Клинико-патогенетические основы и комплексные программы реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких 14. 00. 05 внутренние болезни

Вид материала

Автореферат

Содержание Содержание работы Методы стандартной физической терапии. Методы респираторной реабилитации.

Подобный материал:

• Клинико-функциональная характеристика и возможности восстановительного лечения больных, 382.92kb.
• Аллергия, состояние противоинфекционной защиты и оптимизация лечения у больных бронхиальной, 327.27kb.
• «Патогенетические механизмы развития хронической обструктивной болезни лёгких», 323.59kb.
• Системные биомаркеры сыворотки крови у больных хронической обструктивной болезнью легких, 303.23kb.
• Особенности патологии пищеварительной системы у больных бронхиальной астмой и хронической, 1170.78kb.
• Новые биомаркеры среднелетучие метаболиты в конденсате выдыхаемого воздуха при бронхиальной, 412.15kb.
• Серебрякова Валентина Ивановна Ведущая организация: гоу пдо санкт-Петербургская Медицинская, 294.75kb.
• Гембицкая Татьяна Евгеньевна профессор доктор медицинских наук Луговская Светлана Алексеевна, 231.82kb.
• Результаты лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки оперированных, 123.04kb.
• Клинико-эпидемиологические особенности метаболического синдрома у больных профессиональными, 337.94kb.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Объектом настоящего исследования явились 742 больных ХОБЛ, из числа которых с учетом принципов реабилитации были сформированы 3 группы. Первая состояла из 293 больных ХОБЛ, получивших лечение в условиях стационара, во вторую включены 342 пациента, подлежащие реабилитации на поликлиническом этапе, третью группу составили 107 санаторных пациентов, получивших лечение и реабилитацию на курорте «Тинаки». Процесс этапной реабилитации был организован на клинических базах кафедры медицинской реабилитации ФПО ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»: терапевтическом стационаре больницы имени 30-летия Октября ФГУ «Южный окружной медицинский центр» Росздрава, ГУЗ АО «Областной клинический центр восстановительного лечения и медицинской профилактики», академической клинике восстановительного лечения (Лицензия МЗ РФ № 0334/03, 13.06.03) и ФГУ Центр реабилитации ФСС РФ «Тинаки».

Критериями включения в 1 группу больных явилось наличие ХОБЛ среднетяжелого течения, критериями исключения - ХОБЛ легкой (1 стадия) и тяжелой (3 стадия) степени тяжести, сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения более 1 стадии (по классификации NYHA), инсульт или инфаркт миокарда в анамнезе, заболевания сосудов нижних конечностей. Лечение больных этой категории проводилось в рамках действующих Стандартов по диагностике и лечению больных ХОБЛ.

Контингент больных 2 группы был исходно распределен с учетом основных реабилитационных направлений: а) лечебные мероприятия, соответствующие Стандартам ведения больных в амбулаторных условиях (120 больных среднетяжелой ХОБЛ), б) лечебные мероприятия в рамках комплексной программы реабилитации (120 больных среднетяжелой ХОБЛ), в) реабилитация с использованием физических методов лечения и образовательной программы (102 больных с легким течением ХОБЛ).

Состав 3 группы представлен больными ХОБЛ среднетяжелого течения, прошедших последовательно стационарный и поликлинический этапы реабилитации. Лечебные мероприятия осуществлялись в объеме Стандартов санаторно-курортного лечения.

Настоящее исследование носило проспективный, сравнительный контролируемый, рандомизированный характер. Согласие каждого больного ХОБЛ на участие в настоящем исследовании документировалось соответствующим договором тематического наблюдения.

Все пациенты находились в трудоспособном возрасте: в 1-й группе средний возраст составил 52,2±1,3 лет, во 2-й - 54,6±1,9 лет, в 3-й - 57,5±2,5 лет. Обращает внимание высокая доля больных ХОБЛ мужского пола, их число в 1-й группе составило 89,76%, во 2-й - 78,35%, в 3-й - 60,13%. Среди больных с обострением ХОБЛ преобладали лица инженерно-технических профессий, на поликлиническом этапе реабилитации увеличилось число пациентов, занятых интеллектуальной деятельностью. В санатории отношение лиц с вышеуказанными профессиями составило 55,29% и 44,71%, что свидетельствует о потенциальных возможностях пациентов к индивидуальной ресоциализации в обществе.

Длительность болезни у пациентов до 55 лет в 1 группе составила 9,2±2,4 лет, после 55-60 лет - 16,9±2,6 лет. Во 2 группе аналогичные показатели составили, соответственно, 7,8±2,1 и 13,4±1,9 лет. Среди пациентов 3 группы старше 55 лет, длительность ХОБЛ существенно не изменилась и составляла 14,2±2,1 лет.

Высокое потребление табака было выявлено у пациентов 45-49 лет в 1 группе (78,72%). После 50-54 лет фактор курения снизился до 67,11%, однако среди пациентов старше 55 лет курение выявлялось в 61,92%. На последующих этапах реабилитации число курильщиков уменьшилось, но возрастные тенденции табакокурения сохранились.

Клиническими симптомами обострения ХОБЛ в раннем госпитальном периоде являлись кашель, продукция мокроты и одышка различной степени выраженности. 2 тип обострения ХОБЛ установлен в 82,25%, однако с увеличением возраста более 55 лет в 63,71% регистрировались случаи 1 типа. Установленными причинами обострения ХОБЛ явились респираторно-вирусная инфекция (52,22%), переохлаждение (19,45%) или их сочетание (28,33%).

На поликлиническом этапе реабилитации клиническая симптоматика у 187 (77,92%) больных среднетяжелой ХОБЛ еще соответствовала неполной ремиссии, при этом среди экстрапульмональных проявлений превалировали астено-вегетативный синдром (81,25%) и сопутствующие дорсалгии (27,08%). У пациентов с легким течением ХОБЛ в 56,86% отмечался только эпизодический сухой кашель, однако после применения некоторых физических нагрузок (форсированное дыхание, приседание или спокойный бег на месте в течение 1 минуты) при аускультации выявлялись сухие хрипы (71,57%).

Клинические проявления среднетяжелой ХОБЛ на санаторно-курортном этапе реабилитации были минимальными и заключались в утреннем кашле и лабильности параметров системы САН (64,49%).

Доля сугубо обструктивных нарушений легочной вентиляции в начальном периоде стационарного лечения составляла 76,11%. Нарушения по обструктивно-рестриктивному типу выявлялись преимущественно при 1 типе обострения ХОБЛ у больных старше 55 лет. При поступлении на поликлинический этап реабилитации у 155 больных в возрасте до 55 лет, перенесших ранее 2 тип обострения ХОБЛ, отмечалось значимое улучшение бронхиальной проходимости. Так, показатель ОФВ₁ увеличился до 69,87±3,63%, ФЖЕЛ – до 99,81±4,37% (р<0,05). Указанные показатели у 85 больных в возрасте 55-60 лет, перенесших обострение 1 типа, были существенно ниже, составляя, соответственно, 53,64±3,78% и 82,41±3,89% (р<0,05). Установленный факт свидетельствует о роли возраста больных и недостаточных возможностях восстановления нарушений ФВД. Выявление смешанных нарушений легочной вентиляции у больных ХОБЛ старше 55 лет является установочным критерием для оптимизации лечебных мероприятий на каждом этапе реабилитации, включая и санаторно-курортный.

Анализ фармакотерапии, предшествующей стационарному этапу реабилитации больных ХОБЛ, показал приверженность к теофиллинам пролонгированного действия и недостаточное назначение врачами ингаляционных антихолинергических препаратов короткого и длительного действия. В 19,53% больные получали бронходилататоры в форме таблеток, хотя в отечественной и зарубежной практике доказательно установлена эффективность только ингаляционной терапии. В патогенетической терапии больных ХОБЛ недостаточно использовались современные мукорегуляторные препараты, их присутствие в комплексной терапии не превышало 30,69%.

В организационном аспекте комплексное обследование больных ХОБЛ проводилось в два этапа: а) клиническое исследование (жалобы, анамнез болезни и жизни больного, физикальное обследование, целевое анкетирование), б) выполнение специальных диагностических исследований (спирография с анализом петли «поток-объём», рентгенография органов грудной клетки, лабораторные исследования). Для полноты формулирования реабилитационного диагноза ХОБЛ определялись функциональные резервы респираторной и сердечно-сосудистой систем по данным эргометрического исследования и выносилось объективное заключение об индивидуальной толерантности пациента к физической нагрузке и принадлежности к соответствующей лечебной группе.

Спирография выполнялись на отечественном спироанализаторе «ЭТОН-01» с целью диагностики нарушений ФВД и контроля эффективности реабилитации. Для объективизации полученных результатов руководствовались рекомендациям экспертов международной программы GOLD. Показатель ОФВ₁80% от должных величин соответствует лёгкой степени тяжести обструктивных нарушений, 50%ОФВ₁80% - средней сте­пени тяжести этих нарушений. Снижение показателей до 30%ОФВ₁50% и ОФВ₁30% характеризует тяжелую и крайне тяжелую степень нарушений проходимости бронхов.

Пикфлоуметрия проводилась с помощью отечественного пикфлоуметра «Пульмотест», имеющего РУ МЗ РФ №29/09030402/4144-02, Лицензию №42/2001-0620-0008. Изменения ПСВ (л/мин) под влиянием лечебных методик реабилитации регистрировались графически и оценивались по форме полученного графика, вычислением максимального значения ПСВ, с учётом его суточного колебания. Полученные результаты сопоставлялись с таблицами Р.Ф. Клемента (1986).

Эхокардиография выполнялась на аппарате «Aloca SSD 1700» и использовалась для выявления морфофункциональных изменений сердца у больных ХОБЛ в рамках стандартного исследования.

Электрокардиография применялась для выявления признаков перегрузки и/или гипертрофии правых отделов сердца, способствующих дифференциальной диагностике кардиального генеза респираторной симптоматики. Техническое исполнение производилось на аппарате ЭК 1Т–03 М2 № 9721130 (программа «Миокард–11»).

Рентгенография органов грудной клетки производилась при установленном диагнозе ХОБЛ, когда больной находился в стационаре. Первичное рентгенологическое обследование проводилось в поликлинике для исключения заболеваний, подобных ХОБЛ.

Проба с физической нагрузкой. При отборе больных ХОБЛ на реабилитацию учитывали результаты 6-минутной шаговой пробы. Определение толерантности к физической нагрузке проводилось в соответствии со стандартным протоколом. В процессе нагрузочного теста оценивали выраженность одышки по шкале Г. Борга от 0 до 10 баллов. Результаты тестирования в комплексе с показателем ОФВ₁ позволяют оценить выраженность одышки после физической нагрузки.

Для проведения эргометрической пробы применяли велоэргометр «Kettler» sport EKG METER KX 1. Исследование проводилось по стандартной методике ВОЗ под контролем тонометрии и ЭКГ. Толерантность к физической нагрузке оценивалась по показателям «двойного произведения» (ДП, усл.ед.) на пороговой физической нагрузке и мощности (МПН, Вт). Оценочным критерием эффективности реабилитации являлся прирост МПН по результатам повторной ВЭМ.

В процессе этапной реабилитации больных ХОБЛ использовали Pulse Oximetr Nonin Model 9500 ONYX Nonin medical, Inc. Minneapolis, Mr; регистрационный номер 4172-000-03 для мониторинга показателей насыщения артериального гемоглобина кислородом.

Ритмография выполнялась на программно-аппаратном модульном комплексе «РИТМ-МЭТ» (Сертификат Госстандарта России 50377-92 №02309741). Производилась комплексная оценка функциональных резервов больных и влияния лечебных программ реабилитации на респираторную и сердечно-сосудистую системы.

Адаптационные реакции организма у больных ХОБЛ определялись по общепризнанной методике Л.Х. Гаркави (1979 г.). В работе учитывались адаптационные реакции тренировки, спокойная активации, повышенная активации и стресса. Реакции активации и тренировки без признаков напряжённости в процессе лечения свидетельствует об эффективности активационной терапии избранными методами.

Целью предметного исследования ЛФ и ФНОα в процессе лечения и реабилитации больных ХОБЛ явилась комплексная оценка активности и распространенности воспалительного процесса с прогнозированием результатов применения реабилитационных программ на основе динамики количественных изменений изучаемых показателей.

Для оценки количественных изменений ЛФ использовали набор реагентов («ЛФ-ИФА-Бест», ТУ 9338-045-23548172-2005). Полученные данные сравнивались с показателями ЛФ у 169 здоровых доноров в сыворотке крови (1,32±0,43 мкг/мл) и слюне (31,43±5,04 мкг/мл).

Для исследования ФНОα в сыворотке крови использовали набор реагентов Pro Con TNFα (ООО «Протеиновый контур», С-Петербург). При оценке результатов учитывались средние показатели данного цитокина у 40 здоровых доноров (30,98 ±5,47 пкг/мл).

Уровень ПОЛ в плазме и эритроцитах больных ХОБЛ и доноров оценивали по показателям МДА, АОА плазмы, восстановленного (ВГ) и окисленного (ОГ) глутатионов по стандартным методикам.

Балльная оценка психоэмоциональной сферы проводилась по системе «САН», предложенной В.А. Доскиным (1975 г.).

Оценка состояния вегетативной нервной системы (ВНС) у больных ХОБЛ на поликлиническом и санаторно-курортном этапах реабилитации производилась с учетом критериев А.М. Вейна (1991 г.).

В общей сложности на стационарном этапе выполнено 2865 исследований, на поликлиническом и санаторно-курортном этапах - соответственно, 3900 и 1165 исследований. В условиях стационара превалировали стандартные и целевые методы исследования. В поликлинике общий объем исследований существенно увеличился за счет применения вариантных нагрузочных проб. На санаторно-курортном этапе были востребованы практически все методы исследования и, прежде всего, метод ритмографии для оценки адаптационных резервов организма с формированием индивидуального банка данных.

Методы стандартной физической терапии. Ведущим методом стандартной физической терапии больных ХОБЛ на поликлиническом и санаторно-курортном этапах реабилитации явилась лечебная гимнастика. В начальном периоде (10 дней) поликлинической реабилитации её продолжительность постепенно увеличивалась до 30 минут. В санаторно-курортных условиях лечебная гимнастика выполняла роль функциональной подготовки пациента перед применением активных физических методов реабилитации (плавание, терренкур, упражнения для нижних конечностей на тренажерах). При благоприятных климато-метеорологических условиях курорта «Тинаки» лечебная гимнастика длительное время проводится на открытом воздухе.

Практика проводимой нами реабилитации показала важную роль максимального использования тренировочной ходьбы в весенний, летний и осенний периоды. В условиях курорта «Тинаки» у больных ХОБЛ с достаточно высокой толерантностью к физическим нагрузкам ходьба чередовалась с дозированным медленным бегом. При хорошей переносимости физических нагрузок в течение 1,5-2 часов осуществлялись пешеходные прогулки на расстояние от 3 до 4 км.

Курортный центр реабилитации «Тинаки» располагает глубоководным бассейном с теплой пресной водой. Основу методики гидрокинезиотерапии в бассейне составляют выдох в воду с погру­жением лица, а также упражнения с задержкой дыхания после вдоха и упражнения на расслабление. Нахождение пациента в воде является процедурой зака­ливания и гравитационной разгрузки организма.

Лечебная грязь курорта «Тинаки» относится к сульфидным иловым грязям. Основным видом грязелечебных процедур являлись стандартные грязевые аппликации на грудную клетку и область проекции корней лёгких, а также пелоидоинтерференцтерапия. Продолжительность процедуры составляла 15–30 минут. Комплекс лечебного эффекта грязелечения реализовался за счет теплового, химического и механического воздействий.

Бальнеолечение в условиях курорта было представлено общими ваннами с минеральной водой «Тинакская» и аэрозольтерапией с использование этой же воды в разведении 1:9. Целью бальнеотерапии было увлажнение дыхательных путей и создание условий для улучшения функциональной активности мукоцилиарного клиренса и бронхиальной проходимости.

Галотерапия в условиях поликлиники осуществлялась с помощью индивидуального ингалятора сухой солевой аэрозольтерапии «Галонеб». Лечение больных ХОБЛ на курорте «Тинаки» проводилось в галокамере, спроектированной российской фирмой «Аэромед». Режим лечения устанавливался в зависимости от степени вентиляционных нарушений: при ОФВ₁>60% от должных величин использовали 3 режим. Курс лечения состоял из 20 процедур по 60 минут.

Из частных физиотерапевтических методик, способствующих восстановлению респираторных нарушений, применяли микроволновую терапию (дециметровый диапазон) с помощью аппарата «Волна-2». Процедуры проводили по стандартной методике, через день, в утренние часы и через 2 часа после завтрака.

При поступлении на поликлинический и санаторно-курортный этапы реабилитации пациентов знакомили с особенностями режима и питания, соблюдение которых способствовало выполнению лечебных процедур. Больным легкой и среднетяжелой ХОБЛ специальной диеты не требовалось. Полноценное питание обеспечивалось сбалансированным потреблением белков, жиров, углеводов и введением в рацион питания свежих фруктов и овощей.

Методы респираторной реабилитации. С целью оптимизации восстановления функционального состояния больных ХОБЛ в условиях поликлинического и санаторно-курортного этапов реабилитации и совершенствования дыхательной кинезиотерапии были использованы рациональные сочетания статических и динамических дыхательных упражнений, звуковые упражнения и тренировки дыхания с помощью аппарата РИД и ингалятора Фролова. Общая продолжительность комплексного сеанса составляла 1 час и не вызывала явного физического утомления пациента. Курс лечения включал 14-20 ежедневных сеансов. В программе стационарного лечения, когда физические возможности больного ограничены, были апробированы звуковые упражнения, способствующие эффективной экспекторации мокроты.

Рефлексотерапия (акупунктура, иглорефлексотерапия аурикулярная и корпоральная, воздействие каточковым валиком) предусматривала воздействие на разные точки акупунктуры, что позволяет суммировать лечебные эффекты метода. Курсовое лечение при ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения включало 10 сеансов и увеличивалось до 15 при сопутствующей патологии грудной клетки.

Лазеротерапия осуществлялась с помощью аппарата «Милта Ф-8-01» по стандартной полизональной методике. Показания к лазеротерапии определялись после верификации клинического и реабилитационного диагноза ХОБЛ.

Метод интенсивного массажа грудной клетки, разработанный О.Ф. Кузнецовым (1982 г.), был использован в программах реабилитации больных ХОБЛ легкой и средней тяжести. Общая продолжительность массажа, дополненного нами вибрационно-хлопковыми приёмами воздействия, составляет в среднем 30 минут. Курс лечения состоит из 10 сеансов с перерывом на 2 дня после первых 5 процедур массажа.

Фитотерапия. Приготовленный настой эхинацеи пурпурной потреблялся пациентами за 30 минут до начала сеанса дыхательной гимнастики и после неё во время психотерапевтической беседы.

Психотерапия. В собственной практике нами применялись преимущественно групповые сеансы. Индивидуальные сеансы психотерапии проводились в кабинете психотерапевта, оснащенным набором психотерапевтического оборудования (источники света, мебель, аппаратура, записи тематических бесед и лечебной музыки).

Фармакопунктура использовалась нами в качестве метода комплементарной терапии основной патологии и при сочетании с патологией позвоночника и грудной клетки, влияющей на биомеханику дыхания (остеохондроз, синдром Титце, миофасциальные синдромы). Продолжительность курсового лечения строго индивидуальна и зависит от тяжести перенесенного обострения ХОБЛ, эффектов от предшествующего лечения, наличия сопутствующего заболевания. На стационарном этапе реабилитации применяли комплексный гомеопатический препарат Траумель С (фирма «Хеель ГмбХ») в стерильных ампулах по 2,2 мл (РУ №011686/04 от 21.05.2001). Для потенцирования эффекта в препарат добавляли 0,3 мл крови больного. При стандартной продолжительности стационарного лечения курс гомеопатической фармакопунктуры состоял из 5 процедур.

В условиях поликлинической реабилитации всем больным, перенесшим 1 тип обострения ХОБЛ, продолжено лечение препаратом Бронхалис-Хель (фирма «Хеель ГмбХ», РУ №013500/01-2001 от 16.11.2001) по 1 таблетке 3 раза в день сублингвально, в течение 1 месяца. С целью коррекции нарушений АОЗ и ПОЛ у больных ХОБЛ среднетяжелого течения применяли отечественный препарат Мексидол (этилметилгидроксипиридин) по 375 мг/сутки внутрь в течение 3 недель (№002161/01 от 14.03.08; Свидетельство Роспатента N 186789).

Фототерапия. В процессе комплексной реабилитации больных ХОБЛ применяли систему светолечения Bioptron для воздействия на биологически активные зоны кожных покровов. Для светорефлексотерапии применяли цветофильтры. Курс лечения составляет 15 сеансов, дважды в день, не менее 10-20 минут.

Музыкотерапия применялась в комплексе с рефлексотерапией, лечебной гимнастикой, галотерапией. Метод эффективен у больных ХОБЛ с функциональными нарушениями нервной системы. Общая продолжительность курса музыкотерапии составляет 10 сеансов или определяется количеством смежных лечебных процедур. Доступность методики обеспечивалась музыкальными дисками и аудиокассетами.

С учетом патогенеза ХОБЛ и механизмов лечебного действия в качестве универсальных методов физиотерапии основной и сопутствующей патологии позвоночника и грудной клетки использовали в последовательном режиме ультрафонофорез и магнитотерапию.

В различном сочетании и координируемом применении все вышеперечисленные методы лечебного воздействия создают комплексную и индивидуализированную программу реабилитации. Достаточность реабилитационного воздействия определяется функциональным классом ХОБЛ и уровнем восстановительного потенциала.

Программы реабилитации (антитабачная, психологической поддержки, дыхательной кинезиотерапии, повышения уровня адаптационного и функционального состояния) прошли успешную апробацию на стационарном, поликлиническом и санаторно-курортном этапах и используются в лечебно-профилактических учреждениях и центрах восстановительной медицины г. Астрахани.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась при помощи пакета прикладных программ Statistica 7 for Windows. Все численные данные представлены как mean ± SD. Различия количественных показателей считались статистически достоверными при р<0,05.