Методичні вказівки до роботи студентів на практичному занятті модуль змістовний модуль захворювання верхніх дихальних шляхів практичне заняття №11 Тема

Вид материала

Документы

Содержание Таблиця 1. Диференціальна діагностика лакунарної ангіни та дифтерії горла Лікування неспецифічних ангін Виразково-плівчаста ангіна Патологічна анатомія. Вторинні ангіни Агранулоцитарна ангіна Ангіна у хворих на лейкоз Ускладнення ангін Етіологія та патогенез. Клініка гострого паратонзиліту.

Подобный материал:

• Вказівки до роботи студентів на практичному занятті модуль змістовний модуль 1 практичне, 477.84kb.
• Вказівки до роботи студентів на практичному занятті модуль змістовний модуль 1 практичне, 422.24kb.
• Вказівки до роботи студентів на практичному занятті модуль змістовний модуль 3 практичне, 709.43kb.
• Вказівки до роботи студентів на практичному занятті модуль змістовний модуль 3 практичне, 937.91kb.
• Янки, заочеревинного простору, малого тазу, верхніх та нижніх кінцівок методичні вказівки, 1038.09kb.
• М.І. Пирогова методичні рекомендації з патофізіологіі для студентів медичного факультету, 726.86kb.
• Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького кафедра біологічної, 1954.66kb.
• Робоча навчальна програма для студентів спеціальності 060100 „Правознавство Затверджено, 1063.01kb.
• Перелік питань для самостійного вивчення та розподіл часу самостійної роботи, 29.96kb.
• Завдання та методичні вказівки до самостійної роботи студентів з дисципліни основи, 277.62kb.

Таблиця 1. Диференціальна діагностика лакунарної ангіни та дифтерії горла

Критерії дослідження	Лакунарна ангіна	Дифтерія горла
Загальний стан хворого	Важкий, температура тіла 38 — 39 °С, хворий вередливий, вимагає до себе уваги. Шкірні покриви гіперемійовані, пітливість підвищена	Важкий, температура тіла може бути від 37,5 до 39 °С. Хворий апатичний, млявий, просить його не турбувати. Тони серця глухі. Шкірні покриви бліді
Фарингоскопія	Слизова оболонка мигдаликів, дужок та м'якого піднебіння яскраво-червоного кольору. На поверхні мигдалика фібриноз­ний наліг білого чи жовто-білого кольору, який не поширюється за межі мигдалика. Наліт легко знімається без пошкодження епітелію	Слизова оболонка мигдаликів, дужок, м'якого піднебіння сірого кольору, набрякла. На поверхні мигдаликів фібринозний наліг брудно-сірого кольору, який поширюється на дужки, бічні стінки горла, м'яке піднебіння. Наліт важко знімається, після чого на поверхні з'являються крапельки крові
Пальпація регіонарних лімфовузлів	Збільшені окремі дрібні лімфовузли, болючі під час пальпації, м'якої консистенції	За кутом нижньої щелепи пальпуються збільшені щільні лімфовузли, болючі під час пальпації. У разі токсичної дифтерії спостерігається набряк м'яких тканин шиї, який може поширитися на груди
Мікробіологічне дослідження мазка з горла	Паличка дифтерії не висівається	Паличка дифтерії висівається. Бактеріоскопія мазка дозволяє отримати попередню відповідь через 1 — 2 год. Заключний негативний результат за даними посіву лікар отримує через 48 год

Горлова ангіна, або гострий аденоїдит. Захворювання по­чинається гостро, температура тіла може бути 39 °С та вище. Хворі скаржаться на біль та дряпання в носовій частині горла та носовій по­рожнині. Можуть бути слизо-гнійні виділення з носа. Часто відзна­чається закладання вух та погіршення слуху, оскільки розвиваються симптоми гострого катарального отиту у зв'язку з переходом запален­ня на слизову оболонку слухової труби. При цьому спостерігаються явища інтоксикації: загальна слабкість, біль у м'язах.

Під час передньої риноскопії слизова оболонка носа гіперемійова-на, трохи набрякла, вкрита слизо-гнійними виділеннями. Для встанов­лення діагнозу необхідно провести задню риноскопію. При цьому гор­ловий мигдалик збільшений, слизова оболонка, що його вкриваг, гіперемійована, набрякла. Під слизовою оболонкою можуть бути білі чи жовті вип'ячування (фолікули, що нагноїлися) або слизова оболон­ка вкрита білим фібринозним нальотом. Триває горлова ангіна від 4 до 7 днів залежно від форми захворювання (катаральна, фолікулярна чи лакунарна).

Язикова ангіна найчастіше спостерігається в осіб, яким раніше було видалено піднебінні мигдалики. Хворі скаржаться на біль у горлі, що посилюється під час ковтання, розмови, висовування язика. Температура тіла може бути від субфебрильної до високої. З'являються ознаки інток­сикації. Під час фарингоскопії виражених запальних змін не виявляється. Привертає увагу різка болючість під час надавлювання на задню третину язика. Необхідно провести гіпофарингоскопію за допомогою гортанного дзеркала, під час якої добре видно язиковий мигдалик. Слизова оболонка над ним гіперемійована, набрякла. Залежно від форми ангіни можна бачи­ти білі або жовтуваті фолікули, що нагноїлися, або на мигдалику утворив­ся білий фібринозний наліт. Більшість хворих відзначають болючість під час надавлювання на під'язикову кістку. На шиї пальпуються збільшені та болючі регіонарні лімфовузли. Запальний процес може поширюватися на гортань та дно ротової порожнини.

Гортанна ангіна розвивається внаслідок гострого запалення лімфаденоїдної тканини в ділянці входу в гортань та в її шлуночках. Це захворювання розглядатиметься в розділі гострих запальних захворю­вань гортані.

Лікування неспецифічних ангін

Раціональне лікування ангін є водночас і профілактикою ревматиз­му та інших ускладнень.

У перші дні ангіни необхідний ліжковий режим, домашній режим без фізичного навантаження. Хворого необхідно ізолювати, виділити окремий посуд та предмети догляду. Рекомендується їжа, що не по­дразнює слизову оболонку ротової порожнини, молочно-рослинна, до­статньої енергетичної цінності, багата на вітаміни.

Медикаментозна терапія така. Найдоцільніше призначити пеніцилін (по 500 000—1 000 000 ОД кожні 4 год) внутрішньом'язово. Якщо проводити ін'єкції немає можливості, можна призначити фено-ксиметилпеніцилін по 600 мг 5 разів на добу. У разі непереносності пеніциліну призначають інші антибіотики (дурацеф, цефазолін, ерит­роміцин, цепорин, олеандоміцин) у загальноприйнятих дозах або суль­фаніламідні препарати (по 1 г 4 рази на день). Через 5 днів звичайний пеніцилін замінюють дюрантним препаратом біциліном. Проводять З ін'єкції біциліну-3 щотижня або одну ін'єкцію біциліну-5.

Для профілактики ревматизму використовують аспірин по 0,5 г 5 рази на день протягом 7—10 днів. Призначають полівітаміни, ан-тигістамінні препарати (діазолін, тавегіл тощо), препарати кальцію (кальцію хлорид, кальцію глюконат).

Місцево призначають теплі полоскання розчинами натрію гідро­карбонату, фурациліну, калію перманганату, перекису водню, відварів трав (календули, ромашки тощо). За наявності збільшених лімфовузлів накладають зігрівальний компрес на шию.

Профілактика. Ще з раннього дитинства варто проводити загар­тування організму. Заняття спортом, ранкова гімнастика, правиль­ний режим роботи та відпочинку підвищують загальну реактивність організму та запобігають розвитку ангіни. З дитячого віку варто по­ступово привчати ротову порожнину до води низької температури.

Водночас необхідно активно лікувати хронічні риніт, синуїт, аде-ноїдит для відновлення носового дихання, ліквідації вогнищ інфекції. З цією метою треба проводити санацію ротової порожнини, тобто ліку­вати карієс зубів, хронічний стоматит.

Виразково-плівчаста ангіна

Виразково-плівчасіу ангіну вперше описав М.П.Симановський (1890). її епідемію він спостерігав у Петербурзі. 1898 р. Плаут (Ріаиі) та Венсан (Уіпсепі) виявили збудника цього захворювання, тому воно носить назву виразково-плівчастої ангіни Симановського—Плаута—Венсана.

Етіологія. Причиною захворювання є симбіоз веретеноподібної палички (В. ґизіґогтіз) та спірохети ротової порожнини (зрігосЬаеІа Ьиссаііз). Передумовами розвитку хвороби є зниження загальної та місцевої реактивності організму внаслідок аліментарної дистрофії, пе­ренесених гострих та хронічних інфекцій, захворювань кровотворних органів, гіповітамінозу. Серед місцевих причин деякі автори виділя­ють каріозні зуби, гінгівіт, стоматит, ротове дихання.

Патологічна анатомія. Відзначається некроз передньої поверхні одного мигдалика з утворенням виразки, вкритої рихлою фіброзною плівкою брудно-сірого кольору з жовтуватим відтінком. По периферії некрозу є зона реактивного запалення, де виявляються збудники захво­рювання. Некроз та виразка поступово поглиблюються і поширюються по периферії, що може призвести до розпаду всього мигдалика та охо­пити прилеглі до нього тканини.

Клініка. На початку захворювання хворі скаржаться на відчуття не­зручності та стороннього тіла під час ковтання, слинотечу, гнильний запах із рота. Загальний стан мало змінюється. Температура тіла може бути нормальною або субфебрильною. У крові помірний лейкоцитоз зі збільшенням відсотка лімфоцитів та моноцитів. ШОЕ дещо збільшена — до 20 мм/год. Під час фарингоскопії в ділянці верхнього полюса одного з піднебінних мигдаликів виявляють сірувато-жовтий наліт, який порівняно легко знімається, та виразкову поверхню з нерівними края­ми, трохи кровоточиву. На боці виразки збільшені та болючі в разі па­льпації регіонарні лімфовузли.

Із кожним днем виразка збільшується. У тяжких випадках можли­вий некроз усього мигдалика, і процес переходить на суміжні тканини. Наприкінці 2-го тижня можливе підвищення температури тіла до 38 °С та вище. При цьому різко посилюється біль у горлі. Це свідчить про приєднання банальної флори (стрептокок або стафілокок).

Тривалість захворювання від 2 до 4 тиж, але процес може затягну­тися на декілька місяців.

Діагностика виразково-плівчастої ангіни грунтується на підставі типової клінічної картини та виявлення у свіжому мазку веретено­подібних паличок і спірохет. Диференціальну діагностику варто про­водити з виразковою формою раку мигдаликів, дифтерією горла, сифілісом та туберкульозом.

Лікування. Призначають пеніцилін внутрішньом'язово, котрий має спірохетоцидну дію. Місцево призначають дезінфікуючі полоскання розчинами калію перманганату, перекису водню тощо. Щоденно ви­разку очищають від нальоту та припікають 10% розчином мідного ку­поросу, 10% розчином ляпісу, перекисом водню, змащують 10% роз­чином новарсенолу в гліцерині. Дуже важливе повноцінне харчування з достатньою кількістю вітамінів.

ВТОРИННІ АНГІНИ

Моноцитарна ангіна

Моноцитарну ангіну описав 1885 р. педіатр Н.Ф.Філатов. Вона відома ще за назвою «хвороба Філатова». Сучасна назва цієї хвороби -«інфекційний мононуклеоз», ангіна — один із його симптомів. Захво­рювання спричиняється вірусом, природа якого ще не повністю відома. Згідно з вірусною теорією збудником є особливий лімфотроп-ний вірус, супутником якого є бактерії лістерели. Зараження відбу­вається повітряно-крапельним шляхом, вхідними воротами є слизова оболонка носової порожнини та порожнини горла.

На інфекційний мононуклеоз найчастіше хворіють діти та особи молодого віку. Для хвороби характерна лихоманка, ангіна, збільшення всіх лімфовузлів, печінки, селезінки, виражений лімфоцитоз із різким збільшенням відсотка моноцитів.

Мононуклеоз починається з продромального періоду упродовж одного-двох днів, який характеризується загальною слабкістю, субфебрильною температурою тіла. Згодом температура досягає 39—40 °С і триває у деяких хворих до 3 тиж. На 2—3-й день захворювання збільшу­ються лімфовузли спочатку на шиї, а згодом в інших ділянках тіла. Вони щільні, неболючі під час пальпації, зворотному розвитку підлягають до закінчення захворювання або пізніше. Одночасно збільшуються печінка та селезінка.

Характерні зміни виявляються під час дослідження крові. Лейко­цитоз досягає 12—14 • 10⁹/л, кількість моноцитів досягає 60—70%, з'являються їх перехідні форми. ШОЕ збільшена до 20—ЗО мм/год. Кількість моноцитів зменшується після нормалізації температури тіла, але в деяких хворих моноцитоз може бути підвищеним декілька місяців.

Зміни в горлі розвиваються після збільшення лімфовузлів. Спочат­ку вони мають вигляд, як за катаральної ангіни, а згодом з'являються окремі нальоти на поверхні мигдаликів біло-жовтуватого кольору, які можуть вкривати весь мигдалик, легко знімаються. Через 1 тиж нальо­ти сходять, але через декілька днів можуть з'явитися знову. Тривалість захворювання — 4—6 тиж. У більшості хворих прогноз сприятливий, захворювання закінчується одужанням.

Лікування. Ліжковий режим, їжа має бути неподразнюючою, ви­сокоенергетичної цінності, багатою на вітаміни. Призначають ан­тибіотики для профілактики вторинної інфекції. Сульфаніламідні препарати застосовувати не варто, тому що вони можуть спричини­ти агранулоцитоз. Призначають дезінфікуючі полоскання. У разі за­тяжного перебігу захворювання призначають кортикостероїди (преднізолон тощо).


Агранулоцитарна ангіна

Агранулоцитарна ангіна спостерігається у хворих на агрануло­цитоз горлово-ротової форми. Агранулоцитоз не є самостійною но­зологічною одиницею, а особливою реакцією гемопоезу на різні по­дразнення інфекційної, токсичної, променевої та іншої природи. Варто пам'ятати, що сульфаніламідні та пірамідинового ряду препа­рати можуть викликати агранулоцитоз. Цей стан розвивається у хво­рих на гостру та хронічну променеву хворобу і може спостерігатися в осіб зі злоякісними новоутвореннями, котрі отримують променеву терапію.

Суть захворювання полягає в тому, що під впливом наведених вище причин відбувається пригнічення гемопоезу і в периферичній крові зменшується кількість зернистих лейкоцитів (нейтрофілів, еозинофілів, базофілів), а потім вони зникають. Різко знижується опірність до інфекції та розвивається сепсис.

Захворювання починається гостро, з підвищення температури тіла до 40 °С, температурна крива носить гектичний характер. Хворі скар­жаться на біль у горлі, неприємний запах із рота. Оглядаючи хворого, виявляють шкірні покриви сірого кольору, обличчя Гіппократа, склери жовтуваті. Через декілька днів на шкірі з'являються ділянки кровови­ливів. Язик обкладений, сухий. На піднебінних мигдаликах, стінках горла, яснах виявляють некротичні ділянки брудно-сірого кольору, після їх відторгнення з'являються виразки. Під час дослідження крові кількість лейкоцитів зменшується до 1—0,5 • 10⁹/л, переважають лімфоцити і моноцити.

Діагностика грунтується на підставі септичного стану та характеру змін на гемограмі.

Лікування. Хворі на агранулоцитоз госпіталізуються в гемато­логічні або терапевтичні відділення. Лікування спрямоване на бороть­бу з вторинною інфекцією та активізацію кровотворної системи.

У першу чергу призначають антибіотики широкого спектра дії. Виключають препарати, які пригнічують гемопоез: амідопірин, суль­фаніламіди тощо. Внутрішньовенно уводять тромболейкоцитарну суміш. Для стимуляції гемопоезу застосовують рег об тезан - - по 0,01—0,02 г тричі на день, пентаксил по 0,2—0,3 г тричі на день, мета-цил по 0,5 г тричі на день, аскорбінову кислоту, ціанокобаламін. Про­гноз дуже серйозний.


Ангіна у хворих на лейкоз

Гострий тонзиліт найчастіше спостерігається у хворих на гострий лейкоз і рідше — на хронічні захворювання крові. У перші дні гострого лейкозу спостерігається гіперемія та збільшення піднебінних мигда­ликів, тобто картина катаральної ангіни. У наступні дні можуть з'яви­тися прояви геморагічного, виразково-некротичного та гангренозного ураження мигдаликів, які можуть перейти на ясна та інші ділянки сли-чової оболонки. Поряд з ангіною у хворих проявляються симптоми гос­трого чи хронічного лейкозу.

Проводять лікування лейкозу та симптоматичну терапію ангіни.


УСКЛАДНЕННЯ АНГІН

У більшості хворих ангіна закінчується повним одужанням, але іноді можуть виникнути такі ускладнення, як паратонзиліт, пригорло-ний абсцес, гнійний шийний лімфаденіт, гострий тонзилогенний сепсис, ревматизм, гострий нефрит, гострий пієлонефрит, неспецифічний інфекційний поліартрит. Нижче будуть наведені ускладнення ангіни, які найчастіше зустрічаються в практиці оториноларинголога.


Паратонзиліт

Гостре запалення навколомигдаликової клітковини є частим захво­рюванням (10—15 на 10 000 населення), особливо часто зустрічається в молодих та дужих людей.

Етіологія та патогенез. Збудниками паратонзиліту найчастіше бувають стрептококи і стафілококи, іноді виявляються інші мікроби — пневмококи, кишкова паличка і навіть анаероби. Найчастіше інфекція потрапляє в навколомигдаликову клітковину з мигдалика по лімфатич­них та кровоносних судинах, контактним шляхом за наявності ангіни або загострень хронічного тонзиліту. Рідше інфекція проникає в клітковину внаслідок захворювання зубів (перикоронарит та гострий періодонтит), у цьому разі розвивається одонтогенний паратонзиліт. Іноді причиною паратонзиліту можуть бути сторонні тіла горла (час­тинки колосків жита, пшениці, рибні кістки тощо).

Крім впливу інфекції для виникнення паратонзиліту необхідні певні умови: сенсибілізація організму до бактеріальних і тканинних антигенів, загальне або місцеве охолодження, гіповітаміноз тощо. Най­частіше паратонзиліт розвивається у хворих, які одужують після ангіни, якщо вони переохолоджуються або п'ють прохолодні напої, їдять морозиво.

Спочатку в навколомигдаликовій клітковині з'являються гіперемія судин, порушення їх проникності, розвивається набряк і настає дрібноклітинна інфільтрація. Усмоктування бактеріальних токсинів та продуктів запальної реакції спричиняє лихоманку, явища інтоксикації, зміну складу крові. Стиснення нервових стовбурів пояснює різкий біль, порушення з боку центральної та вегетативної нервової системи, які призводять до змін у серці, нирках та інших органах. На 3—4-й день у клітковині утворюється гнояк, тобто розвивається паратонзилярний абсцес, який може прорвати в горло самостійно або його розкриває лікар. Після очищення гнояка в клітковині запальний інфільтрат почи­нає розсмоктуватися та організовуватися, тобто розвиваються сполуч­нотканинні рубці та спайки.

Якщо гнояк не може прорвати в горло, він може прорвати в на-вкологорлову клітковину або запальний процес може перейти на неї. Так розвивається парафарингеальний абсцес. Трапляється, що виникає нагноєння лімфовузлів на шиї, розвиваються сепсис, ерозія великих кровоносних судин та інші ускладнення, зокрема ревма­тизм, нефрит.

У разі нераціонального використання сульфаніламідних препа­ратів та антибіотиків або зміненого імунного статусу гострий паратон-зиліт набуває атипового перебігу : запальний процес розвивається повільно, після розкриття абсцесу ще протягом тривалого часу з но­риці виділяється гній, запалення клітковини часто рецидивує, попри проведене лікування, процес переходить у хронічну форму.

Класифікація паратонзиліту. Запропоновано багато кла­сифікацій паратонзиліту. Наводимо класифікацію В.Д.Драгомирець-кого(1966).

За клінічним перебігом розрізняють паратонзиліт гострий (97,1%), підгострий (1,5%), часто рецидивуючий (1,2%), хронічний (0,2%).

У розвитку паратонзиліту варто виділити 3 стадії: І — ексудатив­но-інфільтративну; II — абсцесу; III — зворотного розвитку. Паратон-зилярний абсцес є II стадією паратонзиліту.

За локалізацією запального процесу в навколомигдаликовій клітко­вині варто виділити наступні форми паратонзиліту: передньоверхній (67,3%), задньоверхній (12,1%), задній (8,6%), зовнішній, або бічний (4,8%), передній (1,1 %) та нижній (0,5%). Окремо виділяють набрякову форму паратонзиліту (5,6%), коли важко визначити, де локалізується запальний процес.

Клініка гострого паратонзиліту. Гострий паратонзиліт, як прави­ло, супроводжується різко вираженими клінічними симптомами.

У перші години захворювання хворі скаржаться на сухість у горлі, лихоманку, загальну слабкість, біль у м'язах, суглобах, різкий голов­ний біль. Температура тіла підвищується до 38—39 °С та вище. З'яв­ляється біль у горлі з одного боку, його інтенсивність швидко наростає, і вже на 2—3-й день ковтання стає неможливим. Спостерігається скуп­чення слини у зв'язку з унеможливленням її проковтнути та неприємний запах із рота, з'являється відкрита гугнявість, часто відбу­вається тризм жувальних м'язів.

Зовнішній вигляд хворого характерний: страдницьке обличчя, го­лова нахилена наперед та в бік паратонзиліту, рот напіввідкритий і з нього витікає густа слина. За кутом нижньої щелепи визначаються збільшені та болючі лімфовузли.

У хворих на паратонзиліт змінюється склад крові: виражений лей­коцитоз (10—12 - 10⁹/л) зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, часто спостерігається еозинофілія, ШОЕ збільшена (30—40 мм/год). Діурез знижений, але попри це спостерігається гіпостенурія та ізостенурія, у більшості хворих виявляється альбумінурія, збільшується кількість лейкоцитів, з'являються еритроцити (свіжі та лужні). На ЕКГу хворих на паратонзиліт виявляються відхилення, характерні для дифузної зміни міокарда, ознаки серцевої недостатності.

Дані фарингоскопічної картини залежать від терміну захворю­вання та локалізації запального процесу в клітковині. У більшості хворих помітний тризм жувальних м'язів. У перші години захворю­вання виявляється нерізко виражена гіперемія піднебінно-язикової та піднебінно-горлових дужок, мигдаликів на боці запалення. На обох мигдаликах можуть зберігатися залишкові ознаки щойно пере­несеної ангіни: гіперемія слизової оболонки, фібринозний наліт у криптах або білі фолікули, що нагноїлися. Наступного дня на боці паратонзиліту виявляють різку гіперемію слизової оболонки, інфільтрацію піднебінних дужок та прилеглих ділянок м'якого піднебіння, піднебінний мигдалик вип'ячений, піднебінний язичок набряклий та зміщений у протилежний бік. Тривалість І стадії 2—З дні. На 3—4-й день утворюється гнояк та з'являються зміни в зіві, які набувають ознак тієї чи іншої форми паратонзилярного абсцесу.

За наявності передньоверхнього паратонзиліту піднебінний миг­далик випнутий усередину, донизу та назад, його не видно, тому що він вкритий різко гіперемійованою, інфільтрованою та набряклою піднебінно-язиковою дужкою, котра випирає наперед та до се­редньої лінії зіва. Гіперемійоване, інфільтроване м'яке піднебіння відповідного боку нависає наперед. Піднебінний язичок має різкий набряк, зсунутий у неушкоджений бік (мал. 82). Передньоверхній паратонзиліт супроводжується значно вираженим тризмом щелеп, порушенням функції м'якого піднебіння (відкрита гугнявість, по­трапляння рідкої їжі в ніс під час ковтання), інтенсивний біль у горлі, що віддає у вухо, верхню щелепу та характеризується тяжким загальним станом.

Задньоверхній паратонзиліт характеризується набряком і інфільтрацією м'якого піднебіння над піднебінними мигдаликами її верхньою третиною піднебінно-горлової дужки, рухомість м'якою піднебіння порушена. Мигдалик добре видно, він витягнутий уперсл та спущений донизу. У разі задньоверхнього паратонзиліі\ гугнявість яскраво виражена, але тризм жувальних м'язів, інші сивність болю у горлі та загальні симптоми проявляються меншою мірою, ніж за наявності вищеописаної форми.

Запальний процес у разі заднього паратонзиліту розміщується між мигдаликом та піднебінно-горловою дужкою або в товщі останні.<ч Під час огляду помітна гіперемія та інфільтрація піднебінно-горлотч дужки, що стовщується та набуває веретеноподібної форми, а інк<> тможе досягнути розмірів мізинця руки дорослої людини; в разі вираже­ного набряку вона подібна до пухиря. Мигдалик випнутий допереду. За цієї форми відзначається різка болючість під час ковтання, відчуття стороннього тіла в горлі, але тризм та загальні симптоми менш виражені.

Якщо хворий скаржиться на біль у горлі, в нього помітна при­пухлість шиї за кутом нижньої щелепи або під ним, є тризм, а під час фарингоскопії, крім випинання піднебінного мигдалика, інші ознаки (гіперемія, інфільтрація, набряк піднебінних дужок та м'якого піднебіння), виражені слабко, завжди варто передбачити на­явність бічного паратонзиліту. У такому разі запальний процес ло­калізується в глибині мигдаликової ніші, спереду від мигдалика. Цей гнояк може прорвати у навкологорлову клітковину.

Передній паратонзиліт одонтогенного походження. У хворих на передній паратонзиліт одонтогенного походження піднебінно-язикова дужка в нижній своїй частині гіперемійована, інфільтрована та набрякла, прикриває мигдалик у вигляді кульо-подібної припухлості (мал. 86). Перехідна складка навколо хворого зуба згладжена, а іноді в цьому місці помітно обмежене нагноєння. У деяких хворих у процес втягується ділянка щелепно-крилоподібної зв'язки.

За наявності нижнього паратонзиліту суб'єктивні скарги не відповідають даним огляду зіва, де відсутні виражені запальні зміни. Натискування шпателем на задні відділи язика спричиняють різкий біль. У разі непрямої гіпофарингоскопії відзначається гіперемія, інфільтрація та набряк перехідної складки. Запальний процес поши­рюється на нижній полюс піднебінної та сусідньої ділянок язикового мигдалика .

Для набрякової форми характерний дуже виражений набряк слизо­вої оболонки піднебінних дужок, м'якого піднебіння, піднебінного ячичка та мигдаликів. Захворювання триває 4—5 днів і, як правило, завершується зворотнім розвитком процесу без утворення гнояка.

Розкривають паратонзилярні абсцеси на 4—5-й день або вони са­мовільно проривають у горло на 5—7-й день. Захворювання перехо­дить у стадію зворотного розвитку. Після очищення абсцесу загальний стан хворого значно поліпшується: зменшується інтенсивність болю, чиорі починають пити та їсти, температура тіла знижується і нормалізується, зменшуються запальні зміни в горлі, котрі через 4—5 днів шикають. Тривалість захворювання - від 6 до 14 днів залежно від його форми та проведеного лікування.

Підгострий паратонзиліт. Інколи захворювання розвивається порівняно повільно, супроводжуючися нерізким болем у горлі, суб-фебрильною температурою тіла. Запальний процес у горлі менш вира­жений, ніж у хворих на паратонзиліт. Упродовж 3—4 тиж та більше аб­сцес дозріває в навколомигдаликовій клітковині. Трапляється, що спочатку перебіг підгострого паратонзиліту звичайний, але потім, після розкриття, з його порожнини довгий час (5—7 тиж) виділяється гній, попри інтенсивну консервативну терапію.

Паратонзиліт, який часто рецидивує. Діагноз паратон­зиліту, що часто рецидивує, ставиться в тому разі, коли гострий пара­тонзиліт повторюється 4—6 разів упродовж 1—2 міс.

Хронічний паратонзиліт. Хворі скаржаться на загальну слабкість, швидку втомлюваність, нерізкий біль у горлі з одного боку, відчуття тиску, незручність під час ковтання. У частини хворих темпе­ратура тіла субфебрильна.

Під час фарингоскопії крім звичайних симптомів хронічного тон­зиліту, виявляють деяку асиметрію зіва: піднебінний мигдалик на боці запалення збільшений і дещо випнутий до середньої лінії разом з піднебінними дужками. Відзначається більш виражена гіперемія сли­зової оболонки горла на боці паратонзиліту. У частини хворих під час натискання на піднебінно-язикову дужку з крипт, а також нориці на пе­редній дужці виділяється 2—3 см³ густого гною. На боці ураження під кутом нижньої щелепи лімфовузли збільшені, але малоболючі.

Лікування. Вибір лікування паратонзиліту залежить від клінічного перебігу захворювання, стадії та локалізації процесу в навколомигда­ликовій клітковині.

У хворих на підгострий, часто рецидивуючий, хронічний паратон­зиліт необхідно провести абсцестонзилектомію.

У І стадії гострого паратонзиліту доцільно застосовувати консерва­тивну терапію: антибіотики, гіпосенсибілізуючі та протизапальні пре­парати, аутогемотерапію, полівітаміни. У ексудативно-інфільтра­тивній стадії призначають спиртові компреси на шию, зрошення ротової частини горла теплими дезінфікуючими розчинами, признача­ють УВЧ, ультразвук, лазертерапію. Консервативне лікування ефек­тивне лише в 15% хворих.

У більшості хворих на паратонзиліт утворюється абсцес, і в II стадії консервативне лікування неефективне. У цій стадії варто провести хірургічне лікування: розкриття абсцесу або абсцестонзилектомію. Розкриття абсцесу виконують у пацієнтів, в яких паратонзиліт розпо­чався після першої ангіни або які рідко хворіють на ангіну. Хворим, що в минулому перенесли паратонзиліт або часто хворіють на ангіну, по­казана абсцестонзилектомія.

Вибір методу та місця розкриття абсцесу залежить від розміщення гнояка в навколомигдаликовій клітковині. У разі передньоверхнього паратонзиліту розкриття абсцесу проводять через піднебінно-язикову дужку на місці випинання або ж по середині лінії, проведеної від осно­ви піднебінного язичка до останнього верхнього корінного зуба, якщо на дужці випинання не визначається. Передньоверхній, зад-ньоверхній і навіть зовнішній чи бічний паратонзилярні абсцеси мож­на тупо розкрити (корнцангом або вигнутим кровозупинним затиска­чем) через надмигдаликову ямку. У хворих із заднім паратонзилітом розріз проводять у ділянці піднебінно-горлової дужки. У хворих із переднім паратонзилітом розкривають абсцес че­рез випинання гнояка — блідозабарвленої ділянки слизової оболонки. Крім того, за цієї форми необхідно проконсультуватися зі стоматологом, який повинен видалити каптур слизової оболонки над 8-м зубом, що прорізується, або видалити хворий зуб за умови гострого періодонтиту.

Нижні паратонзилярні абсцеси можна розкривати, виконуючи розріз через нижню частину піднебінно-язикової дужки на глибину 1 см та роз­ширюючи рану корнцангом зверху донизу. В іншому разі цей абсцес роз­кривають через нижній полюс піднебінного мигдалика (мал. 93).

Абсцестонзилектомію одні автори проводять у разі звертання хворого до клініки, інші — через 1—2 дні після розкриття абсцесу, ще інші — в «теплий період», через 6—8 днів після розкриття, і, нарешті, ще інші — тільки в «холодний період» — через 1 міс після паратон­зиліту. Але найліпше проводити абсцестонзилектомію через 1—2 год