Естественные и преформированные физические факторы в восстановительном лечении женщин с последствиями хронического воспаления органов малого таза 14.
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Квч-терапия в комплексном лечении воспалительных заболеваний органов малого таза, 103.76kb.
- Методические рекомендации г. Балашиха 2006 год физические факторы в комплексном восстановительном, 267.47kb.
- Лечебная база санатория россия, 365.31kb.
- Лечебная физкультура: средства и формы, показания и противопоказания, 471.32kb.
- Автореферат диссертации на соискание учёной степени, 309.17kb.
- Симультанные лапароскопические холецистэктомии и гинекологические операции при сочетанной, 450.35kb.
- На правах рукописи, 387.05kb.
- Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза, 173.22kb.
- Задачи исследования: разработать новые хирургические технологии лечения хронического, 21.35kb.
- Лапароскопия в лечении объёмных образований малого таза, возникших после гистерэктомии, 330.51kb.
Рис. 2. Динамика концентрации гормонов в плазме крови у больных с последствиями ХВОМТ в зависимости от курса лечения
Средние значения концентрации ЛГ, ФСГ и пролактина (ПPЛ) в I фазу менструального цикла были близки к верхней границе нормы, соответственно 14,4±0,4 МЕ/л; 9,8±0,6 МЕ/л и 469±22 мМе/л. Однако, у 21,8% пациенток ПРЛ был 618±32 мМ/л при норме 120 – 500 мМе/л. Такое повышение уровня мы расценили как функциональное, поскольку при рентгенокраниографии и МРТ патологических изменений области турецкого седла не было. Средние значения концентраций тестостерона и кортизола находились в пределах доверительных интервалов, характерных для здоровых женщин и лишь у 14,3% больных уровень кортизола был выше нормы (656±23 нмоль/л). У 33% женщин уровень эстрадиола в I фазу соответствовал физиологическим значениям и колебался в пределах 158 – 460 пмоль/л; у 44,6% был снижен, составив в среднем 126±23 пмоль/л; у 22,4% повышен до 531±29 пмоль/л. Концентрация прогестерона у 60,5% соответствовала значениям нормы (21,9±2,3нмоль/л); у 39,5% была снижена до 6,9±0,4 нмоль/л (рис. 2). Снижение прогестерона, возможно, является одной из причин развития альгоменореи. А.Н. Стрижаков и соавт. (2000), А.И. Ищенко и соавт. (2007), J. Hirata и соавт. (1994) показали, что снижение прогестерона стимулирует повышение уровня простагландинов E2 и F2α, способствуя накоплению биологически активных веществ и раздражению нервных окончаний, вызывая спазм сосудов матки, локальную ишемию, гипоксию и усиление ее сократительной деятельности. Гиперэстрогения у больных с последствиями ХВОМТ могла оказывать стимулирующее влияние на пролиферативную активность, приводя к застойному полнокровию, нарушению микроциркуляции в миометрии, лимфостазу, тканевой гипоксии, отеку и раздражению нервных окончаний, клиническим проявлением которых может служить хроническая тазовая боль.
Учитывая, что последствия ХВОМТ особенно сопровождающиеся хронической тазовой болью и нарушением репродуктивной функции могут быть источником актуальной психогенной ситуации, вызывающей у больных нервно-психические расстройства, а восприятие и оценка собственных ощущений часто ставят под угрозу привычный уклад жизни женщины, нами был изучен их психоэмоциональный статус (табл. 1).
Дифференцированная самооценка по шкале САН указывала на низкие значения всех составляющих категорий теста: С – 3,8±0,3; А – 3,6±0,5; Н – 3,0±0,1 в сравнении с нормативными показателями. По данным компьютерного теста Люшера у пациенток преобладали два вида нарушений: 67% отдавали предпочтение серо-коричневым тонам, что свидетельствовало о депрессивных расстройствах, остальные – красным, что указывало на повышение реактивности, агрессивности и обидчивости. Тревожное состояние пациентки описывали как ощущение немотивированной угрозы, «внутреннего беспокойства», психического дискомфорта, напряженного ожидания, внутренней дрожи. У 52% уровень ситуационной тревожности был высоким (более 45 баллов), у 48% – средним (до 45 баллов). Низкого уровня тревоги мы не наблюдали. При определении личностной тревожности удельный вес женщин с высокими показателями достигал 71,9%, умеренная тревожность выявлена лишь у 28,1%. Эти данные свидетельствовали о значительном психологическом дискомфорте обследованных больных; эмоциональной и невротической отягощенности, обусловленной осознанием неспособности выполнения основных физиологических функций (бесплодие, снижение либидо, диспареуния), эндокринными нарушениями, частыми конфликтами в семье, поэтому тревожность становится чертой их личности.
Таблица 1
Динамика показателей психоэмоционального состояния больных с последствиями ХВОМТ в зависимости от курса лечения
| Изучаемый показатель теста | норма | До лечения | После курса лечения | ||||
| Группа1 (n=83) | Группа 2 (n=78) | Группа 3 (n=235) | Группа 4 (n=257) | Группа 5 (n=30) плацебо | |||
| Самочувствие | 5,4±0,1 | 3,8±0,3 | 5,2±0,4 * | 5,4±0,1 * | 5,2±0,2 * | 5,4±0,2 * | 3,8±0,6 |
| Активность | 5,0±0,3 | 3,6±0,5 | 5,0±0,1 * | 4,9±0,4 * | 5,0±0,4 * | 5,5±0,3 * | 3,9±0,4 |
| Настроение | 5,1±0,3 | 3,0±0,1 | 5,0±0,4 * | 4,8±0,3 * | 5,0±0,5 * | 5,6±0,2 * | 3,8±0,4 |
| Спилбергер 1 | 30,0±0,3 | 53,1±1,7 | 35,3±1,1 * | 34,7±1,3 * | 34,3±1,4 * | 36,6±1,2 * | 46,6±2,4 * |
| Спилбергер 2 | 30,0±0,7 | 57,1±4,3 | 43,5±0,8 * | 48,7±0,9 * | 51,1±1,2 * | 50,0±0,8 * | 56,5±3,1 |
* – р<0,05 по сравнению с исходными данными.
Изучение характера электрической активности мозга позволило выделить 4 типа нарушений. Для 40,6% больных было характерно повышение уровня электрической активности, степени процессов внутренней синхронизации при снижении уровня внешней синхронизации, наличие большого количества разнообразных знаков патологической активности, что, по-видимому, является следствием блокады активирующих неспецифических систем мозга, усиления деятельности таламо-гипоталамических синхронизирующих систем при снижении кортикофугальных влияний, часто встречающееся при клинических проявлениях дисфункции диэнцефально- стволовых структур на разных уровнях ствола с вовлечением структур мозга, расположенных в области желудочков. Такие изменения отмечены также при вовлечении в патологический процесс структур переднего гипоталамуса и синхронизирующих медиобазальных образований коры головного мозга, участвующих, в тесном взаимодействии с трофотропными и эрготропными аппаратами гипоталамуса, в организации окрашенных форм поведения (Вейн А.М. и соавт., 2003; Ткаченко Н.М. и соавт., 2007). Наряду с указанными изменениями в деятельности высших регуляторных систем, наблюдались признаки вовлечения структур лимбико-ретикулярного комплекса, являющихся одним из основных психофизиологических механизмов развития синдрома вегетативной дисфункции. У 27,9% отмечено усиление дистантных влияний на кору со стороны стрио-паллидарных и диэнцефальных структур мозга. У 23,3% больных ЭЭГ характеризовалась присутствием нерегулярного α-ритма, переменного по частоте с наличием спонтанных вспышек α-волн высокой амплитуды, присутствие патологических форм активности в диапазоне θ – ритма, снижение процессов внутренней синхронизации, при усилении внешней синхронизации, свидетельствующие об отклонении от нормальной деятельности восходящих и нисходящих неспецифических систем и коры головного мозга. У 8,2% пациенток на ЭЭГ отмечались изменения, характерные для дисфункции срединных структур мозга.
Поскольку в патогенезе хронических воспалительных заболеваний органов малого таза важное место занимают нарушения гемодинамики, мы исследовали ее с помощью реоэнцефало- и реопельвиографии. Гемоциркуляция мозга у 52% больных характеризовалась полиморфизмом пульсовых волн, поликротией, неустойчивостью и лабильностью сосудистого тонуса интракраниальных сосудов, наличием венозных волн, межполушарной асимметрией тонического напряжения сосудов малого калибра (у 47% больных), диаметрально противоположными изменениями тонуса артерий и артериол в разных регионах одного полушария, то есть отмечались признаки нарушения центральной вазомоторной регуляции. Регионарная дистония, на наш взгляд, является одним из компонентов общей вегетативной дистонии, которая обусловлена нарушением нейрогуморальной регуляции и, в первую очередь, со стороны лимбико-гипоталамо-регуляторных аппаратов. У 71,6% больных отмечено нарушение венозного оттока, одинаково часто как в сторону его затруднения, так и облегчения. Совокупность этих показателей свидетельствовала о недостаточности мозгового кровообращения, клиническим проявлением которой являлись головные боли, а также выраженные психовегетативные нарушения.
Реографические исследования в сосудистом бассейне малого таза у больных выявили достоверно значимые нарушения кровообращения. При качественном анализе реопельвиограмм обращала на себя внимание нерегулярность, полиморфизм и низкая амплитуда реографических волн. Наклон подъема восходящей анакротической части волны у 76% пациенток был пологий, амплитуда реографических волн значительно снижена у 79% (менее 50% калибровочного сигнала), инцизура не выражена. Нисходящая или катакротическая часть волны выпуклая, ее горб выше вершины основной волны у 81% больных, дикротическая волна смещена вниз к основанию реографической волны, у 9% пациенток имелось несколько дикротических волн, а у 34% женщин регистрировались пресистолические волны.
Количественный анализ реопельвиограмм с вычислением средних величин подтвердил данные визуального анализа. При статистической обработке данных выявлены достоверно значимые отклонения от нормы следующих показателей. Снижение реографического индекса (РИ, характеризует кровенаполнение) в 3,5 раза (0,021±0,009 Ом), увеличение показателя периферического сопротивления (ППС) в 1,8 раза (115,4±6,0%), что указывало на ухудшение состояния микроциркуляторного русла. Дикротический индекс (ДКИ), отражающий тонус прекапиллярного русла – артериол и прекапилляров, являющихся главной резистивной частью сосудистого региона, был увеличен в 2 раза (142,8±10,3%). Диастолический индекс (ДАИ), характеризующий тонус посткапилляров, венул и вен, составляющих главную емкостную часть сосудистого региона и определяющих состояние оттока крови депонирующейся в венах, был увеличен в 2,3 раза (128,5±11,0%). Время восходящей части реоволны (ВВЧР) было увеличено в 2 раза (0,198±0,008 с) и в 1,5 раза (0,075±0,004) – время быстрого кровенаполнения (ВБК), а также показателя эластичности сосудов (ВМК/ВБК – отношение времени медленного кровенаполнения к быстрому), что указывало на снижение эластичности и растяжимости стенок крупных сосудов в бассейне малого таза. Модуль упругости (МУ), характеризующий состояние упругоэластических свойств артериальных сосудов большого калибра (магистральных артерий) и частично среднего калибра, уменьшен в 1,4 раза (12,3±1,2%). Индекс же венозного оттока (ИВО) был увеличен в 3 раза (61,2±1,2%). Гемодинамические расстройства в сосудистом бассейне малого таза вероятно обусловлены запустеванием капилляров и облитерацией мелких артерий, склерозом артериол, расширением вен и снижением их тонуса, что неизбежно привело к снижению кровенаполнения и венозному застою. При этом создавшееся высокое гидродинамическое давление в венозной сети могло провоцировать спазм артериол, тем самым, усиливая дефицит кровенаполнения. Нарушение микроциркуляции в миометрии может быть одной из основных причин возникновения альгоменореи, особенно пораженным эндометриозом, с развитием отека стромы, приводящего к сдавлению нервных окончаний. Следует отметить, что у больных с последствиями ХВОМТ и сопутствующим эндометриозом достоверно выражены признаки ишемии (р<0,05).
Анализ данных кардиоинтервалографии свидетельствовал о наличии вегетативной дисфункции по типу симпатикотонии (АМо=52,4±3,6%; ВР=0,182±0,004с; Ин=179,9±16,7 у.е.) у 62% больных с гиперсимпатикотонией (АМо=68,3±6,2%; ВР=0,111±0,008с; Ин=504,4±32,2 у.е.) у половины из них. Вегетативная дисфункция с преобладанием активности парасимпатической нервной системы выявлена всего у 21% больных (АМо=29,9±2,6%; ВР=389,2±0,017с; Ин=64,9±6,1 у.е.). Реакция на функциональные пробы свидетельствовала о нарушениях компенсаторно-защитных реакций организма и истощении функциональных резервов, недостаточности автономных механизмов регуляции и неудовлетворительной адаптации. Возникновению функциональных расстройств механизмов вегетативного обеспечения организма мог способствовать отмеченный у наших больных длительно протекающий тонзиллит, особенно с детского и подросткового возраста; на подобные нарушения указывают ряд авторов (Ткаченко Л.В., 2000; Дергачева Т.И., Дергачев В.С., 2008). Эйтония наблюдалась лишь у 17%.
В процессе интенсивного лечения ни у одной женщины не выявлены клинические признаки очаговой бальнеореакции в виде усиления какого-либо симптома ХВОТ или ухудшения пальпаторно определяемого состояния внутренних половых органов, что свидетельствовало об адекватности проводимой терапии. Даже у пациенток 1-й и 2-й групп, в лечебный комплекс которых входило полостное грязелечение, признаков очаговой бальнеореакции не было. Указанные данные были сопоставлены с результатами ранее проведенной курортной терапии 17 больных с ХВОМТ (известно из анамнеза), у которых в процессе ее проведения возникла клинически проявившаяся очаговая бальнеореакция, но достигнутый эффект оказался непродолжительным – не более 3 месяцев. В последующем у них были выявлены заболевания, передающиеся половым путем, которые до курортной терапии не распознали или не лечили. Отсутствие признаков обострения воспалительного процесса в органах малого таза у этих больных мы связываем с исключением половых инфекций, так как в случае их выявления нашей терапии предшествовало обязательное лечение с учетом результатов бактериологического исследования. Мы считаем, что в современных условиях клинически выраженная очаговая бальнеореакция при ХВОМТ не является обязательной. Ее возникновение может быть следствием или признаком заболеваний, передаваемых половым путем, что диктует важность их лечения перед пелоидотерапией, особенно на курорте. Пациентки всех групп процедуры переносили хорошо, показаний к коррекции первоначально избранного варианта лечения не было. Отсутствие каких-либо новых жалоб и клинических признаков усиления сопутствующей экстрагенитальной патологии в процессе лечения свидетельствовали о хорошей переносимости предложенной лечебной нагрузки.
В результате лечения в самооценке здоровья произошли существенные изменения. Количественная оценка ситуационной тревожности снизилась у всех пациенток, а личностная – только у больных 1 – 4 групп (табл. 1). По данным теста Люшера после лечения у пациенток 1 – 4 групп наблюдались однонаправленные положительные изменения, вне зависимости от исходной поведенческой реакции (тревожности или агрессии): вместо темных или красных женщины выбирали основные цвета, что выражалось в следующей цифровой характеристике 2,1,3,4. В контрольной группе продолжали сохраняться серо-коричневые и синие оттенки, красная гамма, что выражалось в следующих цифрах 5,2,1. Возросли показатели всех составляющих категорий функционального состояния шкалы САН до нормативов, соответствующих отдохнувшему человеку. Вероятно, что улучшение психоэмоционального состояния у пациенток получавших лечение могло быть связано с нормализацией эндокринных влияний на функции головного мозга, так как известно, что половые гормоны и глюкокортикоиды непосредственно влияют на соотношение процессов возбуждения и торможения в коре больших полушарий. Нельзя исключить и опосредованное влияние гормонов на деятельность мозга, через их эффекты на межуточный обмен, что также отмечает Н.М. Ткаченко с соавторами (1994; 2007). Снижение ситуационной тревожности у больных получавших плацебо-процедуры связано, на наш взгляд, с опосредованным психотерапевтическим действием физиотерапии, так как в клинических ситуациях, сопровождающихся вегетативными нарушениями, психогенный компонент физиотерапевтической процедуры может вызывать определенные положительные ответные реакции. Психокорригирующий эффект физиотерапии является важным не только в плане улучшения состояния психического здоровья больных, но и для дальнейшего прогноза, так как даже при достижении стойкой ремиссии заболевания больные с изменением личностого фона, в большей мере подвержены появлению рецидивов.
Выраженный анальгетический эффект физиотерапии, очевидно обусловлен регулирующим влиянием факторов, входящих в состав комплексов, на различные уровни боли. Отсутствие болезненности при пальпации верхнего подчревного сплетения свидетельствовало о влиянии терапии на сегментарный уровень вегетативных нарушений, а купирование или значительное уменьшение болей при двуручном исследовании – на положительное влияние на местный альгогенный очаг. О влиянии на центральные механизмы указывает факт уменьшения психоэмоционального компонента боли по «Мак-Гилловскому опроснику» (табл. 2).
Таблица 2
Динамика показателей болевого синдрома до и после курса лечения
-
Тест MPQ
1 группа
2 группа
3 группа
4 группа
5 группа
РИБ с
– 5,6±0,69
– 5,2±0,57
– 5,3±0,52
– 6,4±0,72
– 1,6±0,68
ЧВД с
– 3,0±0,34
– 2,8±0,44
– 2,7±0,53
– 3,4±0,38
– 1,4±0,77
РИБ а
– 4,8±0,41
– 4,6±0,22
– 3,4±0,42
– 5,0±0,38
– 0,8±0,12
ЧВД а
– 2,5±0,32
– 3,0±0,17
– 2,9±0,22
– 2,8±0,16
– 0,2±0,13
РИБ э
– 1,3±0,12
– 1,1±0,18
– 0,9±0,13
– 1,3±0,18
– 0,2±0,11
ЧВД э
– 0,6±0,08
– 0,6±0,06
– 0,4±0,12
– 0,9±0,03
– 0,1±0,06
РИБ – ранговый индекс боли, ЧВД – число выделенных дескрипторов: с – по сенсорной
шкале, а – по аффективной, э – по эвалюативной. + увеличение показателя, – уменьшение.
Это доказывает, что восприятие и переносимость боли во многом определяется эмоциональным состоянием и психологической настроенностью больного. После лечения у всех пациенток первых 4 групп отмечена положительная динамика показателей Мак-Гилловского опросника боли; у больных после курса плацебо-воздействия отмечена тенденция к уменьшению показателей сенсорной и эвалюативной шкал, однако разница дескрипторных индексов по всем шкалам, как и ранговых по эвалюативной (характеристика интенсивности боли) статистически недостоверна. Особого внимания заслуживает значительный обезболивающий эффект у пациентов принимавших общие йодобромные ванны и импульсное электростатическое поле низкой частоты (4 группа): уменьшение болевых ощущений отмечали 72% пациенток уже после 1-го дня лечения. Анальгетический эффект именно физиотерапии доказывает факт отсутствия у пациентов контрольной группы достоверной динамики всех указанных выше показателей.
В результате лечения у пациенток 1 – 4 групп при двуручном гинекологическом исследовании мы наблюдали размягчение и повышение эластичности и растяжимости спаечных структур, увеличение или восстановление полного объема экскурсии матки, свидетельствовавшее о достигнутом дефиброзирующем и трофическом эффектах использованной физиотерапии. Результаты кольпоскопии: завершение эпидермизации эктопий у женщин с исходной эрозией шейки матки 1-й (89%), 2-й (86,8%), 3-й (80,3%), 4-й (70%) групп и гистеросальпингографии (восстановление проходимости одной или обеих маточных труб у всех пациенток 1-й и 2-й групп, у 78,1% 3-й и у 49% 4-й группы) подтвердили полученный эффект. У пациенток контрольной группы после лечения ни при двуручном исследовании, ни при кольпоскопии изменений не было. Следует отметить, что общие йодобромные ванны в комплексе с ТНЧ-терапией и вагинальными грязевыми тампонами (1 комплекс) или в комплексе с интерференцтерапией и ректальными грязевыми тампонами (2 комплекс) оказали наиболее выраженное дефиброзирующее и трофическое действие, что, на наш взгляд, связано с присутствием в этих лечебных комплексах полостного грязелечения. Высокая теплоемкость и низкая теплопроводность лечебной грязи обеспечивает длительное сохранение тепла в тампоне, более выраженное в случае ректальной пелоидотерапии. При этом тепловой эффект (42°С) обеспечивает длительную гиперемию, вызывает рефлекторное увеличение крово- и лимфообращения, повышение метаболизма, а химические компоненты лечебной грязи проникая через слизистые оболочки (опять же в большей степени при ректальном грязелечении) в кровь и лимфу оказывают гуморальное действие. Применение грязей, содержащих сероводород, создает условия для снижения окислительного потенциала в тканях, с активации тканевого дыхания. Совокупность указанных процессов, вызываемых полостным грязелечением, приводит к противовоспалительному, трофическому, дефиброзирующему действию, стимуляции регенерации и репарации. Трофическое влияние обусловливает последовательно усиление ферментативной и рецепторной активности яичников; нормализацию синтеза и секреции стероидных гормонов и изменение характера афферентной сигнализации о функциональном состоянии гонад в гипоталамические образования головного мозга. По результатам бимануального исследования после лечения ни у одной больной с сопутствующим эндометриозом и миомой матки (в 3-й и в 4-й группах) изменений размеров матки не выявлено. Однако, следует отметить некоторое размягчение консистенции матки у 47,8% 3-й и у 43% 4-й групп имевшей до лечения консистенцию неоднородной плотности. У больных контрольной группы динамики не было. Контрольные эхографические исследования были выполнены после завершения периода последействия, через 6 – 8 недель после лечения в аналогичные дни менструального цикла. При ультразвуковом исследовании у пациенток 1 – 3 групп отмечали восстановление правильного срединного положения матки, нормализацию или улучшение структуры эндометрия, отсутствие асимметрии его стенок; наличие гиперэхогенных включений в базальном слое, характеризующих процессы фиброза, уменьшилось втрое у пациенток первых двух групп и вдвое в 3-й. У пациенток 4-й группы достоверными были лишь изменения однородности эндометрия и уменьшение асимметрии его стенок. У больных с сопутствующим эндометриозом и миомой матки разница показателей размеров матки до и после лечения была статистически недостоверной (р > 0,05), однако, установлено уменьшение числа эхонегативных структур в миометрии у каждой третьей больной. У женщин контрольной группы после плацебо-воздействий при УЗИ изменений не выявлено.
Анальгетический, нейро- вазотропный эффекты получены у всех лечившихся, с преобладанием венотропного при воздействии общими йодобромными ваннами и импульсным электростатическим полем низкой частоты (4-й комплекс). Клинически это выражалось в улучшении психоэмоционального состояния, купирования или значительного уменьшения боли, устранении альгоменореи и диспареунии, уменьшении или отсутствии болезненности при двуручном исследовании. Кроме того, пациентки 2 и 3 групп отмечали улучшение работы кишечника (во 2-й группе более выраженное), что проявлялось в устранении явлений метеоризма и запоров. Этот лечебный эффект по-видимому обусловлен сбалансированным влиянием симпатической и парасимпатической иннервации с последующей передачей импульсов на интрамуральные сплетения в кишечнике. Вероятно, что улучшение функционального состояния кишечника связано с воздействием на него интерференционных токов, которые формируются в глубине тканей и оказывают наиболее выраженное действие на глубокорасположенные структуры организма: вегетативные образования, внутренние органы, в том числе и толстую кишку. Так как интерференция возникает в широкой зоне межэлектродного пространства, то воздействие распространяется не только на область малого таза, но и на толстый кишечник, оптимизируя вегетативный тонус, уравновешивая действие симпатического и парасимпатического звеньев ВНС.
Применение 1 – 4 лечебных комплексов у больных с последствиями ХВОМТ способствовало коррекции вегетативной дисфункции с восстановлением баланса симпатической и парасимпатической нервной системы, повышению функциональных резервов организма и расширению диапазона адаптивных реакций, о чем свидетельствовало восстановление практически всех изучаемых показателей до значения нормы. Плацебо-процедуры не оказывали существенного влияния на вегетативный статус наблюдаемых больных. У женщин с исходной эйтонией изменений изучаемых показателей также не выявили.
У всех больных получавших лечение отмечалась положительная динамика РЭГ. Как при гипертоническом, так и гипотоническом вариантах изменения тонуса сосудов у 92% больных наблюдались явления его нормализации, увеличивалась интенсивность кровенаполнения. Анализ динамических показателей реоэнцефало-и реопельвиографии позволил выявить ряд особенностей в зависимости от примененного физиотерапевтического комплекса. Уже в конце 1-го дня лечения проявилась определенная направленность изменений кровообращения в бассейне малого таза: у больных 1-й и 2-й групп преобладало увеличение кровенаполнения (РИ 0,044±0,007 и 0,050±0,004), тогда как в 3-й и 4-й группах преобладающим было улучшение венозного оттока (ИВО 30,5±3,1 и 24,3±1,8%). В середине курса лечения наблюдалось достоверное повышение интенсивности кровенаполнения: РИ 0,049±0,005 в 1-й; 0,054±0,003 во 2-й; 0,043±0,003 в 3-й и 0,042±0,005 Ом в 4-й. Показатели реопельвиограмм у больных первых двух групп свидетельствовали о значительном увеличении не только кровенаполнения, но и снижении тонического напряжения венозных сосудов (ДАИ – 98,2±4,1% в 1-й и 104,1±9,3% во 2-й), что свидетельствовало об увеличении объемной площади заполнения сосудов и уменьшении интенсивности кровотока; во 2-ой группе повышению кровенаполнения сопутствовало некоторое ухудшение венозного оттока (ИВО 56,3±2,8%), клинически проявляющееся у 23 больных появлением или усилением болезненности при двуручном исследовании. Надо отметить, что при РЭГ у 16 (20,5%) пациенток 2-й группы мы наблюдали признаки синдрома «обкрадывания», проявляющиеся ухудшением кровообращения как в бассейне внутренней сонной, так и в бассейне позвоночной артерий. На ЭЭГ это проявлялось усилением дисфункции стволовых структур мозга: увеличивалось количество групп генерализованной медленной активности и активности сложной структуры с заостренными вершинами, нарушалась регулярность и пространственное распределение α-ритма. Клинических же проявлений, свидетельствующих о нарушении мозгового кровообращения, у женщин не было. Такая разнонаправленность гемоциркуляторных реакций может быть обусловлена временным перераспределением (из головного мозга в малый таз) крови в этих областях. Вероятно, эти изменения носили приспособительный характер в ответ на выраженную гиперемизацию области малого таза. И.П. Бобровницким с соавт. (2006) отмечено проявление инвертированных, парадоксальных реакций на тепловые воздействия у лиц с вегетативной патологией и измененной реактивностью на раздражители. Видимо в случае ректальной пелоидотерапии более длительное тепловое воздействие и на более обширную рецепторную поверхность могло спровоцировать отмеченные реакции у больных. После курса лечения во всех группах мы отмечали достоверное улучшение кровообращения: повышение кровенаполнения, нормализацию состояния артериального и венозного микроциркуляторного русла, тонуса артериол, прекапилляров, венул и вен, а также улучшение венозного оттока (рис. 3).
Рис. 3. Динамика кровенаполнения и венозного оттока у больных с последствиями ХВОМТ в зависимости от курса лечения
Устранение венозного застоя является важным в предупреждении рецидивов заболевания и развития осложнений, особенно у женщин с сопутствующим эндометриозом и миомой матки, а также больных с ХВОМТ после удаления доброкачественных образований, в частности коагуляции очагов эндометриоза и консервативной миомэктомии. Клинически улучшение венозного оттока проявлялось значительным уменьшением боли и признаков синдрома застоя в малом тазу уже в середине курса лечения, более выраженное у пациенток 3-й и 4-й группы, что вероятно связано со стимуляцией венозных сосудов импульсными токами. В получении выраженного венотропного эффекта у больных 4-й группы особую роль играет выбор биотропных частот электростатического поля. Применение низких (20 Гц) частот обусловлено проведенными ранее нашими исследованиями, показавшими большую чувствительность вен к таким частотам. Степень компенсации нарушений регионарной гемодинамики, в частности венозного оттока, коррелирует с выраженностью анальгетического эффекта. В контрольной группе существенной компенсации кровообращения ни в головном мозге, ни в области малого таза (рис. 3) у больных не обнаружено, что подтверждает необходимость использования такого лечения у данного контингента.
В результате лечения по данным ЭЭГ у 2/3 пациенток (65,6%) 1-ой группы отмечено снижение раздражения структур лимбико-ретикулярного комплекса: возросло количество α – ритма, он стал более регулярным, снизилось количество β – активности низкого спектра частот; у 1/3 пациенток (34,4%) отмечено улучшение обменных процессов мозга. Во 2-ой группе у 71,1% больных мы отмечали усиление дисфункции стволовых структур мозга: увеличение количества групп генерализованной медленной активности, а также активности сложной структуры с заостренными вершинами, возрастала их амплитуда, замедлялась частота колебаний, составляющих вспышку. Одновременно с этим нарушалась регулярность и пространственное распределение α – ритма, частота его колебалась от 7,7 до 13 Гц, появлялись вспышки параксизмальной активности. Такие изменения в ЭЭГ, по-видимому, обусловлены ректальным грязелечением, поскольку у больных 3-й группы, в лечебный комплекс которых входили только йодобромные ванны и интерференцтерапия, таких проявлений не было. Влияние структур лимбико-ретикулярного комплекса (уровень диэнцефальный и стрио-паллидарный) уменьшалось: снижалось количество групп θ – ритма в передних отделах мозга амплитудой до 30 – 40 мкВ и выраженность β – активности низкого спектра частот во всех областях. При воздействии общих йодобромных ванн и интерференционных токов (3 комплекс) у 85% женщин отмечалось уменьшение дисфункции стволовых структур мозга, снижалось влияние структур лимбико-ретикулярного комплекса, исчезала параксизмальная активность стволового генеза, улучшалась реактивность корковых нейронов и лишь у одной больной отмечено усиление дисфункции стволовых структур мозга. После лечения у пациенток, принимавших общие йодобромные ванны и импульсное электростатическое поле низкой частоты (4 комплекс), также уменьшалась выраженность дисфункции диэнцефально-стволовых и структур лимбико-ретикулярного комплекса, что проявлялось в уменьшении количества групп медленной активности и β – ритма низкого спектра частот, возрастала степень внутренней синхронизации в полосе α – ритма при сохранении его пространственного распределения. Следует подчеркнуть улучшение реактивности корковых нейронов и корково-подкорковых взаимоотношений у пациенток 1 – 4 групп, то есть в результате лечения активирующие и дезактивирующие влияния на кору, поступающие из систем регуляции и относящиеся к лимбико-ретикулярному комплексу, становились более сбалансированными, причем наибольший эффект наблюдался у больных 1 и 3 групп. Вероятно с этим можно связать нормализацию либидо, устранение гипо- и анаргазмии, так как половое возбуждение возникает в преоптической области, медиальных отделах гипоталамуса и структурах лимбико-ретикулярной системы. После курса плацебо-процедур подобных изменений ни в характере электрической активности мозга, ни в сексуальном поведении женщин мы не выявили.
Удлинение продолжительности лютеиновой фазы менструального цикла у пациенток 1 – 4 групп свидетельствовало о том, что комплексная физиотерапия способствовала восстановлению двухфазного менструального цикла. Это в определенной степени обусловлено вазотропным эффектом использованной физиотерапии, улучшающей как на регионарное, так и на мозговое кровообращение. В свою очередь нормализация уровней половых гормонов и кортизола (рис. 2) может влиять на сосудистый центр, повышая чувствительность к вазоактивным веществам и, как следствие, изменять церебральную гемодинамику, что подтверждается динамикой РЭГ и ЭЭГ. Известно (Ромащенко О.В. и соавт., 2007), что эстрогены увеличивают приток крови к головному мозгу, положительно воздействуя на рост нейронов и передачу нервных импульсов, а также способствуя снижению порога чувствительности эрогенных зон. Нормализация половых стероидов, играющих решающую роль в формировании сексуальных реакций у женщин, привела к восстановлению либидо у 80% женщин. Повышение содержания эстрадиола и прогестерона в периферической крови у пациенток 1 – 3 групп (в большей степени 1-й и 2-й) свидетельствует о выраженном трофическом эффекте примененной физиотерапии, вызванным усилением кровотока в сосудистом бассейне малого таза с последующим улучшением метаболизма в патологическом очаге. Вероятно, нарушение формирования и функционирования желтого тела связано не столько с изменениями в системах, регулирующих процесс фолликулогенеза, сколько с локальным воздействием хронического воспаления, поскольку при лечении нормализация функции гонад совпадала по времени с устранением или уменьшением структурных изменений в малом тазу. Общие йодобромные ванны в комплексе с импульсным электростатическим полем низкой частоты (4-й комплекс), а также плацебо-воздействия влияния на стероидпродуцирующую функцию яичников не оказали. После курса терапии у пациенток 1 – 4 групп в крови отмечено снижение уровня кортизола и пролактина (рис. 2). Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система, активация которой происходит на стадии тревоги, является одним из важнейших организаторов реализации общего адаптационного синдрома в организме. К группе стрессорных гормонов, помимо глюкокортикоидов, относят и пролактин. Таким образом, снижение в крови уровней пролактина и кортизола характеризует, по нашему мнению, антистрессорный эффект лечения и расширение диапазона адаптивных реакций, которые проявляются в равной степени при использовании всех предложенных нами комплексов, несмотря на интенсификацию воздействий. Важно отметить, что применение комплексной физиотерапии оказало интегральное влияние на нейроэндокринный статус, устранив нарушения, как в центральном, так и в периферическом звеньях. Доказательством улучшения функционального состояния центральных и периферических эндокринных структур является восстановление репродуктивной функции (рис. 1). Меньшая частота наступления беременности в 3-й (29,6%) и 4-й (27,9%) группах связана, на наш взгляд, с наличием сопутствующих доброкачественных образований, являющихся дополнительным фактором нарушения репродукции у женщин. Полученные результаты согласуются с данными литературы: применение интерференционных токов у аналогичного контингента больных, способствовало наступлению беременности у 29% женщин (Серов В.Н. и соавт., 2007), воздействие же импульсным электростатическим полем низкой частоты привело к восстановлению репродуктивной функции у 26% (Мартынов С.А., 2005).
Анализ клинической эффективности проведенной терапии показал, что 92% пациенток отметили улучшение психоэмоционального состояния; 70% улучшение сексуальной функции; частота диспареунии сократилась в 2 раза; на нормализацию менструальной функции указали 80% женщин без достоверной разницы по группам. Улучшение работы кишечника с устранением запоров отмечали 67,9% больных 2-й и 77% 3-й группы. Купирование или значительное уменьшение тазовых болей достигнуто у 82% больных 1-й и 2-й, и у 77,4% пациенток 3-й и 4-й групп; причем наиболее быстрый анальгетический эффект отмеченный у 72% больных уже в конце первого дня лечения, наблюдался во 4-й группе. Репродуктивная функция восстановлена у 43% женщин, получавших 1-й комплекс лечения и у 42,6%, получавших 2-й. В 3-й и 4-й группах эти показатели были несколько ниже, и составили соответственно 29,6% и 27,9% (рис. 1).
Длительность наблюдения за больными составила от 15 месяцев до 5 лет. Психоэмоциональное состояние оставалось стабильным. Альгоменорея сохранялась лишь у 12% лечившихся, но они характеризовали боли как не требующие применения анальгетических средств. Через год после лечения лишь 13 больных с сопутствующим эндометриозом обратились с жалобами на возобновление болей, но более редких и менее интенсивных, что потребовало повторение курса лечения. Следует подчеркнуть, что за время наблюдения сопутствующая миома матки и эндометриоз не проявили отрицательной динамики, что подтверждено эхографическими исследованиями. Через 3 года у 7,3% ранее оперированных больных (консервативная миомэктомия по поводу множественной миомы) при обращении по поводу возобновления болей отмечен рецидив миомы; диаметр узлов при УЗИ не превышал 12 мм. Эти показатели значительно выше у пациенток, не получавших физиотерапии, и составляют по данным F.R. Nezhal и соавт. (1996) 31,7%; В.И. Кулакова, Г.С. Шмакова (2001) 16,5% и И.С. Обельчак, Л.В. Адамян (2003) 20 – 30%. Мы проанализировали причины, которые могли способствовать рецидивам: у всех это было связано с повторными внутриматочными вмешательствами. Боли, на которые жаловались женщины, могли быть признаком ишемии миометрия. Пусковым механизмом, основным повреждающим кофактором, в результате которого камбиальные клетки гладкомышечной ткани миометрия приобретают способность к пролиферации, является гипоксия, связанная с нарушением микроциркуляции. Действительно, при реопельвиографии у больных, обратившихся с жалобами на возобновление болей, мы регистрировали снижение кровенаполнения и затруднение венозного оттока. На фоне хронического воспалительного процесса эти нарушения, а также гормональные сдвиги и ослабление адаптационно-компенсаторных механизмов приводят к рецидивам заболевания. Учитывая, что произведенные ранее оперативные вмешательства устраняли лишь следствие имевшегося заболевания, а не его причину и связанную с этим высокую вероятность рецидива, мы считаем целесообразным использование предложенных комплексов для коррекции сосудистых нарушений и гормональных расстройств после реконструктивно-пластических операций, в частности после консервативной миомэктомии.
Полученные результаты динамических исследований и длительного наблюдения позволили нам определить показания и противопоказания к использованию ТНЧ- и интерференцтерапии, импульсного электростатического поля низкой частоты, йодобромных ванн, ректальных и вагинальных грязевых тампонов у больных с последствиями ХВОМТ, в том числе при наличии доброкачественных образований половых органов, не требующих хирургического лечения или после него (табл. 3).
Таблица 3