«Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия»
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия», 685.21kb.
- Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия, 194100, улица Литовская,, 26.64kb.
- «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального, 682.04kb.
- Поляков Игорь Васильевич Эрман Михаил Владимирович Ведущее учреждение: гоудпо санкт-Петербургская, 348.31kb.
- Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия, 194100, улица Литовская,, 31.72kb.
- «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава», 244.37kb.
- «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия», 347.44kb.
- Рабочая программа дисциплины 11 Учебная информация, 1086.73kb.
- Биоактивных наноматериалов при раневом процессе, 438.75kb.
- В периоперационном периоде, 343.13kb.
На правах рукописи
ПАВЛОВ
Павел Владимирович
ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ СТЕНОЗАХ ГОРТАНИ У ДЕТЕЙ
14.01.03 – болезни уха, горла и носа
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург – 2010
Работа выполнена на кафедре оториноларингологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия»
Научный консультант:
Доктор медицинских наук, профессор Цветков Эдуард Анатольевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Вержбицкий Геннадий Вацлавич
Доктор медицинских наук, профессор Карпищенко Сергей Анатольевич
Доктор медицинских наук Солдатский Юрий Львович
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ».
Защита состоится __________ 2010 года в ___ часов на заседании Диссертационного Совета (Д 208.091.01) при ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, дом 9.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».
Автореферат разослан «___» ___________ 2010 г.
Учёный секретарь диссертационного совета
Кандидат медицинских наук
Старший научный сотрудник Дроздова М.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
В понятие хронический стеноз гортани объединяются заболевания различной этиологии, при которых имеется стойкое сужение просвета гортани, ведущее к нарушению дыхательной, голосообразующей и реже разделительной функций гортани. В настоящее время у детей выделяют 4 группы хронических стенозов гортани: это рубцовые стенозы, паралитические стенозы, опухоли и инфекционные гранулемы, врожденные пороки развития. В последние десятилетия данная проблема предстала в новом ракурсе в связи с возрастанием удельного веса ятрогенных стенозов гортани (Юнина А.И., 1972; Тарасов Д.И. и др., 1982; Цветков Э.А., 1990; Солдатский Ю.Л., 2002; Рябова М.А., 2003).
Этиология рубцовых стенозов гортани многообразна. Однако, основной причиной, дающей 60-80% рубцовых стенозов у детей, является эндотрахеальная интубация (Асланян Г.Г., 1986; Козлов М.Я., Цветков Э.А., 1992; Bogdasarian et Olson, 1980; Cohen, 1981; Berkowitz , 1994; Benjamin, 1998; Rieger et al., 1996; Gardner, 2000; Yu et al., 2000).
В настоящее время существуют 2 направления в хирургии рубцовых стенозов гортани и врожденных пороков развития – эндоскопический и наружным доступом (ларинготрахеопластика), однако до сих пор не существует четких показаний для использования этих методик в каждом конкретном случае, что нередко приводит к рецидивированию рубцов (Rudert, 1976; Berkowitz, 1994, 1995; Couraud et al., 1996; Rimell et Dohar, 1998).
В хирургии паралитических стенозов гортани у детей младшего возраста до сих пор преобладают методики с наружным доступом (аритеноидопексия, аритеноидэктомия), в то время, когда эндоскопическая лазерная хирургия (хордэктомия, аритеноидэктомия, хордаритеноидотомия), которая весьма широко используется у старших пациентов, дает вполне удовлетворительные результаты и является методом выбора (Карпищенко С.А., 2000; Sichel et al., 2000; Brigger et Hartnick , 2002).
Несмотря на значительное число исследований и разработанных методик лечения имеется тенденция к росту количества больных с папилломатозом гортани. При этом более 70% пациентов имеют тяжелые распространенные рецидивирующие формы. Главным методом хирургического пособия больным с тяжелыми распространенными рецидивирующими формами папилломатоза гортани остается эндоскопическое удаление папиллом, как правило, многократное, что приводит к образованию рубцов в передних отделах голосовой щели. Данное оперативное вмешательство является самой распространенной эндоскопической операцией у детей (Савенко И.В., 1994; Чмырева Н.Н., 2001; Ossoff, 1991; Harries et al., 1995).
Необходимость оптимизации диагностических, лечебных мероприятий, и в первую очередь – хирургической тактики, наряду с актуальностью проблемы хронических стенозов гортани для оториноларингологии послужила основанием для выполнения настоящей работы.
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения детей с хроническими стенозами гортани путем оптимизации хирургической тактики, применением алгоритмов диагностики и реабилитационных мероприятий.
Задачи исследования:
- Изучить структуру хронических стенозов гортани у детей, проанализировать этиопатогенетические факторы, влияющие на их развитие.
- На основе экспериментального исследования оценить изменения тканей гортани после трансплантации реберного аутохряща.
- Разработать алгоритмы оказания хирургической помощи детям с хроническими стенозами гортани путем обоснования показаний, выделения этапов предоперационного ведения пациента, оценки эффективности хирургических методов лечения хронических стенозов гортани.
- Разработать новый хирургический инструментарий для ларинготрахеопластики с трансплантацией реберного аутохряща.
- Разработать методику хирургического лечения пациентов младшего возраста с рубцовыми стенозами и пороками развития гортани, которая позволит сократить сроки реабилитации.
- Разработать методики лазерной эндоскопической хирургии паралитических стенозов гортани у детей.
- Оценить эффективность оптимизации хирургической тактики при хронических стенозах гортани у детей путем анализа диагностических и лечебных алгоритмов.
Научная новизна исследования
На основании экспериментального исследования установлено, что после ларинготрахеопластики с трансплантацией реберного аутохряща, в зоне последнего определяются неспецифические изменения мягких тканей в виде сформировавшейся типичной фиброзной ткани со слабой воспалительной реакцией, процессы полноценной эпителизации слизистой оболочки через формирование зрелой грануляционной ткани, а также явления слабой краевой резорбции имплантированной хрящевой ткани.
Проведен комплексный анализ показателей здоровья детей с хроническими стенозами гортани, путем оценки степени нарушения дыхательной, голосообразующей и разделительной функций гортани, в зависимости от этиологии, давности заболевания, возраста пациента, осложнений, сопутствующей патологии и предыдущего лечения.
Впервые разработаны методики эндоскопической лазерной хирургии паралитических стенозов гортани у детей.
Впервые разработан стандарт оказания хирургической помощи детям с хроническими стенозами гортани, путем оптимизации показаний к хирургическому лечению, выделения этапов предоперационной подготовки, анализа эффективности хирургических методов лечения, применения адекватной консервативной терапии.
Оценена эффективность оптимизации хирургической тактики при хронических стенозах гортани у детей как результат применения диагностических и лечебных стандартов.
Практическая значимость исследования
Разработаны алгоритмы хирургической тактики при рубцовых стенозах подголосового и голосового отдела гортани у детей, а также при паралитических стенозах, которые учитывают возраст и состояние пациента, а также локализацию, протяженность стеноза и подвижность гортани, что позволяет выбрать оптимальную тактику лечения у каждого пациента.
Использование хрящевых реберных аутотрансплантатов в многоэтапной ларинготрахеопластике, помимо обязательной редрессации печатки перстневидного хряща и эндопротезирования, позволяет улучшить ее результаты.
Разработанная нами методика одноэтапной ларинготрахеопластики с использованием реберного аутохряща является наиболее эффективным методом хирургического лечения рубцовых стенозов и врожденных пороков развития гортани у пациентов младшего возраста.
Разработан новый хирургический инструментарий для ларинготрахеопластики с трансплантацией реберного аутохряща.
Установлено, что методом выбора в лечении доброкачественных опухолей и гранулем гортани у детей является эндоскопическая хирургия.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Использование хрящевых реберных аутотрансплантатов в ларинготрахеопластике достоверно улучшает результаты хирургического лечения.
- Алгоритмы хирургического лечения хронических стенозов гортани у детей, которые учитывают возраст и состояние пациента, а также локализацию, протяженность стеноза и подвижность гортани, позволяют выбрать оптимальную тактику лечения и добиться удовлетворительных результатов у абсолютного большинства пациентов.
Реализация работы и ее апробация
Результаты работы внедрены в практику ЛОР-клиники Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии и ЛОР отделения Мариинской больницы. Материалы используются в учебном процессе кафедры оториноларингологии СПбГПМА.
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Санкт-Петербургского научного медицинского оториноларингологического общества (2004, 2005, 2008, 2009); детской секции хирургического научного общества им. Н.И.Пирогова (2008, 2009); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы фониатрии и реконструктивной хирургии гортани» (Звенигород, 2002); Всероссийской научно-практической конференции "Физиотерапевтические методы лечения в оториноларингологии" (Элиста, 2003); Всероссийской конференции с международным участием «Проблема реабилитации в оториноларингологии (Самара, 2003); 2-nd International Young Medics Conference (Yerevan, 2003); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П.Симановского (Санкт-Петербург, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития принципов доказательной медицины в оториноларингологии» (Кисловодск, 2004); Российской научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в оториноларингологии» (Москва, 2004); Х Съезде оториноларингологов Украины (Судак, 2005); IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005); ХVII Съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006); Всеармейской научно - практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения В. И. Воячека «Актуальные проблемы современной оториноларингологии» (Санкт- Петербург, 2006); Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2008); 8-th Internatonal Conference of the European Society of Paediatric Otorhinolaryngology (Budapest, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2009); III Научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ «Актуальное в оториноларингологии» (Москва, 2009); 1-st Meeting of the European Academy of ORL-HNS in collaboration with EUFOS (Mannheim, 2009).
По теме диссертации опубликована 41 научная работа, получен 1 патент на полезную модель.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 272 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 431 источник, из них 115 - отечественных и 316 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 118 рисунками и 23 таблицами.
Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Работа основана на данных экспериментального исследования, а также результатах клинического наблюдения, обследования и хирургического лечения детей с хроническими стенозами гортани.
Экспериментальная часть работы была проведена на 10 беспородных собаках в возрасте от 1 до 2 лет, весом от 5 до 10 кг. На животных изучали технику операции лариготрахеопластики с трансплантацией реберного аутохряща и проводили оценку приживаемости аутотрансплантата, функциональных и морфологических изменений в гортани и трахеи, осуществляли испытание разработанного инструмента для выкраивания хрящевого трансплантата. Животные выводились из эксперимента через 1 месяц после хирургического вмешательства, после чего у них изымался ларинготрахеальный органокомплекс, и производились его макро- и микроскопические исследования.
В клиническую часть исследования были включены 244 пациента детского возраста с хроническими стенозами гортани.
Для диагностики хронических стенозов гортани до операции, во время хирургического вмешательства, в послеоперационном периоде нами использовались следующие методы объективного исследования.
Непрямая зеркальная ларингоскопия производилась всем пациентам с данной патологией, за исключением детей в возрастной группе до 5 лет, когда исследование чаще всего было невыполнимым. Исследование выполнялось по общепринятой методике. При плохой обозримости задних отделов гортани проводилась ларингоскопия по Killian. При повышенном глоточном рефлексе производилась местная аппликационная анестезия. Оценивалось состояние всех отделов гортани, наличие патологических изменений и их локализация; подвижность голосовых складок и черпаловидных хрящей, вестибулярных складок при дыхании и фонации. В послеоперационном периоде помимо контроля состояния гортани оценивалось положение эндопротеза.
Непрямая фиброларингоскопия выполнялась всем детям под местной аппликационной анестезией. Использовался риноларингофиброскоп модели ENF-P3, с наружным диаметром дистального конца 3,5 мм и источник света CLE-10 (OLYMPUS).
У детей первого года жизни использовался более тонкий ларингофиброскоп 11101 SP с дистальным наружным диаметром 2,5 мм и ксеноновый источник холодного света XENON NOVA (KARL STORZ).
Непрямая телеларингоскопия производилась детям старше 10 лет после местной аппликационной анестезии среднего отдела глотки при помощи телеларингофарингоскопа со встроенной оптикой Hopkins бокового видения 90 град, с 4-кратным фокусируемым увеличением, диаметром 10 мм и рабочей длиной 15 см в сочетании с ксеноновым источником холодного света XENON NOVA (KARL STORZ).
Прямая опорная микроларингоскопия выполнялась пациентам всех возрастных групп. Исследование проводилось под наркозом, после обычной премедикации, в стандартном положении больного на операционном столе, с использованием назофарингеальной, назо- или оротрахеальной интубации, а при наличии трахеостомы с интубацией через последнюю. Осмотр гортани при оротрахеальной интубации выполнялся на фоне кратковременной экстубации после предварительной гипероксигенации. Применялись опорная система по RIECKER-KLEINSASSER в сочетании с раздвижным ларингоскопом и фарингоскопом конструкции Э.А.Цветкова (1989). Освещение операционного поля осуществлялось с помощью фиксирующегося на клинке ларингоскопа осветителя с крепежной скобкой по BENJAMIN-HAVAS и гибкого волоконного световода, подключенного к галогеновому источнику холодного света HALOGEN 250 twin или ксеноновому источнику холодного света XENON NOVA (KARL STORZ). Для осмотра подголосового отдела и трахеи использовался трахеоскоп по DOESEL-HUZLY длиной 30 см, размеров 3,5, 4, 5 (KARL STORZ). Использовался операционный оториноларингологический микроскоп OPTON с фокусным расстоянием 400 мм, при четырех - восьмикратном увеличении.
Прямая опорная эндовидеоларингоскопия выполнялась также пациентам всех возрастных групп с аналогичным обезболиванием и положением пациента на операционном столе. Использовался тонкий видеоларингоскоп длиной 17 см с оптикой Hopkins прямого видения 15 град, диаметром 4 мм, длиной 17 см, с угловым 45 град окуляром. Данное устройство соединялось с ксеноновым источником холодного света XENON NOVA, а также видеокамерой TELECAM DX pal с видеоголовкой TELECAM C-Mount и C-Mount объективом с f = 30 мм (KARL STORZ). Изображение передавалось на монитор SONY с диагональю 14 дюймов.
Для захвата и сохранения фотоснимка применялся цифровой накопитель SONY. Данное устройство выполняет остановку видеоизображения в режиме стоп-кадра и сохраняет его. Аппарат имеет следующие характеристики: соединение с видеокамерой через разъем S-Video, в качестве носителя используется MD-Datadisc объемом 140 Мб, файлы сохраняются в формате TIFF, либо JPG. Полученные фотографии загружались в компьютер через карту видеозахвата, сохранялись на жестком диске и CD-R, при необходимости распечатывались на фотопринтере для истории болезни и для выдачи пациентам, использовались в создании мультимедийных демонстраций для студенческих лекций и научных конференций.
Из дополнительных методов исследования мы использовали рентгенограмму гортани и трахеи в боковой проекции, компьютерную томографию гортани.
Объективная оценка функционального состояния системы внешнего дыхания у больных с хроническими стенозами гортани проводилась с помощью методик автоматической спирометрии. Применение этих методов было возможным у детей старше 5 лет, не имеющих трахеостомы. Градации проходимости дыхательных путей по результатам форсированных дыхательных проб оценивались у детей как нормальные, умеренные нарушения и значительные нарушения (Ширяева И.С. и соавт.,1990). Для проведения автоматической спирографии использовался аппарат «Microspiro HI-601» производства CHEST. M.I. Inc.
Исследование голосовой функции производилось всем пациентам старше 5 лет, не имеющим трахеостомы, при поступлении и в различные сроки после оперативного лечения. Применялись перцепционный, аэродинамический и акустический анализы.
Акустический анализ производился с помощью программы lingWAVES версия 2.28 производства LingCom GmbH Forcheim. Из имеющихся в программном обеспечении модулей мы использовали исследовании фонетограммы связной речи в реальном времени. Данный метод оценки акустических параметров голоса, позволял одновременно оценить частотную характеристику основного тона в герцах (минимальную и максимальную частоту, дисперсию частоты основного тона) и интенсивность голоса в децибелах по всему динамическому диапазону как на форте, так и на пиано. Графическое изображение давало объективную характеристику возможностей голосового аппарата. С помощью фонетограмм прослеживались изменения диапазона голоса, что облегчало динамический контроль в процессе лечения.
Статистическая обработка данных, с нахождением среднего значения, среднего отклонения и эмпирической дисперсии производилась с использованием программного обеспечения Excel из пакета Microsoft Office 2003.
В ходе сравнительного анализа относительных показателей применялся критерий соотношения χ2. Доверительные интервалы рассчитывали с использованием метода Фишера. Критерием статистической достоверности полученных результатов считали величину p<0,05.
Возможности специальных методов исследования оценивались с помощью четырехпольной таблицы (Муромцев К.К., Бурова Т.В., 1990).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Экспериментальная часть.
При макроскопическом исследовании у всех 10 животных определялось полное приживление трансплантата и его эпителизация.
По данным гистологического исследования гортани животных, в зоне хрящевого аутотрансплантата определялись неспецифические изменения мягких тканей в виде сформировавшейся типичной фиброзной ткани со слабой воспалительной реакцией, процессы полноценной эпителизации слизистой оболочки через формирование зрелой грануляционной ткани, а также явления слабой краевой резорбции имплантированной хрящевой ткани.
Результаты проведенных экспериментов, данные специальных исследований других авторов и накопленный нами опыт проведения оперативных вмешательств, позволил перейти к клиническому применению операций ларинготрахеопластики с аутотрансплантацией реберного хряща, с использованием разработанного инструмента при хронических стенозах гортани у детей.
Клиническая часть.
Под нашим наблюдением в ЛОР клинике Клинической больницы Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии находилось 244 пациента с хроническими стенозами гортани.
Отмечалось некоторое преобладание числа мальчиков 136 (55,7%), над количеством девочек – 108 (44,3%).
Для группирования пациентов по возрасту была использована модифицированная классификация периодов детства Н.П. Гундобина, как наиболее распространенная и проверенная временем и практикой (Мазурин А.В., Воронцов И.М., 1986).
Таким образом, больше всего пациентов отмечалось в группах от 3 до 6 лет – 75 наблюдений, что составило 30,7%, и в группе от 7 до 11 лет – 71 наблюдение, что составило 29,1%.
По этиопатогенетическому типу хронического стеноза гортани, все пациенты были разделены на 4 группы (табл.1).
Таблица 1
Распределение больных с хроническими стенозами гортани
по возрасту и этиопатогенетическому типу стеноза
| Тип стеноза | Возраст, лет | Всего | ||||
| <1 | 1-2 | 3-6 | 7-11 | 12-18 | ||
| Рубцовые стенозы | 6 | 11 | 24 | 28 | 20 | 89 |
| 2,5% | 4,5% | 9,8% | 11,5% | 8,2% | 36,5% | |
| Паралитические стенозы | 1 | 3 | 1 | 5 | - | 10 |
| 0,4% | 1,2% | 0,4% | 2,0% | 4,0% | ||
| Опухоли и гранулемы | - | 13 | 47 | 34 | 17 | 111 |
| 5,3% | 19,3% | 14,0% | 7,0% | 45,6% | ||
| Врожденные пороки развития | 17 | 10 | 3 | 4 | - | 34 |
| 7,0% | 4,0% | 1,2% | 1,6% | 13,9% | ||
| ИТОГО | 24 | 37 | 75 | 71 | 37 | 244 |
| 9,8% | 15,2% | 30,7% | 29,1% | 15,2% | 100,0% | |
Наибольшую группу составили пациенты с опухолевыми хроническими стенозами гортани – 111 больных, что составило 45,6% от числа всех наблюдений. Второй по численности группой стали рубцовые стенозы гортани – 89 (36,5%) человека. Меньше было врожденных пороков развития гортани – 34 (13,9%) и паралитических стенозов – 10 (4,0%).
Из 244 пациентов с хроническими стенозами гортани 95 (38,9%) являлись хроническими канюленосителями.
В группе рубцовых стенозов имелось 57 (64,0%) канюленосителя, все 10 (100,0%) детей с паралитическим стенозом гортани имели трахеостому, также трахеостомия была выполнена 14 (12,6%) детям с опухолевым стенозом и 16 (47,1%) с врожденным пороком развития гортани.
Далее детально будет рассмотрен каждый этиопатогенетический тип хронического стеноза гортани, а также используемая в этой группе хирургическая тактика.