Операционно-анестезиологический риск и пути его снижения у гериатрического контингента онкологических больных с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями 14. 00. 37 анестезиология и реаниматология 14. 00. 14 онкология
| Вид материала | Документы |
- Программа «Антисмог» в санатории «Валуево», 20.86kb.
- Клинико-социальные особенности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и оптимизация, 500.91kb.
- Тема дипломной работы, 32.18kb.
- Государственное учреждение здравоохранения краевая клиническая больница, 54.24kb.
- Новые публикации по анестезиологии, 109.72kb.
- Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, 3049.28kb.
- «Расстройства депрессивного спектра с кардиалгическим синдромом у больных сердечно-сосудистыми, 919.54kb.
- Вопросы к дифференцированному зачету по дисциплине «анестезиология и реаниматология», 87.11kb.
- Нормы количества процедур лечебно-оздоровительных услуг и диагностических исследований, 98.9kb.
- Национальные рекомендации по допуску к занятиям спортом и участию в соревнованиях спортсменов, 1630.29kb.
ИИР=1/(1+EXP(3,858-0,399▪Старше70-0,83▪ХСН-2,031▪ФК2-2,212▪ФК3-0,309▪Несинус-1,062▪ Син5ЖЭ))
(Константа 3,858 = -2,985+0,399+0,83+2,031+2,212+0,309+1,062)
Формула 1. Математический расчет относительного риска развития периоперационных ССО на основании факторов риска.
Примечание: ИИР – индекс индивидуального риска; Старше70 – возраст пациента старше 70 лет; ХСН – хроническая сердечная недостаточность с декомпенсацией в анамнезе; ФК2 – стенокардия напряжения 2 функционального класса; ФК3 – стенокардия напряжения 3 функционального класса; Несинус – несинусовый ритм сердца; Син5ЖЭ – частая (>5 в мин) желудочковая экстрасистолия при синусовом ритме сердца.
Для выполнения математического расчета по формуле индивидуального индекса риска (ИИР) развития периоперационных ССО необходимо ввести ее в программу Microsoft Office Excel персонального компьютера. Далее, при наличии у пациента указанного в формуле фактора риска вместо него подставить 1, при отсутствии 0. Интерпретация полученного результата представлена в таблице 9.
Установлено, что частота периоперационных ССО, по данным выполненного многофакторного математического анализа, значимо (р<0,001) зависит от класса риска, составляя 3,8% при низком риске, 20,1% при умеренном и 41,7% при высоком.
Следует отметить, что в класс 1 – низкий риск, попадают почти исключительно те пациенты, у которых нет стенокардии напряжения 2 и 3 функционального классов.
Таблица 9
Классификация степени риска развития периоперационных
сердечно-сосудистых осложнений
| Класс | Характеристика | Индекс индивидуального риска | Средний риск развития ССО | |
| От | До | |||
| 1 | Низкий риск | 0 | 0,1 | 3,8% |
| 2 | Умеренный риск | >0,1 | 0,3 | 20,1% |
| 3 | Высокий риск | >0,3 | 1 | 41,7% |
Полученная с помощью представленных данных классификация степени риска развития периоперационных ССО и накопленный опыт клинической работы с пожилыми онкологическими пациентами с сопутствующими ССЗ, число которых увеличивается год от года, привели к созданию алгоритма диагностического поиска и тактики подготовки этого контингента больных к предстоящему хирургическому вмешательству, с учетом современных рекомендаций ведущих кардиологических обществ мира (рис. 1).
При низком (1-й класс, ИИР 0-0,1) риске оперативное вмешательство может быть выполнено без дополнительного обследования и специальной кардиотропной подготовки. При умеренном (2-й класс, ИИР > 0,1 до 0,3) и высоком (3-й класс, ИИР > 0,3 до 1) риске требуется дополнительное обследование, определяемое анестезиологом-реаниматологом в зависимости от характера выявленных с помощью рутинных методов обследования (осмотр, сбор анамнеза, поверхностная ЭКГ) СС расстройств.
Нарушения кровоснабжения миокарда у пациентов 2 и 3 классов риска являются показанием для дополнительного назначения теста с дозированной физической нагрузкой (тредмил, велоэргометрия), который позволяет определить степень недостаточности коронарного кровотока и оценить возможность его компенсации. Высокая и средняя толерантность к физической нагрузке позволяет относительно безопасно скорригировать снижение коронарного кровотока с помощью медикаментозной терапии блокаторами β–адренергических рецепторов, а в случае их непереносимости недигидропиридиновыми антагонистами кальция. Плохая переносимость физической нагрузки (низкая толерантность) требует хирургической реваскуляризации миокарда перед выполнением некардиальной операции.
Нарушения сердечного ритма и/или проводимости, выявленные при проведении поверхностной ЭКГ, являются показанием к суточному мониторированию сердечной деятельности по Холтеру, по результатам которого решается вопрос о необходимости коррекции имеющихся у пациента отклонений и выборе возможного способа коррекции: с помощью антиаритмической терапии, электрокардиостимуляционных методов или радиочастотной аблации проводящих путей сердца.
При выявлении нарушений сердечного ритма без брадисистолии проводят антиаритмическую (АА) терапию с повторным мониторированием ЭКГ на ее фоне. В случае устранения или снижения частоты приступов аритмии возможно выполнение операции. При брадисистолии и нарушениях проведения необходимо выбрать способ временной ЭКС для их коррекции в интра- и послеоперационном периоде и выполнить оперативное вмешательство.
Тяжелые симптомные аритмии, устойчивые к действию антиаритмиков (АА), значительно увеличивают риск развития периоперационных ССО, поэтому перед выполнением несердечного оперативного вмешательства необходима консультация аритмолога для решения вопроса о возможности их устранения методом интервенционной радиочастотной термоаблации (РЧТА) или с помощью установки постоянного электрокардиостимулятора (ПЭКС) с последующей лекарственной терапией.
Разработанный алгоритм оценки риска развития периоперационных ССО, диагностики и тактики ведения пациентов на этапах анестезии, операции и послеоперационного периода направлен на снижение риска и улучшение качества хирургического лечения тяжелого контингента больных с сопутствующими ССЗ. Использование с этой целью существующих индексов прогноза СС риска, как показали исследования, часто сопровождается его недооценкой или переоценкой, что негативно сказывается на выборе методов диагностики и компенсации имеющихся расстройств. Причина такого несоответствия может быть в том, что некоторым факторам, включенным в стандартную шкалу индексов оценки СС риска, не влияющим или мало влияющим на риск развития ССО, приписан большой вес. В частности, в шкале ИРСО так обстоит дело с аортальным стенозом (оценивается в 20 баллов), перенесенным менее 6 мес до операции инфарктом миокарда и неотложным характером операции (оцениваются по 10 баллов). Это приводит к «размыванию» классов и обесцениванию самой классификации. Разработанный в МНИОИ совместно с кафедрой математической статистики МГУ индекс индивидуального риска (ИИР) развития периоперационных ССО, по полученным результатам, позволяет более точно классифицировать пациентов и оценить ориентировочный СС риск, что наряду с клинической оценкой дает возможность оптимизировать комплекс диагностических мероприятий и предоперационной кардиотропной терапии, направленной на снижение вероятности декомпенсации имеющихся СС расстройств в процессе хирургического лечения.
Операция
АА
Тяжелые,
симптомные
Нет или
несимптомные
ЧПЭСП ВЭКС
БАБ
АК
Реваскуляри-
зация
миокарда
Установка ПЭКС, РЧТА
Не требует
ПЭКС
С показаниями к ПЭКС
Низкая
Высокая,
средняя
Рис.1. Алгоритм диагностического поиска и определения тактики ведения пациента
Примечание: АА - антиаритмики; БАБ - β-адреноблокаторы; АК – антагонисты кальция; ВЭКС – внутрисердечная электрокардиостимуляция; ПЭКС – постоянная электрокардиостимуляция; РЧТА – радиочастотная термоабляция проводящих путей сердца; ЧПЭСП – чреспищеводная электростимуляция предсердий; ЭКГ – электрокардиография.
При разработке алгоритма предоперационной подготовки анализировались изменения кардио- и гемодинамики во время анестезии, операции и послеоперационного периода в зависимости от наличия предшествующей СС терапии постоянно получаемой пациентами и характера входящих в нее препаратов.
Все исследованные пациенты проспективной группы (n=302) получали по поводу имеющейся СС патологии антиангинальную, антигипертензивную и антиаритмическую лекарственную терапию пульсурежающего и вазодилатирующего действия. Назначение всех лекарственных препаратов было обосновано современными рекомендациями ведущих кардиологических обществ России и мира по ведению пациентов с ИБС, АГ, аритмиями и согласовано со специалистами-кардиологами. Дозы препаратов подбирались индивидуально в соответствии с принципами эффективности действия – снижение ЧСС в 1,5 раза по сравнению с исходными значениями, достижение целевого АД (140/90 мм рт.ст.), устранение или снижение градации аритмии.
В ретроспективной группе СС терапию получали 86 из 176 (48,9%) пациентов, и в абсолютном большинстве случаев проводимое лечение нельзя признать адекватным. Анализ историй болезней показал, что больные получали терапию нерегулярно и с отступлением от рекомендованного режима дозирования, что могло быть связано с низкой приверженностью пациентов к терапии. В результате неэффективной терапии, цифры целевого АД и ЧСС, достижение которых позволяет надеяться на снижение риска развития ССО на этапах хирургического лечения, достигнуты не были. Кроме того, прием пульсурежающих препаратов (БАБ, ндАК, АА), во избежание развития интраоперационной брадикардии, отменялся накануне, а иногда и за более длительный срок до предстоящего оперативного вмешательства, что, возможно, послужило причиной большего числа периоперационных ССО в этой группе по сравнению с проспективной.
Оценку влияния СС терапии на течение анестезии и послеоперационного периода проводили по динамике показателей ЧСС и АД в проспективной и ретроспективной группах вне зависимости от метода анестезии. Отклонениями считали развитие гемодинамически значимой брадикардии, требующее коррекции, а также снижение АД ниже 90/60 мм рт.ст. (АДср<70 мм рт.ст.). Для исключения возможного влияния интраоперационной кровопотери и связанной с ней гиповолемии на развитие гипотензии, анализ гемодинамических эффектов вазодилатирующих препаратов проводился только по данным пациентов, кровопотеря у которых во время операции составила менее 500 мл. Таких пациентов было 109/302 в проспективной группе и 42/176 в ретроспективной группе.
Сравнительный анализ влияния пульсурежающих препаратов, относящихся к разным фармакологическим группам, на развитие интра- и послеоперационной брадикардии проводили на основе составления таблицы сопряженности, в которой факт брадикардии обозначали «1», а ее отсутствие - «0» (табл. 10).
Таблица 10
Влияние пульсурежающей терапии препаратами разных фармакологических групп на развитие брадикардии
| Препараты | На фоне терапии | Без терапии | Значимость отличий (р) | ||||
| n | 1 | 0 | n | 1 | 0 | ||
| БАБ | 301 | 180(59,8%) | 121(40,2%) | 177 | 47(26,6%) | 130(73,4%) | 0,032 |
| ндАК | 19 | 14(73,7%) | 5(26,3%) | 459 | 213(46,4%) | 246(53,6%) | 0,047 |
| АА | 8 | 5(62,5%) | 3(37,5%) | 470 | 222(47,2%) | 248(57,8%) | 0,204 |
Примечание: БАБ – блокаторы β–адренергических рецепторов; ндАК – антагонисты кальция недигидропиридинового ряда; АА – антиаритмики; n – число наблюдений; 1 – наличие брадикардии; 0 – отсутствие брадикардии; р - односторонний фактический критерий значимости
Проведенный анализ установил, что все изученные группы пульсурежающих препаратов способствуют развитию или усугублению имевшей место ранее брадикардии, однако критерий χ–квадрат выявил значимость отличий только для БАБ и ндАК. На фоне терапии препаратами этих групп во время анестезии, операции и в послеоперационном периоде брадикардия развивается в 59,8 % и 73,7% наблюдений соответственно, тогда как у неполучавших БАБ и ндАК, она имеет место в 26,6% и 46,4% наблюдений (p<0,05). При терапии АА брадикардия развилась у существенного количества пациентов - 62,5%, по сравнению с 47,2% неполучавших АА, однако различия нельзя признать значимыми (односторнний критерий значимости равен 0,204), что, вероятно, связано с малым количеством наблюдений, число которых в анализируемой группе - 5.
Сравнительный анализ влияния вазодилатирующих препаратов разных фармакологических групп, на развитие интра- и послеоперационной гипотензии проводили так же, как и для оценки пульсурежающей терапии, составляя таблицу сопряженности, где установленный факт гипотензии обозначали «1», а отсутствие гипотензии – «0» (табл. 11).
Таблица 11
Влияние вазодилатирующей терапии препаратами разных фармакологических групп на развитие гипотензии
| Препараты | На фоне терапии | Без терапии | Значимость отличий (р) | ||||
| n | 1 | 0 | n | 1 | 0 | ||
| ИАПФ | 64 | 59(92,2%) | 5(7,8%) | 87 | 50(57,5%) | 37(42,5%) | 0,009 |
| дАК | 29 | 16(55,2%) | 13(44,8%) | 122 | 93(76,2%) | 29(23,8%) | 0,039 |
| Нитраты | 29 | 12(41,4%) | 17(58,6%) | 122 | 97(79,5%) | 25(20,5%) | 0,043 |
| ИАПФ/дАК | 12 | 10(83,3%) | 2(16,7%) | 139 | 99(71,2%) | 40(28,8%) | 0,051 |
| ИАПФ/Нитраты | 8 | 7(87,5%) | 1(12,5%) | 143 | 102(71,3%) | 41(28,7%) | 0,054 |
| дАК/Нитраты | 9 | 5(55,5%) | 4(44,5%) | 142 | 104(73,2%) | 38(26,8%) | 0,117 |