«Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия»

Вид материала

Автореферат

Содержание Научный консультант Трофимов Владислав Михайлович Ведущее учреждение Общая характеристика работы Содержание работы Примечание: ПР – папиллярный рак; ФР – фолликулярный рак; МР – медуллярный рак Возможности диагностики степени распространения РЩЖ. Примечание: Число наблюдений превышает количество больных, поскольку у ряда пациентов отмечалось несколько жалоб. Рентгенография шейно-загрудинного пространства Радиоизотопные методы исследования Компьютерная томография Магнитно-резонансная томография Результаты собственных исследований Примечание: Число наблюдений превышает количество больных, поскольку у ряда пациентов отмечалась инвазия нескольких внетиреоидны Примечание: В случае прорастания гортани под циркулярными резекциями подразумевалась ларингэктомия. Расширенные хирургические вмешательства у больных РЩЖ Примечание: число наблюдений превышает количество больных, поскольку в ряде случаев опухоль инвазировала несколько анатомических Паллиативные хирургические вмешательства у больных РЩЖ. Отдаленные результаты лечения больных местно-распространенным раком щитовидной железы. Практические рекомендации ... Полное содержание

Подобный материал:

• «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия», 580.43kb.
• Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия, 194100, улица Литовская,, 26.64kb.
• «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального, 682.04kb.
• Поляков Игорь Васильевич Эрман Михаил Владимирович Ведущее учреждение: гоудпо санкт-Петербургская, 348.31kb.
• Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия, 194100, улица Литовская,, 31.72kb.
• «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава», 244.37kb.
• «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия», 347.44kb.
• Рабочая программа дисциплины 11 Учебная информация, 1086.73kb.
• Биоактивных наноматериалов при раневом процессе, 438.75kb.
• В периоперационном периоде, 343.13kb.

На правах рукописи


БАГАТУРИЯ

Георгий Отарович


КОМБИНИРОВАННЫЕ И РАСШИРЕННЫЕ

ОПЕРАЦИИ ПРИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОМ

РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ


14.01.17 - хирургия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Санкт-Петербург

2010


Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии с курсами травматологии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия»


Научный консультант:

доктор медицинских наук

профессор Романчишен Анатолий Филиппович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Трофимов Владислав Михайлович

доктор медицинских наук профессор Лазарев Сергей Михайлович

доктор медицинских наук профессор Матякин Евгений Григорьевич


Ведущее учреждение

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский

университет имени акад. И.П.Павлова»


Защита диссертации состоится “___” сентября 2010 г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.


С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ


Автореферат разослан “___” _________ 2010 г.


Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Сазонов Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди нерешенных проблем комбинированного лечения больных раком щитовидной железы (РЩЖ) остаются показания, последовательность использования и эффективность расширенных, комбинированных и паллиативных хирургических вмешательств при местно-распространённых или «запущенных» опухолях. К последним обычно относят карциномы, которые инвазировали окружающие анатомические структуры, метастазировали в регионарные лимфатические узлы с двух сторон шеи и средостения. Местно-распространённые карциномы ЩЖ встречаются по данным литературы с различной частотой – от 8 до 25% среди злокачественных опухолей этого органа (Пачес А.И. и соавт., 1984; Романчишен А.Ф., 1992; et al., 1997; Lipton R.J. et al., 1987; Melliére D.J. et al., 1993). Местное распространение опухолей часто обусловлено поздним обращением пациентов, ошибочной диагностикой, и, в итоге, неоправданно длительным наблюдением и консервативным лечением (Романчишен А.Ф., 1992; Melliére D.J. et al., 1993). В последней международной редакции классификации TNM (2003 г.) прорастание коротких мышц шеи отнесено к градации Т3. В предыдущих вариантах подобные ситуации для большинства злокачественных образований были унифицированы, и градация Т4 значила любой выход опухоли за пределы органа. Таким образом, в последней редакции классификации TNM, по сути, произошел возврат к российскому варианту классификации РЩЖ, предложенному в 1976 г. проф. А.И. Пачесом. Преимущественно местный рост большинства опухолей ЩЖ определяет главенствующую роль хирургического метода в лечении этих больных. Выбор тактики лечения местно-распространенного РЩЖ нередко осложняется тяжестью состояния пациентов, что связано как с «запущенностью» опухолевого процесса, так и с пожилым возрастом большинства больных и наличием множества сопутствующих заболеваний. Пациенты данной группы тяжело переносят обширные и травматичные хирургические вмешательства. С другой стороны, подобные операции дают больному шанс на излечение и часто ликвидируют тяжелые расстройства жизненно-важных функций организма, в первую очередь, дыхания (Lipton R.J. et al., 1987; Fujimoto Y. et al., 1986; Menzel C. et al., 1996). То есть, необходимость таких вмешательств очевидна. Рекомендации исследователей и клиницистов в отношении выбора метода лечения и объема хирургических операций при местно-распространенных опухолях ЩЖ колеблются от «суперрадикальных» (Lipton R.J. et al., 1987; Fujimoto Y. et al., 1986), включающих удаление жизненно-важных анатомических образований – гортани, трахеи, пищевода, крупных сосудов шеи и средостения, фукционально-щадящих хирургических вмешательств в виде “бреющих” и боковых резекций этих органов (Mccaffrey T.V. et al., 1994, Besic N. et al., 2005) и до минимальных вмешательств - трахеостомии через опухоль с биопсией или химиолучевого лечения (Menzel C. et al., 1996; O’Connell M.E.A. et al., 1994, Lachinski A.J. et al., 2006). Неоднозначны советы и в отношении использования радиоактивного йода, а также дистанционного облучения. Важнейшими вопросами хирургического лечения больных местно-распространённым РЩЖ являются: определение варианта операции; выбор доступа в начале и в ходе операций; сравнение эффективности «бреющих», ограниченных (боковых) резекций трахеи, пищевода, возвратных нервов и «радикальных» циркулярных резекций этих органов.

Цель исследования. На основании анализа 35-летнего опыта клиники избрать оптимальный объем хирургического лечения больных местно-распространенным РШЖ.

Задачи исследования:

1. Определить возможности современных лучевых методов диагностики в оценке степени местного распространения РШЖ.
   
2. Выработать эффективный алгоритм лечебных мероприятий при инвазии опухолей ЩЖ в окружающие органы – возвратный нерв, гортань, трахею, пищевод и др.
   
3. Определить оптимальный доступ в начале и в ходе операции.
   
4. Сравнить эффективность «бреющих», ограниченных (боковых) резекций трахеи, пищевода, возвратных нервов и циркулярных резекций этих органов.
   
5. Разработать методику контроля сохранности и эффективного восстановления возвратных нервов с применением электрофизиологического мониторинга в случае врастания в них опухоли.
   
6. Изучить эффективность одно- и двухэтапного хирургического лечения больных РШЖ с обширными метастазами в регионарные лимфатические узлы шеи и средостения.
   
7. Сравнить непосредственные и отдаленные результаты применения различных объемов операций на ЩЖ и регионарном лимфатическом аппарате шеи у больных запущенным РЩЖ.
   

Научная новизна работы:

- По материалам специализированной клиники, обладающей весьма значительным опытом хирургического лечения больных РЩЖ (2593 наблюдения), сформирован эффективный тактический подход в отношении больных местно-распространенными формами рака данной локализации.

- Установлены показатели выживаемости больных “запущенным” РЩЖ в зависимости от характера и степени экстратиреоидной инвазии; объема и типа хирургических вмешательств; морфологической структуры опухолей.

- Сформированы показания к применению и разработаны различные варианты хирургических вмешательств для удаления метастазов рака щитовидной железы в средостении путем частичной продольной и продольно-поперечной стернотомии.

- Разработана клинико-анатомическая классификация местно-распространенного РЩЖ.

- Установлена возможность и доказаны преимущества двухэтапного хирургического подхода при расширенных хирургических вмешательствах при местно-распространенных формах рака щитовидной железы у больных из группы высокого операционного риска.

Положения, выносимые на защиту.

1. Современные методы лучевой диагностики (ультразвуковое исследование, уточняющие компьютерная и магнитно-резонансная томография) позволяют оценить степень распространения инвазивных карцином ЩЖ на шее и в средостении, а также избрать рациональный объем хирургических вмешательств и дальнейшего лечения.

2. Комбинированные и расширенные хирургические вмешательства при местно-распространенном дифференцированном РЩЖ обеспечивают излечение или продление жизни большинства пациентов.

3. Комбинированные и расширенные операции при запущенном РШЖ более эффективны при органосохраняющем подходе в отношении гортани, трахеи, пищевода и возвратных нервов.

4. При распространении карцином на медиастинальный лимфатический коллектор хорошим лечебным эффектом обладает медиастинальная лимфаденэктомия через продольно-поперечную частичную стернотомию, несмотря на тяжесть и травматичность подобных вмешательств.

5. Паллиативные хирургические вмешательства способны обеспечить значительное продление жизни (и даже выздоровление при комбинированном характере лечения) у больных местно-распространенным дифференцированным РЩЖ.

6. У пациентов из группы высокого операционного риска (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология, обширное распространение опухоли с нарушением жизненно-важных функций) обосновано разделение хирургического лечения на этапы, что улучшает непосредственные результаты лечения и не ухудшает отдаленные результаты.

7. Отдаленные результаты лечения больных “запущенным” РЩЖ ухудшаются в ряду «расширенные - комбинированные – расширенно-комбинированные – паллиативные» операции.


Практическая ценность.

Выполненная работа позволила избрать оптимальные диагностические алгоритмы для выявления местного распространения РЩЖ.

Разработать хирургическую тактику при “запущенном” РЩЖ в зависимости от клинико-анатомических и морфологических особенностей.

Обосновать рациональность рекомендованных объемов хирургических вмешательств и видов послеоперационного лечения больных при местно-распространенных дифференцированных опухолях щитовидной железы.

Уточнить многие детали техники расширенных и комбинированных вмешательств при местно-распространенном РЩЖ.

Показать преимущества двухэтапного хирургического подхода при расширенных операциях у больных из группы высокого операционного риска и, тем самым, снизить послеоперационную летальность.

Реализация и апробация работы. Полученные данные используются в практической работе Санкт-Петербургского центра эндокринной хирургии и онкологии, который работает на базах 3-го хирургического отделения Мариинской больницы, 2-го и 3-го хирургических отделений Клинической больницы им. Л.Г.Соколова №122, внедрены в преподавательскую деятельность кафедры госпитальной хирургии с курсами травматологии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО СПбГПМА.

Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на межгосударственном симпозиуме «Рак щитовидной железы (профилактика, заболеваемость)» (Псков, 1994), конференции эндокринных хирургов (Уфа,1995), IV Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Хирургия эндок­ринных желез» (Санкт-Петербург, 1995), городской научно-практической конференции «Онкологические аспекты узлового зоба» (Санкт-Петербург,1996), III Всероссийском съезде эндокринологов «Актуальные проблемы эндокрино­логии» (Москва, 1996), I съезд онкологов стран СНГ (Москва,1996), седьмом (девятом) Российском симпозиуме по хирургиче­ской эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Липецк, 1998), международном учебном семинаре по хирургии.- Иматра (Финляндия,1998), всероссийской научно-практической.конференции (Пермь, 1999), восьмого (десятого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии (Казань, 1999) научно-практической ежегодной конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2002 г), одиннадцатом (тринадцатом) Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2003), конференции эндокринных хирургов Украины с международным участием (Киев, 2003), III съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004), Гарвардском курсе «Хирургия щитовидной и околощито­видных желез» (Бостон, 2006), хирургическом обществе Пирогова (Санкт-Петербург, 27 декабря 2006), III конгрессе с меж­дународным участием «Опухоли головы и шеи» (Сочи, 2009), Всемирном конгрессе по раку щитовидной железы (Торонто, 2009 г.), хирургическом обществе Пирогова (Санкт-Петербург , 10 февраля 2010 г.), 12 конгрессе эндокринных хирургов Азии (Токио, 2010), 1 Итальяно-Российском конгрессе по хирургии (Терни, 2010).


Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 36 печатных работ, из них 1 монография, 1 глава в монографии, 1 глава в руководстве по эндокринной хирургии, 7 работ опубликованы в перечне журналов, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 225 листах машинописного текста. Работа состоит из 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 27 таблиц и 105 рисунков. Библиографический список содержит ссылки на 475 литературных источников (99 отечественных и 376 зарубежных).


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

За период с 1973 по 2007 годы в клиниках Санкт-Петербургского центра хирургии и онкологии органов эндокринной системы (на базах Мариинской больницы и ЦМСЧ-122) оперированы 2593 пациента со злокачественными опухолями ЩЖ. Удельный вес больных РЩЖ среди всех оперированных по поводу заболеваний этого органа составил 10,1 %. В исследование включались лишь пациенты с папиллярным, фолликулярным и медуллярным РЩЖ (2115 наблюдений).

Среди пациентов со злокачественными новообразованиями ЩЖ у большинства (1951 наблюдение) рак не относился к категории местно-распространенного. Этим больным производились вмешательства только на ЩЖ и центральной группе лимфоузлов, в ряде случаев – в сочетании с односторонней модифицированной шейной лимфаденэктомией. Местное распространение карцином отмечалось у 464 больных, что составило 21,9 % от общего числа больных РЩЖ (табл. 1).