Blog

Анализ заключения экспертов по уголовному делу №203105, возбужденного по факту авиапроисшествия, произошедшего под Донецком 22 августа 2006 год

Вид материала

Документы

Содержание

Являлся ли полет вышеуказанного воздушного судна международным?
Какие документы должны были находиться на борту самолета и какую квалификацию должны были иметь члены экипажа для выполнения меж
Согласны ли эксперты с выводами МАК по расследованию авиационного происшествия, если нет, то в какой части и почему (в частности
Какова причина авиакатастрофы?
Повлияли недостатки РЛЭ, указанные в заключении МАК, на развитие катастрофической ситуации?
Имеются ли в РЛЭ Ту-154 предписания по предотвращению раскачки самолета и устранению уже возникшей прогрессирующей раскачки само
Можно ли из этого перечня факторов составить вопрос административной подкомиссии – о наступлении ответственности за возникновени
Какие действия необходимо предпринять для предотвращения подобных авиакатастроф в дальнейшем?

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6

Являлся ли полет вышеуказанного воздушного судна международным?

Ответ: В соответствии с Воздушным кодексом Российской Федерации статья 79, пункт 1, главы XI Международные полеты воздушных судов: «Международный полет воздушного судна – полет воздушного судна в воздушном пространстве более чем одного государства». В соответствии с НПП ГА-85 п. 9.1.1 «Международным полетом признается всякий полет, связанный с пересечением воздушным судном государственной границы другого государства (государств). Полет по маршруту Санкт-Петербург – Анапа – Санкт-Петербург проходил через территорию Украины, поэтому, в соответствии с нормативными документами Российской Федерации, он считается международным. Таким образом, в связи с действующими документами, полет самолета Ту-154М RA-85185 22.08.2006 по маршруту Санкт-Петербург - Анапа - Санкт-Петербург был международным.	Какие документы должны были находиться на борту самолета и какую квалификацию должны были иметь члены экипажа для выполнения международного полета?
38	Доводилась ли до службы УВД России информация о том, что метеорологический радар АМСГ Харьков был выключен (неисправен)? Повлияла ли эта информация на решение экипажа в выборе маршрута полета через воздушное пространство Украины?	Ответ: Радиолокатор АМСГ Харьков вышел из строя в день катастрофы самолета Ту-154М RA-85185 22.08.2006 в 10:00 UTC, о чем была проинформирована диспетчерская служба на инструктаже. В соответствии с запросом комиссии Центр аэронавигационной информации гражданской авиации (ФГУП ЦАИ ГА) ответил за подписью директора Е.Н. Степановой, что: «информация о неработающем метеорологическом локаторе аэродрома Харьков на 22.08.2006 г. в ФГУП ЦАИ ГА не поступала». Нормативными документами не предусмотрена передача такой информации. Диспетчер Харьковского РДЦ знал о наличии грозовой деятельности на основе сводок об опасных метеоявлениях на аэродроме Донецк, от экипажей других воздушных судов и картах особых явлений Всемирного центра зональных прогнозов (ВЦЗП Лондон) для уровня эшелонов 100…450 на фиксированный срок до 12.00 UTC и он мог информировать об этом экипаж, но в связи с отсутствием метеоданных от АМСГ Харьков, в том числе из-за неисправности радиолокатора, он этого не сделал. Таким образом, до службы УВД России информация о том, что метеорологический радиолокатор АМСГ Харьков был выключен (неисправен) не доводилась. В то же время для экипажа самолета Ту-154М RA-85185, получившего информацию о метеообстановке по маршруту полета при метеоконсльтации в аэропорту Анапа, наличие грозовой деятельности не было неожиданным, когда он наблюдал кучево-дождевые облака с засветками с помощью бортового радиолокатора Гроза-154М по курсу полета и визуально, поэтому недоведение службой Харьковского РДЦ до экипажа самолета информации о грозе и максимальной высоте грозовой деятельности не явилось причиной катастрофы. Учитывая эти обстоятельства, неисправность метеолокатора службы АМСГ Анапа не повлияла на решение экипажа выполнить полет через воздушное пространство Украины.
39	Согласны ли эксперты с выводами МАК по расследованию авиационного происшествия, если нет, то в какой части и почему (в частности, с выводами летной подкомиссии)?	Ответ: Эксперты согласны с выводами комиссии по расследованию катастрофы самолета Ту-154М RA-85185 в районе Донецка 22.07.2006, изложенными в Окончательном отчете. Что касается выводов летной подкомиссии, то они содержат ряд существенных недостатков, относительно возникновения и развития особой ситуации и непосредственно связанных с причиной катастрофы. В выводах отсутствует констатация следующих недостатков в работы экипажа и его профессиональной подготовки в части: 1) Неудовлетворительного взаимодействия в экипаже, которое подтверждается: отсутствием контроля за скоростью полета, углами атаки, числом М, вертикальной скоростью полета в наборе высоты 11900 м и полете на этой высоте со стороны второго пилота-стажера, который практически не выполнял своих обязанностей при полете в Харьковской зоне; включением ПОС ВНА бортинженером самостоятельно без доклада КВС и получения разрешения и отсутствием подсказки КВС о недостаточном режиме работы двигателей; отсутствием команд от КВС на прекращение посторонних разговоров, особенно, при выполнении полета на периферии грозовой деятельности, когда требовалась высокая слаженность работы экипажа; неумением КВС организовать слаженную работу экипажа; штатный второй пилот, находящийся в кабине и имеющий большой опыт полетов, не подсказывал КВС как более безопасно выполнить обход грозовой деятельности и о падении скорости полета ниже допустимой. 2) Недостатков в профессиональной подготовке КВС и второго пилота-стажера, которые отмечены в выводах Окончательного отчета комиссии: - КВС несвоевременно выполнил рекомендации РЛЭ Ту-154М в части обязательного отключения автопилота при попадании в условия турбулентности; - КВС не в полной мере выдерживал приборные скорости и числа М полета, рекомендуемые РЛЭ для этапа набора высоты и полета в условиях турбулентности; - действия КВС на этапе возникновения и развития особой ситуации были некоординированными и привели к раскачке самолета в продольном канале, его выходу на закритические углы атаки и режим сваливания; - КВС не в полной мере выполнил требования РЛЭ по действиям экипажа при срабатывании сигнализации АУАСП и после попадания самолета в режим сваливания; - Второй пилот-стажер не осуществлял необходимого контроля за приборной скоростью, числом М, углом атаки и другими параметрами полета и не информировал своевременно КВС о выходе этих параметров за рекомендуемые и допустимые пределы; - уровень профессиональной подготовки членов экипажа, за исключением второго пилота-стажера соответствовал установленным требованиям; 3) Выводов о том, правильно ли экипаж оценивал метеоусловия при выполнении полета, в том числе при обнаружении кучево-дождевые облака по курсу полета. 4) Оценки действий экипажа при полете в зоне ответственности Харьковского РДЦ и правильности выдерживания режимов безопасного полета при встрече с опасными метеоявлениями. 5) Отсутствия допуска второго пилота-стажера к выполнению международного полета, которого должны были заменить на опытного штатного второго пилота перед входом в зону ответственности Харьковского РДЦ. Второй пилот-стажер не прошел теоретическую и практическую подготовку для выполнения международных полетов. Таким образом, летная подкомиссия не отметила в своем отчете ряд существенных недостатков, которые были связаны с причинами катастрофы самолета или явились сопутствующими факторами.
40	Какова причина авиакатастрофы?	Ответ: Причиной катастрофы самолета Ту-154М RA-85185 в районе Донецка 22.08.2006 явились недостаточная профессиональная подготовка экипажа, в первую очередь КВС, при пилотировании самолета на больших высотах и углах атаки, а также неудовлетворительное взаимодействие в экипаже, КВС не сумел организовать слаженных действий экипажа при полете в сложных метеоусловиях и при возникновении особой ситуации. Недостаточная профессиональная подготовка экипажа подтверждается: принятием решения экипажем выполнить обход грозовой деятельности набором высоты 11900 м, не обеспечивающем запас 500 м от верхней границы по имеющейся у экипажа информации 12 км; не увеличением экипажем режима работы двигателей в наборе высоты эшелона FL390 и после включения ПОС ВНА, приведшие к падению скорости полета за минимально допустимые значения; включением режима «стабилизация высоты» на недопустимых вертикальных скоростях набора высоты в сочетании с импульсивным и несоразмерным перемещением рукоятки «спуск-подъем», приведших к разбалансировке самолета в продольном канале при включенном автопилоте; раскачкой самолета в продольном канале при штурвальном режиме управления после отключения автопилота с увеличивающейся амплитудой путем знакопеременных перемещений КВС колонки для стабилизации высоты полета, приведших к выхода самолета на закритическое углы атаки; перемещением КВС штока МЭТ на кабрирование при падении скорости полета, приведшее к смещению диапазона включения дополнительного полетного загружателя, что не позволило предотвратить выход самолета на закритические углы атаки и способствовавшего раскачки самолета в продольном канале; не переводом КВС самолета в снижение для увеличения скорости полета при срабатывание АУАСП и выходе самолета на закритические углы атаки, приведшего в «аэродинамическому подхвату» и входу самолета в плоский штопор. Неудовлетворительное взаимодействие в экипаже подтверждается: отсутствием контроля за скоростью полета, углами атаки, числом М, вертикальной скоростью полета в наборе высоты 11900 м и полете на этой высоте со стороны КВС и второго пилота-стажера; включение ПОС ВНА бортинженером самостоятельно без доклада КВС и получения разрешения; отсутствие доклада со стороны бортинженера о недостаточном режиме работы двигателей в наборе высоты 11900 м и после включения ПОС ВНА двигателей; отсутствие команд от КВС на прекращение посторонних разговоров, особенно, при выполнении полета на периферии грозовой деятельности, когда требовалась высокая слаженность работы экипажа; неумении КВС организовать слаженную работу экипажа.	Дополнительный вопрос : Кто из должностных лиц в авиакомпании должен понести ответственность за «…. недостаточную проффесиональную подготовку экипажа….»?
41	Повлияли недостатки РЛЭ, указанные в заключении МАК, на развитие катастрофической ситуации?	Ответ: В заключении МАК отмечено: «При отсутствии в Руководстве по летной эксплуатации (РЛЭ) самолета Ту-154М и программах подготовки экипажей необходимых рекомендаций по особенностям пилотирования в продольном канале и использовании механизма электротриммирования, а также невозможности отработки навыков пилотирования самолета в штурвальном режиме на больших высотах и углах атаки из-за отсутствия пригодных для этого тренажеров, экипаж при обходе зон грозовой деятельности и турбулентности допустил раскачку самолета по тангажу и выход за эксплуатационный диапазон углов атаки». Недостаточные знания пилотами особенностей работы механизма электротриммирования (МЭТ) и отсутствия навыка его использования в особых ситуациях в продольном канале при штурвальном управлении привело в аварийном полете к триммированию колонки «на себя» по мере уменьшения скорости полета (числа М), при которой смещался диапазон ее отклонений «на кабрирование» без ощущения усилий от дополнительного пружинного загружателя (ДПЗ) и уменьшался расход колонки на единицу перегрузки, что облегчало пилоту без значительных усилий вывести самолет на закритические углы атаки. После подключения ДПЗ при правильном использовании МЭТ усилия на штурвале скачкообразно увеличиваются на 14-15кг по сравнению с исходными, предотвратило бы вывод самолета за пределы ограничений по перегрузке и углу атаки (пилот воспринимает резкое увеличение усилий как «стенку» или «упор»). Перемещение штока МЭТ на кабрирование также способствовало некоторому усилению раскачке самолета в продольном канале на отдельных участках колебательного отклонения колонки КВСом за счет увеличения фактического коэффициента передачи от колонки к рулю высоты в системе улучшения устойчивости (СУУ), приводящего к дополнительному отклонения руля высоты. В соответствии с алгоритмом работы СУУ, если пилот, помимо взятия штурвала «на себя», также нажимает гашетку триммирования на кабрирование, то система оценивает это действие как то, что пилоту при одновременном взятии колонки «на себя» и триммирование «на себя» не хватает эффективности руля высоты и добавляет угол его отклонения. По вопросу «…невозможности отработки навыков пилотирования самолета в штурвальном режиме на больших высотах и углах атаки из-за отсутствия пригодных для этого тренажеров» следует отметить, что комплексный тренажер Ту-154, также как и тренажеры других типов отечественных самолетов, из-за ограниченных возможностей аналогового вычислителя не могут даже с малой степенью приближения смоделировать поведение самолета при выходе на критические и закритические углы атаки. Из-за отсутствия системы подвижности невозможно также дать экипажу акселерационные ощущения, близкие к ощущениям в реальных условиях. Моделирование полета с турбулентностью на тренажере невозможно. Поэтому пилоты не имеют практического навыка правильной оценки опасности особой ситуации, связанной с выходом самолета на большие углы атаки и вывода самолета в горизонтальный полет, если сваливание все же произошло. Указания в РЛЭ при возникновении аварийной ситуации на борту не всегда достаточно эффективно могут быть применены при отсутствии соответствующей тренировки. Таким образом, на основании проведенных исследований можно утверждать, что недостатки РЛЭ, отмеченные в заключении комиссии, способствовали неблагоприятному развитию особой ситуации, но не явились причиной перехода ее в катастрофическую ситуацию.
42	Имеются ли в РЛЭ Ту-154 предписания по предотвращению раскачки самолета и устранению уже возникшей прогрессирующей раскачки самолета?	Ответ: В РЛЭ самолета Ту-154М отсутствуют четкие рекомендации по предотвращению раскачки самолета и устранению уже возникшей прогрессирующей раскачки самолета. При появлении тенденций к колебаниям на любом типе самолетов в продольном канале пилоту не следует пытаться их парировать во избежание дальнейшего развития этих колебаний. Этому обучают летный состав на начальной стадии его подготовки, поэтому в РЛЭ самолетов, в том числе Ту-154М, не помещают указаний о действиях в случае возникновения в полете знакопеременных колебаний. Но, как показали результаты расследований ряда авиационных происшествий, целесообразно в РЛЭ самолетов поместить рекомендации относительно действий по недопущению пилотом раскачки самолета и предотвращению ее развития, если она возникла. Указания РЛЭ Ту-154М не в полной мере адекватно оцениваются летным составом. В п. 4.4.5 РЛЭ Ту-154М рекомендовано в болтанку: выполнять полет с «полузажатым» управлением и не стремиться к точному выдерживанию исходного режима полета по высоте и скорости, пилотировать самолет по средним показаниям авиагоризонта, вариометра, указателя скорости, высоты и курсовых приборов, выдерживая средние значения указанных параметров режима полета плавными перемещениями органов управления; Эти рекомендации относятся к условиям полета самолета в болтанку, но их выполнение может позволить в ряде случаев также предотвращать раскачку самолета. Хотя понятие «полузажатое» управление является нечетким, но из него следует, что управление осуществляется малыми отклонениями колонки. Конкретные рекомендации экипажу по предотвращению раскачки самолета и парированию ее прогрессивного развития в РЛЭ не содержаться. Таким образом, для предотвращения случаев раскачки самолета экипажем, которые имеют место в гражданской авиации, следует дополнить РЛЭ транспортных самолетов, в том числе Ту-154М указаниями по действиям предотвращения раскачки самолета и парирования возникшей прогрессирующей раскачки самолета, а также дополнить программы тренировки экипажей на тренажере, доработав их на возможность имитации раскачки самолета.
43	Какие факторы способствовали авиакатастрофе?	Ответ: Катастрофе самолета Ту-154М RA-85185 в районе Донецка 22.07.2006 способствовали следующие факторы: принятие решения экипажем выполнить обход грозовой деятельности набором высоты 11900 м, не обеспечивающем запас 500 м от верхней границы по имеющейся у экипажа информации о высоте верхнего края облачности 12000 м; перемещение КВС штока МЭТ на кабрирование в процессе уменьшения скорости полета в наборе высоты 11900 м и полете на этой высоте, приведшее к смещению диапазона включения дополнительного полетного загружателя, не позволившее предотвратить выход самолета на закритические углы атаки и способствовавшего раскачке самолета в продольном канале; нахождение в правом кресле второго пилота-стажера, не имеющего опыта полетов на самолете Ту-154М, вместо штатного второго пилота.	Можно ли из этого перечня факторов составить вопрос административной подкомиссии – о наступлении ответственности за возникновение этих факторов?
44	Какие действия необходимо предпринять для предотвращения подобных авиакатастроф в дальнейшем?	Ответ: Прежде всего, необходимо в срочном порядке принять меры по внедрению рекомендаций комиссии по расследованию катастрофы самолета Ту-154М RA-85185, которые закрывают весь спектр выявленных при расследовании недостатков, в том числе не реализованных рекомендаций комиссий по расследованию других катастроф, связанных со сваливанием самолетов. Для предотвращения повторения причин авиационного происшествия с самолетом Ту-154М RA-85185 в районе Донецка 22.07.2006 необходимо конкретизировать некоторые из них: 1) принять меры по совершенствованию средств и методов тренировки и подготовки летного состава: создать новые или доработать существующие тренажеры, позволяющие проводить отработку: действий по предотвращению выхода самолета на закритические углы атаки, действий по выводу самолета из сваливания и сложного пространственного положения; действий по предотвращению раскачки самолета и ее локализации. 2) создать Центр обучения летного состава методам предотвращения попадания самолета в критические области полетов и вывода самолета из сложного пространственного положения; 3) уточнить нормативную документацию по работе диспетчеров УВД, расширяющие возможность передачи экипажу информации об опасных метеоявлениях по имеющейся у него информации от различных источников;