Анализ заключения экспертов по уголовному делу №203105, возбужденного по факту авиапроисшествия, произошедшего под Донецком 22 августа 2006 год
| Вид материала | Документы |
- Заключение комплексной летно-технической экспертизы по уголовному делу №203105 по факту, 1024.53kb.
- Ходатайство о назначении судебной психофизиологической экспертизы по уголовному делу, 80.09kb.
- Библиотека Альдебаран, 646.01kb.
- 3 ноября 2011 года г. Санкт-Петербург Судья Санкт-Петербургского гарнизонного военного, 39.92kb.
- Александр Викторович Беляцкий. 5 августа в отношении задержанного избрали меру пресечения, 83.51kb.
- Конспект лекций по уголовному процессу. Содержание, 2198.04kb.
- Т. Л. Живулина- член Нижегородской областной, 6068.66kb.
- Анализ рассмотрения постановлений о возбуждении ходатайств об избрании меры пресечения, 30.51kb.
- Мым и обвиняемым в соответствии с упк своевременно разъяснено их право на защиту,, 754.81kb.
- Статья 68. Обстоятельства, подлежащие доказыванию по уголовному делу При производстве, 128.64kb.
Сводный анализ заключения экспертов по уголовному делу № 203105, возбужденного по факту авиапроисшествия, произошедшего под Донецком 22 августа 2006 года с участием воздушного судна ТУ-154М, бортовой № RA-85185, рейс № 612, совершавшего полёт по маршруту Анапа – Санкт-Петербург.
| | Вопрос в формулировке следствия | Ответ на вопрос экспертов | Комментарии потерпевших |
| 1. | Соответствовало ли обслуживание самолета перед полетом действующим правилам? | Ответ: 31.07.2006 на самолете Ту-154М RA-85185 на аэродроме Пулково было выполнено техническое обслуживание по форме Ф1 и дополнительные работы согласно карты-наряда № 69 от 27.07.2006 для производства заграничных рейсов. 22.08.2006 в АТБ ФГУП «Пулково» перед вылетом в аэропорт Анапа было проведено оперативное техническое обслуживание (ТО) по форме А1 с выполнением работ по карте-наряду № 2482. Организация и обеспечение ТО авиационной техники в АТБ ФГУП «Пулково» соответствовала требованиям нормативно-правовых документов Минтранса России. По прилету в аэропорт Анапа 22.08.2006 самолет был обслужен ИТП ИАС по форме А1 с выполнением работ по карте-наряду № 525. Отклонений от технологии технического обслуживания самолета Ту-154М RA-85185 в аэропорту Анапа не было выявлено. Записи о замечаниях экипажа к работе авиатехники при полете по маршруту Пулково – Анапа в картах-нарядах отсутствовали. Таким образом, технические обслуживания самолета Ту-154М RA-85185 22.08.2006 были выполнены в АТБ ФГУП «Пулково» и ИТП ИАС аэропорта Анапа в соответствие с действующей нормативной документацией. Согласно карте-наряду ТО ИТП ИАС аэропорта Анапа самолет Ту-154М RA-85185 был выпущен в полет 22.08.2006 исправным. | |
| 2. | Соответствовало ли управления силовыми установками правилам эксплуатации? | Ответ: До начала смены эшелона с 380 (11600 м) на 390 (11900 м) управление силовыми установками выполнялось экипажем при полете по маршруту Анапа - Санкт-Петербург в соответствии с требованиями РЛЭ самолета Ту-154М. С момента времени 11:33:41 экипаж в автоматическом режиме полета управляющими действиями с помощью рукоятки «спуск-подъем» приступил к набору высоты 11900 м, который осуществлялся на фоне атмосферной турбулентности. Вертикальная скорость набора составляла 8-10 м/с, что в 2 раза превышало вертикальную скорость 4-4,5 м/с, соответствующую режиму набора на приборной скорости полета 430-450км/ч и массе самолета около 85 тонн, при номинальном режиме работы двигателей (п. 8.8.1 (3) РЛЭ Ту-154М). При выполнении интенсивного набора высоты эшелона 390 (11900 м) и полета на этой высоте под автопилотом экипаж не увеличил режим работы двигателей, что привело к падению скорости полета. Включение экипажем отбора воздуха от двигателей на противообледенительную систему входного направляющего аппарата (ПОС ВНА) двигателей в 11.34.38 в процессе набора высоты снизило тягу двигателей и без увеличения режима их работы привело к еще более интенсивному дальнейшему уменьшению скорости полета даже при переходе самолета в горизонтальный полет. После отключения автопилота КВС пытался движениями колонки «на себя» - «от себя» удержать самолет на заданной высоте. Эти действия привели к развитию расходящихся колебаний по тангажу, углу атаки и вертикальной перегрузке с тенденцией смещения среднего значения угла атаки на кабрирование и, как следствие, дальнейшему падению скорости при работе двигателей на номинальном режиме. Падение скорости полета продолжалось до момента «аэродинамического подхвата» и сваливания самолета на приборной скорости 310 км/ч. Экипаж на рассматриваемом участке полета не контролировал скорость полета. Увеличение режима работы выше номинального до наступления сваливания самолета позволило бы стабилизировать скорость полета в допустимых пределах, что не было выполнено экипажем (п. 4.3.3.9 (1) РЛЭ Ту-154М). Таким образом, от взлета до начала смены эшелона 380 на 390 управление двигателями соответствовало РЛЭ самолета Ту-154. Затем режим работы двигателей в нарушение РЛЭ в части выдерживания заданной скорости полета не был увеличен, хотя кратковременно, при необходимости, разрешено использовать даже взлетный режим. | Может конкретизировать вопрос – ведь силовыми установками управляет не КВС, однако в отчете МАК и экспертов о действиях БИ почти ничего не сказано. |
| 3. | Было ли исправно воздушное судно? | Ответ: В связи с отсутствием замечаний экипажа по работе авиатехники в полете по маршруту Пулково – Анапа, в соответствии с результатами технического обслуживания самолета Ту-154М RA-85185 в аэропорту Анапа, отсутствием разовых команд об отказах систем самолета, отклонений в записи параметров работы систем самолета и содержания переговоров членов экипажа между собой и с диспетчерскими службами после вылета из Анапы, а также осмотра обломков на месте события сделан вывод, что самолет был исправен и его техническое состояние не повлияло на возникновение и развитие особой ситуации до катастрофической при полете самолета на эшелоне 390 (11900 м). Такой вывод сделан на основании анализа записей параметров полета и работы систем самолета МСРП-64-2, записи звуковой информации МАРС-БМ, изъятых с места авиационного происшествия самолета Ту-154М RA-85185, анализа записи диспетчерского магнитофона, а также осмотра обломков самолета и его систем. Все системы до столкновения с землей были работоспособны, кроме двигателей №1 и №3. В процессе полета параметры работы двигателей (обороты, температура выходящих газов, мгновенный расход топлива) соответствовали положениям РУД. Останов двигателей №1 и №3 в 11:36:00 произошел в воздухе из-за помпажа при сваливании в результате попадания в условия, находящиеся за рамками эксплутационных. Самопроизвольные выключения боковых двигателей на углах атаки превышающих предельные значения зафиксированы и при летных испытаниях самолета Ту-154М на крайних режимах. Несмотря на отсутствие сигналов отказа систем самолета до возникновения аварийной ситуации была проведена оценка работоспособности системы управления и соответствие ее характеристик самолету - типа Ту-154М: а) оценка правильности функционирования системы управления и АБСУ самолета при штурвальном управлении проводилась на участках взлета и набора высоты до включения автоматического режима АБСУ, а также на участке полета после выключения автоматического режима АБСУ. Оценка осуществлялась путем сравнения зарегистрированных отклонений рулевых поверхностей системой МСРП-64 (руля высоты, правого элерона и руля направления) с их расчетными значениями. Расчёт проводился при условии, что отклонения рулевых поверхностей при штурвальном управлении складываются из действий пилота (перемещение колонки управления, отклонение штурвала и перемещение педалей) и перемещений штоков рулевых агрегатов РА-56 в соответствующих каналах управления самолета. Расчетные значения характеристик аэродинамических рулей удовлетворительно совпали с зарегистрированными. Это свидетельствует о работоспособности системы управления и АБСУ самолета Ту-154М RA-85185 в штурвальном режиме. б) оценка работы системы управления и АБСУ при автоматическом режиме управления проводилась по изменению хода штоков рулевых агрегатов в продольном канале, в канале крена и рыскания и по соответствующих им отклонениям управляющих поверхностей самолета. Установлено, что отклонение поверхностей управления производилось в соответствии с алгоритмами, заложенными в АБСУ в автоматическом режиме управления. При этом механизм электротриммирования (МЭТ) при автоматическом режиме управления осуществлял перестановку колонки управления в соответствии с заданным законом управления. в) оценка правильности срабатывания сигнализатора АУАСП показала, что работа системы АУАСП в полете самолета Ту-154М RA-85185 соответствовала штатной настройке. В результате проведенного оценки работоспособности системы управления самолетом, математического моделирования и расчетов сделаны следующие выводы: - характеристики устойчивости и управляемости самолета Ту-154 RA – 85185 в полете 22.08.06 соответствовали характеристикам самолета - типа; - самолет (в моменты времени 11:32:58 и 11:33:14) кратковременно выходил на углы атаки срабатывания АУАСП под воздействием вертикальных порывов ветра, индикаторные значения которых составляли порядка 6,5 м/с; - выход за эксплуатационные углы атаки со срабатыванием АУАСП в период времени с 11:34:59 до сваливания самолета происходило в результате управляющих действия экипажа путем знакопеременных отклонений колонки штурвала с увеличивающейся амплитудой. Таким образом, самолет до момента выхода самолета на закритические углы атаки он был исправен и все системы были работоспособны. | На видеоматериалах, имеющихся в деле есть запись первоначального считывания данных с МСРП-64 этого борта. На этой записи есть момент – когда комиссия прекратила считывание параметров полета когда на экран стали выводиться данные предшествующего полета. ПОЧЕМУ КОМИССИЯ НЕ ИЗУЧИЛА ВСЕ ДАННЫЕ МСРП-64, включающие предыдущее время полета? Почему ограничились только временем от взлета из Анапы? Может там есть какие-то отказы или «особенности» управления экипажем! |
| 4. | Имеются ли у воздушного судна особенности конструкции или характеристик, которые могли повлиять на возникновение особой ситуации, неблагоприятное развитие которой привело к катастрофе самолета? | Ответ: Особенностями конструкции самолета Ту-154М, проявившиеся в аварийном полете, является «Т» - образное хвостовое оперение (стабилизатор находится в верхней части вертикального оперения) и расположение двигателей в хвостовой части фюзеляжа, а также использование в системе продольного управления механизма электротриммирования (МЭТ). 1) Самолеты с «Т» - образным хвостовым оперением имеют неблагоприятную зависимость коэффициента продольного момента на углах атаки превышающих предельные. На углах атаки больше предельно допустимого 17є проявляется так называемый «аэродинамический подхват», при котором коэффициент продольного момента меняет знак, что приводит к самопроизвольному увеличению угла атаки до 42°-45°. Этот процесс длится несколько секунд и если пилот вовремя не парирует возрастание угла атаки резкой отдачей штурвала «от себя», то сваливание переходит в плоский устойчивый штопор. Вывод самолета из штопора затруднен и требует особого профессионального мастерства пилота на уровне летчика-испытателя, имеющего опыт исследований характеристик самолета на крайних режимах. На самолете Ту-154М предусмотрена сигнализация допустимых углов атаки АУАСП. Кроме того, при убранной механизации крыла (полетная конфигурация) самолет имеет заметную предупредительную тряску в широком диапазоне углов атаки примерно от 10є до 17є. Достижение стрелки АУАСП красного сектора и предупредительная тряска являются признаками экипажу для принятия мер по немедленному уменьшению угла атаки. В этой ситуации увеличение скорости полета возможно только переводом самолета в снижение даже в условиях грозовой деятельности, так как попадание в штопор для линейного пилота равнозначно возникновению катастрофической ситуации. В РЛЭ самолета Ту-154М расписаны признаки приближения самолета к сваливанию и действия по выводу самолета из критической зоны. п.п. 4.4.5. (3) «Особенности пилотирования в турбулентной атмосфере и при сваливании» рекомендовано: «…если сваливание произошло (что может быть обнаружено по загоранию светосигнализатора АУАСП, уменьшению скорости ниже минимальной и интенсивному росту угла тангажа), немедленно отдать колонку штурвала до предела «от себя», убрать крен и при необходимости увеличить режим работы двигателей вплоть до взлетного. После уменьшения угла атаки и увеличения скорости до значения, превышающего минимальную скорость не менее чем на 50-70км/ч, перевести самолет в горизонтальный полет…». В аварийном полете самолета Ту-154М RA-85185 экипаж не среагировал на признаки приближения самолета к сваливанию и не предпринял действий по выходу самолета с критического режима полета. 2) При расположении двигателей в хвостовой части фюзеляжа на углах атаки существенно превышающих предельное значение допустимые в эксплуатации возникает неустойчивая работа боковых двигателей (помпаж) с последующим их самовыключением. В аварийном полете помпаж боковых двигателей произошел на углах атаки, существенно превышающих предельное значение. Эта особенность неустойчивой работы двигателей на закритических углах атаки была выявлена в процессе летных испытаниях самолета Ту-154Б(М). 3) Применение в продольной канале системы управления самолетом механизма электротриммирования (МЭТ) имеет ряд особенностей по сравнению с применением триммера на других типах самолетов. МЭТ при штурвальном управлении предназначен для:
К сожалению, РЛЭ и существующая методика подготовки и переучивание пилотов на самолет Ту-154Б(М) не содержат полной информации об особенностях работы МЭТ. В аварийном полете КВС в процессе знакопеременного перемещения колонки штурвала «на себя - от себя» с периодом порядка 6-10сек с одновременным триммированием колонки в сторону кабрирования усугубили раскачку самолета в продольном канале и отодвинуло стриммированное положение колонки штурвала от момента вступления в работу дополнительного полетного загружателя. Таким образом, самолет Ту-154М имеет следующие конструктивные и аэродинамические особенности, проявившиеся в процессе развития особой ситуации:
На возникновение особой ситуации эти особенности самолета Ту-154М не повлияли. | |
| 5. | Соответствовали ли погодные условия минимуму, необходимому для выполнения полёта? | Ответ: В соответствии с действующим Наставлением по производству полетов в гражданской авиации НПП–ГА–85 экипаж воздушного судна при предполетной подготовке принимает решение на вылет при этом: п.4.5.16. В процессе предполетной подготовки экипаж обязан проанализировать метеоусловия на аэродроме вылета, назначения, запасных аэродромов и на воздушной трассе (по маршруту, району полета) в целях принятия обоснованного решения на вылет с учетом тенденции развития погодных условий и возможностей обхода зон с метеоявлениями, опасными для полета. п.5.5.11.1. Командир воздушного судна принимает решение на вылет по правилам полетов по приборам (ППП) на основании анализа метеообстановки, если: - на аэродроме вылета фактическая или прогнозируемая погода не ниже минимума, установленного для взлёта; - на маршруте полёта отсутствовали опасные метеоявления, обход которых невозможен; - на аэродроме назначения фактическая и прогнозируемая ко времени прилёта погода соответствует требованиям одного из вариантов табл.4; - имеется запасной аэродром, соответствующий требованиям табл. 4 настоящего Наставления. АМСГ Анапа второго разряда проводила метеообеспечение рейса PLK612 самолета Ту-154М RA-85185, вылетавшего по маршруту Анапа - Санкт-Петербург, в соответствии с пунктами 8.1, 8.2 и 8.3 наставления по метеорологическому обеспечению НМО ГА-95. Экипаж получил информацию, что 22.08.2006 г. холодный фронт с волнами и небольшими циклоническими образованиями в период 09.00-12.00 UTC был ориентирован с юго-запада на северо-восток и располагался по состоянию на 12.00 UTC по линии Симферополь – Донецк – Воронеж. Фронт располагался в параллельных потоках, потому был малоподвижным с общим смещением на северо-восток со скоростью до 20 - 30 км/час. Во время метеоконсультации экипаж ознакомился с аэросиноптическим материалам, но в соответствии с пунктом 8.4.3. НМО ГА-95 ему не были вручены карта особых явлений погоды и карта прогноза ветра, температуры по высотам, что входит в обеспечение метеоинформацией экипажей воздушных судов, выполняющих международные полеты. На прогностической карте особых явлений погоды по высотам, с которой экипаж был ознакомлен, за 22.08.06г. на фиксированное время 12.00 UTC, составленной на АМСГ Анапа, прогноз по маршруту Анапа - Санкт-Петербург был следующим: пересечение холодного фронта с волнами, со смещением на северо – северо-восток (ССВ), скорость смещения 30км/ч, в зоне фронта сплошная облачность среднего яруса, высота верхней границы 5000м, замаскированная кучево-дождевая облачность, частая, высота верхней границы 12км, высота тропопаузы от 11100м. на участке Анапа - Ростов и 10500м. на участке Ростов – Санкт-Петербург, умеренное обледенение, умеренная турбулентность, локальные грозы, шквал. Информация о метеоявлениях SIGMET №3 сроком действия с 10.00 до 14.00 UTC по Ростовскому РДЦ в период метеоконсультации отсутствовала. В соответствии с информацией SIGMET №3 высота верхней границы кучево-дождевой облачности составляла 13км, в то время как в соответствии с предыдущим SIGMET №2, с которым экипаж был ознакомлен, она составляла 12км. Таким образом, в процессе метеоконсультации экипаж получил информацию о прогнозируемой погоде, включая возможное наличие гроз, облачности с верхней границей до 12км, а также пересечение холодного фронта с волнами, кроме информации о дальнейшем ухудшении погоды по маршруту и высоте верхней кромки облачности 13 км. Подтверждение получения метеоконсультации зарегистрировано в метеобланке АМСГ Анапа. В период принятия решения на вылет самолета Ту-154М RA-85185 из аэропорта Анапа погода на аэродроме вылета, аэродроме назначения была выше минимума КВС, а на маршруте полёта отсутствовали опасные метеоявления, обход которых был невозможен. При полете в зоне Харьковского РДЦ погода по маршруту самолета Ту-154М ухудшалась, но не препятствовала безопасному выполнению полета с учетом возможности своевременного обхода грозовой деятельности. | Считаемю и вопрос и ответ поставлены неверно. Метеоминимумы, бывают только для взлета/посадки. А на эшелоне обход опасных метеоявлений определяется только лишь типом ВС и его техническими ограничениями по возможному обходу ОЯП. |
| 6. | Выпускался ли согласно п. 7.1. НМО ГА-95 органом метеорологического слежения SIGMET по Харьковскому РДЦ? | Ответ: Несмотря на фактическое наличие грозовой деятельности в зоне Харьковского РДЦ информация SIGMET не выпускалась службой АМСГ Харьков в нарушение требований «Правил метеорологического обеспечения авиации Украины» и п.1.1, п. 4.2. Приложения 3 ИКАО (Добавление 6). Дежурным синоптиком АМСГ Харьков 22.08.06 не выполнены требования п. 7.3.1 «Правил метеорологического обеспечения авиации Украины», утвержденных 22.12.2005 совместным приказом № 851/409/661 Минобороны Украины, Минприроды Украины и Госавиаслужбы Украины в части выпуска информации SIGMET по зоне ответственности Харьковского РДЦ, при наличии в зоне грозовой деятельности на холодном фронте с 07.30 UTC, независимо от того, что метеорологический радиолокатор на аэродроме Харьков не работал по техническим причинам. Информация SIGMET №1 была составлена АМСГ Харьков только после авиационного происшествия с самолетом Ту-154М RA-85185 в 13.30 UTC на срок действия с 14.00 до 20.00 UTC. Таким образом, на инструктаже диспетчерской смены Харьковского РДЦ и до момента авиационного происшествия информация SIGMET АМСГ Харьков не выпускалась, а информация SIGMET № 1, №2 и №3, составленные Северо-Кавказским Центром ОВД не выдавалась диспетчеру Харьковского РДЦ. | Во-первых, деятельность Украинских РДЦ не подчиняется нормам НМО ГА-95, следовательно вопрос поставлен неверно. ПРОШУ ПОСТАВИТЬ ВОПРОС со следующим смыслом: повлекло ли за собой ошибочное принятие решения КВСом отсутствие невыпущенных Харьковским РДЦ SIGMET-ов? Или что-то в таком роде – т.е. на сколько отсутствие информации от украинских диспетчеров об ухудшении погоды по трассе полета повлияло на принятие/непринятие решения на продолжение полета 85185…. |