Операционно-анестезиологический риск и пути его снижения у гериатрического контингента онкологических больных с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями 14. 00. 37 анестезиология и реаниматология 14. 00. 14 онкология
| Вид материала | Документы |
- Программа «Антисмог» в санатории «Валуево», 20.86kb.
- Клинико-социальные особенности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и оптимизация, 500.91kb.
- Тема дипломной работы, 32.18kb.
- Государственное учреждение здравоохранения краевая клиническая больница, 54.24kb.
- Новые публикации по анестезиологии, 109.72kb.
- Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, 3049.28kb.
- «Расстройства депрессивного спектра с кардиалгическим синдромом у больных сердечно-сосудистыми, 919.54kb.
- Вопросы к дифференцированному зачету по дисциплине «анестезиология и реаниматология», 87.11kb.
- Нормы количества процедур лечебно-оздоровительных услуг и диагностических исследований, 98.9kb.
- Национальные рекомендации по допуску к занятиям спортом и участию в соревнованиях спортсменов, 1630.29kb.
Примечание: * х - р<0,05
При анализе ретроспективной группы пациентов установлено, что СС терапию, направленную на коррекцию ИБС и осложнений ее течения, в предоперационном периоде получали 86/176 (48,9%) больных. 22/25,6% из них находились на терапии БАБ, 7/8,1% получали ндАК, 1/1,2% - АА амиодарон, 31/36% - ИАПФ, 13/15,1% - дАК, 12/14% - нитропрепараты. Комбинированную терапию СС препаратами разных фармакологических групп получали 16/86 (18,6%) пациентов.
Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств осуществлялось по принятым в институте методикам. 152 пациентам ретроспективной группы проводилась аналогичная основной группе мультимодальная общая внутривенная анестезия на основе диазепама (мидазолама), пропофола, фентанила и кетамина, 24 – сочетанная эпидуральная и внутривенная общая анестезия с использованием в качестве местного анестетика ропивакаина гидрохлорида (табл. 6).
Таблица 6
Распределение больных ретроспективной группы по характеру оперативного вмешательства и анестезиологического пособия
| Характер операции | Метод анестезии | Кол-во наблюд-й | |
| ВОА | ЭА+ВОА | ||
| Гастрэктомия с лимфаденэктомией D2 чрезбрюшинным доступом или дистальная субтотальная резекция желудка | 62 | 0 | 62 |
| Радикальные операции при раке толстой и прямой кишки с лимфаденэктомией | 19 | 0 | 19 |
| Радикальные операции при раке мочевого пузыря, в том числе с пластикой мочевого резервуара сегментом тонкой кишки | 0 | 7 | 7 |
| Радикальная простатэктомия | 15 | 15 | 30 |
| Нефрадреналэктомия с параортальной лимфаденэктомией или резекция почки | 40 | 0 | 40 |
| Экстирпация матки с придатками, субтотальная резекция большого сальника и лимфаденэктомия | 16 | 2 | 18 |
| Всего | 152 | 24 | 176 |
Перед операцией пациентам назначали премедикацию, включающую диазепам (0,1 мг/кг) или мидазолам (0,07 мк/кг), супрастин (0,25 мг/кг), атропин (0,07 мг/кг). Препараты СС терапии в день операции пациенты ретроспективной группы не получали. В качестве компонента превентивной аналгезии использовался баралгин 2,5 – 3,0 мл.
Дозы используемых препаратов, не имели существенных отличий от применяемых при аналогичных методах анестезии у пациентов проспективной группы. Данная ретроспективная группа сформирована с целью выполнения анализа результатов хирургического лечения пожилых онкологических пациентов с сопутствующими ССЗ на этапе до разработки и внедрения технологии и алгоритмов их периоперационного ведения.
Характеристика технологий электрокардиостимуляционной коррекции нарушений сердечного ритма и проводимости. В зависимости от характера ритма сердца и наличия блокады АВ проведения устанавливали показания к использованию немедикаментозных ЭКС-методов для коррекции брадикардии и предупреждения развития критических нарушений гемодинамики в интра- и после-операционном периоде.
При отсутствии ФП и удлинения интервала PQ у пациентов с брадикардией, устойчивой к действию атропина, на этапах анестезии и операции и, при необходимости, в послеоперационном периоде использовали чреспищеводную электростимуляцию предсердий - ЧПЭСП (ЭКСД «Биоток – 01Л» (Россия)). Стимуляцию осуществляли в асинхронном режиме, т.е. независимо от собственной активности сердца под непрерывным визуальным контролем ЭКГ, АД, ЧСС, SpO2 по экрану монитора и прекращали после восстановления собственного сердечного ритма с ЧСС не ниже исходных значений, предварительно переводя стимуляцию из асинхронной в режим «по требованию», и пищеводный электрод удаляли.
В случаях, когда существовала угроза развития неконтролируемой брадиаритмии, коррекция которой невозможна с помощью ЧПЭСП ввиду наличия нарушений АВ проведения, а также функциональной АВ блокады на фоне фибрилляции предсердий, осуществляли временную внутрисердечную ЭКС - ВЭКС (ЭКС – ЧСП-01- «Сетал» (Россия)) с предварительной имплантацией электрода в правый желудочек сердца. Биполярный электрод (BBraun Melsungen AG (Германия)) устанавливали накануне или непосредственно перед началом операции трансвенозным доступом в область верхушки правого желудочка сердца под рентгенологическим контролем. Параметры и режим стимуляции устанавливали индивидуально, в зависимости от величин ЧСС и АД. Электрод удаляли только после полного восстановления привычных для пациента показателей гемо- и кардиодинамики, как правило на 3-4 день послеоперационного периода.
Характеристика диагностических методов, методов исследования и анализа полученных результатов. На этапе предоперационного обследования пожилых пациентов с сопутствующими ССЗ осуществлялся тщательный сбор анамнеза и жалоб, направленный на выявление стенокардии, указаний на перенесенный ИМ или ОКС, нарушения сердечного ритма, проводимости, клинических проявлений ХСН. Выяснялся характер и доза постоянно получаемых пациентом препаратов, его приверженность к терапии, наличие аллергических и побочных реакций.
Физикальное обследование включало осмотр и всестороннюю оценку СС системы.
Диагностический комплекс инструментального обследования включал поверхностную ЭКГ, трансторакальную ЭхоКГ с доплерэхокардиографией и доплерографиеческое исследование сосудов нижних конечностей. На основании полученных данных устанавливался функциональный статус пациента, необходимость и возможность выполнения им диагностических нагрузочных тестов.
Для оценки состояния пациентов во время анестезии, операции и в послеоперационном периоде использовали мониторинг параметров гемо- и кардиодинамики, показателей газообмена и пульсовой оксиметрии. Данные ЧСС, АД, EtCO2, SpO2 и ЭКГ в 12-ти отведениях фиксировали в непрерывном режиме с помощью монитора пациента DASH 3000 GE Medical systems (версия 5, США) и девятиканального компьютеризированного кардиоанализатора ЭК9Ц-01-«Кард» (Россия).
Оценка центральной гемодинамики (ЦГ) проводилась с помощью комплекса аппаратно-программного неинвазивного исследования методом объемной компрессионной осциллометрии КАП ЦГосм-«Глобус» (Россия). Определяли следующие параметры: АД систолическое, АД диастолическое, АД среднее, сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), мощность сокращения левого желудочка (МСЛЖ).
Измерения проводили на нескольких этапах: 1 -до начала анестезии в покое, 2 - после вводной анестезии, в том числе до (2а) и после (2в) начала ЭКС, 3 - на высоте операционной травмы (в период мобилизации опухоли и активной кровопотери) и 4 - по окончании вмешательства на этапе ушивания операционной раны.
Лабораторное обследование пациентов проводили на тех же этапах анестезии и операции за исключением 2а и 2в. Экспресс-методом оценивали показатели кислотно-основного состояния (КОС), газового состава и электролитов крови (Rapidlab 348, Bayer Health Care, Германия), Hb и Ht (ABX Micros 60, ABX Diagnostics, Франция).
Для оценки уровня антистрессовой защиты пациентов и адекватности анестезии помимо изменений показателей КОС (рН, ВЕ), электролитов и параметров кровообращения, проводили анализ динамики уровней глюкозы (ECO Twenty, Care diagnostica, Германия) и кортизола в сыворотке крови. Концентрацию кортизола определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с применением стандартного набора «Стероид ИФА-кортизол» (ЗАО «Алкор-Био)).
Анализ полученных результатов проводили с помощью пакета компьютерных статистических программ (Microsoft Excel, Statistica 6.0 и SPSS 9.0 for Windows (StatSoft Inc.,USA)) при участии специалистов кафедры математической статистики и случайных процессов механико-математического факультета МГУ им. М.В.Ломоносова. Проверка независимости признаков осуществлялась с использованием критерия χ2. Оценка прогностической ценности факторов риска для развития ССО проводилась на основе модели логистической регрессии. Поиск корреляционных связей между параметрами выполняли с помощью корреляционного анализа. Сравнение средних показателей производили, используя методы вариационной статистики медико-биологического профиля.
Оценка результатов исследования и их обсуждение
Для оценки степени риска развития периоперационных ССО при выполнении плановых внесердечных хирургических вмешательств у больных с сопутствующими ССЗ, в соответствии с рекомендациями кардиологических и анестезиологических обществ мира используется многофакторный клинический индекс риска сердечно-сосудистых осложнений (ИРСО), разработанный в 1997 г. Американским обществом физиологов. Как и большинство существующих в настоящее время индексов (Goldman, Larsen, Gilbert), ИРСО прогнозирует риск на основе подсчёта общего числа факторов риска (ИБС, ИМ, недостаточность кровообращения, нарушения сердечного ритма, наличие пороков сердца, пожилой возраст, характер операции), вклад которых определяется количеством баллов, соответствующих определенному классу риска.
Практика показывает, что получаемые с помощью традиционных оценочных методов данные нельзя признать достаточно информативными и точными в прогнозировании риска периоперационных ССО. Реальные результаты (исходы) не соответствуют ожидаемым на основании традиционных подходов и значительно отличаются от них в сторону как более, так и менее благоприятных. В результате неточности классификации происходит переоценка или недооценка степени СС риска, и возникают ошибки в выборе методов диагностики и компонентов анестезиологического пособия.
Для разработки алгоритма предоперационной оценки СС риска был выполнен статистический анализ результатов сопоставления прогнозируемого риска по шкале ИРСО с фактически развившимися периоперационными ССО на этапах хирургического лечения у исследуемых гериатрических пациентов с сопутствующими ССЗ. Предварительный анализ показал, что согласно стандартной шкале ИРСО по степени СС риска большинство больных относились к 1-2 классам, т.е. прогностически имели очень низкий и низкий риск развития периоперационных ССО. Процент реально развившихся осложнений практически не менялся в зависимости от класса и был наибольшим (18,8% по отношению к предсказанным 2-5%) у пациентов 2, а не 3 и 4 класса, как это следовало ожидать.
По данным статистического анализа результатов сопоставления прогнозируемого риска по шкале ИРСО с фактически развившимися периоперационными ССО установлено, что в 1 классе риска процент осложнений составил 12,5, во 2 – 18,8, в 3 – 15,3, а в 4 – 16,1, вместо предсказываемых 0,2-0,7%, 2-5%, 5-11%, 22-56%, соответственно. Т.е., не установлено увеличения частоты реально возникших осложнений с увеличением прогнозируемого риска ССО.
Анализ периоперационных ССО и факторов риска их развития показал, что для пациентов, у которых на этапах хирургического лечения имели место осложнения, некоторые факторы риска, выявляемые при сборе анамнеза и первичном обследовании (например, декомпенсация ХСН, стенокардия напряжения 3 ФК, частая (> 5 в 1 мин) желудочковая экстрасистолия), встречались заметно чаще других. С помощью многофакторного статистического анализа методом логистической регрессии был оценен относительный риск развития клинических исходов (транзиторная ишемия миокарда, ИМ, аритмия, гипотония) на этапах анестезии, операции и раннего послеоперационного периода в зависимости от присутствия тех или иных факторов риска. При анализе исходили из того, что значение относительного риска от 0 до 1 свидетельствует о низкой вероятности наступления события (осложнения), а более 1 - что вероятность высокая. Если граница фактического уровня значимости (Sig.) не выходила за пределы >0,15, то прогностическое влияние фактора считали существенным (табл. 7).
Таблица 7
Зависимость относительного риска развития периоперационных СС осложнений от наличия исходных факторов риска
| Факторы риска | Число б-х | Коэффициент логистической регрессии | Относительный риск | Значимость (Sig.) |
| Возраст > 70 лет | 390 | -0,65 | 2,71 | 0,14 |
| ИМ | 68 | 0,14 | 0,13 | 0,72 |
| ХСН | 81 | -0,84 | 2,75 | 0,10 |
| ФК2 | 309 | -0,55 | 2,46 | 0,12 |
| ФК3 | 31 | -0,90 | 4,41 | 0,04 |
| АоС | 4 | 0,13 | 0,07 | 0,79 |
| Несинус | 24 | -0,77 | 3,40 | 0,07 |
| СинНЖЭ | 11 | -0,13 | 0,23 | 0,63 |
| Син5ЖЭ | 23 | -0,88 | 4,24 | 0,04 |
| ТяжСос | 8 | -0,17 | 0,33 | 0,57 |
| Неотлож | 7 | -0,15 | 0,26 | 0,62 |
Примечание: ИМ – инфаркт миокарда в анамнезе; ХСН – хроническая сердечная недостаточность с декомпенсацией в анамнезе; ФК2 – стенокардия напряжения 2 функционального класса; ФК3 – стенокардия напряжения 3 функционального класса; АоС – аортальный стеноз; Несинус – несинусовый ритм сердца; СинНЖЭ – наджелудочковая экстрасистолия при синусовом ритме сердца; Син5ЖЭ – частая (>5 в мин) желудочковая экстрасистолия при синусовом ритме сердца; ТяжСос – тяжелое исходное состояние пациента; Неотлож – срочный характер операции.
Из таблицы 7 видно, что такие факторы риска, как пожилой возраст пациента (старше 70 лет), стенокардия напряжения 2, 3 функциональных классов, ритм сердца отличный от синусового, частая желудочковая экстрасистолия, эпизоды декомпенсации ХСН имеют наибольший по абсолютному значению коэффициент регрессии и больше других увеличивают относительный риск развития периоперационных ССО. При этом увеличение относительного риска при наличии этих факторов имеет высокое прогностическое значение (Sig<0,15). Вероятность развития ССО при тяжелом исходном состоянии пациента и неотложном характере оперативного вмешательства, по полученным данным, несущественна, однако, недостоверно выше (Sig>0,15), чем в случае инфаркта миокарда в анамнезе или аортального стеноза.
Для установления факторов риска, наилучшим образом прогнозирующих развитие периоперационных ССО, дальнейший анализ проводили только по наиболее значимым факторам (Sig<0,15) (табл.8).
Таблица 8
Зависимость относительного риска развития периоперационных СС осложнений от наиболее значимых факторов риска
| Факторы риска | Число б-х | Коэффициент логистической регрессии | Относительный риск | Значимость (Sig.) |
| Возраст > 70 лет | 380 | -0,399 | 1,373 | 0,051 |
| ХСН | 79 | -0,830 | 2,611 | 0,054 |
| ФК2 | 301 | -2,031 | 10,939 | 0,001 |
| ФК3 | 31 | -2,212 | 11,160 | 0,001 |
| Несинус | 24 | -0,309 | 1,155 | 0,052 |
| Син5ЖЭ | 23 | -1,062 | 5,809 | 0,014 |
Примечание: ХСН – хроническая сердечная недостаточность с декомпенсацией в анамнезе; ФК2 – стенокардия напряжения 2 функционального класса; ФК3 – стенокардия напряжения 3 функционального класса; Несинус – несинусовый ритм сердца; Син5ЖЭ – частая (>5 в мин) желудочковая экстрасистолия при синусовом ритме сердца.
Из данных многофакторного анализа, представленного в таблице 8, следует, что наибольшее влияние на увеличение относительного риска развития периоперационных ССО оказывают такие факторы риска, как стенокардия напряжения 2,3 функциональных классов и частая (>5 мин) желудочковая экстрасистолия, причем прогностическая ценность этих факторов статистически значима на уровне р=0,001 и р=0,014 соответственно. Влияние таких факторов риска, как пожилой возраст пациента (старше 70 лет), несинусовый ритм сердца и эпизоды декомпенсации ХСН также достоверно существенен, но их прогностическая ценность несколько ниже (р<0,05).
Взяв за основу факторы риска, входящие в стандартную шкалу международного индекса оценки риска развития периоперационных ССО (ИРСО), с учетом результатов, полученных при статистическом анализе собственного клинического материала, для прогноза индивидуального риска развития периоперационных ССО на основе модели логистической регрессии можно предложить следующую формулу: