Операционно-анестезиологический риск и пути его снижения у гериатрического контингента онкологических больных с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями 14. 00. 37 анестезиология и реаниматология 14. 00. 14 онкология
| Вид материала | Документы |
- Программа «Антисмог» в санатории «Валуево», 20.86kb.
- Клинико-социальные особенности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и оптимизация, 500.91kb.
- Тема дипломной работы, 32.18kb.
- Государственное учреждение здравоохранения краевая клиническая больница, 54.24kb.
- Новые публикации по анестезиологии, 109.72kb.
- Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, 3049.28kb.
- «Расстройства депрессивного спектра с кардиалгическим синдромом у больных сердечно-сосудистыми, 919.54kb.
- Вопросы к дифференцированному зачету по дисциплине «анестезиология и реаниматология», 87.11kb.
- Нормы количества процедур лечебно-оздоровительных услуг и диагностических исследований, 98.9kb.
- Национальные рекомендации по допуску к занятиям спортом и участию в соревнованиях спортсменов, 1630.29kb.
Таблица 13
Показатели ЦГ у пациентов с брадикардией и чреспищеводной электростимуляцией предсердий на этапах анестезии и операции (n=75)
| Параметры ЦГ | Значения показателей на этапах анестезии и операции | |||||
| Без ЭКС | На фоне ЧПЭСП | Без ЭКС | ||||
| После премедика-ции | После индукции анестезии | Перед началом операции | Травматич-ный этап | Окончание операции | Окончание операции | |
| АДс мм рт.ст. | 147±26 | 122±24 | 132±24 | 146±20 | 145±21 | 126±18 |
| АДд мм рт.ст. | 84±14 | 72±13 | 78±12 | 86±14 | 83±14 | 82±12 |
| АДср мм рт.ст. | 105±16 | 87±15 | 96±14 | 107±19 | 104±15 | 97±13 |
| ЧСС мин-1 | 57±16 | 51±6 | 60±5 | 60±5 | 60±5 | 53±5 |
| СИ л/(мин·кв.м) | 3,0±0,3 | 2,3±0,3 | 2,9±0,2 | 3,0±0,2 | 3,0±0,2 | 2,8±0,2 |
| УИ мл/кв.м | 44±11 | 34±4 | 39±2 | 45±9 | 44±9 | 38±9 |
| МСЛЖ Вт | 3,7±1,1 | 3,9±0,3 | 4,1±0,4 | 5,1±1,5 | 5,0±1,1 | 3,1±1,5 |
| ОПСС дин·см-5 ·см | 1327±196 | 1487±202 | 1272±183 | 1367±219 | 1357±203 | 1367±219 |
Примечание: – p < 0,05 по сравнению с исходными показателями; АДс – артериальное давление систолическое, АДд – артериальное давление диастолическое, АДср – артериальное давление среднее, ЧСС – частота сердечных сокращений, СИ – сердечный индекс, УИ – ударный индекс, МСЛЖ – мощность сокращений левого желудочка, ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов
У ряда больных имели место особенности, потребовавшие использования нестандартной тактики.
В послеоперационном периоде длительная (более 20 часов) ЧПЭСП в асинхронном режиме потребовалась 7 пациентам. Собственный ритм у этих больных в первые часы после операции не превышал 40 мин-1, что требовало постоянной стимуляции.
Временную ВЭКС на разных этапах анестезии, операции и послеоперационного периода осуществляли с помощью ИВР и имплантированного в правый желудочек биполярного электрода 35/302 пациентам, среди которых 19 имели нарушения АВ проведения, у 6 постоянная форма фибрилляции предсердий сопровождалась брадисистолией и у 10 потребовалась экстренная установка электрода в связи с развитием нарушений проведения во время анестезии. В зависимости от исходного снижения ЧСС режим временной стимуляции этим больным выбирался либо асинхронный, либо «по требованию», а частота стимуляции не превышала +10 мин-1 от исходных значений частоты ритма сердца. Параметры ЭКГ и показатели гемодинамики у этих пациентов не имели существенных отличий от аналогичных параметров, полученных у больных на фоне ЧПЭСП (табл. 14). Среднее время временной эндокардиальной стимуляции составило 52±24 ч (от 18 до 86 ч). Нарушений кровообращения и других отклонений от нормального течения послеоперационного периода не было.
Таблица 14
Показатели ЦГ у пациентов с брадикардией и внутрисердечной временной электрокардиостимуляцией на этапах анестезии и операции (n=35)
| Параметры ЦГ | Значения показателей на этапах анестезии и операции | |||||
| Без ЭКС | На фоне ВЭКС | Без ЭКС | ||||
| После премедика-ции | После индукции анестезии | Перед началом операции | Травматич-ный этап | Окончание операции | Окончание операции | |
| АДс мм рт.ст. | 157±22 | 132±20 | 146±24 | 150±16 | 142±21 | 148±13 |
| АДд мм рт.ст. | 86±12 | 78±13 | 86±14 | 89±12 | 81±13 | 84±12 |
| АДср мм рт.ст. | 111±14 | 97±15 | 107±17 | 110±12 | 101±13 | 105±11 |
| ЧСС уд в 1 мин | 56±9 | 51±6 | 60±5 | 60±5 | 60±5 | 56±5 |
| СИ л/(мин·кв.м) | 3,0±0,2 | 2,4±0,3 | 3,7±0,3 | 3,6±0,2 | 3,3±0,2 | 2,9±0,2 |
| УИ мл/кв.м | 42±4 | 34±9 | 42±8 | 41±9 | 44±9 | 37±10 |
| МСЛЖ Вт | 4,1±0,8 | 3,0±0,3 | 4,9±0,5 | 5,1±1,5 | 4,7±1,3 | 3,7±1,3 |
| ОПСС дин·см-5 ·см | 1382±78 | 1372±182 | 1275±186 | 1287±211 | 1267±213 | 1297±189 |
Примечание: – p < 0,05 по сравнению с исходным фоном; АДс – артериальное давление систолическое, АДд – артериальное давление диастолическое, АДср – артериальное давление среднее, ЧСС – частота сердечных сокращений, СИ – сердечный индекс, УИ – ударный индекс, МСЛЖ – мощность сокращений левого желудочка, ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов
Динамика показателей ЦГ имела аналогичные тенденции, что и при использовании ЧПЭСП. Имевшие место после вводной анестезии снижения показателей ЧСС, СИ и УИ с компенсаторным повышением ОПСС и МСЛЖ, возвращались к исходным величинам после начала ВЭКС. Отличия этих значений от исходных были статистически значимы (р<0,05).
В конце оперативного вмешательства, по мере разрешения действия общих анестетиков, большинству пациентов продленная ВЭКС не потребовалась. В послеоперационном приоде она осуществлялась в течение 3 суток у 2/35 пациентов с нарушениями АВ проведения по типу преходящей АВ блокады II степени (Мобиц II), одному из которых в дальнейшем потребовалась установка постоянного ИВР, для чего он был переведен в профильное учреждение. ССО, в том числе осложнений временной ВЭКС, ни у одного пациента не отмечено.
Проведенное исследование показало, что при постоянной терапии кардиотропными препаратами, прежде всего БАБ в эффективных дозах, примерно у трети пациентов развивается медикаментозная брадикардия, устойчивая к действию холинолитиков. Снижение ЧСС связано в большей степени с подавлением активности синусового узла и лишь в единичных случаях обусловлено замедлением АВ проведения. Для предупреждения и коррекции критических нарушений кровообращения во время проведения анестезии, операции и в ранний период после хирургических вмешательств у пожилых пациентов с брадикардией медикаментозного генеза, устойчивой к атропину, хороший результат дает временная электростимуляция миокарда. В зависимости от характера брадикардии и состояния предсердно-желудочкового проведения необходимо дифференцированное применение чреспищеводной или внутрисердечной временной стимуляции.
Выполненное нами исследование показало, что ЧПЭСП эффективна и может широко использоваться наряду с временной эндокардиальной стимуляцией для предотвращения брадикардии, в том числе у пациентов с серьезной сопутствующей СС патологией без риска ее усугубления. Кроме того, метод оказался также эффективным для интраоперационной коррекции гемодинамически значимых наджелудочковых аритмий. Применение ЧПЭСП возможно не только при необходимости анестезиологического обеспечения длительных по времени оперативных вмешательств, но и в раннем послеоперационном периоде.
Дифференцированный подход к осуществлению различных методов временной электрокардиостимуляции для интра- и послеоперационной коррекции брадикардитических нарушений ритма сердца в условиях нашего института позволяет обеспечить безотлагательное выполнение оперативных вмешательств по поводу онкологических заболеваний пациентам, которым в других учреждениях было отказано ввиду высокого риска развития ССО, в том числе остановки кровообращения.
Самостоятельная реализация в рамках анестезиологического обеспечения онкологических операций электрокардиостимуляционных технологий исключает необходимость обращения для их обеспечения в специализированные кардиохирургические учреждения. Такая тактика хорошо зарекомендовала себя в клинике. Периоперационное использование методов ЭКС в процессе анестезиологического пособия по установленным плановым, а также экстренным показаниям - эффективно, безопасно, экономически целесообразно. Существенно облегчается положение тяжело больных пожилых онкологических пациентов, которым не нужно добиваться дополнительной специализированной помощи в другом – кардиохирургическом учреждении.
Резюме
Разработанные алгоритмы все вместе представляют собой новую медицинскую технологию, повышающую безопасность при любых некардиальных операциях у пациентов с тяжелыми сопутствующими ССЗ. Технология «Методы временной электрокардиостимуляции в снижении операционно-анестезиологического риска у онкологических больных с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями» утверждена и разрешена к применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития ФС №2009/059 от 31 марта 2009 г.
Медицинская технология, включающая диагностический алгоритм, алгоритм предоперационной медикаментозной подготовки, выбора оптимальных компонентов и метода анестезии и дифференцированного использования в составе анестезиологического пособия и послеоперационной интенсивной терапии временной ЭКС (ЧПЭСП, ВЭКС) позволяет значительно снизить риск развития периоперационных ССО у тяжелого контингента онкологических больных с сопутствующими ССЗ.
Сравнительный статистический анализ показал, что после внедрения данной технологии в практику работы института число ССО у гериатрического контингента онкологических больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми ССЗ, перенесших обширные абдоминальные операции, снизилось в 2,3 раза, а летальность от них в 10 раз. Достигнутое позволило расширить показания к госпитализации в институт таких пациентов. За 7 лет, предшествовавших внедрению технологии, оперировано 176 пациентов данного контингента. У 24,4% из них развились интра- и послеоперационные ССО (ишемия – 14,7%, инфаркт миокарда – 4%, аритмии – 5,7%), летальность от ССО составила 4%. За 4 года применения технологии оперировано 302 таких больных. Число ССО у них снизилось до 10,4% (ишемия – 5,6%, инфаркт миокарда – 0,8%, аритмии – 4%). Летальность от ССО составила 0,4%. При этом существенно сократилось время пребывания пациентов в ОРИТ - с 4,1±4,4 до 2,58±3,06 к/д и сроки их выписки из стационара после операции с 21,3±7,1 до 17,2±4,3 к/д.
Выводы
- Ошибки диагностики и прогнозирования степени сердечно-сосудистого риска при выполнении внесердечных вмешательств у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями приводят к увеличению числа периоперационных сердечно-сосудистых осложнений или к неоправданному отказу от оперативного вмешательства, даже у онкологических больных. Разработанный и внедренный в практику онкологической клиники доступный и информативный алгоритм оценки сердечно-сосудистого риска и предоперационного обследования, позволяет прогнозировать реальный риск и определить конкретную тактику обследования, позволяющую правильно и своевременно произвести целенаправленную коррекцию имеющихся расстройств, и расширить показания к хирургическому лечению пожилых онкологических пациентов с сопутствующими тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями.
- Современная терапия сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, артериальной гипертензии, аритмий разного вида), включающая препараты пульсурежающего действия (БАБ, ндАК, АА), у 1/3 пациентов (31,5%) приводит к развитию брадикардии, устойчивой к холинолитикам. Медикаментозная брадикардия чаще (85,1%) обусловлена подавлением активности синусового узла и в редких случаях (14,9%) замедлением атри-вентрикулярного проведения.
- Постоянная терапия препаратами, обладающими периферическим вазодилатирующим эффектом (ИАПФ, БРА, дАК), способствует развитию интра- и послеоперационной гипотензии, обусловленной сочетанным эффектом со средствами системной и регионарной анестезии и требующей коррекции глюкокортикоидами (45,7%) и/или симпатомиметиками (допамин – 40,7%).
- Отмена целевой сердечно-сосудистой терапии перед анестезией и операцией опасна декомпенсацией сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому нецелесообразна, но ее сохранение требует специального подхода к выбору компонентов и метода анестезии, средств и способов профилактики и коррекции брадикардии и гипотензии на этапах анестезии, операции и послеоперационного периода.
- Исследованные мультимодальные методы анестезии: 1) внутривенная общая анестезия (диазепам, пропофол, фентанил, кетамин); 2) ингаляционаая анестезия на основе севофлурана в сочетании с фентанилом; 3) сочетанная эпидуральная (ропивакаин) и внутривенная анестезия в разработанном балансе доз обеспечивают адекватную анестезиологическую защиту пожилого пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями при абдоминальных онкологических операциях, без стрессовых метаболических и эндокринных реакций. На выбор метода анестезии влият характер предоперационной сердечно-сосудистой терапии.
- У получающих терапию препаратами периферического вазодилатирующего действия (ИАПФ, БРА, дАК) интра- и послеоперационной гипотензии можно избежать путем отмены вазодилататора не менее чем за 12 ч до начала анестезии и использования мультимодальных методов общей анестезии – внутривенной общей анестезии на основе диазепама, пропофола, фентанила и кетамина в балансе малых доз, или ингаляционной анестезии на основе севофлурана (8,2±0,19 МАК) в сочетании с фентанилом. Использование сочетанной (эпидуральной и внутривенной общей) анестезии у пациентов, получающих периферические вазодилататоры, нежелательно, ввиду развития стойкой интра- и послеоперационной гипотензии в 47,3% случаев.
- У получающих пульсурежающую терапию (БАБ, ндАК, АА) нарастание исходной брадикардии происходит реже на фоне сочетанной (регионарной и внутривенной общей) анестезии (23,4%), чем при общей внутривенной (46,4%) и ингаляционной (37,8%) анестезии, но во всех случаях ее быстрая коррекция и поддержание оптимальной для пациента ЧСС достигается с помощью временной электрокардиостимуляции: чреспищеводной – при синусовой брадикардии без замедления АВ проведения или внутрисердечной – при его наличии.
- Опыт успешного планового интра- и послеоперационного использовния методов электрокардиостимуляции у 110 пациентов (ЧПЭСП – 75, ВЭКС – 35) указывает на их высокую эффективность и безопасность при длительности стимуляции 20-72 (42,5±12,7) ч.
- Разработанная тактика предоперационного обследования, сердечно-сосудистой терапии, выбора оптимальных компонентов и метода анестезии и дифференцированного использования способов временной ЭКС расширяет показания к хирургическому лечению пожилых пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, позволяет повысить их безопасность во время анестезии и операции, сократить, по данным выполненного исследования, частоту периоперационных сердечно-сосудистых осложнений с 24,4% до 10,4% и летальность от них с 4% до 0,4% по сравнению с рутинной тактикой.