«Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия»

Вид материала

Подобный материал:

1 2 3 4

Хронические паралитические стенозы гортани

Всего под нашим наблюдением находилось 10 пациентов с хроническими паралитическими стенозами гортани в возрасте от 3 месяцев до 11 лет. Причины возникновения данной патологии представлены в табл. 5.

Таблица 5

Причины хронических паралитических стенозов гортани у детей

Причина паралитического стеноза	Число наблюдений
Причина паралитического стеноза	n	%
Операция на пищеводе	4	40,0
Операция на щитовидной железе	2	20,0
Операция на сердце	2	20,0
Энцефалит	1	10,0
Идиопатический	1	10,0
ИТОГО	10	100,0

У 4 пациентов двусторонний паралич гортани возник после операции на пищеводе, выполненный им в период новорожденности через шейный доступ по поводу врожденной атрезии пищевода. В 2 наблюдениях дети перенесли операцию на щитовидной железе по поводу врожденной опухоли, а также по поводу злокачественной опухоли. У 2 детей паралитический стеноз сформировался после операции, направленной на коррекцию врожденного порока сердца. В одном случае больной перенес энцефалит, который осложнился двусторонним параличом гортани, и в одном наблюдении выяснить этиологию не удалось.

У всех 10 пациентов наблюдался двусторонний паралич гортани. Голосовые складки находились в срединном положении.

У одного пациента помимо этих изменений был также выявлен двусторонний анкилоз перстнечерпаловидных суставов.

Все 10 пациентов поступили в клинику с наложенной ранее трахеостомой.

Хирургическое лечение пациентов с хроническими паралитическими стенозами гортани проводили по разработанному нами алгоритму.

Предварительно всем пациентам с паралитическим стенозам гортани мы накладывали трахеостому. Если мы не выявляли анкилоза перстнечерпаловидных суставов и/или сопутствующих рубцовых процессов, то выполнялась эндоскопическая лазерная односторонняя хордаритеноидотомия. При отсутствии эффекта впоследствии выполнялась контрлатеральная хордаритеноидотомия. При отсутствии эффекта от эндоскопического лечения производилась многоэтапная ларинготрахеопластика.

Если мы диагностировали при паралитическом стенозе гортани анкилоз перстнечерпаловидных суставов и/или сопутствующие рубцовые изменения, то этим пациентам выполнялась многоэтапная ларинготрахеопластика (рис.4).

Рис. 4. Алгоритм хирургической тактики при паралитических стенозах гортани у детей.

Восьми пациентам было произведено эндоскопическое лечение с использованием диодного лазера. Мы выполняли лазерную частичную хордаритеноидотомию.

Принцип данной методики заключался в расширении дыхательной щели путем экономной резекции задних отделов голосовой складки с голосовым отростком черпаловидного хряща, лазерной резекции тела черпаловидного хряща, с оставлением его мышечного отростка.

Лазерные вмешательства проводились при помощи диодного лазера Аткус-15, выпускаемого фирмой «Полупроводниковые приборы» длина волны 810 нм, в контактном режиме, мощностью 6-8 Вт.

Семи пациентам была выполнена односторонняя хордаритеноидотомия. Вмешательство производилось на стороне, имеющей наименьшую подвижность. Впоследствии 3 из них была произведена контрлатеральная хордаритеноидотомия, т.е. во время первого вмешательства с одной стороны и через 6 месяцев – с противоположной.

Удалось деканюлировать 7 из 8 оперированных пациентов, что составило 87,5%. Неэффективным лечение оказалось у одного пациента с конрлатеральной хордаритеноидотомией, которому впоследствии была выполнена многоэтапная ларинготрахеопластика.

Многоэтапная ларинготрахеопластика была выполнена 3 пациентам с двусторонними параличами, хроническим канюленосителям. Из них 2 пациентам, имевшим двусторонний анкилоз перстнечерпаловидных суставов и одному после неэффективной контрлатеральной хордаритеноидотомии.

Длительность эндопротезирования во всех 3 наблюдениях составила 3 месяца, после чего все пациенты были деканюлированы (100%).

Таким образом, следуя предложенному алгоритму и используя как методы эндоскопического лечения, так и ларинготрахеоплатику наружным доступом нам удалось деканюлировать всех пациентов с паралитическими стенозами гортани.

Опухоли и гранулемы

Всего под нашим наблюдением находилось 111 детей с хроническими стенозами гортани, обусловленными опухолями и гранулемами (табл. 6).

У 105 (94,6%) пациентов был диагностирован папилломатоз гортани, у 4 (3,6%) – постинтубационная гранулема, у одного (0,9%) – фиброма, и у одного (0,9%) – зернистоклеточная миома (опухоль Абрикосова).

Таблица 6

Распределение пациентов по виду образований гортани

Вид образований	Число наблюдений
Вид образований	n	%
папиллома	105	94,6
гранулема	4	3,6
фиброма	1	0,9
опухоль Абрикосова	1	0,9
ИТОГО	111	100,0

Из 105 пациентов с папилломатозом гортани, 73 ребенка обратились в нашу клинику первично. Возраст манифестирования папилломатоза гортани представлен на рис.5. Отмечается четкое преобладание детей с первичным папилломатозом гортани в возрасте 2-3 лет.

Рис.5. Возраст манифестирования папилломатоза гортани.

При определении коэффициента корреляции (R), он составил -0,67, что говорит о наличии обратной линейной зависимости между возрастом и количеством пациентов с первичным папилломатозом гортани.

Подробная характеристика детей с папилломатозом гортани представлена в табл. 7.

Таблица 7

Характеристика пациентов с папилломатозом гортани

Характеристики		Число наблюдений
Характеристики		n	%
Пол
	мужской	52	49,5
	женский	53	50,5
Возраст, лет
	1-2	13	12,4
	3-6	46	43,8
	7-11	31	29,5
	12-18	15	14,3
Распространенность
	ограниченный	34	32,4
	распространенный	71	67,6
Течение
	оперированы однократно	32	30,5
	редкие рецидивы	48	45,7
	частые рецидивы	25	23,8
Трахеостома
	есть	13	12,4
	нет	92	87,6
Рубцы
	есть	19	18,1
	нет	86	81,9
ИТОГО		105	100,0

Из представленной таблицы видно, что количество мальчиков и девочек было практически равным. Преобладали дети в возрасте 3-6 лет.

Распространённость нами оценивалась как:

ограниченный папилломатоз – процесс, в пределах одного анатомического отдела;
распространенный папилломатоз – процесс, занимающий более одного отдела гортани или выходящий за пределы гортани.

Таким образом, количество пациентов с распространенной формой папилломатоза гортани почти в 2 раза превышало количество пациентов с ограниченной формой.

Характер течения заболевания определялся по частоте рецидивирования папилломатоза:

Часто рецидивирующий – рецидивы три и более раз в год;
Редко рецидивирующий – рецидивы до двух раз в год.

В связи с этим, основной формой течения папилломатоза гортани стала редко рецидивирующая, ей страдали 48 (45,7%) пациентов, частые рецидивы отмечены у 25 (23,8%) детей и 32 (30,5%) больных оперированы однократно, рецидивы не отмечались.

Хроническими трахеоканюлярами являлись 13 (12,4%) детей.

Рубцовые осложнения в результате удаления папиллом были отмечены у 19 (18,1%) пациентов.

Хирургическое лечение папилломатоза гортани произведено 105 больным в возрасте от 1 до 18 лет, в том числе 13 хроническим канюленосителям. Всего было произведено 341 эндоскопическое вмешательство.

В зависимости от расположения папилломатозного конгломерата использовались различные инструменты. Если папилломы на верхней поверхности истинной голосовой складки, то удобнее удалять их прямыми режущими щипцами. Папилломы, располагающиеся по свободному краю истинных голосовых складок, удаляли режущими щипцами, изогнутыми вправо и влево.

Папилломатозные разрастания, локализовавшиеся в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидной области удалялись при помощи диодного лазера АТКУС-15 в контактном режиме при мощности 3 Вт.

Определённую сложность представляли папилломы, располагающиеся по свободному краю надгортанника, вследствие его подвижности и сложности полного удаления папилломатозного конгломерата. При наличии папиллом в трахее выполнялось трахебронхоскопия дыхательным бронхоскопом. Папилломы удалялись режущими щипцами прямыми и изогнутыми.

Удалось деканюлировать только лишь 7 из 13 хронических канюленосителей 53,8%.

Основная проблема этих пациентов в том, что повторное агрессивное удаление папиллом приводит к формированию рубцов, суживающих просвет гортани, рецидивирующий рост папиллом, и в без того узком просвете гортани, усугубляет тяжесть стеноза и требует удаления папиллом, что в свою очередь приводит к появлению новых раневых поверхностей и усугубляет рубцевание. Таким образом, формируется порочный круг, разорвать который весьма непросто. Именно таким пациентам, как правило, и выполняется трахеостомия. Но и это дает лишь временное улучшение ситуации, т.к. трахеостома способствует распространению роста папиллом ниже в трахею и бронхи.

Таким образом, хирургическая тактика при рецидивирующем папилломатозе гортани у детей должна быть весьма сбалансированной. Эндоскопическое удаление папиллом гортани должно быть с одной стороны максимально полным, чтобы предотвратить рецидив, или хотя бы удлинить межрецидивный период, но с другой стороны необходимо исключить излишнюю травматизацию гортанных структур, чтобы избежать рубцевания. Чтобы достигнуть этого, необходимо иметь современное эндоскопическое оборудование, которое позволяет максимально точно визуализировать папилломатозные разрастания абсолютно во всех, даже самых труднодоступных отделах гортани. Также необходимо иметь широкий спектр современного хирургического инструментария, в том числе лазерного, для аккуратного удаления папиллом. Но особое внимание, на наш взгляд, нужно уделить подготовке хирургов, свободно владеющих методами эндоскопической хирургии гортани у детей всех возрастных групп.

Хирургическое лечение постинтубационных гранулем гортани у 4 пациентов и фибромы гортани у одного также было произведено эндоскопически. И лишь в одном наблюдении у пациента с опухолью Абрикосова мы использовали наружный доступ.

Всего в группе опухолей и гранулем нами было произведено 347 хирургических вмешательств. Методом выбора в данной группе стало эндоскопическое хирургическое лечение, которое использовалось в подавляющем количестве наблюдений (346), что составило 99,7%.

Врожденные пороки развития гортани

Всего под нашим наблюдением находилось 34 пациента с хроническими стенозами гортани, обусловленными врожденными пороками развития.

В качестве рабочей мы использовали классификацию врожденных пороков развития гортани и трахеи Э.А.Цветкова (1999).

I. Органные (хрящевые) – нарушение хрящевой структуры, формирующей каркас органа.

1. Агенезия, аплазия.

2. Гипогенезия, гипергенезия.

3. Дисгенезия персистенция.

4. Дистопия (эктопия).

II. Тканевые (мягкотканные) – аномалии структуры эпителия или эластического конуса гортани.

Дисплазия.
Гипоплазия.
Дисхрония.

III. Врожденные опухоли (гамартомы).

IV. Нейрогенные пороки развития.

Исходя из данной классификации нами наблюдались следующие варианты (табл.8).

Таблица 8

Распределение пациентов по типу врожденного порока гортани

Тип порока		Число наблюдений
Тип порока		n	%
органные		3	8,8
	задняя расщелина гортани	2	5,9
	гипогенезия перстневид. хряща	1	2,9
тканевые		25	73,5
	соединительно-тканная дисплазия	15	44,1
	кистозная дисплазия	7	20,6
	полипозная дисплазия	3	8,8
нейрогенные		2	5,9
врожденные опухоли		4	11,8
	гемангиома	3	8,8
	лимфангиома	1	2,9
ИТОГО		34	100,0

Мы видим отчетливое преобладание тканевых пороков развития – 25 наблюдений, что составило 73,5% от числа всех пациентов с врожденными пороками развития гортани.

Из них соединительно-тканная дисплазия диагностирована у 15 (44,1%) пациентов. В том числе, патологические проявления локализовались в вестибулярном отделе у 3 детей, в голосовом у 4 и в подголосовом у 8.

Кистозная дисплазия выявлена у 7 (20,6%) пациентов. В том числе у 4 кисты определялись в вестибулярном отделе, и у 3 – в подголосовом.

Полипозная дисплазия отмечена в 3 (8,8%) наблюдениях. В 2 случаях в вестибулярном отделе и в одном – в подголосовом отделе.

Наиболее тяжелые пороки развития гортани нам встретились у 3 (8,8%) пациентов. В 2 наблюдениях мы диагностировали заднюю расщелину гортани, у одного пациента выявлена гипогенезия перстневидного хряща.

Нейрогенные пороки развития гортани диагностированы у 2 (5,9%) пациентов и в обоих случаях проявлялись в виде двустороннего паралича.

И, наконец, врожденные опухоли выявлены у 4 (11,8%) пациентов. В 3 наблюдениях – подголосовые гемангиомы, и в одном – вестибулярная лимфангиома.

Из 34 пациентов с врожденными пороками развития гортани 16 (47,1%) являлись хроническими канюленосителями. Причем только 4 из них поступили к нам с наложенной ранее стомой. Остальным 12 трахеостомия была произведена в клинике Педиатрической академии.

Пятеро детей были доставлены в клинику из других стационаров, где после выполнения им эндотрахеальной интубации экстубировать этих пациентов не представилось возможным.

Эндоскопическое хирургическое лечение выполнено 19 пациентам с хроническим стенозом при врожденном пороке развития гортани в возрасте от 6 дней до 9 лет, в т.ч. 6 хроническим канюленосителям. У 15 пациентов данной группы патология относилась к тканевым (мягкотканным) дисплазиям различных отделов гортани, а у 4 к врожденным опухолям.

Техника хирургических вмешательств при соединительнотканных дисплазиях различных отделов гортани была аналогичной технике эндоскопических вмешательств при рубцовых стенозах гортани аналогичной локализации. Т.е. применялись радиальные лазерные инцизии с последующей интраоперационной дилатацией гортани интубационными трубками.

При полипозных и кистозных дисплазиях вестибулярного и подголосового отделов гортани образования удалялись микроинструментом.

При врожденных опухолях гортани (гемангиома и лимфангиома) производилась эндоскопическая лазерная фотокоагуляция образования.

Одноэтапная ларинготрахеопластика произведена 6 пациентам в возрасте от 2 месяцев до 1 года с соединительнтканными дисплазиями подголосового отдела гортани, в т.ч. 3 хроническим трахеоканюлярам.

Техника вмешательств была полностью аналогичной одноэтапной ларинготрахеопластики, выполненной пациентам с рубцовыми стенозами. Удалось экстубировать всех шестерых пациентов, в т.ч. 3 канюленосителей.

Ларингопластика комбинированным доступом с использованием якореобразного эндопротеза была выполнена 3 пациентам в возрасте от 11 месяцев до 9 лет с передними соединительнотканными дисплазиями голосового отдела гортани, в т.ч. одному хроническому трахеоканюляру.

Шести пациентам в возрасте от 1 месяца до 1 года хирургическое лечение ограничилось наложением трахеостомы. Данная тактика была обусловлена тяжелой соматической и неврологической патологией, которая сделала невозможным проведением реконструктивных операций, направленных на восстановление нормального просвета дыхательных путей.

Впоследствии удалось деканюлировать только двух пациентов с задней расщелиной гортани.

Нами было прооперировано с использованием различных методик всего 34 пациента с врожденными пороками развития гортани, из них было 16 хронических канюленосителя, что составило 47,1% (табл.9).

Таблица 9

Результаты лечения врожденных пороков развития гортани

Тип вмешательства	Число пациентов	Число канюле-носителей	Число деканюлированных пациентов
Тип вмешательства	Число пациентов	Число канюле-носителей	N	%
Эндоскопическая хирургия	19	6	6	100
Ларингопластика с якореобразным эндопротезом	3	1	1	100
Одноэтапная ларинготрахеопластика	6	3	3	100
Трахеостомия	6	6	2	33,3
ВСЕГО	34	16	12	75,0

Таким образом, в группе пациентов с врожденными пороками развития гортани нами было деканюлировано 75% пациентов, несмотря на то, что методы эндоскопической хирургии, ларингопластики с якореобразным эндопротезом и одноэтапная ларингопластика оказались абсолютно эффективными способами лечения. Это объясняется тем, что имелась группа пациентов, у которых мы ограничили хирургическое лечение лишь наложением трахеостомы. Данная тактика была обусловлена тяжелой соматической и неврологической патологией, которая сделала невозможным проведение реконструктивных операций, направленных на восстановление нормального просвета дыхательных путей.

Blog

«Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия»