Лапароскопия в лечении объёмных образований малого таза, возникших после гистерэктомии 14. 00. 01 Акушерство и гинекология

Вид материала

Содержание

Научный руководитель
Ведущее учреждение
Общая характеристика работы
Цель исследования
Научная новизна работы
Практическая значимость
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Внедрение результатов исследования
Апробация работы
Публикация результатов работы
Объём и структура работы
Материалы и методы исследования
Методы исследования
Характер объёмного образования
Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме

Подобный материал:

На правах рукописи

МАРТЫНЕНКО НИНА ВЛАДИМИРОВНА

ЛАПАРОСКОПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОБЪЁМНЫХ

ОБРАЗОВАНИЙ МАЛОГО ТАЗА, ВОЗНИКШИХ ПОСЛЕ ГИСТЕРЭКТОМИИ

14.00.01 – Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Штыров Сергей Вячеславович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доброхотова Юлия Эдуардовна

Доктор медицинских наук, профессор Умаханова Мадина Мусаевна

Ведущее учреждение:

Государственное учреждение Московский областной НИИ акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области

Защита состоится «14» сентября 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «18 июня» 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева А.З.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Гистерэктомия - одно из наиболее распространённых оперативных вмешательств в индустриально развитых странах. Ежегодно в мире выполняют около 600 тысяч гистерэктомий. В настоящее время широко обсуждаются отдаленные последствия гистерэктомии: нарушение функции яичников и мочевого пузыря, диспареуния, психосоматические нарушения (Адамян Л.В., 2000; Стрижаков А.Н., 2001). Кроме того, после оперативных вмешательств нередко формируются перитонеальные кисты (серозоцеле, доброкачественные кистозные мезотелиомы, воспалительные кисты брюшины), которые являются следствием и разновидностью спаечного процесса (Медведев М.В., 1997; Кулаков В.И., 1998; Callen P.W., 2000).

Целесообразность сохранения яичников у женщин перименопаузального возраста является предметом многочисленных дискуссий в связи с возможностью возникновения в оставленных придатках разнообразных доброкачественных и злокачественных изменений, обозначаемых как синдром оставленных яичников (The Residual Ovary Syndrome) [Любченко Н.В., 2000, Pitynski K. еt al., 2001]. Данные литературы о функции яичников после гистерэктомии крайне противоречивы. В. Plockingеr (1994) указывал, что у 3,95% женщин репродуктивного возраста после гистерэктомии развиваются доброкачественные опухоли в оставленных яичниках, требующие хирургического лечения. Рядом авторов выявлены в 2,4-3,1% наблюдений патологические образования малого таза после гистерэктомии.

Проблема выявления опухолей яичников и опухолевидных образований у пациенток и их дифференциальная диагностика с другими объемными образованиями малого таза сложна и является актуальной для практической гинекологии (Михалева Л.М., 2005). Показатели заболеваемости раком яичников в популяции не имеют тенденции к снижению (UK Ovarian Cancer incidence statistic, 2002; Jemal A.с соавт., 2004). Отсутствие специфической симптоматики, универсального высокоинформативного неинвазивного метода ранней диагностики опухолевидных образований, доброкачественных и злокачественных опухолей яичников, недостаточная информативность ультразвукового метода и опухолевых маркеров (Бохман Я.В., 1989; Баженова Л.Г., 2007) диктует необходимость проведения дальнейших исследований в данном направлении.

В литературе среди клиницистов широко обсуждаются вопросы лечения патологических образований малого таза, а также доступы оперативных вмешательств. В настоящее время большое число исследователей отдают предпочтение лапароскопии, которая имеет ряд преимуществ перед лапаротомией (Адамян Л.В, 2004; Савельева Г.М., 2004; Ищенко А.И., 2004, Бреусенко В.Г, 2005, Гаспаров А. С., 2005; Штыров С.В. 2005, Попов А.А., 2008, Ribeiro S.C., 2003; Garry R., 2004). К ним относятся минимальное повреждение тканей и, следовательно, меньший риск развития послеоперационного спаечного процесса по сравнению с лапаротомией.

Данные литературы, освещающие проблему лечения объемных образований малого таза после гистерэктомии, немногочисленны и неоднозначны. Практически отсутствуют сведения, анализирующие методы их диагностики и лечения, актуальными остаются разработка новых диагностических методов и патогенетически обоснованных подходов к лечению. Все вышеизложенное послужило основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и лечения объемных образований малого таза у пациенток, перенесших гистерэктомию.

Задачи исследования

Определить частоту возникновения объемных образований малого таза и их структуру после гистерэктомий лапаротомическим и лапароскопическим доступами.
Определить возможности прогнозирования спаечного процесса у пациенток после гистерэктомий.
Изучить информативность ультразвукового исследования и определения уровня опухолевого маркера СА–125 в диагностике объемных образований малого таза после гистерэктомий
На основании проведенного анализа выявить оптимальные диагностические критерии объемных образований малого таза после гистерэктомий.
Определить показания к оперативному лечению пациенток с объемными образованиями малого таза после перенесенных гистерэктомий.
Разработать оптимальные методы лечения объемных образований малого таза после гистерэктомий.

Научная новизна работы

На основании проведенных исследований определена частота возникновения объемных образований малого таза у пациенток после гистерэктомий лапаротомическим и лапароскопическим доступами, выявлены факторы риска формирования спаечного процесса, изучена информативность ультразвуковых и иммуноферментных (онкомаркер СА-125) методов диагностики. Объективно оценены эффективность и безопасность лапароскопического и пункционного методов лечения объемных образований малого таза, возникших после гистерэктомий (ближайшие и отдаленные результаты). Доказано, что при выявлении объемных образований малого таза после гистерэктомий оптимальным является оперативное лечение лапароскопическим доступом.

Практическая значимость

Определена тактика обследования больных с объемными образованиями малого таза после гистерэктомии, позволяющая выбрать оптимальный метод последующего оперативного вмешательства. Разработаны показания и противопоказания к проведению оперативного (лапароскопия) и пункционного методов у пациенток с объемными образованиями малого таза после перенесенных гистерэктомий. Оптимизирована методика (этапность) и техника выполнения лапароскопических операций, доказана возможность применения оперативной лапароскопии у пациенток с перенесенными чревосечениями в анамнезе. Установлено, что применение лапароскопии является малоинвазивным и высокоэффективным методом диагностики и лечения объемных образований малого таза после гистерэктомий. Важным для практического здравоохранения является высокая эффективность предложенных методов лечения, значительное сокращение сроков лечения и реабилитации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Частота выявления патологических объемных образований органов малого таза после гистерэктомий (2,4%) и высокая частота в их структуре истинных опухолей яичников (68,3%) диктует необходимость поэтапной клинической, ультразвуковой и эндоскопической верификации.
Достоверно чаще спаечный процесс после гистерэктомии наблюдается у больных с избыточной массой тела, воспалительными патологическими образованиями малого таза, эндометриозом, использовании лапаротомного доступа.
Методом выбора диагностики и лечения пациенток с объемными образованиями малого таза после гистерэктомии является лапароскопия.

Внедрение результатов исследования

Разработанные диагностические подходы и лечебные рекомендации внедрены в практику гинекологических отделений: ЦПСиР и ГКБ №31 г. Москвы, и используются в учебном процессе, лекциях для студентов, клинических ординаторов, врачей-курсантов ФУВ на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации представлены и доложены на IX и X Российском форуме «Мать и дитя» (Москва 2007, 2008). Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, врачей ГКБ№31 27 марта 2009г.

Публикация результатов работы

По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объём и структура работы

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 145 страницах машинописного текста содержит 35 таблиц и 15 рисунков. Список литературы включает 103 источника на русском языке и 109 источников на иностранных языках

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данное исследование проведено на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ, (зав. кафедрой Академик РАМН, профессор Савельева Г.М.) в гинекологических отделениях ГКБ №31 г. Москвы (гл. врач Член-корр., профессор Голухов Г.Н.) с 2005-2008 гг.

Диссертационная работа основана на результатах клинико-лабораторного обследования 136 пациенток с объёмными образованиями малого таза после тотальной и субтотальной гистерэктомии.

Методы исследования

Всем больным проведено стандартное общеклиническое, лабораторное и гинекологическое обследование. Ультразвуковое исследование выполняли на аппаратах «Technos MP» и «Acuson» (128 х р/4; 10) в режиме реального времени с использованием конвексных и линейных датчиков частотой 2,5; 3,5 МГц и влагалищного датчика с частотой акустических колебаний 5,0; 7,0 МГц с применением цветового доплеровского картирования и допплерометрии. При трансвагинальной эхографии оценивалось наличие межорганных гиперэхогенных линейных структур (септ) и ограниченных внеорганных жидкостных образований (сером), при трансабдоминальной эхографии проводилось определение висцеро-париетальных сращений.

Определение концентрации онкомаркера СА-125 проводилось методом иммуноферментного анализа. Лапароскопию производили серийным набором инструментов и оборудования для диагностической и лечебной лапароскопии фирмы Karl Storz (Германия) и «Эндомедиум» (Россия) по методике, разработанной в клинике. Окончательный диагноз устанавливался на основании гистологического исследования. Статистическую обработку материала проводили на персональном компьютере с помощью непараметрических критериев статистики (Уилкоксона-Манна-Уитни, Смирнова, Хи-квадрат).

Результаты исследования и их обсуждение

Для решения вопроса о частоте возникновения объемных образований малого таза у пациенток после гистерэктомий лапаротомическим и лапароскопическим доступами нами проведено скрининговое обследование пациенток, перенесших тотальную и субтотальную гистерэктомию (в гинекологических отделениях 31 городской клинической больницы г. Москвы). Из 211 пациенток, перенесших лапаротомические операции, у 7 (3,3%) выявлены объемные образования органов малого таза. Из 200 пациенток, перенесших аналогичные операции лапароскопическим доступом, объемные образования органов малого таза выявлены у 3 (1,5%) пациенток.

В дальнейшем анализу подвергнуты истории болезни 136 пациенток поступивших для оперативного лечения в гинекологические отделения 31 городской клинической больницы г. Москвы с объемными образованиями малого таза после тотальной и субтотальной гистерэктомии (пациентки ранее были оперированы в различных лечебных учреждениях Москвы и России). Средний возраст пациенток (медиана) составил 48 лет (квартили - 43 и 54 года). Минимальный возраст пациенток с объемными образованиями органов малого таза составил 27 лет, максимальный – 77 лет. Доступы для проведения гистерэктомии и объемы проведенных ранее вмешательств представлены в таблице 1.

Всем больным гистерэктомия была произведена по поводу доброкачественных заболеваний: миомы матки у 104 (76,5%) пациенток, сочетания миомы матки с аденомиозом - у 20 (14,7%) пациенток, аденомиоза – у 1 (0,7%) рецидивирующего гиперпластического процесса эндометрия, неэффективности гормональной терапии - у 1 (0,7%), аномалии положения половых органов – у 4 (2,9%), кровотечения в послеродовом периоде у 1 (0,7%); послеродового эндомиометрита, перитонита – у 1 (0,7%).

Таблица 1.

Объём и доступ оперативного лечения (гистерэктомии) у обследованных больных с различными объемными образованиями

малого таза

Вид оперативного доступа	Характер оперативного вмешательства
	Надвлагалищная ампутация матки				Экстирпация матки				Всего
	Без придатков		+одностор. аднексэк-томия		Без придатков		+одностор.аднексэк-томия		Всего
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
Нижне-срединная лапаротомия	6	5,6	3	18,8	1	8,3	-	-	10	7,3
Чревосечение по Пфанненштилю	74	69,2	7	43,7	7	58,4	1	100	89	65,5
Лапароскопичес-кий доступ	27	25,2	6	37,5	-	-	-	-	33	24,3
Влагалищный доступ	-	-	-	-	4	33,3	-	-	4	2,9
Всего	107	100	16	100	12	100	1	100	136	100

Экстрагенитальная патология наблюдалась у 113 (83,1%) пациенток объёмными образованиями малого таза после гистерэктомии. Заболевания желудочно-кишечного тракта имелись у 64 (47,1%) больных: хр. гастрит, гастродуоденит – у 24,3%, хр. холецистит – у 20,6%, хр. панкреатит - у 12,5%; сердечно - сосудистые заболевания – у 60 (44,1%): гипертоническая болезнь - у 33 (24,2), варикозное расширение вен нижних конечностей - у 16 (11,8%). Наиболее часто объёмные образования малого таза выявлялись у пациенток с избыточной массой тела – 56,6% всех наблюдений (из них 39% - ожирение I ст., 15,4% - II ст. и 2,2 % - III ст.). Если у пациенток с эндометриоидными (средний возраст 46 лет) и ретенционными кистами (средний возраст 39 лет) наблюдался, как правило, нормостенический тип телосложения (медиана ИМТ была на верхних границах нормы – 23,7 и 22,5 соответственно), то для пациенток с истинными опухолями яичников – простыми серозными цистаденомами (средний возраст 47 лет) и муцинозными цистаденомами (средний возраст 58 лет), было характерно наличие ожирения I степени, реже II степени (ИМТ составил соответственно 26,4 и 27,1). Максимальное число пациенток с ожирением наблюдалось в группе больных с серомами малого таза (средний возраст 70 лет) и гидросальпинксами (средний возраст 46 лет) - 89,7%. У пациенток с гидросальпинксами средний ИМТ составил 29,3 (квартили 22,6-31,2), т.е. большинство пациенток имели ожирение II степени, в данной группе встретились пациентки и с ожирением III степени (ИТМ 32,3). У больных с серомами ИМТ составил 28,1 (квартили 25 – 32,5), встретились пациентки и с ИМТ 35,4. Таким образом, можно предположить, что ожирение - частая сопутствующая патология у пациенток с объёмными образованиями малого таза после гистерэктомии. Заболевания эндокринной системы (кроме ожирения) имели 8 (7,3%) больных: заболевания щитовидной железы - 7 (5,1%): гипотиреоз - у 4 (2,9), диффузно-узловой зоб - у 3 (2,2), сахарный диабет 2-го типа – у 1 (0,7%). Патология дыхательной системы (хронический бронхит, хроническая пневмония, хр. ринит, хр. тонзиллит) имелась у 22 (16,2%) больных.

Касаясь характера выявленных нами объемных образований (таблица 2) малого таза, необходимо отметить, что истинные опухоли яичников имелись у 56(51,3%) пациенток, что, ввиду выявления высокой частоты данных опухолей, еще раз подчеркивает необходимость верификации объемных образований малого таза.

Таблица 2.

Характер основной и сочетанной патологии у больных с объемными образованиями малого таза после гистерэктомии

Характер объёмного образования	Всего	+гидро-сальпинкс	+серома
Доброкачественные опухоли яичников Серозная цистаденома Муцинозная**	56 38 18	6(6,5%) 1 1	10(10,8%) 4 3
Кисты (ретенционные) Кисты Желтого тела Фолликулярные кисты	21 11 10	1 1 -	- - -
Эндометриоидные кисты*	37	4	3
Гидросальпинксы	8	-	1
Серомы	14	-	-
Всего	136	15(11%)	25(18,4%)

*- у одной пациентки – двусторонние эндометриоидные кисты

** - у одной пациентки муцинозная киста сочеталась с простой серозной

Структура доброкачественных опухолей была следующей: серозные цистаденомы - 38(27,9%), муцинозные цистаденомы - 18(13,2%),

Это соответствует статистическим данным - эпителиальные опухоли представляют собой самую многочисленную группу и составляют около 70% всех опухолей яичников (Митьков В.В., 1997, Бохман Я.В., 2002, Гилязутдинова З.Ш., 2002). Аналогичные данные представлены ранее А.П. Гороховым (2001) выявившим в 26 % эндометриоидных кист среди опухолей яичника .

Ретенционные образования имели место у 21 (15,4%) пациентки: фолликулярные кисты - у 10 (7,3%), кисты желтого тела – у 11 (8,1%). Хронические воспалительные образования малого таза – гидросальпинксы встретились у 8 (5,9%) пациенток, серомы – у 14 (10,3%). Формирование перитонеальных кист (сером) - нередкое явление на фоне спаечного процесса. Практически все авторы (Медведев М.В., 1997; Кулаков В.И., 1998; Callen P.W., 2000) считают серомы следствием и разновидностью спаечного процесса.

По нашим данным, доброкачественные опухоли яичника чаще отмечались у пациенток в позднем репродуктивном и пременопаузальном периоде Муцинозные цистаденомы чаще диагностировались в периоде постменопаузы. Ретенционные образования яичника выявлены у пациенток преимущественно в возрасте до 40 лет. Большинство пациенток с гидросальпинксами были в позднем репродуктивном возрасте и пременопаузе. Серомы малого таза наиболее часто встречались в возрасте от 61 до 77 лет.

Изучение времени формирования патологических образований в области малого таза после гистерэктомии показало, что они диагностировались в среднем через 6 лет после удаления матки (медиана – 6 лет, квартили – 3 и 8 лет). Минимальный срок выявления патологических образований малого таза после операции составил 3 месяца, максимальный – 33 года. Касаясь клинического течения заболевания, необходимо отметить преимущественно бессимптомное его течение у большинства обследованных: 86 (63,2%) пациенток жалоб не предъявляли, патологические образования малого таза выявлены при осмотре и/или УЗИ. Только у 50 (36,8%) заболевание проявлялось клинически: 48 (35,3%) больных предъявляли жалобы на боли внизу живота 3 (2,2%) – на боли в области поясницы. Практически бессимптомное течение имелось при наличии муцинозных опухолей (77,7%), опухолевидных ретенционных образований яичника (в 72,7% наблюдений при наличии кист желтого тела и в 80% при наличии фолликулярных кист).

Интерес представило сравнение настоящей и имевшейся ранее патологии придатков матки. У 7 пациенток ранее были эндометриоидные кисты (впоследствии - 4 эндометриоидные кисты, 2 – серозные цистаденомы и 1 фолликулярная киста), у 5 больных - серозные цистаденомы (впоследствии - 3 серозные цистаденомы, 1 эндометриоидная киста и 1 гидросальпинкс), у 2 - фибромы яичника (впоследствии - 1 гидросальпинкс, 1 эндометриоидная киста), т.е. впоследствии чаще выявлялись серозные цистаденомы и прогрессировали эндометриоидные кисты. У пациенток, ранее оперированных по поводу апоплексии яичников (2 наблюдения), нами выявлены эндометриоидная киста и киста желтого тела. У пациенток, перенесших резекцию яичника (2 наблюдения – по поводу кисты желтого тела и кистозного изменения яичников) – в одном наблюдении повторно выявлена киста желтого тела, в другом – эндометриоидная киста + гидросальпинкс на стороне резецированного ранее яичника. У пациентки, оперированной ранее по поводу пиовара, нами выявлена муцинозная цистаденома, серома, выраженный спаечный процесс в области малого таза. 4 (2,9%) больным ранее проводилось вскрытие (пункция) сером малого таза. У данных больных выявлен спаечный процесс, серозная цистаденома в сочетании с серомой у одной больной, эндометриоидная киста у одной больной и гидросальпинксы у двух пациенток. У пациентки, оперированной ранее по поводу рака сигмовидной кишки (резекция) выявлена серома малого таза. У пациентки, перенесшей резекцию тонкой кишки по поводу острой тонкокишечной непроходимости также выявлена серома малого таза, у обеих – признаки обширного спаечного процесса.

По данным литературы, существует прямая корреляционная связь между количеством оперативных вмешательств и повышением частоты послеоперационных спаек (Кулаков В.И., 1998; Хачкурузов С.П., 1999; Старков Ю.Г. с соавт., 2002; Головкина Н.В., 2004; Озерская И.А., 2005). В анамнезе, помимо гистерэктомии (100%) и других гинекологических операций (16,9%), 30,1% пациенток имели оперативные вмешательства на органах брюшной полости (аппендэктомия, холецистэктомия и пр.). Таким образом, до формирования объемных образований малого таза одно оперативное вмешательство (гистерэктомия) было у 83 (61%) пациенток, два - у 43 (31,6%), три – у 8 (5,9%), четыре – у 2 (1,5%).

Вмешательства осуществлялись различными доступами: лапаротомий не было у 30 (22,1%) пациенток (лапароскопические и вагинальные вмешательства), одна лапаротомия была у 63 (46,3%), две – у 40 (29,4%), три – у 3 (2,2%) женщин. Интраоперационно спаечный процесс в брюшной полости и полости малого таза выявлен нами у 100 (73,5%) пациенток. Чаще всего он выявлялся у больных с хроническими воспалительными образованиями – гидросальпинксами – (100%), пациенток с серомами брюшной полости (92,9%), поскольку это является основой их формирования. У больных с эндометриозом спаечный процесс выявлялся в 86,5% случаев, серозными цистаденомами – в 68,4%, муцинозными – в 88,8%.

Касаясь развития спаечного процесса после вмешательств различными доступами, необходимо отметить, что практически у всех (98%) пациенток после гистерэктомии лапаротомическим доступом выявлены различные сращения, после гистерэктомии лапароскопическим доступом - лишь у 9,1% больных, т.е. в 10 раз реже. При использовании лапаротомического доступа достоверных различий частоты формирования спаек болезни после операции надвлагалищной ампутации и экстирпации матки не выявлено - 96,7% и 88,9% соответственно. По нашим данным, наличие и выраженность спаечного процесса не зависели от возраста и длительности заболевания, объема операции (надвлагалищной ампутации или экстирпации матки). Достоверно чаще спаечный процесс наблюдался у больных с избыточной массой тела, после чревосечений, особенно выполненных нижнесрединным доступом, у пациенток с воспалительными патологическими образованиями малого таза (гидросальпинксами и серомами), а также эндометриозом. Таким образом, обследованию и лечению подвергались пациентки, имевшие высокий риск оперативного вмешательства и анестезии (экстрагенитальная патология у 83,1% больных, ожирение - у 56,6%, наличие спаечного процесса – у 77,9% больных).

В настоящее время одно из ведущих мест среди методов диагностики объёмных образований малого таза занимает ультразвуковое исследование. При исследовании патологических образований органов малого таза мы отдавали предпочтение трансвагинальной эхографии, обладающей высокой разрешающей способностью и позволяющей более четко определить их внутреннюю структуру. При использовании данной методики ожирение или обширный спаечный процесс в малом тазу, которые присутствовали по отдельности или в сочетании у подавляющего числа обследованных нами больных, не оказывали существенного влияния на визуализацию патологических объемных образований малого таза.

По нашим данным, объемные образования малого таза после гистерэктомии у большинства больных имели небольшие размеры. Средние размеры (диаметр) составили 6 см. Касаясь информативности дооперационной ультразвуковой диагностики при различных нозологических формах (верификация проводилась с данными патоморфологического исследования), следует отметить, что чувствительность метода УЗИ у больных с серозными цистаденомами составила 89,5%, положительная диагностическая значимость - 91,9; точность - 82,9. При проведении ЦДК кровоток в капсуле серозных цистаденом регистрировался с ИР от 0,58 до 0,6. Сложности дифференциальной диагностики у пациенток с серозными цистаденомами были обусловлены сходной эхографической картиной функциональных кист яичников в условиях спаечного процесса.

Чувствительность метода УЗИ у больных с муцинозными цистаденомами составила 83,3%, положительная диагностическая значимость - 93,8%, точность - 78,9%. При проведении ЦДК регистрировался артериальный кровоток как в капсуле, так и в перегородках образования, ИР находился в диапазоне от 0,51 до 0,7. и составил в среднем (медиана) 0,52.

По нашим данным, чувствительность метода УЗИ у больных с эндометриоидными кистами яичников составила 94,6%, положительная диагностическая значимость - 94,6%, точность - 89,7. При использовании ЦДК в капсуле у больных с эндометриоидными кистами регистрировался высоко-резистентный артериальный кровоток с ИР от 0,59 до 0,71 (медиана 0,66).

Касаясь значимости эхографического исследования у пациенток с хроническими воспалительными объемными жидкостными образованиями – гидросальпинксами, следует отметить, что чувствительность метода составила 87,5%, положительная диагностическая значимость - 87,5%, точность - 77,8. У всех пациенток этой группы отмечались косвенные признаки спаечного процесса в малом тазу, визуализация расположенных «отдельно» неизмененных или измененных яичников позволили на данном этапе диагностики заподозрить гидросальпинксы даже в условиях выраженного спаечного процесса. Наибольшие сложности у данных больных при отсутствии матки и наличии спаечного процесса представил дифференциальный диагноз с серомами малого таза.

Чувствительность метода УЗИ у больных с серомами составила 78,6% , положительная диагностическая значимость - 91,7%, точность - 73,3%. Ни в одном из наблюдений при динамическом наблюдении мы не наблюдали редукции сером. Следует отметить, что у пациенток с данными патологическими образованиями метод УЗИ имел важное значение не только в диагностике, но и при проведении пункции образований и последующей оценке результатов пункционного лечения.

Чувствительность метода УЗИ у больных с функциональными (ретенционными) кистами яичников была высокой и составила 88,9%, положительная диагностическая значимость – 88,9%, точность - 80%. Размеры их варьировали от 35 до 70 мм.

При выборе метода лечения и доступа оперативного вмешательства у пациенток после гистерэктомии имеет значимость наличие и выраженность спаечного процесса в брюшной полости и малом тазу. Согласно нашим данным, информативность метода УЗИ у больных со спаечным процессом составила: чувствительность - 94%, положительная диагностическая значимость – 99%; точность – 93%, что согласуется с данными, полученными в исследованиях Ubaldi F. с соавт., 1998.

Необходимо отметить трудности диагностики при наличии спаечного процесса после гистерэктомии, связанные, в том числе с тем, что отсутствовал основной ориентир – матка. По нашим данным, основные эхографические критерии наличия сращений были косвенными:

атипичное расположение яичников, яичникового или патологического образования (92%);
отсутствие или ограничение подвижности патологического образования при попытке смещения датчиком (98%);
визуализация интимно прилежащих и не смещающихся (при проведении дыхательной пробы, изменения положения пациентки, тракции датчиком) смежных органов (кишечник, мочевой пузырь) – 48%.

Сращения непосредственно визуализировались только у 15 (15%) пациенток. Они определялись как одиночные или множественные линейные структуры неправильной формы толщиной 2- 4 мм. У данных больных было использовано цветовое энергетическое картирование - кровоток в виде единичных цветовых локусов выявлен только у 3 из 15 пациенток.

Таким образом, УЗИ является высокоинформативным методом для выявления образований в малом тазу, как опухолей, так и функциональных кист, а также спаечного процесса. Наличие кровотока а также его характер является важным для дифференциальной диагностики опухолей и ретенционных образований яичников. По нашим данным у всех больных, кроме обследованных с гидросальпинксами и серомами, кровоток в образовании регистрировался, при этом ИР не был низким и свидетельствовал о доброкачественном процессе. Такие преимущества УЗИ как доступность, объективность, безопасность, неинвазивность, возможность динамического наблюдения и документирования делают данный метод диагностики (наряду с клиническим) основным на этапе дооперационного обследования для выбора оптимальной тактики дальнейшего ведения пациенток.

Касаясь информативности биохимических маркеров, следует отметить, что в наших наблюдениях не встретилось повышенного содержания онкомаркера (СА - 125) ни у одной больной, что полностью соответствовало клиническим и впоследствии морфологическим данным.

Данные об информативности анамнестических данных, данных объективного и инструментального исследований у пациенток с различными объемными образованиями органов малого таза после гистерэктомии объединены и представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Информативность анамнестических данных, данных объективного и инструментального исследования у пациенток с различными объемными образованиями органов малого таза после гистерэктомии

Диагностические критерии	Ретенционные образования	Эндометр. кисты	Опухоли (серозная, муцинозная)	Воспалит. (гидросальп, серома)
Возраст* (медиана, квартили)	39 (38-44)	46 (42-49)	49 (45-57)	58 (47-72)
ИМТ * (медиана, квартили)	22,5 (22,4-25,8)	23,7 (20,4-27,4)	26,9 (25-29,7)	29 (23,4-31,2)
СА- 125* (меди-ана, квартили)	7,27 (6-7,5)	24,5 (14-33,15)	17,5 (12-19)	14 (5,4-17,5)
Размеры лин (см) (мед, квартили)	5,7* (5,4-6,1)	5 (5-6)	5 (4-6)	6,8* (5-8,5)
Наличие кровотока	+	+	+	-
ИР*	0,72	0,66	0,59	-
Точность (УЗИ),%	88,9	89,7	81,7	75
Наличие спаечного процесса (опер),%	55,6*	86,5	78,5	95,5*
Точность интраоперационного диагноза %	80,9	100%	серозн/муц. 80,9/100	100%

* -- в названии (слева), то все группы достоверно отличаются друг от друга, если у числа – то это значение достоверно отличается от всех остальных.

Для лечения нами использовались различные доступы, которые определялись характером образования, возрастом пациентки, выраженностью спаечного процесса и тяжестью сопутствующей экстрагенитальной патологии. Высокая информативность метода УЗИ и возможность неоднократного его использования в процессе наблюдения и лечения позволила исключить наличие истинных опухолевых процессов у 12 (8,8%) пациенток. Ретенционные образования у данных больных регрессировали при проведении консервативного лечения в течение 3-6 месяцев и не потребовали оперативного вмешательства.

У 11 (8,1%) пациенток по данным ультразвукового исследования в малом тазу определялись серомы - тонкостенные образования размерами от 54 до 78 мм, не связанные с яичником, с толщиной стенки до 2 мм, без кровотока. Учитывая высокий риск оперативного вмешательства (средний возраст пациенток этой группы составил 70 лет, наличие выраженной экстрагенитальной патологии, ожирения и спаечного процесса), данным больным произведена пункция образований через свод влагалища под контролем УЗИ. При цитологическом исследовании пунктата у всех больных определялись мезотелиальные клетки, что являлось подтверждением диагноза серомы. В течение 6 месяцев после пункции у 4 из 11 пациенток выявлен рецидив серомы, что потребовало проведения повторной пункции. После проведения повторной пункции за период наблюдения до двух лет рецидива заболевания отмечено не было, наблюдение продолжается.

Лапароскопия выполнена 113 (83,1%) пациенткам, все операции выполнены нами в плановом порядке. Средний возраст больных с серозными цистаденомами составил 47 лет. Односторонняя аднексэктомия произведена 34 (89,5%) пациенткам; двухсторонняя – 4 (10,5%) в возрасте пери - и постменопаузы. 18 (47,4%) пациенткам в ходе операции произведен адгезиолизис, 4 (10,5%) - опорожнение сопутствующих сером. При гистологическом исследовании диагноз был подтвержден у всех больных.

Средний возраст пациенток с муцинозными цистаденомами составил 58 лет. Учитывая, что все пациентки были в постменопаузе, 16 (88,9%) из них была произведена двухсторонняя аднексэктомия, 2 (11,1%) - односторонняя аднексэктомия (аднексэктомия в анамнезе). 3 (15,8%) больным произведено опорожнение сопутствующих сером. Одновременно с основным объемом операции 12 из 38 больных проводилось дополнительное разделение спаек. При гистологическом исследовании диагноз был подтвержден у всех больных.

Средний возраст пациенток с эндометриоидными кистами составил 46 лет. 25 (67,6%) больным ввиду наличия выраженного спаечного процесса произведено разделение обширных сращений. 33 (89,1%) пациенткам с эндометриоидными кистами произведена односторонняя аднексэктомия, 1 (2,7%) - двухсторонняя аднексэктомия. 3 (8,1%) больным произведено удаление (вылущивание) эндометриоидных кист. Коагуляция очагов эндометриоза произведена 3 (8,1%) пациенткам, 3 (8,1%) больным произведено опорожнение сером. При гистологическом исследовании диагноз был подтвержден у всех больных.

С функциональными (ретенционными) кистами оперировано 9 пациенток. Средний возраст пациенток составил 38 лет. Объем вмешательств в данной группе больных был самым щадящим: 4 (38,2%) пациенткам произведена односторонняя аднексэктомия, 5 (47,3%) – вылущивание кист. Необходимо отметить, что даже при интраоперационной диагностике все образования были расценены как истинные опухоли - серозные цистаденомы, и только патоморфологическое исследование выявило их ретенционный характер. Это еще раз подтверждает сложности диагностики у пациенток с объемными образованиями органов малого таза после гистерэктомии, особенно в условиях спаечного процесса после перенесенных ранее гинекологических и общехирургических вмешательств.

С гидросальпинксами оперировано 8 пациенток. 1 (12,5%) произведена аднексэктомия, 7 (87,5) – тубэктомия. 6 (75%) произведено разделение сращений. При гистологическом исследовании диагноз был подтвержден во всех наблюдениях.

Больным с серомами (3 наблюдения) произведено разъединение сращений и опорожнение сером. Содержимое направлено на гистологическое исследование, подтвердившее диагноз доброкачественного процесса.

Интраоперационные осложнения не встретились ни у одной из пациенток, кровопотеря не превысила 150 мл. В послеоперационном периоде осложнений также отмечено не было. Длительность пребывания пациенток в стационаре колебалась от 2 до 4 дней и в среднем составила 3 дня. В последующем при наблюдении в течение 1,5–3 лет патологических образований в области малого таза выявлено не было.

Таким образом, ультразвуковое исследование с допплерометрией и определение онкомаркеров с большой вероятностью позволяют выявить наличие и характер патологических образований в малом тазу, а также наличие или отсутствие спаечного процесса для определения доступа при оперативном вмешательстве. Методом выбора диагностики и лечения пациенток с объемными образованиями малого таза после гистерэктомии является лапароскопия. Использование лапароскопического доступа позволяет провести адекватное хирургическое пособие, сократить пребывание больных в стационаре и реабилитационный период. Эффективность лапароскопического вмешательства (ближайшие и отдаленные результаты при сроках наблюдения до 3 лет) оказалась максимальной.

ВЫВОДЫ

Тотальная и суправагинальная гистерэктомия вне зависимости от доступа в 1,5-3% наблюдений сопровождаются в последующем появлением патологических объёмных образований в области придатков матки. Структура: серозные цистаденомы - 27,9%, муцинозные цистаденомы - 13,2%, эндометриоидные кисты - 27,2%, ретенционные кисты – 15,4%, гидросальпинксы - 5,9%, серомы – 10,3%.
Методом выбора диагностики объемных образований малого таза, возникших после гистерэктомии, является УЗИ с допплерометрией, при этом чувствительность метода у больных с серозными цистаденомами составила 89,5%, положительная диагностическая значимость - 91,9, точность - 82,9; у больных с муцинозными цистаденомами - 83,3%, 93,8%, 78,9%; эндометриоидными кистами - 94,6%, 94,6%, 89,7 соответственно. У пациенток с гидросальпинксами чувствительность метода составила 87,5%, положительная диагностическая значимость - 87,5%, точность - 77,8, с серомами - 78,6% , 91,7%, 73,3% функциональными кистами яичников - 88,9%, 88,9%, 80%. соответственно. Чувствительность метода УЗИ у больных со спаечным процессом составила 94%, положительная диагностическая значимость – 99%; точность – 93%.
Онкомаркер СА-125 не выходит за пределы нормативных значений при доброкачественных объёмных образованиях в области придатков матки.
Лапароскопический доступ для проведения гистерэктомии является более бережным: спаечный процесс, сопровождающий объёмные образования в области придатков матки, встречается после лапароскопии в 10 раз реже, чем после лапаротомии.
В условиях спаечного процесса точность лапароскопической диагностики различных форм объемных образований органов малого таза после гистерэктомии составила 92%, диагноз верифицируется при морфологическом исследовании.
При исключении доброкачественных опухолей яичника и наличии жидкостного объёмного образования в области придатков матки допустима пункция образования через свод влагалища под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием пунктата. У пациенток с высоким риском оперативного вмешательства возможно повторное опорожнение жидкостного образования. Сохраняющееся жидкостное образование в области придатков матки после повторной пункции является показанием к чревосечению.
Методом выбора окончательной диагностики и оперативного доступа при наличии объемных образований органов малого таза после гистерэктомии является лапароскопия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Показания для проведения лапароскопии у пациенток с объемными образованиями малого таза после гистерэктомии:

невозможность исключения наличия истинных опухолей яичников после применения комплекса неинвазивных методов диагностики (клиническое обследование, трансвагинальное УЗИ с допплерографией, исследование онкомаркеров);
наличие клинической симптоматики (боли, нарушение питания) у пациенток с любыми патологическими объемными образованиями малого таза при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Противопоказания для выполнения лапароскопии у пациенток с объемными образованиями малого таза после гистерэктомии:

абсолютные:

- наличие общих противопоказаний к проведению лапароскопии, например, тяжелой экстрагенитальной патологии, исключающей применение данного метода;

- спаечная болезнь;

- наличие или невозможность исключения онкопатологии.

относительные противопоказания:

- ожирение II –III степени;

- наличие в анамнезе чревосечений, особенно повторных.

Показания для проведения пункции у пациенток с объемными образованиями малого таза после гистерэктомии:

пожилой и старческий возраст;
наличие тяжелой экстрагенитальной патологии;
наличие выраженного спаечного процесса, спаечная болезнь.

Условия:

доступность полюса образования для пункции через задний свод;
возможность качественного цитологического исследования пунктата у всех больных.

Оптимальная техника выполнения лапароскопии в условиях спаечного процесса у пациенток с объемными образованиями малого таза после гистерэктомии. Для предотвращения тяжелых осложнений в процессе проведения эндоскопических операций целесообразно:

использовать область левого подреберья для создания пневмоперитонеума (левую верхнюю точку Калька);
проводить «газовую» пробу в месте предполагаемого введения оптического троакара, применять метод «оптического прокола» брюшной стенки;
рассечение сращений между париетальной брюшиной, сальником, петлями кишечника производить поэтапно в бессосудистых участках; захват тканей и манипуляции осуществлять с помощью атравматических зажимов;

Обязательное условие - создание достаточной визуализации (при выявлении в ходе проведения лапароскопии массивного спаечного процесса в брюшной полости и полости малого таза с вовлечением петель кишечника показан переход на лапаротомию).

выбор объема оперативного вмешательства должен быть индивидуальным и определяться возрастом и характером основной патологии;
в сомнительных случаях необходимо производить экспресс – диагностику удаленной опухоли (биоптата) для возможного расширения объема операции или перехода на лапаротомию;
проще и безопаснее производить операцию, начиная отделение придатков со стороны воронко-тазовой связки. Коагуляцию тканей целесообразно производить максимально близко к придаткам, натягивая их щипцами, введенными в контралатеральный троакар;
обязательными условиями при проведении операций с использованием монополярной коагуляции являются: использование двух точек фиксации, «принципа вектора», воздействие инструмента на ткани, находящиеся в состоянии натяжения, перпендикулярное расположение инструмента по отношению к месту коагуляции, коагуляция малых (2-3мм) порций ткани. Критериями оптимальной реакции тканей на коагуляцию являются: изменение цвета тканей на белёсый без потемнения или явлений карбонизации при воздействии в течение 1-2 с, деструкция и разделение тканей на величину захвата без признаков кровотечения при повторном воздействии в течение 1-2с. Использование данных приемов существенно облегчает проведение лапароскопии и уменьшает ее продолжительность;
проведение тщательного гемостаза и последующей тщательной санации позволяет предотвратить формирование послеоперационных сращений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

S.V. Shtyrov, V.G. Breusenko, N.V. Martynenko, A.V. Tumarev The optimized technics laparoscopic hysterectomies // XVIII FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics, Kuala Lumpur, Malasia.-2006.-P.125-126
Штыров С.В., Бреусенко В.Г., Мартыненко Н.В. Объёмные образования малого таза после гистерэктомий. Современные методы диагностики и лечения // Журналъ Акушерства и Женскихъ Болъезней. II Международный Научный Конгресс «Оперативная гинекология - новые технологии».Санкт-Петербург-2006.-Специальный выпуск. Том LV.-С.67-68
Н.В. Мартыненко Объёмные образования малого таза после гистерэктомий. Современные методы диагностики и лечения // Вестник российского государственного медицинского университета, Москва.-2007.- №2(55)- С.352-354
Н.В. Мартыненко, С.В. Штыров, О.Ю. Пивоварова, И.Т. Тварадзе, Е.Н. Каухова Объёмные образования малого таза после гистерэктомий различными доступами // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний, Москва.-2007.-С.185-187
Штыров С.В., Бреусенко В.Г., Мартыненко Н.В. Лапароскопия в лечении объёмных образований малого таза, возникших после гистерэктомии// Журналъ Акушерства и Женскихъ Болъезней, Санкт-Петербург.-2009.- Выпуск 2. Том LVIII.-С.77-80

Blog