нейроепітелія рецептора не закінчуються в просвіті ампули, а прикріплюються до її протилежної стінки. Це утворення нагадує заслінку, яка при русі ендолімфи в півколових протоках (внаслідок кутового прискорення) прогинається то в одну, то в іншу сторону, трансформуючи механічне коливання в нервовий імпульс.
За даними електронної мікроскопії, кожна рецепторна клітина має один довгий волосок - кіноцилію і більш 40 коротких - стереоцилій. Кіноцилія завжди розташована на периферії клітини і більш рухлива, ніж стереоцилії. Всі кіноцилії крист горизонтальних півколових протоків розташовані ближче до присінку, а у вертикальних каналах - ближче до ніжки каналу. Волоскові клітини збуджуються тільки в тому випадку, коли стимул спрямований від стереоцилій до кіноцилії (у горизонтальній протоці це буде при русі ендолімфи до ампули, а у вертикальних навпаки - від ампули). При напрямку стимулу від кіноцилії до стереоцилій настає гальмування клітини (у горизонтальній протоці це буде при русі ендолімфи від ампули, у вертикальних - до ампули).
Вестибулярний аналізатор представляє єдину функціональну систему, у якій виділяють периферійний відділ або рецептор, провідникову частину з ядрами в стовбурі мозку і корковий кінець.
Методи дослідження вестибулярного аналізатора відрізняються великою різноманітністю тому, що доводиться вивчати реакції з боку самих різних систем.
В клініці вивчаються спонтанні вестибулярні симптоми (запаморочення, спонтанний ністагм, тонічні рефлекси), а також вестибулярні симптоми після подразнення вестибулярного апарата обертанням, калоризацією, сгущенням і розрідженням повітря в зовнішньому слуховому проході - пневматична проба.
Дослідження вестибулярної функції починається з виявлення , скарг. Основною скаргою хворих з вестибулярними розладами є запаморочення.
Запаморочення може носити також рефлекторний характер і спостерігатися при подразненні слухового, зорового, нюхового аналізаторів, шлунка, кишечнику. Це обумовлено високою чутливістю вестибулярного аналізатора і його великих зв'язків із різними відділами центральної і вегетативної нервової системи.
При подразненні стелітового апарата виникає хибне відчуття прямолінійного руху, "провалювання", падіння в прірву, а при подраз Е ненні купулярного апарата - відчуття обертання.
Вестибулярним (система тизованим)запамороченням на зивається уявний рух навколишніх предметів або уявний рух власного тіла, або рух як власного тіла, так і оточуючих предметів навкол однієї з осей тривимірового простору. При несистематизиваному за памороченні у хворих виникають утруднення в його описі: вони говорять, що відчувають потемніння в очах або миготіння "мушок" пере очима, почуття сп'яніння, нестійкості і т.п.
У клінічній практиці проводять дослідження тонічних реакцї рук, тулуба і очей.
VII Система навчальних завдань для перевірки кінцевого рівня знань.
Ситуаційні задачі для перевірки кінцевого рівня знань.
Задача 1
Хворий скаржиться на запаморочення, відхиляється вправо під час ходьби по прямій. Флангова хода не порушена. Під час огляду виявлено дрібнорозмашистий горизонтальний ністагм тільки у разі погляду вліво.
Завдання: вказати ступінь ністагму.
Задача 2
Хворий скаржиться на періодичні запаморочення, гнійні виділення з правого вуха. Після натискування на козелок правого вуха у нього з'явився ністагм у цей бік.
Завдання:
а) вказати назву цієї проби;
б) пояснити, про що вона свідчить.
Задача 3
Хворий на хронічний правобічний гнійний епітимпаніт скаржиться на запаморочення, відхилення вліво під час ходьби. У позі Ромберга падає вліво. У разі зміни положення голови змінюється напрямок падіння хворого. Під час огляду виявлено горизонтальний дрібнорозмашистий ністагм при погляді вправо.
Завдання: встановити діагноз.
Задача 4
У призивній комісії кандидату у військово-льотне училище училище проведено дослідження отолітової реакції. З'явилась блідість шкірних покривів, нудота. Обстежуваний вкрився холодним потом.
Завдання:
а) вказати ступінь вегетативної реакції у обстежуваного;
б) визначити придатність обстежуваного до льотної служби.
Задача 5
У хворого визначають спонтанний ністагм II ступеня, направлений вправо, у позі Ромберга він падас вліво. У разі зміни положення голови змінюється напрямок падіння пацієнта відповідно у бік лівого вуха. Флангова хода в обидва боки не порушена. Знижений слух на праве вухо.
Завдання: визначити тип вестибулярного синдрому, який спостерігається у хворого (центральний чи периферичний)
VІІІ. Методика проведення заняття та організаційна структура заняття
Розподіл балів, що можуть отримати студенти:
При засвоєнні теми №2б із змістовного модулю № 2б за навчальну діяльність студенту визначається оцінка за 4-х бальною шкалою, яка потім конвертується у бали наступним чином:
-
Оцінка
Бали
“5”(відмінно)
6 балів
“4” (добре)
4 балів
“3”(задовільно)
2 балів
“2” (незадовільно)
0 балів
Технологічна карта заняття
| № п/п | Основні етапи заняття, їх функції та зміст | Рівень засвоєння знань | Методи контролю і навчання | Матеріали методичного забезпечення | Розподіл часу (хв.) |
| | Підготовчий етап Організаційні заходи Постановка навчальних цілей та мотивація Контроль вихідного рівня знань, навичок і умінь:
| ІІ ІІ ІІ | Індивідуальне опитування Тести ІІ р. | П.1 Актуальність теми П.2 Навчальні цілі Таблиці: анатомія вестибулярного аналізатори. Методи обстеження вестибулярного аналізатора. Отолітовий апарат. | 1-3 5 15 |
| 4. | Основний етап 1)будова кісткового та перетинчастого лабіринтів; 2)будова ампулярного та отолітового апаратів; 3) провідні шляхи вестибулярного аналізатора; 4) адекватні подразники і пороги подразнення ампулярного та отолітового апаратів; 5) три групи рефлексів, які виникають під час подразнення вестибулярного апарату 6) дослідження спонтанних вестибулярних порушень; 7) закономірності ністагму; 8) методи дослідження ампулярного апарату; 9) дослідження отолітового апарату. | ІІІ ІІІ ІІІ ІІІ | Професійний тренінг у вирішенні типових клінічних задач Практичний тренінг | Заняття проводиться в учбовій кімнаті Заняття проводиться в гнійній перев’язочній Задачі ІІІ р. | 30 10 15 |
| 5. 6. 7. | Заключний етап Розвязання ситуаційних задач Робота з тестовими завданнями Домашнє завдання (основна і додаткова література за темою) | ІІІ | Індивідуальний контроль навичок Тести ІІІ р. | Тести ІІІ р. Задачі ІІІ р. Короткі методичні вказівки до роботи на практичному занятті | 12 |