«Смоленская государственная медицинская академия»

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

На правах рукописи

КОСОВА

Анастасия Александровна

ПРИМЕНЕНИЕ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ С ЦЕЛЬЮ ОПТИМИЗАЦИИ АЛГОРИТМА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ УЗЛОВЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор БОРСУКОВ Алексей Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор АМОСОВ Виктор Иванович

доктор медицинских наук профессор СЕМЕНОВ Игорь Иванович

Ведущее учреждение:

ФПК ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И.И. Мечникова»

Защита состоится «23» сентября 2011 г. в _______ часов

на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» (194044, г. Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат диссертации разослан «_____» ____________ 2011 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

ГОЛОВКО Александр Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Доброкачественные очаговые образования щитовидной железы являются одной из наиболее распространенных эндокринных патологий (Трошина Е.А., 2010; Musholt T.J. et al., 2011). По данным Всемирной Организации Здравоохранения у 13% человечества имеются те или иные йоддефицитные заболевания, из них на долю узлового зоба приходится 4–16%, а по данным аутопсий это значение превышает 50–80% (Дедов И.И., 2007; De Martino et al., 2008).

В структуре узлового зоба на коллоидный пролиферирующий зоб приходится 60–90%, на аденомы 5–25%, на злокачественные опухоли 1–39%. В диагностический алгоритм пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы входит ультразвуковое исследование с тонкоигольной аспирационной биопсией (Gupta M., 2010; Paschke R., 2010). Тем не менее, ультразвуковой и цитологической диагностики бывает недостаточно, поскольку не выявлено четкой закономерности ни в скоростных параметрах, ни в индексах кровотока, позволяющих с большой точностью судить о характере узлового образования (Котляров П.М., 2009). По мнению Зубова А.Д. и соавт. (2010) достоверность данных ультразвуковой диагностики носит субъективно-зависимый характер с уровнем ошибки диагностики злокачественных образований до 57,8%. На долю нерепрезентативных результатов приходится 20–24% цитологических заключений, подозрительные результаты составляют в среднем около 10%. Ошибки при цитологическом исследовании наблюдаются в 10–60% случаев (Зубарев А.Р., 2010; Мартиросян И.Т., 2006; Федотов Ю.Н., 2009).

В последнее время в клиническую практику стали активно внедряться методы малоинвазивных технологий в диагностических и терапевтических целях (Александров Ю.К., 2005; Барсуков А.Н., 2008; Долгушин Б.И., 2007; Могутов М.С., 2008). Отличительной чертой биоимпедансометрии является принципиально новая плоскость с позиции оценивания характера патологического процесса. Расширение диагностического алгоритма, путем дополнения его методом оценки электрической составляющей патологически измененных тканей щитовидной железы, позволит более критично отнестись к выбору лечебного подхода (Мартиросов Э.Г., 2006; Николаев Д.В., 2009; Троханова О.В., 2007; Heymsfield S.B., 2005).

Узловые образования щитовидной железы на сегодняшний день не имеют достаточно четкой преемственности в вопросах не только диагностики, но и лечения (Сенча А.Н., 2010; Фадеев В.В., 2010; Pitman M.B., 2008). По-прежнему ведутся дискуссии о целесообразности, сроках и характере проведения агрессивного хирургического лечения, а также о возможностях и необходимости консервативного лечения. В последнее время все больший интерес приобретают методы малоинвазивного прицельного разрушения патологических образований, которые проводятся под ультразвуковым контролем, что обуславливает их популярность среди врачей и пациентов (Слепцов И. В., 2009; Papini E., 2008; Sung J.Y., 2008).

Метод малоинвазивного электрохимического лизиса является одним из альтернативных способов девитализации патологических тканей (Борсуков А.В., 2008; Матвеев Л.Н., 2005; Щаева С.Н., 2007). Ранее данный способ не применялся для лечения узловых образований щитовидной железы.

Определение возможности метода малоинвазивной биоимпедансометрии в диагностике узловых образований щитовидной железы, правильного позиционирования его в общем алгоритме ведения пациентов с узловой патологией щитовидной железы, изучение эффективности малоинвазивного электрохимического лизиса в лечении пациентов с узловым зобом, делает данную проблему актуальной и представляет научно-практический интерес, требующий дальнейшего ее изучения и решения.

Цель исследования.

Оптимизация алгоритма диагностики и лечения больных с узловыми доброкачественными образованиями щитовидной железы с использованием диагностических вмешательств.

Задачи исследования

1. Оценить прогностические ультразвуковые, допплеровские и биоимпедансометрические характеристики очаговых поражений щитовидной железы.

2. Выявить корреляцию цитологических изменений ткани щитовидной железы при узловом пролиферирующем коллоидном зобе с изменениями биоимпеданса, выявленных при пункционно-аспирационной биопсии.

3. Оценить эффективность малоинвазивного электрохимического лизиса узлового пролиферирующего коллоидного зоба.

4. Усовершенствовать диагностический алгоритм применения малоинвазивных вмешательств под ультразвуковым контролем.

Научная новизна исследования

Впервые установлены средние и пограничные биоимпедансометрические характеристики узловых образований щитовидной железы в зависимости от цитологической и ультразвуковой картины. Впервые разработан усовершенствованный диагностический и лечебный алгоритм, состоящий из четырех информационных блоков: ультразвуковое исследование щитовидной железы в режиме серой шкалы, допплеровское исследование (с изучением сосудов ткани щитовидной железы и узла), пункционная аспирационная биопсия и биоимпедансометрия для оптимизации тактики ведения пациентов.

Впервые метод биоимпедансометрии использован для определения изменений морфологического и функционального характера в очаговых доброкачественных образованиях щитовидной железы.

В ходе данного исследования впервые установлено, что под влиянием электрохимического лизиса на очаговые доброкачественные образования щитовидной железы в ней происходят процессы деструкции с выявлением закономерности степени деструкции от силы тока и времени воздействия. А также оценена зависимость ответа узлового образования щитовидной железы от её гистологической структуры и размеров, определена сила тока и время воздействия, приводящие к тотальному некрозу в патологическом очаге.

Практическая значимость работы

Применение разработанных критериев биоимпедансометрии очаговых доброкачественных образований щитовидной железы и усовершенствования диагностического алгоритма позволяет улучшить качество диагностики и скорректировать тактику ведения пациентов.

Методика малоинвазивного электрохимического лизиса согласно ультразвуковым и допплерометрическим критериям может использоваться, как альтернативный метод в лечебном алгоритме в указанной группе пациентов.

Биоимпедансометрические критерии узловых образований щитовидной железы снижают количество нерациональных операций на щитовидной железе, что сохраняет качество жизни пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексный диагностический алгоритм обследования пациентов с узловым зобом, включающий ультразвуковое исследование с обязательным D-режимом, пункционно-аспирационную биопсию и биоимпедансометрию, позволяет дифференцированно подходить к очаговым образованиям щитовидной железы доброкачественной природы.

2. Для повышения диагностической эффективности пункционно-аспирационной биопсии целесообразно использовать методику малоинвазивной биоимпедансометрии.

Реализация результатов работы

Результаты работы апробированы и внедрены в практику хирургического отделения и отделения диагностических и малоинвазивных технологий муниципального лечебно-профилактического учреждения «Клиническая больница №1» г. Смоленска, внедрены в образовательный процесс кафедр ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация результатов исследования

Основные положения работы и ее результаты доложены и обсуждены на 38-й и 39-й конференциях молодых ученых СГМА (Смоленск, 2010 – 2011), на научно-практической конференции «Новые технологии в ультразвуковой диагностике» (Брянск, 2010), дискуссии в рамках круглого стола по теме: «Формирование медико-технического задания для модернизации аппарата и инструментов для ЭХЛ на базе совместного предприятия ООО «ФРЭНСИС медикал» (Москва, 2011).

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ (статей – 6, тезисов – 7, в центральной печати – 9, в местной печати – 5), (из них 2 статьи в журналах, включенных в число изданий, рекомендуемых ВАК для публикаций основных результатов диссертационных исследований), разработаны и утверждены ЦМС СГМА для пост-дипломного образования 2 учебно-методические рекомендации (протокол №3 от 23.12.09, протокол №8 от 27.05.10).

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, осуществлено планирование исследования, составлена его программа.

Лично проведено комплексное ультразвуковое исследование в режимах серой шкалы, цветового допплеровского и энергетического картирования, тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия и малоинвазивная биоимпедансометрия 80 па-циентам. Анализ, интерпретация, изложение полученных результатов, формулирование выводов и практических рекомендаций, подготовка материалов к опубликованию выполнены автором лично.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций.

Работа проиллюстрирована 45 рисунками и документирована 16 таблицами. Библиографический указатель содержит 198 источника литературы (106 работ отечественных и 92 работы зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы исследования

В данную научную работу включено 122 пациента: 80 пациентам проведено комплексное обследование щитовидной железы, при этом у 30 пациентов проводилась биоимпедансометрия неизмененной ткани щитовидной железы, 19 пациентам выполнена малоинвазивная электрохимическая деструкция узловых образований щитовидной железы. Послеоперационная экспериментальная часть проводилась у 42 пациентов. Работа по изучению действия электрохимического лизиса на макропрепаратах, а также вся клиническая часть исследования проведена в научно-исследовательской лаборатории «Ультразвуковые исследования и малоинвазивные технологии» Смоленской государственной медицинской академии. Клиническая часть работы проводилась на базе ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска в период 2007-2010 года. Цитологическая и гистологическая часть блока патоморфологического исследования проводилась на базе смоленского института патологии, электронно-микроскопическая оценка проводилось на базе отдела патологической анатомии Российского онкологического научного Центра им. Н.М. Блохина.

В диагностическом алгоритме ведения пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы были использованы следующие методы исследования:

1. Физикальное исследование щитовидной железы. При осмотре оценивалась область шеи со всех сторон в проекции щитовидной железы. Обращалось внимание на деформацию передней поверхности шеи, наличие асимметрии. При пальпации определялось расположение щитовидной железы, ее размеры, эластичность, консистенция, однородность, наличие очаговых образований, смещаемость, болезненность.

2. Лабораторные исследования. Проводилась оценка гормонального фона с определением ТТГ, св. Т4, АтТПО, Ат ТГ.

3. Комплексное ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах «HITACHI-EUB-525», «SonoScape S-8» оснащенные линейными электронными высокочастотными датчиками 7,5; 10 и 12,5 МГц и функцией динамической фокусировки для определения качественных и количественных характеристик щитовидной железы и патологических изменений в ней. УЗ-диагностику заболеваний щитовидной железы проводили с использованием В-режима, ЦДК, CW, PW, ЭД.

4. Малоинвазивная биоимпедансометрия под ультразвуковым контролем узловых образований щитовидной железы с целью оценки их общего электрического сопротивления.

5. Пункционно-аспирационная биопсия и цитологическое исследование пунктата проводилось с диагностической и диапевтической целями, а также для оценки результатов лечения пациентов после электрохимического лизиса узлов щитовидной железы.

6. Статистический анализ. Полученные данные подвергались статистической обработке с использованием общепринятых в медико-биологических исследованиях методов статистического анализа (Медик В.В., Токмачев М.С., Фишман Б.Б., 2001) с использованием пакета компьютерных программ Microsoft Excel на AMD Phenom™ 9550 Quad-Core.

За период 2007-2010 гг. на базе научно-исследовательской лаборатории «Ультразвуковые исследования и малоинвазивные технологии» Смоленской государственной медицинской академии комплексным методом было обследовано 80 пациентов с доброкачественными очаговыми заболеваниями щитовидной железы. Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование в В-режиме, в режиме цветового доплеровского картирования, тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия и малоинвазивная биоимпедансометрия под ультразвуковым контролем (рис. 1). Дизайн работы включал комплексное исследование с применением неинвазивных и инвазивных инструментальных методов диагностики (табл. 2). Возраст пациентов составлял от 27 до 83 лет. Из них подавляющее большинство было женского пола n=73 (91,25%), на долю мужчин пришлось 8,75% (n=7). Наиболее часто поражение щитовидной железы носило двухсторонний характер n=60 (75%). Частота поражения правой и левой долей была примерно равной.

Рис. 1. Дизайн исследования

По данным пункционно-аспирационного исследования пациенты с ОП щитовидной железы были разбиты на 3 группы: 1 группа – пациенты (n=30) с умеренно выраженной пролиферацией тиреоидного эпителия, 2 группа (n=22) – пациенты с пролиферацией тиреоидного эпителия до выраженной степени и 3 группа (n=28) – пациенты с различной степенью пролиферации тиреоидного эпителия, но с наличием регрессионных изменений в узле (табл. 1). Наибольший процент из всех цитологических заключений имеют пациенты с гиперплазией тиреоидного эпителия с умеренно выраженной пролиферацией эпителия (n=30, 37,5%).

Контрольная группа (n=30) – измерение биоимпеданса интактной ткани щитовидной железы. Пациенты данных групп были сопоставимы по возрасту и морфологической картине.

Таблица 1

Общая клиническая характеристика больных

Группы	Средний возраст	Женщины		Мужчины		Всего
Группы	Средний возраст	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
1 группа – больные с умеренной тиреоидной пролиферацией	58,1±12,7	27	90	3	10	30	37,5
2 группа – больные с пролиферацией тироцитов до выраженной	55,7±9,4	19	86,4	3	13,6	22	27,5
3 группа – больные с регрессионными изменениями в узле	54,3±14,2	27	96,4	1	3,6	28	35
Всего	56,1±12,4	73	91,3	7	8,7	80	100

После общего осмотра и пальпации щитовидной железы пациентам с узловыми образованиями щитовидной железы было проведено ультразвуковое исследование с цветовым и энергетическим доплеровским картированием интратиреоидного и интранодулярного кровотока. По данным ультразвукового исследования алгоритм обследования дополнялся малоинвазивными диагностическими методами.

С целью верификации диагноза 100% пациентов проведена пункционно-аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем узла (узлов) щитовидной железы, имеющих наиболее неблагоприятные ультразвуковые характеристики с последующим цитологическим исследованием. А также была проведена малоинвазивная биоимпедансометрия под ультразвуковым контролем (аппарат МЭМ, Ярославль, Россия). Биоимпедансометрия с целью измерения сопротивления тканей узла щитовидной железы проводилась на частотах 10 и 50 кГц с измерением импеданса ткани (Z) полизонально. Очаг разбивался на три зоны интереса: центр образования, средняя треть и пограничная с интактной тканью зона. Далее подсчитывались средние значения биоимпеданса на каждой частоте, а полученные значения сопротивления пересчитывались в коэффициент биоимпедансометрии К= Z_нч/Z_вч.

Таблица 2

Методы инструментальной диагностики

Вид исследования	Количество больных		Количество исследований
Вид исследования	Абс.	%	Абс.	%
Неинвазивные методы
Ультразвуковая томография в серошкальном режиме (В-режим)	80	100	392	490
Ультразвуковая томография в режиме цветового допплеровского и энергетического картирования	80	100	392	490
Инвазивные методы
Тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия узловых образований щитовидной железы под ультразвуковым контролем (морфологическая цитологическая верификация диагноза)	80	100	171	213,8
Малоинвазивная биоимпедансометрия под ультразвуковым контролем	80	100	139	173,8

Узловое поражение часто имело двусторонний характер. Биоимпедансометрия при множественном поражении железы проводилась в узлах сомнительных по данным ультразвукового исследования. На правую долю пришлось 33 (41,25%) случая, на левую долю 25 (31,25%) и на область перешейка 2 (2,5%) случая.

На момент обследования пациенты всех групп находились в эутиреоидном состоянии (св. Т₄ = 14,04±4,9; ТТГ = 1,57±0,52).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Комплексное исследование под ультразвуковым контролем

На первом этапе пациентам проводилось ультразвуковое исследование в режиме серой шкалы с определением основных качественных и количественных ультразвуковых характеристик щитовидной железы и патологических изменений в ней.

В исследуемой группе преобладал неоднородный характер структуры щитовидной железы с множественным узловым поражением. Очаговые образования чаще имели четкий ровный контур в группах с умеренной пролиферацией и с наличием регрессионных изменений в узле. В группе с пролиферацией тироцитов до высокой степени различные изменения однородности структуры, характера эхогенности, контуров встречались одинаково часто. Средние размеры узлов в первой группе составили – 3,27 см³ [1,0;8,47], в группе с высокой степенью пролиферации – 29,5 см³ [6,92; 57,29], в группе с регрессионными изменениями в узле – 5,9 см³ [2,7; 17,86].

Максимальная систолическая скорость кровотока в контрольной группе –Vmax=20,29±5,68 см/с, максимальная диастолическая скорость – Vmin=11,97±3,68 см/с, средняя скорость кровотока – Vmean=14,74±4,55 см/с, пульсативный индекс – PI=0,56±0,17, резистивный индекс – RI=0,41±0,11.

Максимальная систолическая скорость кровотока в 1 группе – Vmax=23,39±2,49 см/с, максимальная диастолическая скорость – Vmin=13,55±1,37 см/с, средняя скорость кровотока – Vmean=16,83±1,72 см/с, пульсативный индекс – PI=0,58±0,05, резистивный индекс – RI=0,42±0,02. Максимальная систолическая скорость кровотока во 2 группе составила Vmax=26,37±2,78 см/с, максимальная диастолическая скорость – Vmin=14,88±1,83 см/с, средняя скорость кровотока –Vmean=18,71±2,12 см/с, пульсативный индекс – PI=0,61±0,06, резистивный индекс – RI=0,44±0,03. Максимальная систолическая скорость кровотока в 3 группе –Vmax=19,43±3,83 см/с, максимальная диастолическая скорость – Vmin=10,89±2,49 см/с, средняя скорость кровотока – Vmean=13,74±2,61 см/с, пульсативный индекс – PI=0,62±0,2, резистивный индекс – RI=0,44±0,15.

Рис. 2. Показатели различий допплерометрических показателей узловых образований щитовидной железы в исследуемых группах.

*Примечание: 1 – максимальная систолическая скорость кровотока, см/с; 2 – минимальная диастолическая скорость кровотока, см/с; 3 – средняя скорость кровотока, см/с; 4 – индекс пульсативности; 5 – индекс резистивности

Средняя линейная скорость кровотока в группе пациентов с умеренной пролиферацией тиреоидного эпителия в среднем была выше нормальных значений на 14%. В группе пациентов с высокой степенью пролиферации тиреоидного эпителия допплерометрические характеристики превышали норму максимум на 27%. В группе с регрессионными изменениями в узлах параметры кровотока в среднем не отличались от нормальных значений (рис. 2).

По данным тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии было получено 22 нерепрезентативных результата (26,8%). Из них на долю неинформативных результатов пришлось 14 случаев (63,6%), на долю сомнительных – 8 (36,4%). Во всех случаях проводилась повторная малоинвазивная диагностика (ТАПБ n=21 и трепан-биопсия n=1). Было выявлено 2 случая папиллярного рака щитовидной железы, 3 фолликулярных и 1 гюртле-клеточная аденомы и 16 узловых коллоидных в разной степени пролиферирующих зоба (табл. 3).

Таблица 3

Результаты тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии

Результат		Первичная ТПАБ			Повторная ТПАБ
		Абс	%		Абс	%
Неинформативный*		14	(17,1)		14	63,6
Доброкачественный		56	(68,3)		0	0
Фолликулярная опухоль		4	(4,9)		0	0
Сомнительный/°атипичные клетки*		8	(9,7)		8°	36,4
Злокачественное новообразование		0	(0)		0	0
Всего		82	100		22	100
Информативность	Чувствительность 88,5%	Специфичность 82,4%		Точность 87,1%

*Проводилась повторная ТАПБ (n=21) + трепанбиопсия (n=1) с консультацией онколога: выявлено 2 папиллярных рака щитовидной железы, 4 аденомы (3 фолликулярных, 1 гюртле-клеточная), 16 узловых зоба.

При проведении малоинвазивной биоимпедансометрии в контрольной группе на 10 и 50 кГц получены следующие данные – 2692,4±533,9 Ом и 1781,1±290,1 Ом соответственно. При этом коэффициент биоимпеданса Кср=1,53±0,23. Доверительный интервал при уровне α=0,05 находится в пределах [1,44; 1,61] (табл. 4).

В 1 группе пациентов с умеренной степенью пролиферации фолликулярного эпителия значения биоимпеданса составили в среднем 2969,8±791,3 Ом и 1938,9±432,9 Ом соответственно при 10 и 50 кГц, а коэффициент биоимпеданса находятся в пределах [1,40; 1,75] со средним значением Кср=1,58±0,46, что статистически значимо не отличается от критерия интактной ткани щитовидной железы при р=0,59.

Таблица 4

Полизональное бичастотное измерение биоимпеданса в очаговых образованиях щитовидной железы.

Группы исследования	Частота, кГц	Зоны измерения биоимпеданса
Группы исследования	Частота, кГц	Центр очага	Средняя треть очага	Подкапсульно
Паренхима вне очага	10	2966,73±753,5	2493,67±728,9	2616,77±827,9
Паренхима вне очага	50	1873,33±520,1	1699,57±349,1	1749,33±456,8
1 группа (умеренная тиреоидная пролиферация)	10	3151,77±957,4	2983,93±926,4	2773,73±894,7
1 группа (умеренная тиреоидная пролиферация)	50	2146,13±830,8	1738,47±615,9	1932,23±664,6
2 группа (пролиферация до высокой степени)	10	3109,09±858,8	2966,5±643,9	3082,05±719,9
2 группа (пролиферация до высокой степени)	50	1641,95±627,5	1746,18±889,1	1589,59±623,2
3 группа (регрессионные изменения в узле)	10	2657,96±951,1	2821,11±934,4	2894,18±946,2
3 группа (регрессионные изменения в узле)	50	1875,39±854,3	1528,21±547,2	1589,1±646,3

Рис. 3. Результаты малоинвазивной биоимпедансометрии в исследуемых группах.

*Примечание: К(2)>К(N), т.к. tрасч=3,77 > tкрит=2,08 (при р=0,001 < α=0,05). К(3)>К(N), т.к. tрасч= 2,65> tкрит=2,05 (при р=0,011, что < α=0,05).

Во 2 группе пациентов с выраженной степенью пролиферации тиреоидного эпителия средние значения показателей электрического сопротивления 3052,6±598,3 Ом и 1659,2±477,5 Ом, коэффициент биоимпедансометрии Кср=1,92±0,46, а доверительный интервал находится в следующих пределах – [1,72; 2,13]. Данные значения статистически значимо отличаются от средних значений контрольной группы с tрасч=3,77 и tкрит=2,08 (при р=0,001 < α=0,05) (рис. 3).

В группе пациентов с дегенеративными изменениями в узлах биоимпедансометрические показатели в среднем имеют значения 2791,1±575,8 Ом и 1664,2±496,9 Ом, при средних значениях Кср=1,74±0,37, а доверительный интервал при уровне α=0,05 находится в пределах – [1,60; 1,89]. Данный показатель также статистически значимо отличается от контрольного значения при tрасч= 2,65, а tкрит=2,05 (при р=0,011, что < α=0,05).

При межгрупповом сравнении выявлены статистически значимые различия между 2 группой с высокой степенью пролиферации и 1 группой с умеренной степенью пролиферации с tрасч=2,69 и tкрит=2,05 (при р=0,009 что < α=0,05). При сравнении коэффициентов биоимпеданса между другими группами статистически значимых различий не получено.

В общем анализе изменений коэффициента биоимпеданса при узловых доброкачественных образованиях щитовидной железы во всех группах статистически значимо чаще получены значения выше Кср≥1,6 (при χ²расч=5 > χ²крит=3,84).

Комплексная оценка в диагностическом алгоритме ведения пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы.

Показатели коэффициента биоимпеданса слабо коррелировали с объемом узлового образования по данным ультразвукового исследования. Коэффициент корреляции Пирсона в первой группе – 0,11, во второй группе – 0,03, в третьей группе – 0,15.

При анализе данных биоимпедансометрии и количественных допплерометрических оценок получены следующие значения стохастической статистической связи. В 1 группе пациентов определяется умеренная линейная корреляционная связь (r=0,33). Во 2 группе пациентов эта связь более выраженная (r=0,88). В 3 группе выявляется слабая линейная корреляционная связь (r=0,27). Выраженная линейная корреляционная связь определяется только в очагах с высокими показателями гемодинамики. В остальных случаях на коэффициент биоимпеданса оказывает влияние тканевая архитектоника узлов.

Таким образом, включение малоинвазивной биоимпедансометрии в общий алгоритм обследования пациентов с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы повышает точность диагностического алгоритма (табл. 5) и упрощает его на этапе динамического контроля за данными пациентами (рис. 4).

После первичного обращения пациента и проведения полного алгоритма обследования, включая комплексную ультразвуковую диагностику в В- и D- режимах, пункционно-аспирационную биопсию и малоинвазивную биоимпедансометрию, на этапе контроля (при подтверждении доброкачественности процесса) достаточно 1 раз в 1 – 2 года проводить УЗИ+БИМ для оценки динамики процесса.

Таблица 5

Показатели сравнительной диагностической эффективности

Информативность методик	УЗИ В-режим	УЗИ +D-режим	УЗИ В/D-режим +ПАБ	УЗИ В/D-режим +ПАБ +БИМ
Чувствительность	76,4%	79,2%	89,1%	93,7%
Специфичность	62,5%	75%	87,5%	88,2%
Точность	75%	78,8%	88,8%	92,5%

При получении данных пролиферации тиреоидного эпителия в узле от умеренной до высокой степени на этапе контроля и данных БИМ не превышающих 20% от контрольных значений рекомендована выжидательная тактика с динамическим наблюдением, которое может ограничиться рамками ультразвуковой диагностики с биоимпедансометрией. При отрицательной динамике через год по данным любого из методов диагностики, может быть рекомендовано малоинвазивное лечение. При получении данных коэффициента биоимпеданса превышающих 20% от контрольных значений, выжидательная тактика не показана, таким пациентам рекомендуется хирургическое лечение.

Рис. 4. Алгоритм оптимизации диагностической тактики ведения пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы.

*Примечание: ОП ЩЖ – очаговые поражения щитовидной железы; БИМ – биоимпедансометрия; К – коэффициент биоимпеданса; ЧСТЭ - чрескожная терапия этанолом; ИЛФ – интерстициальная лазерная фотокоагуляция; РЧА – радиочастотная аблация; ЭХЛ – электрохимический лизис

Материалы и методы исследования в эксперименте по оценке режимов малоинвазивного ЭХЛ при узловом зобе.

Данная работа является экспериментально-клиническим исследованием. Объектами исследования в экспериментальной части были 42 послеоперационных препарата узловых доброкачественных образований щитовидной железы. Из них в 34 случаях гистологически определялся узловой коллоидный зоб, а в 8 случаях аденомы щитовидной железы (7 фолликулярных аденом и 1 гюртле-клеточная).

Электрохимический лизис проводился с помощью аппарата фирмы SOERING ECU-300 (Германия) с монополярными платиновыми электродами G 16 (длиной от 40 до 60 мм). Работа проводилась на макропрепаратах, полученных после гемитиреоид-эктомии или субтотальной резекции щитовидной железы. Гистологическая оценка материала объемом 125 мм³забранного после ЭХЛ проводилась с помощью световой микроскопии. 14 макропрепаратов были исследованы с помощью электронной микроскопии. Изменения, полученные в тканях, оценивались относительно 4 степеней патоморфоза, описанных Лавниковой Г.А. (1976) и Лушниковым Е.Ф. (1977), как ответ на внешнее воздействие.

В экспериментальном воздействии на послеоперационный материал при силе тока 40-50 мА патоморфозы I-II степени встречались статистически значимо чаще (χ²_расч=5,33> χ²_крит=3,84 (α=0,05; df=1). При увеличении силы тока до 60 – 80 мА наблюдается противоположная картина со значительным преобладанием патоморфозов III-IV степени (χ²_расч=5,56> χ²_крит(α=0,05; df=1)=3,84). В группе, где использовались высокие токи (90-100 мА) патоморфозы I-II степени не встречались. Выраженная степень деструкции, соответствующая IV степени с χ²_расч=8,33 (при р<0,05), при данных режимах достоверно чаще наблюдалась по сравнению с III степенью.

Результаты малоинвазивного электрохимического лизиса in vitro

По данным комплексной диагностики (УЗИ в В- и D-режимах, ТПАБ, БИМ) в 22 случаях (27,5%) выявлены узловые образования с высокой степенью пролиферации тиреоидного эпителия, гиперваскуляризированные, с высокими коэффициентами биоимпеданса (>20% от контрольных значений). 19 пациентам (86,4%) был проведен малоинвазивный электрохимический лизис очаговых образований щитовидной железы.

По данным морфологического исследования ткани щитовидной железы после электрохимического лизиса наиболее оптимальный режим находится в диапазоне 50-80 мА по силе тока со временем воздействия на ткань щитовидной железы в течение 10-30 минут. Сила тока, более вероятно, влияет на глубину деструкции ткани, время воздействия – на размеры получаемой зоны некроза. «Малые» токи (сила тока 50 мА) подходят для малых объектов, диаметром до 1 см. «Средние» токи (60-70 мА) рекомендуются для узлов до 2 см в диаметре с преобладанием паренхиматозного компонента, «сильный» ток (80 мА) – для узлов диаметром до 2 см (не исключено и несколько больших) с выраженным стромальным компонентом.

Клинические результаты малоинвазивного ЭХЛ.

За период 2008 – 2010 гг. на базе ОГБУЗ КБ №1 г. Смоленска проведено 19 сеансов электрохимического лизиса пациентам с клиническим диагнозом послеоперационный рецидивный коллоидный эутиреоидный зоб n=11 (средний возраст 57±1,8 лет) и пролиферирующий коллоидный эутиреоидный зоб n=8 (средний возраст 69±3,1 лет).

Зону малоинвазивного вмешательства обрабатывали антисептиком. Затем проводилась местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина или лидокаина (при наличии лекарственной аллергии к новокаину) в объеме 20-25 ml с целью обезболивания и создания буферной зоны для профилактики некроза глубоких слоев кожи во время лизиса. Под ультразвуковым контролем чрескожно вводили стилет-катетеры в очаг. После этого удаляли пункционную иглу и вводили многоразовые платиновые электроды.

Определяющим в выборе режимов ЭХЛ для его эффективности было количество подаваемого напряжения на патологический очаг. В процессе лизиса в канюле катетера может появляться пенообразный субстрат – это маркер эффективного течения электролиза тканей в зоне воздействия. Скорость и количество пенообразного субстрата зависят от режимов проведения электрохимического лизиса. Быстрое образование субстрата и его большое количество наблюдается при высоких показателях силы тока (80-90-100 мА), а это в свою очередь вызывает болевой синдром у пациентов. Для предотвращения излишней травматизации тканей, выраженного болевого синдрома использовались режимы ЭХЛ с силой тока до 80 мА.

В ходе выполнения электрохимического лизиса проводился постоянный ультразвуковой и допплерометрический мониторинг. Смена артериального кровотока в ходе электрохимического лизиса на низкоскоростной (со снижением не менее, чем на 50% от исходного или отсутствие кровотока) является четким маркером развития асептического некроза во всем объеме очага, что является критерием прекращения сеанса электрохимического лизиса. При этом эхопозитивная зона, формирующаяся в ходе сеанса ЭХЛ должна перекрывать очаг не менее 5 мм. При подаче заданного количества электричества или получении маркеров развития некроза в ткани сеанс прекращался. На рану накладывали асептическую повязку.

ВЫВОДЫ

1. Диагностический алгоритм очаговых образований щитовидной железы должен обязательно включать в себя комплексное ультразвуковое исследование щитовидной железы с обязательным допплеровским режимом, пункционно-аспирационной биопсией, биоимпедансометрией, который позволяет дифференцировать группы пациентов, нуждающихся в диспансерном наблюдении, малоинвазивном лечении или оперативном пособии (коэффициент корреляции Пирсона «средняя скорость кровотока - коэффициент биоимпедансометрии» во 2 группе r=0,88).

2. Средние значения коэффициента биоимпедансометрии интактной ткани щитовидной железы составляют К=1,53±0,23. У пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы данный коэффициент К≥1,6 встречается значительно чаще, чем в интактной ткани (при α=0,05). В группе пациентов с умеренно пролиферирующим узловым коллоидным зобом (К=1,58±0,46) показатели коэффициента БИМ статистически значимо не отличались от значений в контрольной группе. У пациентов с нали-чием регрессионных изменений в ткани щитовидной железы К=1,74±0,37 (tрасч= 2,65> tкрит=2,05 при р=0,011, что < α=0,05), а также в группе пациентов с наличием высокой пролиферации тиреоидного эпителия по данным цитологического исследования К=1,92±0,46 ( tрасч=3,77 > tкрит=2,08 при р=0,001 < α=0,05), показатели коэффициента биоимпеданса были статистически значимо выше, чем в интактной ткани щитовидной железы.

3. Биоимпедансометрия в сочетании с пункционно-аспирационной биопсией позволило снизить количество ложноотрицательных и повысить количество истинно-положительных ответов с повышением точности диагностики с 88,8% до 92,5%.

4. Определяется высокая линейная корреляционная зависимость между коэффициентом биоимпедансометрии и допплерометрическими показателями во 2 группе (r=0,88), умеренная линейная корреляционная зависимость в 1 группе (r=0,33) и слабая линейная корреляционная связь в 3 группе (r=0,27).

5. Электрохимический лизис в режимах 60-80 мА и времени воздействия 15-20 минут может использоваться, как альтернативный малоинвазивный метод локальной деструкции очаговых доброкачественных образований щитовидной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление и мониторинг узловых образований щитовидной железы в диагностическом алгоритме должен базироваться на консилиуме специалиста лучевой диагностики, эндокринолога, хирурга-эндокринолога, комплексной ультразвуковой диагностике с обязательным допплеровским исследованием, пункционно-аспирационной биопсии с последующим цитологическим исследованием пунктата и биоимпедансометрии. Биоимпедансометрию под ультразвуковым контролем и в совокупности с ним следует проводить 1 раз в 1 – 2 года.

2. Малоинвазивную биоимпедансометрию проводят по монополярной методике в большинстве случаев, устанавливая зондирующий электрод в патологический очаг, а воспринимающий накожно в области лучезапястного сустава. При необходимости прицельного и точного анализа, может быть использована биполярная малоинвазивная биоимпедансометрия, когда оба электрода вводятся в патологический очаг на расстоянии около 0,5 – 1 см друг от друга после предварительной визуализации очага, особенностей его топографии и контролируя ход установки электродов ультразвуковым мониторингом.

3. При значениях коэффициента биоимпедансометрии от 1,40 до 1,75, доброкачественном цитологическом результате с умеренной пролиферацией в процессе мониторинга достаточно проводить ультразвуковое исследование и биоимпедансометрию. При показателях данного коэффициента от 1,60 до 1,89 и высокой пролиферации тиреоидного эпителия, диагностический алгоритм в динамическом контроле должен обязательно включать ультразвуковое исследование и тонкоигольную пункционно-аспирационную биопсию.

4. Для проведения сеанса электрохимического лизиса с наименьшими осложнениями и оптимальным результатом предпочтительны режимы с силой тока 60 – 70 mA, для узлов более 2 см в диаметре до 80 mA и временем экспозиции 15 – 30 минут. Критериями эффективности сеанса электрохимического лизиса узловых образований щитовидной железы служат ультразвуковые признаки в виде повышение эхогенности очага и зоны окружающей его до 5 мм вокруг него, а также исчезновение допплерометрических признаков кровотока в узле.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Борсуков, А.В. Малоинвазивный электрохимический лизис в гепатологии, маммологии, урологии, эндокринологии / А.В. Борсуков, А.А. Косова [и др.] // М.: ИД «Медпрактика-М». – 2008. – С. 218–258.

2. Борсуков, А.В. УЗ-ассистированное использование малоинвазивного электрохимического лизиса в лечении доброкачественных очаговых образований щитовидной железы в эксперименте / А.В. Борсуков, А.А. Косова [и др.] // Матер. Невского Радиологического Форума. – СПб, 2009. – С. 86–88.

3. Борсуков, А.В. Первые экспериментальные данные использования метода электрохимического лизиса в лечении узловых образований щитовидной железы / А.В. Борсуков, А.А. Косова [и др.] // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2009. – Т.5, №1. – С. 41–46.

4. Борсуков, А.В. Первые результаты экспериментального электрохимического лизиса в хирургической эндокринологии / А.В. Борсуков, А.А. Косова [и др.] // Медицинский вестник МВД. – 2009. – Т.40, № 3. – С. 6–11.

5. Борсуков, А.В. Пилотные результаты применения метода электрохимического лизиса при лечении очаговых доброкачественных образований щитовидной железы / А.В. Борсуков, А.А. Косова, О.В. Андреева // Матер. Радиологической конференции. – 2009. – С. 73.

6. Борсуков, А.В. Электронная микроскопия узлов щитовидной железы после малоинвазивного электрохимического лизиса / А.В. Борсуков, А.А. Косова, Е.А. Смирнова // Матер. конфер. с междунар. участ., посвященная 85-летию со дня рожд. д.м.н. Степанова П.Ф. – 2009. – С. 20–21.

7. Леонов, С.Д. Малоинвазивная биоимпедансометрия узловой доброкачественной патологии щитовидной железы под УЗ-контролем / С.Д. Леонов, А.А Косова // Матер. 17 Рос. конгр. «Человек и лекарство». – 2010. – С. 167–168.

8. Косова, А.А. Методика малоинвазивной биоимпедансометрии узловых образований щитовидной железы / А.А Косова // Вестник Смоленской медицинской академии. – 2010. – С. 50-51.

9. Косова, А.А. Возможности малоинвазивной биоимпедансометрии узловых образований щитовидной железы под УЗ-контролем / А.А. Косова, А.В. Борсуков, В.М. Фетисов, С.Д. Леонов // Медицинские вести регионов. – 2010. – №1.– С. 49–51.

10. Борсуков, А.В. Локальное лечение узлового зоба малоинвазивным электрохимическим лизисом: пилотные результаты / А.В. Борсуков, А.А. Косова [и др.] // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2010. – Т.6., №1. – С. 46–53.

11. Косова, А.А. Биоимпедансометрия под ультразвуковой навигацией в комплексной диагностике узловых образований щитовидной железы (технологические аспекты) / А.А. Косова, А.В. Борсуков // Матер. симп. с междун. участием «Возможности новых технологий в лучевой и функциональной диагностике». – 2010. – С. 63–64.

12. Косова, А.А. Малоинвазивная биоимпедансометрия в общем алгоритме обследования пациентов с узловым зобом / А.А. Косова, А.В. Борсуков // Матер. Невского Радиологического Форума. – СПб. – 2011. – С. 117.

13. Косова, А.А. Усовершенствованный алгоритм биоимпедансометрии узловых доброкачественных образований щитовидной железы // А.А Косова // Матер. Невского Радиологического Форума. – СПб. – 2011.– С. 116.

14. Косова, А.А. Оценка возможностей малоинвазивной биоимпедансометрии в комплексной диагностике узловых доброкачественных образований щитовидной железы / А.А Косова // Вестник Смоленской медицинской академии. – 2011 (специальный выпуск). – С. 22–23.

Список сокращений

БИМ – биоимпедансометрия

ОП – очаговое поражение

РЧА – радиочастотная аблация

ТПАБ – тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия

ТТГ – тиреотропный гормон

св. Т₄ – свободный тироксин

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЦДК – цветовое допплеровское картирование

ЧСТЭ – чрескожная склеротерапия этанолом

ЩЖ – щитовидная железа

ЭД – энергетический допплер

ЭХЛ - электрохимический лизис

Blog

«Смоленская государственная медицинская академия»

Содержание