Клинико-патогенетические аспекты формирования церебральных нарушений при сахарном диабете 1 типа у детей и подростков 14. 00. 09 педиатрия

Вид материала

Содержание

Рис. 16. Алгоритм диагностики и лечения субклинической формы диабетической энцефалопатии у детей и подростков с сахарным диабето
Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Cписок условных сокращений

Подобный материал:

1 2 3 4 5

Рис.15. Патогенез формирования диабетической энцефалопатии

у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа

Таким образом, сформированная по результатам проведенного исследования концепция патогенеза формирования диабетической энцефалопатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа (рис.15) описывает роль ранее мало изученных в клинических работах патофизиологических последствий нарушений углеводного обмена в центральной нервной системе, таких как развитие реактивного глиоза, усиление анаэробного гликолиза, нейрональное повреждение, активацию орексиновой системы, недостаточность нейротрофического обеспечения, дисбаланс эндотелиальных регуляторов и активацию ангиогенеза, ведущих к преимущественному повреждению неспецифических структур мозга, входящих в состав лимбико-ретикулярного комплекса. Нарушение функционирования этой системы проявляется на нейрофизиологическом уровне замедлением проведения импульса в срединных структурах мозга, изменением структуры ночного сна, нарастанием гипоксических процессов во сне, дисфункцией надсегментарных вегетативных структур, что ведет к формированию вторичных патогенных влияний на мозг. На уровне высшей нервной деятельности дисфункция систем неспецифической регуляции приводит к развитию вышеописанных неврологических синдромов и нейропсихологических нарушений. Полученные данные позволили выделить как клинически выраженную, так и субклиническую форму диабетической энцефалопатии у детей и подростков, оптимизировать существующие подходы к диагностике и лечению (рис.16,17).

Рис. 16. Алгоритм диагностики и лечения субклинической формы диабетической энцефалопатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа

Рис. 17. Алгоритм диагностики и лечения клинической формы диабетической энцефалопатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа

ВЫВОДЫ

1. У детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа при оптимальном и субоптимальном контроле заболевания церебральные нарушения, характерные для дисфункции неспецифических систем мозга, выявляются в 78,2 % случаев: из них у 66,9% пациентов они проявляются клинически в форме астенического, вегетативного, диссомнического, цефалгического, неврозоподобного, нейроэндокринного синдромов и сочетаются с выраженными мнестическими дисфункциями, а у 33,1% пациентов имеют место субклинические нарушения в виде мнестических дисфункций легкой степени, которые сопровождаются нарушением функции внимания, цикла сон-бодрствование, эмоциональной сферы. Факторами, способствующими формированию нарушений ЦНС у детей и подростков, являются начальный период заболевания и длительное течение СД, нестабильный уровень гликемии, наличие микроциркуляторных осложнений на глазном дне, возраст при манифестации диабета до 7 лет, а также перенесенные неблагоприятные события анте-, перинатального периода.

2. Структура ночного сна у пациентов с СД, по данным полисомнографического исследования, характеризуется изменением нормальной представленности циклов сна, правильного чередования и продолжительности фаз и стадий сна, повышением количества эпизодов десатурации, храпа, микроактиваций и движений внутри сна, что свидетельствует о дисфункции механизмов регуляции ночного сна и дизрегуляции акта дыхания во сне при сахарном диабете. Эти изменения выражены у большинства пациентов с клиническими проявлениями нарушений ЦНС, но определяются также у половины больных с субклиническими проявлениями мозговых дисфункций.

3. Изменения показателей коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, характеризующиеся удлинением времени ответа IV, V, VI пика и уменьшением относительной амплитуды V пика, свидетельствуют о нарушении проведения слухового импульса в ЦНС преимущественно в области срединных структур мозга. Данные изменения наиболее выражены у больных с наличием клинических синдромов поражения ЦНС, однако отмечаются также у пациентов с субклиническими мозговыми дисфункциями, что позволяет констатировать ухудшение нейрофизиологических процессов в ЦНС уже на доклинической стадии диабетической энцефалопатии.

4. Изменения церебральной гемодинамики у детей и подростков с СД характеризуются снижением скорости кровотока и повышением индекса резистентности, преимущественно, в передней мозговой, задней мозговой и основной артериях, а также различной степенью венозной дисциркуляции и наиболее выражены у пациентов с клинико-неврологическими синдромами поражения ЦНС. Замедление проведения слухового импульса в срединных структурах мозга коррелирует со снижением скорости кровотока и повышением индекса резистентности в передней мозговой, задней мозговой и основной артериях мозга.

5. Выявленное высокое содержание белка S-100В в сыворотке крови у детей и подростков с СД находится в прямой зависимости от степени выраженности церебральных нарушений и уровня десатурации в период ночного сна, а также временем проведения слухового импульса в срединных структурах мозга и в обратной зависимости от скорости кровотока в передней и задней мозговых артериях, что свидетельствует о патогенетической связи усиленного реактивного астроцитоза при сахарном диабете с гипоксическими, дисциркуляторными процессами и ухудшением нейрофизиологических параметров в ЦНС.

При отсутствии клинических и нейропсихологических церебральных дисфункций у детей уровень S-100В в крови более 140 нг/л может служить объективным критерием ранней диагностики поражения ЦНС.

6. Установленное повышение уровня нейроспецифической енолазы (НСЕ) в сыворотке крови у детей и подростков с СД, прямо коррелирующее с выраженностью мозговых дисфункций, а также наличие достоверной обратной связи между повышением уровня данного нейропептида в крови и скоростью проведения слухового импульса в срединных структурах мозга, свидетельствует о патогенетическом значении активизации анаэробного гликолиза в ЦНС и нарушении проницаемости нейрональных мембран в формировании церебральной патологии при сахарном диабете.

7. Выявлено снижение реактивной экспрессии мозгового нейротрофического фактора (МНТФ) при возрастании тяжести церебральных дисфункций, прямо коррелирующее с длительностью интервала III-V КСВП и с индексом апноэ/гипопноэ в период ночного сна, что свидетельствует о патогенетической связи ослабления нейротрофического обеспечения с дизрегуляцией акта дыхания во сне и ухудшением нейрофизиологических параметров в срединных структурах при формировании патологии ЦНС у больных диабетом. Наличие достоверной обратной корреляции между концентрацией S-100В и МНТФ в крови подтверждает патогенетическую взаимосвязь активации реактивного глиоза и снижения нейротрофической защиты в ЦНС при сахарном диабете.

8. Повышение содержания уровня орексина А в сыворотке крови у пациентов с субклиническими и, особенно, с клиническими церебральными дисфункциями, наличие обратной корреляционной связи уровня данного нейропептида с уровнем сатурации в периоде ночного сна и изменением нормальной структуры последнего, а также со скоростью кровотока в ПМА, свидетельствует о патогенетической связи активации орексиновой системы с ухудшением регуляции акта дыхания во сне и дисциркуляторными процессами при формировании церебральных осложнений сахарного диабета.

9. Повышение уровня общих нитритов и СЭФР в крови у пациентов с СД, возрастающее у пациентов с субклиническими и, особенно, клиническими проявлениями церебральных нарушений, находящееся в обратной корреляционной связи со скоростью кровотока в передней и задней мозговых артериях, временем проведения слухового импульса, свидетельствует о патогенетической связи дисбаланса эндотелиальных регуляторов и активации ангиогенеза с дисциркуляторными процессами и ухудшением нейрофизиологических показателей при формировании церебральных осложнений сахарного диабета.

10. Установленные тесные корреляционные связи между содержанием нейропептидов в крови и концентрацией эндотелиальных факторов при формировании церебральных нарушений − отрицательной между НСЕ и СЭФР, орексином и общими нитритами, и положительной между S-100 и СЭФР, МНТФ и СЭФР, орексином А и содержанием эндотелина − подтверждают комбинированный генез поражения мозга при СД. Показатель соотношения К=(S-100В + СЭФР)/МНТФ, отражая сложный дисциркуляторно-дисметаболический генез поражения ЦНС при сахарном диабете, может служить критерием тяжести церебральных нарушений у детей и подростков с СД, позволяя классифицировать их легкие (К = 0,06 – 0,11) и среднетяжелые клинические формы (К > 0,11) и формировать на этой основе дифференцированные терапевтические подходы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью диагностики церебральных нарушений у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа уже на начальных этапах развития болезни необходимо проведение комплексного обследования, включающего, помимо традиционного неврологического осмотра, проведение исследования когнитивных функций, в частности, слухоречевой памяти (проба на запоминание 10 слов) и функции внимания (тест Тулуз-Пьерона), допплерометрического исследования мозгового кровотока, изучения акустических стволовых вызванных потенциалов, определения уровня нейропептидов в крови, прежде всего, белка S-100В.

2. Если у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом, при проведении традиционного неврологического осмотра не выявлено каких-либо клинических синдромов церебральных нарушений, необходимо проведение анализа наличия факторов риска по развитию осложнений со стороны ЦНС.

При наличии у пациента с отсутствием неврологической симптоматики нестабильных показателей углеводного обмена, возраста при манифестации СД до 7 лет, перенесенных неблагоприятных факторов перинатального периода, отягощенного семейного анамнеза по церебральной патологии, он может быть отнесен в группу высокого риска по развитию церебральных осложнений СД.

3. У пациента из группы высокого риска показано проведение дополнительного исследования для исключения субклинического поражения ЦНС, включающего пробу на запоминание 10 слов, тест Тулуз-Пьерона, а также исследование мозгового кровотока методом транскраниальной допплерометрии, коротколатентных слуховых вызванных потенциалов мозга (КСВП) и определение уровня белка S-100В в крови.

При наличии у пациента признаков мнестической дисфункции и/или низких значений точности внимания, нарушений показателей церебрального кровотока и/или параметров КСВП, повышения уровня S-100В в крови более 140 нг/л пациенту выставляется диагноз субклинической формы диабетической энцефалопатии и проводится коррекция согласно приведенному алгоритму, включающая проведение курсов препаратов антигипоксического действия, ноотропов, ангиопротекторов, витаминов группы В не реже 2 раз в год.

Пациенту из группы высокого риска с отсутствием каких-либо церебральных изменений, определяемых вышеперечисленными методами, проводится ежегодное профилактическое лечение препаратами антигипоксического действия, витаминами группы В.

4. Если у детей и подростков с СД при проведении неврологического осмотра выявлены клинические проявления церебральных дисфункций, то устанавливается диагноз клинической формы диабетической энцефалопатии. Нейропсихологическое исследование в этих случаях проводится при необходимости уточнения степени когнитивного дефицита. Для уточнения степени тяжести церебральных нарушений может быть проведено дополнительное обследование, включающее определение уровня S-100В в крови, СЭФР и МНТФ в крови и расчет соотношения К = (S-100В + СЭФР) / МНТФ. При определении уровня К от 0,06 до 0,11 может быть установлена клиническая диабетическая энцефалопатия легкой степени. При повышении уровня К свыше 0,11 может быть определена среднетяжелая форма клинической диабетической энцефалопатии.

Проводится комплексная коррекция выявленных нарушений, включающая посиндромную терапию, психологическую коррекцию, назначение антигипоксантов, препаратов, улучшающих энергетический метаболизм нейронов и проведение синаптической передачи, ангиопротекторов. Кратность проведения последующих коррекционных курсов определяется с учетом результатов мониторинга клинических проявлений и значений показателя К = (S-100В + СЭФР)/ МНТФ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

Афонин А.А., Пузикова О.З., Князев И.А., Галкина Г.А., Берлизева А.Д. Особенности реагирования на стресс у детей, больных сахарным диабетом, перенесших перинатальную гипоксию // Актуальные проблемы современной эндокринологии: материалы IV Всерос. конгресса эндокринологов. - СПб., 2001. – С.577.
Пузикова О.З., Афонин А.А. Некоторые аспекты патогенеза СД у детей, перенесших перинатальную гипоксию ЦНС // Сахарный диабет. – 2002. – №1. – С. 2-5.
Пузикова О.З., Бережанская С.Б., Каушанская Е.Я. Нарушения углеводного обмена гипогликемического характера у детей перенесших перинатальную гипоксию // Материалы 4-го съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. – М., 2002. – С.193-196.
Афонин А.А., Пузикова О.З., Галкина Г.А. Ошибки и опасности при лечении диабетического кетоацидоза у детей и подростков. // Актуальные проблемы педиатрической анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии: материалы науч.-практ. конф. – Ростов н/Д, 2002. – С.108-110.
Пузикова О.З., Голота А.Н., Афонин А.А., Ткач О.А., Берлизева А.Д. Влияние стиля родительского воспитания на особенности течения сахарного диабета у детей // Сб. материалов науч.-практ. конф. педиатров Юга России. – Ростов н/Д, 2003. – С.18-19.
Пузикова О.З., Голота А.Н., Ткач О.А., Крыночкина М.Ю., Рулик С.П. Особенности формирования эмоциональной сферы у детей младшего возраста, больных сахарным диабетом // Сб. материалов науч.-практ. конф. педиатров Юга России. – Ростов н/Д, 2003. - С. 19-20.
Пузикова О.З., Афонин А.А., Голота А.Н., Ткач О.А. Оценка состояния тревожности детей и подростков с сахарным диабетом // Сб. материалов науч.-практ. конф. педиатров Юга России. – Ростов н/Д, 2003. - С.69-70.
Пузикова О.З. Осложненный неврологический анамнез как фактор риска нестабильного течения сахарного диабета в детском возрасте // Детская гастроэнтерология и проблемы педиатрии, вчера, сегодня, завтра. – Н.Новгород, 1999. – С.180.
Пузикова О.З., Голота А.Н., Ткач О.А., Ширинг В.А., Рулик С.П. Состояние когнитивных функций у детей с сахарным диабетом // Актуальные проблемы педиатрии: материалы IX Конгресса педиатров России. – М., 2004. – С.109.
Пузикова О.З., Ткач О.А., Голота А.Н., Афонин А.А., Строгулин В.В. Оценка функции внимания у детей и подростков с сахарным диабетом // Актуальные проблемы педиатрии: материалы IX Конгресса педиатров России. – М., 2004. – С.345.
Пузикова О.З., Афонин А.А., Берлизева А.Д. Минимальные неврологические дисфункции как начальные проявления диабетической энцефалопатии в детском возрасте // Клиническая эндокринология, достижения и перспективы: материалы Всерос. науч.-практ. конф. – СПб., 2003. – С.85.
Галкина Г.А., Пузикова О.З., Морозова Н.В., Афонин А.А., Елисеева Т.А. Клинико-генетическая гетерогенность сахарного диабета у детей и подростков // Современные достижения генетических исследований / под ред. В.Н. Чернышова, С.И. Куцева. – Ростов н/Д, 2004. – Вып. 2. – С. 97-100.
Пузикова О.З., Ткач О.А., Голота А.Н., Афонин А.А., Князев Ю.А. Формирование акцентуаций характера у подростков, больных СД // 3 Всероссийский диабетологический конгресс: тез. докл. – М., 2004. – С.572.
Пузикова О.З., Ткач О.А., Голота А.Н., Князев Ю.А, Попова В.А. Характеристика слухоречевой памяти у подростков, больных СД // 3 Всероссийский диабетологический конгресс: тез. докл. – М., 2004. – С.572.
Пузикова О.З., Афонин А.А., Ткач О.А., Арзуманова М.А.. Взаимосвязь психоэмоционального статуса с некоторыми характеристиками сахарного диабета у детей и подростков // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: матер. 3-го конгресса. – М., 2002. – С. 350.
Пузикова О.З., Афонин А.А. Ткач О.А., Голота А.Н.. Кратковременная слухоречевая память у детей с СД и отягощенным перинатальным анамнезом // Актуальные проблемы педиатрии: сб. материалов X Конгресса педиатров России. – М., 2005. – с.431.
Пузикова О.З., Афонин А.А., Ткач О.А., Берлизева А.Д. Показатели нейроспецифической енолазы у детей с СД и когнитивными дисфункциями // Достижения науки – в практику детского эндокринолога: материалы III Всерос. конф. детских эндокринологов с международным участием. – М., 2005. – С.54.
Пузикова О.З.. Исследование процессов произвольной памяти у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1-го типа // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естеств. науки. Спец. вып.: Актуальные проблемы акушерства и педиатрии. – Ростов н/Д, 2005. – С.91-96.
Галкина Г.А., Елисеева Т.А., Пузикова О.З., Афонин А.А., Ткач О.А., Морозова Н.В., Комкова М.В. Патохарактерологические особенности детей и подростков с сахарным диабетом I-го типа, намеренно индуцирующих гипогликемические состояния // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естеств. науки. Спец. вып.: Актуальные проблемы акушерства и педиатрии. – Ростов н/Д, 2005. – С. 96-100.
Пузикова О.З., А.А.Афонин, В.А.Попова, О.А.Постельная, Е.В.Никитенко. Коррекция когнитивных нарушений у подростков, больных сахарным диабетом 1-го типа // Материалы ХIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М., 2006. - С. 578.
Пузикова О.З., Берлизева А.Д. Поляк М.Ш., Рулик С.П., Зинатуллина М.Ш. Роль тиреоидных дисфункций в формировании церебральных нарушений при сахарном диабете 1-го типа у детей и подростков // Материалы ХIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М., 2006. – С.579.
Пузикова О.З., А.А.Афонин, Е.В.Вербицкий. Особенности психоэмоциональной сферы детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа // Педиатрия. Журнал им. Г.Н.Сперанского. – 2006. – № 4. – С.18-22.
Пузикова О.З., А.А.Афонин. Клинико-диагностическое значение исследования функции внимания при сахарном диабете у детей и подростков // Сахарный диабет. – 2005. – №4. – С.46-50.
Попова В.А., Вербицкий Е.В., Пузикова О.З., Постельная О.А., Сысоева Ю.С., Никитенко Е.Е. Особенности формирования ночного сна у детей с гипоталамическим синдромом // Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов. – М., 2006. – С.529.
Пузикова О.З., А.А.Афонин, Бабиянц А.Я., Михайличенко Л.С Клиническое значение транскраниальной допплерографии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа // Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов. - Москва, 2006. – С.532.
Пузикова О.З., А.А.Афонин, Бабиянц А.Я., Михайличенко Л.С. Факторы, способствующие формированию цереброваскулярных нарушений, при сахарном диабете 1-го типа у детей и подростков // Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов. – М., 2006. – С.533
Пузикова О.З. Клинико-патогенетическое значение аутоантител к глутаматдекарбоксилазе при церебральных нарушениях у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. – 2007. – № 3. – С.22-26.
Пузикова О.З. Цереброваскулярные нарушения у подростков, больных сахарным диабетом 1 типа // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естеств. науки. Спец. вып.: Актуальные проблемы акушерства и педиатрии. – Ростов н/Д, 2006. – С.100 -105.
Пузикова О.З., А.А.Афонин, А.Я.Бабиянц, Л.С.Михайличенко. Нейрофизиологические аспекты формирования церебральных нарушений у подростков при сахарном диабете 1 типа // Педиатрия. Журнал им. Г.Н.Сперанского. – 2007. – № 3. – С.27-31.
Пузикова О.З., А.А.Афонин, Л.С.Михайличенко, В.В.Крайнева. Начальные нарушения микроциркуляции на глазном дне у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа // Актуальные проблемы педиатрии: сб. материалов ХI конгресса педиатров России. – М., 2007. – С.557.
Пузикова О.З., А.А.Афонин, В.А.Попова, Л.С.Михайличенко. Динамика церебральных нарушений у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1-го типа, на фоне лечения инсулином Детемир // Сб. материалов ХIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М., 2007. – С.510.
Вербицкий Е.В., Афонин А.А., Пузикова О.З., Кривохлябова И.П., Сысоева Ю.Ю. Результаты полисомнографического контроля детей и подростков, страдающих диабетом и проживающих в городах Таганроге и Азове // Экосистемные исследования Азовского, Черного, Каспийского морей и их побережий. – Апатиты: Изд-во КНЦ РАН, 2007. – Т. IX. – С.260-269.
Пузикова О.З., Афонин А.А., Бабиянц А.Я., Михайличенко Л.С., Хлиян И.В., Рулик С.П. Мембраноповреждающие процессы у детей и подростков с начальными проявлениями диабетической энцефалопатии // Обмен веществ при адаптации и повреждении: труды VI-й межвузовской конференции с международным участием. – Ростов н/Д, 2007. – С.169-173.
Пузикова О.З., Афонин А.А., Елисеева Т.А. Психопатологические тенденции у подростков с сахарным диабетом 1 типа // Сб. материалов IV Всероссийского диабетологического конгресса. – М., 2008. – С.256
Пузикова О.З., Вербицкий Е.В., Афонин А.А., Попова В.А. Особенности ночного сна у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа // Сборник материалов IV Всероссийского диабетологического конгресса. – М., 2008. – С.257.
Пузикова О.З., Афонин А.А. Способ диагностики степени тяжести диабетической энцефалопатии у детей и подростков: уведомление о поступлении и регистрации заявки от 11.07.2008. – Рег.№2008128337.
Пузикова О.З., Афонин А.А., Афонина Т.А., Михайличенко Л.С. Способ ранней диагностики диабетической энцефалопатии у детей: уведомление о поступлении и регистрации заявки от 8.07.2008. – Рег.№2008128340.
Пузикова О.З., Михайличенко Л.С., Бочарова Р.И., Хлиян И.В., Рулик С.П. Клинико-диагностическое значение вызванных зрительных потенциалов мозга у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа // Актуальные проблемы педиатрии: сб. материалов ХVI съезда педиатров России. – М., 2009. – С.323-324.

CПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
БА	─	базилярная артерия
ВП	─	вызванные потенциалы
ВСД	─	синдром вегетативной дистонии
ГЭБ	─	гематоэнцефалический барьер
ДЭ	─	диабетическая энцефалопатия
ДЭП	─	дисциркуляторная энцефалопатия
ЗМА	─	задняя мозговая артерия
ИФА	─	иммуноферментный анализ
КСВП	─	коротколатентные слуховые вызванные потенциалы
ЛРК	─	лимбико-ретикулярный комплекс
МНТФ	─	мозговой нейротрофический фактор
НВ	─	непосредственное воспроизведение
НСЕ	─	нейроспецифическая енолаза
ОВ	─	отсроченное воспроизведение
ПМА	─	передняя мозговая артерия
ПСИ	─	полисомнографическое исследование
СД	─	сахарный диабет 1 типа
СМА	─	средняя мозговая артерия
СЭФР	─	сосудисто-эндотелиальный фактор роста
ТДГ	─	транскраниальная допплерография
ФБС	─	фаза быстрого сна
ФМС	─	фаза медленного сна
ЦН	─	церебральные нарушения
ЦНС	─	центральная нервная система
ET-1	─	эндотелин-1
HbA_1C	─	гликозилированный гемоглобин
MAGE	─	амплитуда наибольших колебаний уровня глюкозы (maximal amplitude of glycemic excursion)
NO	─	оксид азота
NOx	─	общие нитриты

Blog

Клинико-патогенетические аспекты формирования церебральных нарушений при сахарном диабете 1 типа у детей и подростков 14. 00. 09 педиатрия

Содержание