Операционно-анестезиологический риск и пути его снижения у гериатрического контингента онкологических больных с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями 14. 00. 37 анестезиология и реаниматология 14. 00. 14 онкология
| Вид материала | Документы |
- Программа «Антисмог» в санатории «Валуево», 20.86kb.
- Клинико-социальные особенности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и оптимизация, 500.91kb.
- Тема дипломной работы, 32.18kb.
- Государственное учреждение здравоохранения краевая клиническая больница, 54.24kb.
- Новые публикации по анестезиологии, 109.72kb.
- Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, 3049.28kb.
- «Расстройства депрессивного спектра с кардиалгическим синдромом у больных сердечно-сосудистыми, 919.54kb.
- Вопросы к дифференцированному зачету по дисциплине «анестезиология и реаниматология», 87.11kb.
- Нормы количества процедур лечебно-оздоровительных услуг и диагностических исследований, 98.9kb.
- Национальные рекомендации по допуску к занятиям спортом и участию в соревнованиях спортсменов, 1630.29kb.
Распределение больных по стадиям онкологического процесса
| Локализация опухоли | Стадия онкологического процесса | |||
| I | II | III | IV | |
| Рак желудка | 1 | 15 | 72 | 18 |
| Колоректальный рак | 2 | 11 | 65 | 16 |
| Рак почки | 4 | 25 | 42 | 15 |
| Рак мочевого пузыря | 3 | 8 | 41 | 11 |
| Рак предстательной железы | 0 | 8 | 65 | 14 |
| Рак женских половых органов | 3 | 7 | 18 | 2 |
| Другие локализации | 1 | 2 | 5 | 4 |
| ВСЕГО | 14 | 76 | 308 | 80 |
По исходному физическому состоянию согласно классификации ASA все пациенты относились к 3-4 классам, т.е. имели значительные или тяжелые системные нарушения, преимущественно за счет сопутствующих ССЗ. Все пациенты страдали ИБС и имели осложнения ее течения: стенокардия напряжения 2-3 функциональных классов по Канадской классификации - 340/75,7%, инфаркт миокарда в анамнезе 68/15,1%, из них 3 повторно; сложные нарушения сердечного ритма и проводимости – 172/38,3%, артериальная гипертензия – 349/77,7%, хроническая сердечная недостаточность II-III степени по Нью-Йоркской классификации (NYHA) – 81/18%, компенсированные пороки сердца – 9/2,1% из них у 4 аортальный стеноз 2 ст.. У всех исследованных больных СС расстройства имели сочетанный характер.
При проведении анализа первичными конечными точками наблюдения считали: фатальный ИМ, аритмогенный шок. К вторичным конечным точкам наблюдения (периоперационные ССО) относили зафиксированные на ЭКГ и возникшие во время анестезии, операции или в течение первых 5 суток послеоперационного периода: ишемические изменения, нефатальный ИМ, подтвержденный наличием маркеров повреждения миокарда (тропонинов), пароксизм симптомной аритмии; а также не связанную с кровопотерей гипотонию ниже 90/60 мм рт.ст.
Всем исследованным пациентам выполнялись большие по объему оперативные вмешательства (табл. 2). Длительность операций составила в среднем 4,2 ± 1,6 ч (максимально 8 ч 20 мин), кровопотеря 1150±497 мл (максимально 8000 мл).
Таблица 2
Распределение больных по характеру оперативного вмешательства
| Характер операции | Количество наблюдений |
| Гастрэктомия с лимфаденэктомией D2 чрезбрюшинным доступом или дистальная субтотальная резекция желудка, в том числе с резекцией поджелудочной железы, спленэктомией | 115 |
| Радикальные операции при раке толстой и прямой кишки с лимфаденэктомией, в том числе с гемигепатэктомией или резекцией сегментов печени | 94 |
| Радикальная простатэктомия | 87 |
| Нефрадреналэктомия с параортальной лимфаденэктомией или резекция почки | 86 |
| Радикальные операции при раке мочевого пузыря, в том числе с пластикой мочевого резервуара сегментом тонкой кишки | 63 |
| Экстирпация матки с придатками, субтотальная резекция большого сальника и лимфаденэктомия | 33 |
| Всего | 478 |
Характеристика групп больных, средств предоперационной сердечно-сосудистой терапии, компонентов и методов анестезии. В проспективной группе (n=302) все пациенты для коррекции имеющихся СС расстройств на этапе подготовки к оперативному вмешательству постоянно получали пульсурежающую и вазодилатирующую терапию, согласно разработанным и принятым в кардиологии современным стандартам, в индивидуально подобранных дозах.
279 из 302 пациентов принимали БАБ, 12 имели противопоказания к приему БАБ (7 – ХОБЛ, 3 – бронхиальная астма, 2 – тяжелый атеросклероз сосудов нижних конечностей), в связи с чем, 10 находились на терапии ндАК и 2 получали If -ингибитор (ивабрадин), 7 находились на постоянной терапии амиодароном, 2 – соталолом и 2 - дигоксином ввиду наличия аритмии. Для коррекции артериальной гипертензии 154/302 больных получали ИАПФ, 12/302 из-за непереносимости ИАПФ получали БРА, 54/302 находились на терапии дАК и 62/302 больных постоянно получали нитраты. Из таблицы 2-4 следует, что преобладающими средствами терапии были БАБ и ИАПФ и что большинство пациентов (294/302) имели комбинированную СС терапию.
Пациентам были выполнены большие по объему онкологические оперативные вмешательства с использованием разных методов анестезии (табл. 3).
Таблица 3
Распределение больных проспективной группы по характеру оперативного вмешательства и анестезиологического пособия
| Характер операции | Метод анестезии | Кол-во наблюд-й | ||
| ВОА | Севофлуран | ЭА+ВОА | ||
| Гастрэктомия с лимфаденэктомией D2 чрезбрюшинным доступом или дистальная субтотальная резекция желудка | 25 | 28 | 0 | 53 |
| Радикальные операции при раке толстой и прямой кишки с лимфаденэктомией | 27 | 23 | 25 | 75 |
| Радикальные операции при раке мочевого пузыря, в том числе с пластикой мочевого резервуара сегментом тонкой кишки | 11 | 6 | 39 | 56 |
| Радикальная простатэктомия | 14 | 13 | 30 | 57 |
| Нефрадреналэктомия с параортальной лимфаденэктомией или резекция почки | 21 | 25 | 0 | 46 |
| Экстирпация матки с придатками, субтотальная резекция большого сальника и лимфаденэктомия | 12 | 3 | 0 | 15 |
| Всего | 110 | 98 | 94 | 302 |
Примечание: ВОА – мультимодальная внутривенная общая анестезия; Севофлуран – мультимодальная ОА на основе севофлурана; ЭА+ВОА – сочетанная эпидуральная и мультимодальная внутривенная общая анестезия.
Премедикация перед анестезией и операцией у всех пациентов была однотипной и включала диазепам (0,1 мг/кг), супрастин (0,25 мг/кг), атропин (0,07 мг/кг), а также обычную разовую дозу БАБ (ндАК, АА), нитратов (в случае их постоянного приема). Периферические вазодилататоры (ИАПФ, БРА, дАК) в день операции не назначали, ввиду опасности развития гипотензии во время анестезии. В премедикацию включали также дексаметазон 0,1 мг/кг как превентивное противовоспалительное средство.
Вводная анестезия также была одинаковой и проводилась по принятой в институте методике (табл. 4).
Таблица 4
Средние дозы препаратов для вводной анестезии
в исследуемых группах
| Препарат | Средняя доза (мг/кг) |
| Диазепам | 0,13±0,04 |
| Пропофол | 0,53±0,35 |
| Фентанил | 0,002±0,0005 |
| Кетамин | 0,67±0,2 |
| Парацетамол | 13,2±3,3 |
В зависимости от используемого метода анестезии пациенты были разделены на 3 полностью сопоставимые группы (табл. 3). В 1 группе (n=110) проводили мультимодальную внутривенную ОА на основе диазепама, пропофола, фентанила и кетамина в балансе малых доз. Поддержание анестезии осуществляли внутривенным введением фентанила по 0,05-0,1 мг, кетамина по 12,5-25 мг с интервалом 15-20 мин в сочетании с инсуфляцией закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 или 1:1. Болюсные дозы диазепама не превышали 1,25-2,5 мг через 1-1,5 часа (0,02 мг/кг∙ч), а при сочетании с инфузией пропофола в малой дозе, потребность в диазепаме снижалась до минимума (табл. 5).
Во 2 группе (n=98) после индукции по методу мультимодальной внутривенной ОА проводили ОА на основе севофлурана (севорана) в сочетании с фентанилом. В качестве основного компонента поддержания анестезии использовался летучий анестетик севофлуран (севоран, Abbott), подача которого осуществлялась с помощью специального внеконтурного испарителя наркозно-дыхательного аппарата Dräger-Primus (Германия). Ингаляцию севофлурана в составе смеси закиси азота с кислородом (1:1) начинали сразу после интубации трахеи и подбора индивидуальных параметров ИВЛ с небольшой концентрации (0,25-0,5 об%) для предупреждения развития гипотензии. Подачу анестетика постепенно увеличивали до 1-1,2 об% с целью достижения 0,7-0,9 МАК к моменту начала операции, поток свежего газа составлял не менее 2,0 л/мин, FiO2 - 33-45%. Средняя концентрация севофлурана составила 0,82±0,19 МАК, максимальная – 1,2±0,37 МАК. Фентанил вводили по 0,025-0,05 мг (0,0007±0,2 мг/кг∙ч) как анальгетический компонент на наиболее травматичных этапах операции (табл. 5).
У пациентов 3 группы (n=94) осуществляли сочетанную регионарную - эпидуральную (ропивакаин) и внутривенную общую анестезию, достигая эффект сбалансированным введением доз всех компонентов, для минимизации их депрессивного влияния на кровообращение. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства осуществляли на уровне L2-L3 с использованием стандартной техники и одноразовых наборов Epidural Minipack (Portex, Великобретания). Катетер проводили на 8 см краниально до уровня Th10, выполняли аспирационную пробу и вводили тест-дозу лидокаина 1% 4 мл, после чего пациента укладывали на спину. Убедившись в отсутствии признаков спинальной анестезии, в эпидуральное пространство вводили 15-25 мг (0,23±0,04 мг/кг) 0,75% раствора ропивакаина гидрохлорида (наропин) в разведении 1:3 официнальным изотоническим раствором натрия хлорида. Сниженные дозы и концентрацию местного анестетика использовали с учетом вероятного развития гипотензии на фоне симпатического блока у пациентов, находящихся на терапии препаратами, снижающими общий сосудистый тонус.
Эпидуральную анестезию сочетали с внутривенным введением малых доз общих анестетиков (диазепам, фентанил, кетамин): перед началом оперативного вмешательства 0,05-0,1 мг фентанила и 12,5-25 мг кетамина с последующим их добавлением на травматичные моменты операции. Гипнотический эффект поддерживали с помощью диазепама по 2,5 мг (0,02±0,003 мг/кг) каждые 1-1,5 ч и закиси азота в концентрации 33%. Регионарный компонент аналгезии осуществлялся повторным введением в эпидуральный катетер 0,3% раствора ропивакаина гидрохлорида в дозе 15-25 мг через 1 час после первого введения и 10-15 мг через каждые 3 часа от момента начала операции. Средняя доза препарата составила 0,17±0,06 мг/кг∙ч (табл. 5).
В послеоперационном периоде для обеспечения продленной ЭА использовали 0,2% раствор ропивакаина гидрохлорида, вводя его через инфузомат.
Выбор метода анестезии осуществляли с учетом показаний и ограничений. При наличии у пациента снижения сократительной способности миокарда с фракцией выброса (ФВ) ниже 50%, в целях безопасности ингаляционные и сочетанные методы не использовали. Пациентам с ХОБЛ и бронхиальной астмой проводили анестезию с использованием севофлурана как основного компонента анестезии.
Таблица 5
Средние дозы препаратов для поддержания анестезии
у пациентов 1, 2 и 3-й групп
| Препарат | Средние общие дозы | ||
| ВОА | Севофлуран | ЭА+ВОА | |
| Диазепам (мг/кг∙ч) | 0,05±0,01 | - | 0,05±0,01 |
| Пропофол (мг/кг∙ч) | 0,98±0,5 | - | - |
| Фентанил (мг/кг∙ч) | 0,0022±0,0005 | 0,0013±0,0004* | 0,0009±0,0003* х |
| Кетамин (мг/кг∙ч) | 0,54±0,2 | - | 0,3±0,09* |
| Закись азота (%) | 33 | 33 | 33 |
| Севофлуран (об%/МАК) | - | 0,87±0,45 /0,82±0,19 | - |
| Наропин (мг/кг∙ч) | - | - | 0,17±0,06 |
| Контрикал АТрЕ | 40057±12115 | 39785±11217 | 40789±14213 |