Учебное пособие дисциплина: «Педиатрия» для специальности: 060101 «Лечебное дело»

Вид материала

Учебное пособие

Содержание Основные симптомы заболевания Осложнения и неотложная помощь После двух безуспешных попыток самостоятельной корректировки гипергликемии и/или ухудшении общего самочувствия - срочно обратить Диабетическая прекома и кома Гиперлактацидемическая кома

Подобный материал:

• Рабочая программа по дисциплине «логика» (электив) Для специальности лечебное дело, 150.07kb.
• Примерная программа дисциплины общественное здоровье и здравоохранение для студентов,, 606.01kb.
• Рабочая программа по дисциплине «философия» Для специальности лечебное дело (060101),, 1116.04kb.
• Рабочая учебная программа дисциплины акушерство и гинекология для специальности 060101., 991.52kb.
• Учебно-методическое пособие по учебной практике для студентов специальности 060101, 187.36kb.
• Учебное пособие составлено преподавателем гоу спо с-пб фмк а. П. Кочиным, 480.8kb.
• Программа ига по специальности 060101. 52 «Лечебное дело» «утверждаю», 996.9kb.
• Отчет о самообследовании основной образовательной программы по специальности (направлению), 4741.54kb.
• Рабочая программа по патологической физиологии по специальностям «060101 лечебное дело», 1141.29kb.
• Рабочая программа по производственной практике «помощник фельдшера скорой и неотложной, 1003.76kb.

Основные симптомы заболевания

В России в 2008 г. зарегистрировано примерно 2100 тыс. больных диабетом, из них 252 410 человек СД I типа, 14 367 детей и 6494 подростка.

В Оренбургской области - 43 793 человек.Но эти показатели отражают состояние заболеваемости по обращаемости, т.е. когда больные были вынуждены обратиться за помощью. При отсутствии диспансеризации, активного выявления больных основная масса страдающих ИНСД остается не учтенной. Люди с гликемией от 7 до 15 ммоль/л (норма 3,3 - 5,5 ммоль/л) живут, работают, конечно, имея характерные симтомокомплексы, не обращаются к врачу, остаются не учтенными. Они составляют ту подводную часть диабета – “айсберга”, которая постоянно “подпитывает” надводную, т.е. меньшую часть больных диабетом, зарегистрированных с диагнозом гангрена ног, ишемическая болезнь сердца или мозга, диабетическая ретинопатия, нефропатия, полинейропатия и т.д. Выборочные эпидемиологические исследования показали, что в развитых странах мира на одного обратившегося к врачу больного приходится 3-4 человека с уровнем сахара в крови 7-15 ммоль/л, не подозревающих о болезни.

При первичном обращении больных диабетом I и II типа обнаруживается исключительно высокая распространенность поздних диабетических осложнений. Оказалось, что частота осложнений, выявленных специалистами - диабетологами, во много раз выше так называемой “регистрируемой” частоты осложнений

Юношеский тип диабета обычно бывает у детей моложе 15 лет, характеризуется быстрым началом, большой выраженностью симптомов и склонностью к кетоацидозу(см. осложнения сахарного диабета). Для нормализации обменных процессов и улучшения состояния подавляющему большинству этих больных необходимо назначение диеты и лечение инсулином. Взрослый тип диабета более характерен для больных старше 40 лет. Начало заболевания у них чаще постепенное, скрытое, со стабильным течением, хорошо компенсируется назначением диеты с ограничением углеводов или диеты в сочетании с сахароснижающими препаратами, а у трети больных-с инсулином.

Какие же проявления свойственны сахарному диабету?

В зависимости от тяжести и длительности заболевания они могут быть весьма различными. Начальными признаками чаще всего бывают появление общей слабости и быстрой утомляемости, похудание, повышенная жажда и сухость во рту, выделение большого количества мочи. Количество выпитой жидкости достигает 8-10 и более литров в течении суток, но приём её утоляет жажду на короткий срок. Нередко у больных расшатываются и выпадают зубы, возникает упорный и интенсивный кожный зуд, особенно в промежности, появляются на коже гнойнички или фурункулы. Потеря массы за короткий период (2-3 месяца) может достигать 10-12 килограмм. Заметно снижается трудоспособность.

Особенное внимание следует обратить на повышенный аппетит, характерный для начала заболевания, который обычно мало беспокоит больного. Конечно, как правило, хороший аппетит- показатель здоровья. Но если человек начинает есть больше обычного и при этом не только не поправляется, а, наоборот, худеет, следует посоветоваться с врачом. Иногда успокаивает то, что, несмотря на ухудшение самочувствия и заметное похудание, человек не выглядит бледным. Но врачи хорошо знают, каким обманчивым может быть этот румянец на щеках, лбу, в области верхних век, на подбородке, вызванный, расширением капилляров в связи с повышенным содержанием сахара в крови.

Ещё один признак- сухость кожи и уменьшение потоотделения- результат обезвоживания организма. И, наконец, нельзя оставлять без внимания изменения в поведении: появившиеся неустойчивость настроения, раздражительность, угрюмость, а также ослабление памяти. Конечно, не обязательно, чтобы в каждом случае сочетались все эти признаки. Даже такой характерный признак, как резкое повышение аппетита, бывает не всегда. Его, в частности, может не быть, когда заболевание прогрессирует очень быстро. А вот именно такого быстрого развития и следует опасаться, ибо в этих случаях может неожиданно наступить диабетическая кома- опасное для жизни состояние, сопровождающееся потерей сознания, упадком сердечной деятельности, нарушением функции печени и почек. Она обусловлена накоплением кетоновых тел в крови вследствие нарушения жирового обмена и характерна для тяжёлых нелеченных форм диабета.

У некоторых болезнь развивается не столь быстро и проявляется такими признаками, как частые гнойные поражения кожи, воспаление наружных половых органов, воспаление дёсен. В таких случаях необходимо провести специальное обследование. Зачастую больные обращаются к врачу уже при появлении осложнений заболевания, таких как макро- и микроангиопатии, ретинопатии, нефропатии, полинейропатии, энцефалопатии и др., что требует серьезного лечения. При этом большую роль будет играть степень компенсации заболевания.

 

Осложнения и неотложная помощь

Наиболее грозное осложнение сахарного диабета- диабетическая кетоацидотическая кома. Диабетическая кетоацидотическая кома является результатом самоотравления организма продуктами неполного расщепления жиров и белков, а именно кетоновыми телами: ацетоном, ацетоуксусной кислотой и др. При избытке этих тел в крови происходит выведение их с выдыхаемым воздухом и мочой.

Чаще всего диабетическая кома развивается у больных с тяжёлыми формами диабета при недостаточном введении инсулина в организм. Вместе с тем возможно возникновение комы и у лиц с лёгкой формой диабета, когда больной нарушает установленный режим, недополучает инсулин, либо вводит с пищей большое количество углеводов, жиров, либо присоединяются сопутствующие заболевания, неотложные хирургические вмешательства, травмы, психоэмоциональные перенапряжения и др.

Отсюда следует, что основная профилактика кетоацидотической комы состоит в раннем выявлении сахарного диабета, его повседневном правильном лечении под систематическим врачебным и лабораторным контролем с своевременной коррекцией. Кома развивается постепенно на протяжении 1-3 дней. В этих случаях обычно появляются резкая общая слабость, головная боль, тошнота, иногда рвота, боли в животе, в выдыхаемом больным воздухе ощущается запах ацетона (прелых яблок). Затем присоединяются учащенное и шумное дыхание, слабость сердечной деятельности, сонливость, постепенно переходящая в глубокий сон, а затем, если не будет оказана срочная врачебная помощь, наступает смерть. Клиническому проявлению комы обычно предшествует период декомпенсации сахарного диабета, выражающийся в полиурии, полидипсии, похудании, слабости, тошноте, головной боли. Важным признаком является резкая дегидратация- сухость кожи и слизистых оболочек, понижается артериальное давление, учащается пульс. Отмечается гипотония мышц, снижается тонус глазных яблок, реакция зрачков на свет вялая, могут определяться менингеальные симптомы. Полиурия сменяется олигоурией, а затем анурией. Уровень сахара в крови значительно повышается (иногда 55,5 ммоль/литр и более), выражены глюкозурия и кетонурия. Содержание бикарбоната натрия в плазме уменьшено, рН крови также понижен, повышается содержание в крови остаточного азота, мочевины, креатинина, резко увеличивается количество свободных жирных кислот и триглицеридов, повышается содержание холестерина. Наблюдается также нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. Дегидратация и сгущение крови обусловливают увеличение количества эритроцитов и гемоглобина.

Больной в состоянии комы нуждается в неотложной госпитализации в отделение интенсивной терапии, где за ним необходимо организовать систематическое врачебное наблюдение и индивидуальный сестринский пост. Основные лечебные мероприятия направлены на устранение инсулиновой недостаточности, кетоацидоза, дегидратации, восстановление нарушенного обмена веществ. Для лечения диабетической комы используется только инсулин короткого действия, доза устанавливается врачом индивидуально, но обученные больные могут начать проводить лечебные мероприятия самостоятельно т.к. развитие гипергликемической комы небезопасно для жизни и поэтому требует немедленного интенсивного медицинского лечения, лучше в больнице. Но даже в больнице не всегда удается вывести больного из гипергликемической комы. Поэтому для профилактики гипергликемической комы больные должны самостоятельно проводить нижеследующие мероприятия:

1. 
   Если сахар крови больше 13 ммоль/л, необходимо провести определение содержания ацетона в моче с помощью специальных тест-полосок. Если ацетона в моче нет, необходимо увеличить дозу “короткого” инсулина на 10% от общей суточной, при обычном введении пролонгированного инсулина.
   
2. При гипергликемии больше 13 ммоль/л и появлении ацетона в моче, необходимо увеличить дозу “короткого” инсулина на 20% от общей суточной дозы.
   
3. Контроль гликемии в данной ситуации следует проводить через 2 часа, с введением инсулина по вышеприведённому принципу.
   
4. Больному необходимо обильное питьё до 5 литров в сутки.
   
5. Рекомендуется дважды в день ставить содовые клизмы (4 столовых ложки соды на 1 литр воды).
   

Отмена режима частого введения простого инсулина производится только после исчезновения ацетона в моче и нормализации содержания сахара крови !

После двух безуспешных попыток самостоятельной корректировки гипергликемии и/или ухудшении общего самочувствия - срочно обратиться к врачу!

У больных сахарным диабетом, получающих инсулин или другие сахароснижающие препараты, нередко в результате их передозировки резко снижается содержание сахара в крови, что может привести к развитию гипогликемической комы.

Это состояние возникает при снижении уровня гликемии менее 3,3 ммоль/л. В отличии от гипергликемии развивается очень быстро, за считанные минуты, и неотложная помощь должна быть оказана своевременно. Каковы же признаки гипогликемии?

1 Фаза - чувство голода. Очень важно в этот момент с помощью тест-полосок зафиксировать уровень гликемии. Если сахар крови менее 4 ммоль/л, необходимо принять легкоусвояемые углеводы в количестве 2ХЕ (20 г).

2 Фаза - потливость, слабость, “дрожь во всём теле”. На этой стадии совершенно необходимо купировать гипогликемию, иначе наступит гипогликемическая кома.

Для купирования 2 фазы применяются легкоусвояемые углеводы в количестве 2ХЕ двухкратно (лучше принимать углеводы в жидком виде: сахаросодержащий напиток 200мл, 5-6 кусочков сахара, 20 г глюкозы). При улучшении самочувствия через 10 минут принять 2ХЕ медленно усвояемых углеводов (молоко, хлеб, яблоко и т. п.). При неэффективности проводимых мероприятий в домашних условиях может быть введён 1мл глюкагона, но ввиду того, что препарат дорогостоящий, он не у всех больных имеется в наличии.

3Фаза - гипогликемическая кома - из которой больного можно вывести внутривенным введением 40% ратвора глюкозы. Не следует никогда дожидаться, пока организм использует свои резервы (за счёт распада гликогена в печени), нужно не медлить и помочь ему в купировании гипогликемии.

Введение инсулина соответственно назначению врача, а также правильное распределение и своевременный приём богатой углеводами пищи в течение дня предупреждают возникновение гипогликемической комы.

Основные признаки диабетической и гипогликемической комы следует знать и уметь отличить одно состояние от другого, что наглядно представлено в таблице.

Диабетическая прекома и кома	Гипогликемическая прекома и кома
Причины: больной не получал или мало получал инсулина.	Причины: больной получил много инсулина или после его введения не принял достаточное количество улеводов
Симптомы: вялость, сонливость, слабость, постепенное ухудшение состояние до комы.	Симптомы: беспокойство, возбуждение, бред, изменение психики, часто внезапное помрачение или потеря сознания.
Запах ацетона изо рта	Отсутствие запаха ацетона
Отсутствие аппетита, тошнота, рвота.	Повышенный аппетит, чувство голода.
Глубокое шумное дыхание	Нормальное дыхание
Сухая кожа	Влажная кожа, часто обильный пот.
Частый плохого наполнения пульс	Иногда замедленный, нередко с перебоями пульс.
Большей частью нормальная температура.	Температура часто ниже нормы.
Вялость мускулатуры.	Дрожание конечностей, судороги, плотность мышц
Боли в животе бывают часто	Боли в животе отсутствуют.
В моче содержится сахар и ацетон.	Сахара в моче нет, иногда могут быть следы ацетона.
Сахар в крови очень высокий	Сахар в крови ниже нормы.

К неотложным состояниям при сахарном диабете относится и гиперосмолярная кома.

Гиперосмолярная кома обычно отмечается в пожилом возрасте, чаще на фоне легкой формы сахарного диабета. В основе ее развития лежит значительное повышение осмолярности крови в результате значительной потери жидкости (приём больших доз мочегонных препаратов, заболевания, сопровождающиеся рвотой и поносом, резкое сокращение приёма жидкости) на фоне не компенсированного диабета.

Гиперосмолярная кома встречается значительно реже гиперкетонемической. Развитию гиперосмолярной комы способствуют: недостаточная компенсация сахарного диабета, нарушение диеты (избыточное употребление углеводов), присоединение сопутствующих заболеваний, диспептические расстройства(рвота, понос) и др.

Клиническая картина развивается постепенно, в течение нескольких дней. Жалобы на общую слабость, вялость, судороги, жажду часто отсутствуют. Поведение вялое, сознание сохраняется долго. Нарастают полиурия, полидипсия, слабость. Состояние постепенно ухудшается, появляются признаки дегидратации - сухость кожи и слизистых оболочек, понижение тургора кожи, тонуса глазных яблок, прогрессирует слабость, психическая заторможенность. Отмечаются учащенное поверхностное дыхание, тахикардия, снижение артериального давления. Часто выявляются неврологические нарушения: нистагм, судороги, гипертермия, патологические рефлексы. С развитием комы резко уменьшается мочеотделение, нередко развивается анурия. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе не ощущается. Содержание сахара в крови высокое (22,0 ммоль/л и выше). Увеличен уровень натрия, а калия снижен, ацетон в моче отсутствует. Осмотическое давление крови резко повышено (осмолярность плазмы достигает 400-500 мосм/л при норме 275-295 мосм/л). В сыворотке крови повышено содержание белка, остаточного азота, мочевины. Уровень бикарбоната натрия и рН-крови нормальные.

Лечение гиперосмолярной комы предусматривает два основных момента: устранение дегидратации внутривенным введением больших количеств жидкости и устранение гипергликемии инъекциями инсулина короткого действия и возможно только в больнице.

Профилактика заключается в правильном подборе таблетированных сахароснижающих препаратов, своевременном выявлении заболевания, обращением к врачу при сопутствующих заболеваниях.

Гиперлактацидемическая кома является следствием кислородного голодания различного происхождения (заболевание органов дыхания, болезни сердца, малокровие, отравления угарным газом). Кома обусловлена накоплением в организме молочной кислоты. Развивается при недостаточной компенсации сахарного диабета, лечении его бигуанидами, особенно на фоне приема спиртных напитков, нарушении функции печени и почек.

Развитие комы постепенное. Коме предшествуют тошнота, рвота, мышечные боли, боли за грудиной у лиц пожилого возраста. Появляются сонливость, иногда возбуждение, дыхание с глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом, пульс частый, артериальное давление снижено, температура тела понижена, кожа сухая. Содержание сахара в крови умеренно повышенное (14-15 ммоль/л), содержание натрия в норме, калия- возрастает, уровень азота в крови повышен, выделение ацетона с мочой отсутствует, отмечается повышенное содержание молочной кислоты в крови.

Больные нуждаются в немедленной госпитализации. При этом необходимо лечить заболевание, послужившее причиной. В тяжёлых случаях показан гемодиализ (аппарат “искусственная почка”).