Выбор доступа оперативного вмешательства (лапароскопия, лапаротомия) у гинекологических больных пожилого и старческого возраста 14. 00. 01 акушерство и гинекология

Вид материала

Автореферат

Содержание Научный руководитель Ведущее учреждение Содержание работы Возраст пациенток, перенесших оперативное лечение путем лапароскопии и лапаротомии (N=300) Количество больных, перенесших лапароскопию, n=150 21, перенесших лапароскопию (у 10 из них - III-IV ст), у 46 103 в I группе, у 142 185 пациенток, страдающих гипертонической болезнью, особенно в сочетании с ИБС, кардиосклерозом, а так же перенесших ранее инфар 22 пациентки с бронхиальной астмой и пневмосклерозом (из них 8 27 колебался от 100 до 200 мл. В то же время, интраоперационная кровопотеря при лапаротомии у основного количества пациенток 79 Физическая активность Практические рекомендации Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

• «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия», 347.44kb.
• Хирургическое лечение пульмонологических больных пожилого и старческого возраста, 8.86kb.
• Рак желудка у больных пожилого и старческого возраста: особенности диагностики и хирургического, 202.64kb.
• Подкорытов алексей викторович научное обоснование стратегии развития медико-социальной, 578.52kb.
• Лапароскопия в лечении объёмных образований малого таза, возникших после гистерэктомии, 330.51kb.
• На правах рукописи, 480.22kb.
• Особенности применения Системных Продуктов Здоровья витамакс для лиц пожилого и старческого, 51.53kb.
• 2. Осмотр гинекологических больных при помощи зеркал, 64.17kb.
• На правах рукописи, 273.44kb.
• Ранняя диагностика, особенности течения и лечения хронических субдуральных гематом, 453.03kb.

На правах рукописи


Кулешов Александр Николаевич


ВЫБОР ДОСТУПА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

(ЛАПАРОСКОПИЯ, ЛАПАРОТОМИЯ)

У ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО

И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА


14.00.01 – акушерство и гинекология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».


Научный руководитель: академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Г.М. Савельева


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Н.В. Стрижова


доктор медицинских наук,

профессор А.С. Гаспаров


Ведущее учреждение: Московский областной научно-

исследовательский институт

акушерства и гинекологии


Защита диссертации состоится «16» апреля 2007 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета К 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете (117997, Москва, ул. Островитянова 1).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ


Автореферат разослан «29» января 2007 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Л.В. Сапелкина

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. С увеличением продолжительности жизни число пациенток пожилого и старческого возраста в последнее время неуклонно растет. Демографическое старение населения, особенно в развитых странах, объясняется достижениями медицины в современном мире, которые позволяют сократить детскую смертность и улучшить здоровье стареющих людей (Мелентьев А.С. и соавт., 1995). По данным тех же авторов в ближайшие годы «демографически старыми» будут практически все развитые страны, особенно с ростом числа лиц, перешагнувших 80 – летний рубеж.

В схеме возрастной периодизации онтогенеза человека, принятой в 1965 г. АМН СССР, к пожилому возрасту относят женщин от 56 до 74 лет, старческому – от 75 до 90 лет, более 90 – считают долгожителями.

Мелентьев А.С. и соавт. (1995) подчеркивали важность не только длительной жизни, но и сохранение здоровья, трудоспособности и творческой активности. Благодаря прогрессивному развитию современной медицины, биологический возраст часто не соответствует хронологическому. Это привело к тому, что в настоящее время во всех областях хирургии производятся оперативные вмешательства у лиц пожилого и старческого возраста, которые ранее считали нецелесообразными.

Тем не менее, любые операции, в том числе и по поводу гинекологических заболеваний, у лиц пожилого и старческого возраста сопряжены с определенным риском, как в отношении нанесения травмы, так и в связи с применением различных вариантов обезболивания. При этом чаще имеют значения не только возрастные изменения, а иногда и дряхление организма, но и груз экстрагенитальных заболеваний, который увеличивается по мере увеличения возраста.

Как отмечал Ludvig F.K. (1984), старение, не являясь болезнью, создает предпосылки для развития различной возрастной патологии. Эмануэль Н.М. и соавт. (1984) придерживались мнения, что старение может быть представлено как постепенный переход из оптимального состояния здоровья к состоянию с факторами риска развития заболеваний, далее к состоянию с проявившимися признаками той или иной патологии.

Наиболее часто встречающимися заболеваниями пациенток пожилого и старческого возраста являются сердечно-сосудистые: коронарная недостаточность, стенокардия (56%), инфаркт миокарда (35%) (Beard CM, Foster B, Annegers JF, 1984). По результатам исследований (Criqui MH, Fronek A, Barrett-Connor E et al., 1985), более чем у 80% женщин имеет место повреждение перифирических сосудов, причем у 10% пациенток при этом необходимо хирургическое вмешательство. Сахарный диабет отмечается в 8 – 9% среди женщин старше 65 лет и в 25% в возрасте свыше 85 лет.(Bennet PH, 1984; Lipson LG, 1986; Harris MI, 1993), у 1-3% пациенток – астма (Derrick EH, 1971). По мере старения, в 75% случаев происходит интенсивная потеря костной массы, которая вызвана дефицитом эстрогенов (Richelson LS et al., 1984; Nilas L, Christiansen C, 1987).

В связи с вышеизложенным, хирурги-гинекологи нередко отказываются от плановых операций по поводу гинекологических заболеваний, не угрожающих в ближайшее время жизни и здоровью пациенток пожилого и старческого возраста.

Особенно часто возникает вопрос об операциях на придатках в связи с яичниковыми образованиями, которые выявляются только при таком дополнительном методе диагностики, как УЗИ с использованием влагалищного датчика и применением цветового допплеровского картирования. В то же время, следует подчеркнуть, что даже такой ценный метод исследований яичниковых образований, как допплерометрия (Соломатина А.А., Степанов К.И., 1999; Демина Л.Н., 2003; Климова И.В., Краснова И.А., 2001-2002) не всегда позволяет полностью отвергнуть наличие истинной опухоли – цистоаденомы. Подобную диагностическую дилемму может разрешить лапароскопия, которая, по мнению большинства исследователей (Савельева Г.М., 2001 Штыров С.В., 2003; Адамян Л.В., 2003), является более бережной, чем лапаротомия, одномоментно позволяя уточнить характер патологии и осуществить хирургическое вмешательство.

Другими показаниями к оперативному вмешательству в пожилом и старческом возрасте являются: рецидивирующий полипоз эндометрия, атипическая гиперплазия эндометрия, саркома матки, рак эндометрия, крайне редко – рак маточной трубы.

Из-за возможных осложнений, сопряженных с лапаротомией, от операций брюшно-стеночным доступом нередко отказываются. До настоящего времени нет единого мнения, как поступать с больной старше 70 – 75 лет, имеющей отягощающие факторы в виде ожирения, нередко инфаркта миокарда в анамнезе.

Остается также дискутабельным вопрос о возможности и необходимости лапароскопической хирургии у гинекологических больных пожилого и старческого возраста.

Цель настоящего исследования: определить место лапароскопии при хирургическом лечении гинекологических заболеваний у пациенток пожилого и старческого возраста.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие Задачи:

1. 
   Изучить течение операции при лапароскопическом и лапаротомическом доступе у больных с аналогичными, или идентичными по характеру гинекологическими заболеваниями и объемами оперативных вмешательств
   
2. Дать сравнительную характеристику послеоперационного периода у пациенток пожилого и старческого возраста после лапаротомии и лапароскопии
   
3. Создать алгоритм обследования, отражающий позиции индивидуального подхода к выбору метода оперативного лечения гинекологических заболеваний в зависимости от возраста и экстрагенитальной патологии
   

Научная новизна.

Впервые, на большом числе исследований, в результате всестороннего анализа полученных данных, было доказано неоспоримое преимущество лапароскопического доступа в сравнении с лапаротомией у пациенток пожилого и старческого возраста.

Доказана целесообразность проведения лапароскопического оперативного вмешательства у больных данной возрастной категории, независимо от объема оперативного вмешательства и наличия сопутствующей патологии, не сопровождающейся декомпенсацией заболеваний.

Разработан алгоритм обследования на дооперационном этапе в зависимости от возраста и характера основного и сопутствующих заболеваний.

Учитывая специфическое положение пациенток при лапароскопии (позиция Тренделенбурга) и наложение пневмоперитонеума с использованием СО2 показана значимость умеренной гипервентиляции во время операции у пациенток пожилого и старческого возраста.

Практическая значимость. Показано, что при лапароскопическом доступе у больных пожилого и старческого возраста, в сравнении с традиционным методом хирургического вмешательства, уменьшается продолжительность операции, кровопотеря. Лапароскопия является менее травматичной операцией, способствует уменьшению болевого синдрома в послеоперационном периоде, быстрому восстановлению физической активности, сокращению срока реабилитации пациенток и койко-дней пребывания в стационаре.

Частое сочетание гинекологических заболеваний с экстрагенитальной патологией диктует необходимость тщательного обследования и терапевтической подготовки больных, особенно при выборе лапароскопического доступа оперативного вмешательства. В случае декомпенсированных заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, центральной нервной системы методом выбора хирургического лечения является лапаротомия.

Выраженное ожирение не является противопоказанием для проведения операции методом лапароскопии.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы и следующие из нее практические рекомендации применяются в лечебной практике гинекологических отделений 31 городской клинической больницы, Центра планирования семьи и репродукции человека г.Москвы.

Публикации. Основные положения диссертации отражены в 4 опубликованных работах (2 тезиса на международных конференциях, 2 статьи в центральной печати).

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ и врачей городской клинической больницы № 31 и ЦПСиР г. Москвы от 28 апреля 2006 года.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа представлена на ___ страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных пациенток и методов исследования, результатов собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя источников литературы, включающего __ отечественных и __ иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована __ таблицами, __ диаграммами, __ рисунками.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Согласно поставленной цели и задачам нами проведен анализ протоколов операций и оценка течения послеоперационного периода у 300 пациенток в возрасте от 56 до 90 лет. 150 операций выполнены путем лапароскопии (I группа), из них 19 больных не вошли в группу сравнения, так как у 7 выполнены симультанные операции в объеме НАМ + холецистэктомия; у 12 – произведен лизис спаек с иссечением серозоцеле, либо тубэктомия. 150 оперированы методом лапаротомии (II группа), из которых в группу сравнения не вошли 30 пациенток: у 7 с обострением хронических заболеваний органов малого таза с формированием тубоовариальных опухолей произведена экстирпация матки с придатками с лизисом спаек; 8 оперированы по поводу рака яичников и 11, в связи с наличием папиллярной цистаденомой производилась тотальная оментэктомия; у 4 выполнены симультанные операции (НАМ + грыжесечение).

Большинство обследованных I группы (122 из 150) были в возрасте от 56 до 75 лет. Основное количество пациенток, перенесших лапаротомию, так же как в первой группе находились в возрасте от 56 до 75 лет (122 из 150). Следует отметить, что в обеих группах было по 28 пациенток от 76 лет и старше (таблица 1).

Больные, оперированные путем чревосечения, чаще были в возрасте от 66 до 70 лет (39 из 150), в то время, как 43 из 150, перенесших лапароскопию – от 71 до 75 лет.

Таблица 1

Возраст пациенток, перенесших оперативное лечение путем лапароскопии и лапаротомии (N=300)

Возраст	Количество больных, перенесших лапароскопию, n=150	Количество больных, перенесших лапаротомию, n=150
От 56 до 60 лет	37 (12,3%)	27 (9%)
От 61 до 65 лет	29 (9,7%)	21 (7%)
От 66 до 70 лет	13 (4,3%)	39 (13%)
От 71 до 75 лет	43 (14,3%)	35 (11,7%)
От 76 до 80 лет	21 (7%)	17 (5,7%)
От 81 до 85 лет	5 (1,7%)	8 (2,6%)
Старше 85 лет	2 (0,7%)	3 (1%)
Всего	150 (50%)	150 (50%)

Основными показаниями к оперативному лечению путем лапароскопии и лапаротомии являлось наличие опухолей яичников различного характера: 94 из 150 (62,7%) и 68 из 150 (45,3%) соответственно; патология эндометрия: 28 (18,7%) в I группе и у 58 (38,7%) – во II группе. Другим наиболее часто встречающимся показанием в обеих группах было наличие миомы матки: 16 (10,7%) в I группе и 17 (11,3%) – во II группе.

Наиболее частыми показаниями к лапароскопии и лапаротомии в обеих группах, как указано выше, являлись опухоли и опухолевидные образования яичников. При этом подозрение на озлокачествление было определяющим в выборе хирургического доступа в пользу лапаротомии. Лапаротомия предпринималась в 3 раза чаще, чем лапароскопия при аденокарциноме эндометрия, и в 2 раза чаще при атипической гиперплазии эндометрия.

Анализ частоты и характера экстрагенитальной патологии выявил, что большинство пациенток (229 из 300) имели гипертоническую болезнь различной стадии, из них III стадия заболевания отмечалась у 54, причем в группе, перенесших лапаротомию, в 2,5 раза чаще в сравнении с лапароскопией. Другой наиболее часто встречающейся соматической патологией являлась ишемическая болезнь сердца - у 62 больных, перенесших лапароскопию и у 84, перенесших лапаротомию, постинфарктный кардиосклероз у 5 и 9 соответственно. У каждой четвертой отмечались варикозная болезнь нижних конечностей. У 67 из 300 больных имело место ожирение различной степени (у 40 – I-II степени, у 27 – III-IV). Хронический гастрит, панкреатит, холецистит, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки выявлены у каждой второй пациентки; у каждой 3 наблюдался высокий инфекционный индекс, отражающий частоту ОРВИ, пневмонии, бронхита.

Превалирующим являлось сочетание гипертонической болезни и ИБС (у 132 из 300). Сочетание ишемической болезни сердца с постинфарктным кардиосклерозом и гипертонической болезнью выявлено у 14 из 300 пациенток, причем в группе, перенесших лапаротомию в 2 раза больше, в сравнении с лапароскопией – 9 / 5 соответственно.

Следует отметить, что совокупность гипертонической болезни, сахарного диабета, ожирения и варикозной болезни нижних конечностей наблюдалась практически у равного количества больных обеих групп (8 в I группе и 11 – во II).

Выбор доступа хирургического лечения путем лапаротомии определялось не только гинекологической патологией, но и наличием сопутствующих соматических заболеваний. Так, у каждой третьей пациентки в группе после лапаротомии отягощающими факторами являлись ожирение различной степени у 29 - I-II степени, у 17 – III-IV степени, которое на первом этапе работы являлось противопоказанием для лапароскопии, у каждой второй – перенесенные ранее чревосечения, каждая пятая имела сочетание нескольких экстрагенитальных заболеваний (гипертоническая болезнь, ИБС, сахарный диабет, варикозная болезнь нижних конечностей, бронхиальная астма).


Результаты исследования и их обсуждение

При анализе хирургических возможностей лапароскопии и лапаротомии у пациенток с гинекологическими заболеваниями, мы считали необходимым обсудить некоторые аспекты, являющиеся основными при выборе доступа оперативного лечения. Наиболее уязвимым остается вопрос об экстрагенитальной патологии у пациенток пожилого и старческого возраста, сопутствующей гинекологическим заболеваниям и, зачастую, до настоящего времени для большинства хирургов-эндоскопистов, являющийся основой для отказа от лапароскопии в пользу лапаротомии.

Так, Луценко Н.С. (1986), Щушена Н.А. (2000) относили ожирение к факторам риска возможных интра- и послеоперационных осложнений, Пшеничникова Т.Я. и соавт. (1991), Semm K. (1983, 1991), считали, что ожирение II - IV cтадии и сахарный диабет являются противопоказаниями к проведению лапароскопии, однако в литературе есть сообщения о выполнении операции пациенткам, вес которых превышал 100 кг (Kadar N., Pelosi M., 1993, Liu C., 1994, Reich H., 1994).

На основании проведенных нами исследований мы отметили, что ожирение различной степени выраженности было у 21, перенесших лапароскопию (у 10 из них - III-IV ст), у 46 (у 17 - III-IV ст), перенесших лапаротомию. Большинство пациенток (229 из 300) имели гипертоническую болезнь различной стадии, из них III стадия заболевания отмечалась у 54, причем в группе, перенесших лапаротомию, в 2,5 раза чаще в сравнении с лапароскопией. Другой наиболее часто встречающейся соматической патологией являлась ишемическая болезнь сердца - у 62 больных, перенесших лапароскопию и у 84, перенесших лапаротомию, из них постинфарктный кардиосклероз у 5 и 9 соответственно. Сахарный диабет различного типа имел место у 14 в I группе и у 20 пациенток во II группе.

Важным представляется, что сочетанная экстрагенитальная патология отмечалась у 103 в I группе, у 142 больных во II группе, при этом наибольший удельный вес различных сочетаний соматической патологии приходился на возрастную группу от 67 до 88 лет у пациенток, перенесших лапароскопию (72 из 103), тогда как в группе, перенесших лапаротомию большее количество наблюдавшихся были в возрасте от 56 до 66 лет (99 из 142). Следует подчеркнуть, что совокупность гипертонической болезни, сахарного диабета, ожирения и варикозной болезни нижних конечностей выявлена практически у равного количества пациенток обеих групп (8 - в I и 11 – во II).

У всех наблюдавшихся на дооперационном этапе контролировалось АД с назначением корригирующих гипотензивных препаратов. У 185 пациенток, страдающих гипертонической болезнью, особенно в сочетании с ИБС, кардиосклерозом, а так же перенесших ранее инфаркт миокарда (14) проводилась электрокардиография в динамическом режиме, эхокардиография. Кроме этого у 30 больных с гипертонической болезнью II-III стадии, ИБС и/или ожирением проводилось суточное холтеровское мониторирование: у всех имелись те или иные преходящие нарушения - отрицательный зубец Т, депрессия сегмента ST, нарушения ритма по типу суправентрикулярной экстрасистолии, в связи с чем, назначались кардиальные препараты, улучшающие метаболизм миокарда (рибоксин, панангин, кардикет, атенолол, предуктал).

У 43 из 300 обследованных (12 из них ранее перенесли флебэктомию) имели место изменения, свидетельствующие об опасности возникновения гиперкоагуляции, вследствие чего за 3-4 часа до операции проводилась терапия прямыми антикоагулянтами.

Мы наблюдали 22 пациентки с бронхиальной астмой и пневмосклерозом (из них 8 – перенесших лапароскопию и 14 – лапаротомию). В комплексе предоперационной подготовки исследовалась функция внешнего дыхания и при наличии дыхательной недостаточности проводилась корригирующая терапия бронходилатирующими дыхательными средствами с целью купирования и профилактики спазма бронхов, а также для увеличения жизненной емкости легких.

Помимо экстрагенитальных заболеваний имеют значение и другие факторы, которые могут сказываться на течении послеоперационного периода. В частности, еще в 1986 году Бреусенко В.Г. и соавт., Сметник В.П. и соавт., 1988, Losordo D.W., 1996, Angeree P., Stork S., Kothny W. et al., 2001, выявили, что прием эстроген-гестагенных препаратов повышает риск тромбоэмболических осложнений, особенно на фоне ожирения, холецистита, гепатита, гипертонической болезни.

Нами наблюдалось 45 пациенток, которые неоднократно ранее использовали гормональные препараты (от 3 до 9 месяцев) по поводу патологии эндометрия различного характера. Все были консультированы сосудистым хирургом, рекомендовалась эластическая компрессия нижних конечностей на до- и послеоперационном этапе, 21 из 45 назначали детралекс с профилактической целью с обязательным контролем параметров свертывающей системы крови: АЧТВ, фибриноген, ПТИ, МНО. Подобное детальное обследование проводилось также в связи с выраженной экстрагенитальной патологией и с учетом возраста.

Анализируя вышеизложенное, мы отметили, что на первом этапе работы (1999-2001гг.) выбор доступа хирургического лечения определялся не только гинекологической патологией, но и наличием сопутствующих соматических заболеваний, причем достаточно часто это являлось превалирующим поводом для лапаротомии. Детальный анализ клинических наблюдений позволяет утверждать, что выраженная экстрагенитальная патология, даже сочетанного характера, не является препятствием для выполнения лапароскопии, независимо от объема оперативного вмешательства, и не ухудшает общего состояния пациентки после операции в случае компенсации заболеваний на дооперационном этапе.

Справедливо большое внимание уделяется анестезиологическому пособию при выполнении операций путем лапароскопии и лапаротомии у лиц пожилого и старческого возраста, при этом Muravchick S. (2000) подчеркивал, что наибольшее значение во время операций у геронтологических больных имеет определение функциональных резервов органов и систем организма, а Parikh S.S. et al. (1995), при проведении анестезиологических пособий, рекомендовал учитывать сниженный метаболизм вводимых медикаментозных препаратов.

При лапароскопии анестезиологическое пособие у гинекологических больных имеет свои особенности, так как связано со специфическим положением пациентки на операционном столе (положение Тренделенбурга) и наложением пневмоперитонеума.

В наших исследованиях, у больных, подвергшихся лапароскопии операция проводилась с минимальным наклоном головного конца в положении Тренделенбурга, не превышающим 12-14 градусов в условиях пониженного пневмоперитонеума (10-12 мм.рт.ст.). Для наложения пневмоперитонеума применялся углекислый газ (CO2).

До настоящего времени проблемным является выбор вида наркоза, что особенно актуально для пациенток пожилого и старческого возраста.

Щепатый В.В. и соавт. 1999; Fishburne J., 1978; Wittgen C.M., Andrus C.H. et al., 1991 Hanley E.S., 1992; Puri G.D. et al., 1992; Tolksdorf W., Strab C.M., Schippers E., et al., 1992; Bongard F., Dubecz S., Klein S., 1994 с целью профилактики и коррекции нарушения вентиляции и газообмена рекомендовали при лапароскопии применять эндотрахеальный метод анестезии на фоне тотальной мышечной релаксации и ИВЛ в режиме гипервентиляции, так как гинекологические лапароскопические операции проводятся в положении Тренделенбурга и требуют поддержания внутриабдоминального давления 20-30 мм. рт. ст. При лапаротомии общепринят режим нормовентиляции, так как наклон операционного стола в ходе операции минимален и нет необходимости создания пневмоперитонеума.

Peterson H.B. (1992) указывал, что при лапароскопии 1/3 летальных исходов происходит вследствие анестезиологических осложнений. Lehman L.G. et al. (1995), Sharma K.A. et al. (1997) обращали внимание на их специфичность, свойственную для данного вида оперативного вмешательства: пассивная регургитация желудочного содержимого в положении Тренделенбурга при использовании миорелаксантов и, как следствие - аспирация, бронхоспазм, пневмония.

Большинство отечественных исследователей считают эндотрахеальный наркоз единственно приемлемым видом анестезии при лапароскопических операциях, мотивируя это тем, что при тотальной мышечной релаксации улучшаются условия для работы хирурга, а глубокая седация больного позволяет легко придать ему нужное положение. Интубация трахеи предупреждает аспирацию, а возможные кардиопульмональные изменения могут быть устранены поддержанием на должном уровне минутной вентиляции, оксигенации и ОЦК (Галингер Ю.И., Тимошин А.Д., 1992; Пашкова И.Л., 1995; Прошина И.В., Сологорский С.В., Лехова О.В. и др. 1995; Синелукова Н.А., 1991; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1995).

В наших наблюдениях использовался эндотрахеальный метод анестезии на фоне тотальной мышечной релаксации и вспомогательной искусственной вентиляцией легких - в режиме нормовентиляции у пациенток, перенесших лапаротомию, и умеренной гипервентиляции – перенесших лапароскопию. Всем больным в ходе операции проводился мониторинг АД, ЧСС, текущего содержания кислорода в крови (SpO2).

Мы, как и другие авторы (Parikh S.S., Chung F., 1995), считаем, что возраст человека не является фактором ограничения для проведения наркоза, или хирургического вмешательства, в том числе эндоскопическим доступом.

С внедрением лапароскопического доступа в хирургическую практику, начали проводиться исследования, направленные на сравнительную оценку его с чревосечением. При этом, как правило, учитывались следующие характеристики: возможные интраоперационные осложнения, длительность операции, кровопотеря, послеоперационные осложнения и сроки пребывания в стационаре.

Вне зависимости от возраста при лапароскопии могут иметь место осложнения, характерные только для данного вида доступа. Наиболее часто осложнения возникают при введении иглы Вереша и проявляются в виде подкожной эмфиземы, сопровождаются повреждением сосудов и внутренних органов (Савельева Г.М., Азиев О.В., 1997; Bateman B.G. et al., 1996; Стрижаков А.Н., Давыдова А.И., 1995). По данным авторов, обнаружение газа на шее может быть признаком пневмоторакса. В этом случае рекомендуется прекратить операцию. Наиболее опасным осложнением, вплоть до летального исхода, является газовая эмболия, особенно при гинекологических лапароскопиях, предпосылками для развития которой являются высокое внутрибрюшное давление (особенно) – 20-40 мм.рт.ст. и зияющие венозные сосуды в результате хирургической травмы.

Редким наблюдением, по данным Puls L.E. et al. (1995), Lajer H. et al. (1997) являются послеоперационные грыжи (1%), что может быть связано с использованием более широких троакаров (1см. и более). Lajer H. (1997) рекомендовал в этих случаях послойное ушивание мест введения троаккаров.

Однако, вышеописанные осложнения встречаются в единичных случаях и не умаляют достоинств лапароскопического метода лечения. Необходимо отметить, что в наших наблюдениях подобные осложнения не встречались.

С целью оценки хирургического доступа у гинекологических больных пожилого и старческого возраста, нами изучались параметры, относящиеся к операции: длительность лапароскопической операции, объем хирургического вмешательства, интраоперационная кровопотеря.

Для изучения особенностей течения послеоперационного периода в зависимости от хирургического доступа мы оценивали температурную и болевую реакцию, показатели клинического и биохимического анализов крови, кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса, функцию ЖКТ и мочеиспускания, время восстановления физической активности пациенток, а также характер осложнений.

В течении послеоперационного периода немаловажную роль имеют травматичность и длительность оперативного вмешательства, что особенно актуально для пациенток гериатрического возраста. У большего количества обследованных I группы 91 из 131 (69%) средняя продолжительность оперативного лечения составляла 38,5±5 минут. Анализируя длительность операции при различных объемах оперативного вмешательства, мы выявили, что при аднексэктомии у 38 из 50 (56%) больных, перенесших лапароскопию, средняя длительность операции составляла 19,9±5 минут., при НАМ у 31 из 54 (57%) не превышала 60 минут и, в среднем, составляла 45,8±7 минут, при экстирпации матки у большего количества пациенток – 17 из 27 (63%) продолжительность оперативного лечения колебалась в пределах от 60 до 90 минут (в среднем – 76,5±10 минут).

В то же время у большего количества наблюдавшихся 73 из 120 (61%), подвергшихся чревосечению, в основном, в объеме НАМ и экстирпации матки, продолжительность хирургического лечения составляла 83,15±10 минут, у 47 из 120 (39%) - 54,5±5 минут (из них 13% перенесли аднексэктомию , 13% - НАМ, и 13% - экстирпацию матки).

То есть, длительность лапаротомии в основном количестве наблюдений в 2 раза превышала время операции путем лапароскопии. При этом следует подчеркнуть, что объемы оперативных вмешательств в обеих группах были практически идентичными. Несмотря на то, что количество тотальных гистерэктомий, произведенных путем чревосечения было больше таковых в первой группе (102 и 81 соответственно), необходимо отметить, что факторы, отягощающие операцию, были практически аналогичными – спаечный процесс II-IV степени, ожирение III-IV степени, кроме этого, пациентки имели идентичные экстрагенитальные заболевания, либо их сочетание.

Объем кровопотери при лапароскопии у большинства больных 104 из 131 (79%), в среднем, не превышал 50±25 мл, только у 27 колебался от 100 до 200 мл. В то же время, интраоперационная кровопотеря при лапаротомии у основного количества пациенток 79 из 120 (66%) составляла 300±50 мл, и лишь у 41 (34%) - находилась в пределах от 100 до 200 мл. Кровопотеря в обеих группах была обусловлена наличием спаечного процесса в брюшной полости, большими размерами матки (14-16 недель беременности), сахарным диабетом, ожирением III-IV степени. При идентичных отягощающих факторах объем кровопотери при лапаротомии превышал таковой при лапароскопических операциях.

Одним из важных факторов в течении послеоперационного периода является болевая реакция. Болевые ощущения, безусловно, субъективная характеристика перенесенной операции и, в большей степени, они связаны с внешними проявлениями поведения пациентки и ее жалобами. Тем не менее, с определенной долей вероятности, они имеют сравнительную ценность в группах с различными хирургическими доступами.

Многие авторы (Puri G.D. et al., 1992, Wittgen C.M., Andrus C.H. et al.,1991 Fishburne J., 1978;Wittgen C.M., Andrus C.H. et al., 1991 Hanley E.S., 1992; Puri G.D. et al., 1992; Tolksdorf W., Strab C.M., Schippers E., et al., 1992; Bongard F., Dubecz S., Klein S., 1994) не являются сторонниками назначения больным, перенесшим лапароскопическую операцию, в раннем послеоперационном периоде наркотических анальгетиков, угнетающих спонтанное дыхание. Однако, Сидоренко А.С. (1983), Малышев В.Д. и соавт. (1988) сообщали об угнетении функции дыхательной системы, возникающей из-за снижения жизненной емкости легких вследствие болевого синдрома, высокого стояния диафрагмы и вынужденного положения больных.

Важность адекватного обезболивания и ранней активизации пациенток в послеоперационном периоде с целью профилактики респираторных проблем отмечали Артемов А.И. (1983), Гологорский В.А. (1986), Helmkamp et al. (1997).

В наших исследованиях боли интенсивного характера после лапароскопии отмечались только в первые сутки у 66 из 131 (50,4%) наблюдавшихся, в связи с чем назначался промедол (однократно). После лапаротомии выраженные болевые ощущения имели место у всех пациенток в течение первых трех суток, ввиду чего применялись наркотические анальгетики 1-3 раза в день. В обеих группах болевой синдром, в основном, отмечался после суправагинальной гистерэктомии или экстирпации матки. После лапароскопии боли локализовались в области контрапертур, преимущественно слева, вследствие тупого разведения тканей для извлечения макропрепарата из брюшной полости, также мезогастрии, подключичных областях и были связаны с наложением пневмоперитонеума. После лапаротомии локализация болей, в основном, отмечалась в области послеоперационной раны. На третьи сутки после лапароскопии только у 31 (24%) пациенток имел место слабовыраженный болевой синдром, в связи с чем, им назначались нестероидные противовоспалительные препараты, после чревосечения, на 3 сутки, промедол назначался 75 больным ввиду интенсивного болевого синдрома, в 34 наблюдениях имели место умеренные боли, в связи с чем использовали синтетические аналоги наркотиков. После лапароскопии боли полностью исчезали на 3-4 сутки, после лапаротомии – на 5-6 сутки.

Физическая активность большинства пациенток 102 из 131 (78%), перенесших лапароскопию (подъем с кровати, ходьба), независимо от объема хирургического вмешательства, происходила в первые 24 часа после операции, в то время как, после лапаротомии – не ранее чем через 24 часа после операции, что чаще всего было обусловлено наличием выраженного болевого синдрома. Основное количество наблюдавшихся в I группе –102 из 131 (78%) вставали и ходили через 5-8 часов после операции, 29 из 131 (22%), в основном после экстирпации матки, начинали ходить через 24-48 часов, из них 11 были в возрасте от 67 до 78 лет. Во II группе на 2 сутки (в присутствии врача) самостоятельно вставали 1-2 раза в день и передвигались по палате только 22 из 120 (18,3%) пациенток. Большинство больных после чревосечения 107 из 120 (89,2%) на 2 сутки послеоперационного периода совершали лишь ограниченные движения в постели. Полностью физическая активность восстанавливалась на 3 сутки после лапароскопии, на 6 сутки – после чревосечения.

Fishburne J. (1978); Wittgen C.M., Andrus C.H. et al., (1991); Hanley E.S., (1992); Puri G.D. et al. (1992); Lehman L.G. et al. (1995), Sharma K.A. et al. (1997) наиболее часто в послеоперационном периоде отмечали развитие аритмий и ишемии миокарда, связывая их возникновение с положением Тренделенбурга и пневмоперитонеумом, что вызывало гиперкапнию и метаболический ацидоз и было обусловлено абсорбцией углекислого газа (СО₂) из брюшной полости. По мнению Гологорского В.А. и соавт. (1981), Chigusa (1997) другим весомым отягощающим фактором в послеоперционном периоде у больных гериатрического возраста являются заболевания легких, что может сопровождаться возникновением ателектазов и пневмонии, обусловленных влиянием анестезии, искусственной вентиляцией легких, действием наркотических анальгетиков.

Всем больным проводилась комплексная лечебная физкультура, вибромассаж, оказывающие полисистемное влияние на организм. Ни у одной из наблюдавшихся с сопутствующей легочной патологией осложнений не отмечено.

В своих наблюдениях, с учетом объемов и травматичности операции, возраста и соматической патологии в послеоперационном периоде мы обращали особое внимание на кислотно-щелочной баланс и реологические свойства крови, состояние сердечно-сосудистой системы. В комплексе лечебных мероприятий назначали внутривенную трансфузию калийсодержащих препаратов, глюкозы под контролем биохимических показателей крови, диуреза, параметров КЩР, при этом объем вводимой жидкости, как правило, не превышал 1,5 литра.

В наших исследованиях при анализе состояния пациенток в послеоперационном периоде было выявлено, что у большинства наблюдавшихся с сердечно-сосудистыми заболеваниями и гипертонической болезнью, перенесших лапароскопию у 93 из 150 (62%) и у 127 (84,7%) после лапаротомии, не отмечалось ухудшения и изменения показателей гемодинамики. Лишь 3 (2%) больным после лапароскопии и 6 (4%) после чревосечения в раннем послеоперационном периоде потребовалось наблюдение в условиях отделения интенсивной терапии. В I группе, у 2 (1,3%) с инфарктом миокарда в анамнезе, интраоперационно отмечалась депрессия сегмента ST, нарушение функции проводимости по типу суправентрикулярной экстрасистолии, у 1 – имело место сочетание сердечно-сосудистой патологии и болезнь Паркинсона. У 6 (4%) пациенток после лапаротомии, с ишемической болезнью сердца, на фоне повышения АД до 220/120 мм.рт.ст. отмечались боли, либо чувство жжения за грудиной, одышка, по данным ЭКГ регистрировалась отрицательная динамика зубца Т. Всем проводилась коррекция АД, терапия, направленная на улучшение трофики миокарда.

Следует подчеркнуть, что у больных I группы положительная динамика деятельности сердечно-сосудистой системы была уже через 24 часа, у пациенток II группы позитивный эффект наступил только через 2 суток.

Результаты наших наблюдений подтверждают исследования многих авторов (Стрижова Н.В., 1975; Сачек М.Г., Артемов А.И. 1983; Аничкин В.В., 1987; Файзуллин Р.И. 1998; Butterworth C.E., Jr., Weinsier R.L., 1980; Canis M. et al., 1995; Schoefler P., Bazin J.E., 1995; Baker V.V. et al. 1997; Cooper P.J., 1997), которые отмечали ухудшение показателей гемодинамики и состояние сердечно-сосудистой системы у пациенток пожилого и старческого возраста, особенно после тотальной гистерэктомии путем лапаротомии, при этом к наиболее частым осложнениям относили инфаркт миокарда, аритмии различного характера, что наиболее опасно для лиц гериатрического возраста.

Мы не разделяем точку зрения вышеуказанных исследователей, которые рекомендовали с целью профилактики гемодинамических нарушений исключать из числа кандидатов на лапароскопические операции пациентов с исходно сниженными кардиальными резервами. На основании собственных наблюдений мы считаем, что при адекватной подготовке на дооперационном этапе и корректном интраоперационном обезболивании, даже сочетанная экстрагенитальная патология не является препятствием для выполнения эндохирургического вмешательства. Более того, адаптационный и восстановительный период после лапароскопии протекает более быстро и благоприятно, требует меньше лечебных мероприятий, в сравнении с таковым после чревосечения.

Однако, так же как и вышеперечисленные авторы считаем важным интраоперационно контролировать газовый состав и PН крови, ЧСС, АД, ЦВД и сердечный выброс, и при констатации тяжелых нарушений в системе кровообращения предпочитать лапаротомию.

Наиболее грозным осложнением, как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде являются тромботические нарушения, частота которых у хирургических и гинекологических больных в последнее время неуклонно растет (Антохин В.М., 1984; Безрукова О.Д., 1986; Макацария А.Д., 1987; Серова В.Н., Макацария А.Д., 1997; Шевлюкова Т.П., 1995; Баркаган З.С., 2000; Harenberg et al., 1997; Hostalot, 1997; Sakuragawa, 1997; Roggla, 1997; Agano W., Tuprie A.G.G., 2004). Примерно 40% летальных исходов после хирургического лечения различной гинекологической патологии обусловлены ТЭЛА (Jeffcoate T.N., Tindall V.R., 1965).

По данным Макарова О.В. (1998) в 54% наблюдений венозные тромбоэмболические осложнения развиваются на фоне доброкачественных опухолей гениталий, в 43% - у пациенток со злокачественными новообразованиями.

Белопухов В.М. (1996), Федоров И.В. (1997), Ido K. и соавт. (1993), Deziel D.S. (1994), Hartleib (1995) считали, что ТЭЛА легочной артерии – привилегия старческого возраста. Главными предрасполагающими факторами этого осложнения по данным авторов являются: избыточный вес, варикозная болезнь вен нижних конечностей и диабет.

В наших наблюдениях 183 из 300 (61%) пациенток входили в группу риска по возможному возникновению тромбоэмболии в послеоперационном периоде (71 – в I группе, 112 - во II группе). У всех больных имели место ожирение различной степени выраженности, гипертоническая болезнь, варикозная болезнь нижних конечностей, флебэктомии в анамнезе. В послеоперационном периоде также, как и в предоперационном оценивали состояние свертывающей системы крови: АЧТВ, фибриноген, ПТИ, МНО.

Все пациентки, перенесшие лапаротомию, с учетом возрастного фактора и соматической патологии, имели высокий риск развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений. Наибольшая угроза развития гемокоагуляционных нарушений выявлена у 65 (43,3%) больных с ожирением III-IV степени и варикозной болезнью нижних конечностей, из них 9 (6%) после флебэктомии (в анамнезе).

В наших наблюдениях всем пациенткам, независимо от объема операции, в течение 7 дней в послеоперационном периоде проводилась антиагрегантная терапия: клексан 0,2; 0,4; мл либо фраксипарин 0,3; 0,6 мл подкожно 1-2 раза в день. Кроме этого, в комплекс реабилитационных мероприятий в течение первых 3 суток включали трансфузию низкомолекулярных декстранов. Каждые 2 дня проводился контроль коагулограммы и гемосиндрома. Обязательным являлась эластическая компрессия нижних конечностей, которая устраняет венозный стаз и стимулирует эндогенный фибринолиз. После окончания лечения клексаном/фраксипарином назначались таблетированные антитромботические средства в течение 2 недель в амбулаторном порядке.

Подобной тактике придерживаются большинство исследователей, изучающих данную проблему (Чубинидзе Д.Б. и соавт., 1990; Шевлюкова Т.П., 1995; Jeffcoate T.N., Tindall V.R., 1965, Creasman W.T. et al. 1981, Clarke-Pearson D.L. et al. 1983, Безрукова О.Д., 1986; Кирсанова М.И. и соавт. 1990; Hostalot, 1997; Sakuragawa, 1997).

На фоне проводимого в стационаре лечения отклонений от нормальных показателей не отмечалось у большинства наблюдавшихся (141 из 150). У 9 (6%) больных после чревосечения на 3 – 4 сутки были симптомы, напоминающие ТЭЛА. Следует отметить, что у всех в анамнезе имелись указания на варикозную болезнь нижних конечностей в сочетании с ожирением III-IV степени и сахарным диабетом (из них 3 после флебэктомии), кроме этого длительность оперативного вмешательства в данных клинических наблюдениях варьировала от 1,5 до 2 часов. У этих пациенток, под контролем свертывающей системы крови проводилась терапия прямыми антикоагулянтами, инфузионная терапия. После дополнительного обследования через 2 дня ТЭЛА не подтвердилась.

Несмотря на то, что наиболее высокий риск возникновения ТЭЛА сопряжен с полостными операциями, проведение лапароскопии также чревато осложнениями подобного характера. Аналогичный постулат многие авторы связывают с наложением пневмоперитонеума и повышением уровня давления в брюшной полости, что нарушает венозный отток в нижних конечностях (Трифонова Н.А., Михельсон В.А. и соавт., 1996; Coleridge-Smith P.D., Husty J.H., Scurr J.H., 1990, Carpini J.A., 1991, Jorgensen J. et al., 1993). По данным Земского Ю.В. (1997) отрицательные изменения реологии крови происходят при повышении внутрибрюшного давления до 26-30 мм.рт.ст.

В наших наблюдениях подозрение на тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии (ТЭЛА) на 2-3 сутки после лапароскопии возникло у 4 (2,7%) пациенток от 56 до 74 лет (у всех в анамнезе варикозная болезнь нижних конечностей в сочетании с ожирением и артериальной гипертензией, у одной из них - флебэктомия). После дополнительного обследования ТЭЛА не подтвердилась.

Несмотря на более низкую травматичность операции при лапароскопии, в сравнении с лапаротомией, мы, с учетом возраста и сопутствующей патологии, особенно после радикальных объемов оперативного вмешательства всем больным проводили антиагрегантную терапию, аналогичную таковой после лапаротомии.

Одним из негативных проявлений в послеоперационном периоде является гипертермия, свидетельствующая либо об инфицировании, либо о всасывании клеточного детрита (Рябцев В.Г. и соавт., 1989, Евсеев А.А., 1990, Краснопольский В.И. и соавт., 1997, Kriwanek S. et al., 1997).

Анализ температурной реакции у наблюдавшихся выявил, что на 1 - 4 сутки нормальная температура тела после лапароскопии отмечалась у большинства - 62 из 131 (47,3%), после лапаротомии - только у 22 из 120 (18,3%) больных. Гипертермия до 38,5°С имела место у 12 из 131 (9,1%) пациенток I группы, причиной которой являлись ожирение III – IV степени, узловой зоб, выраженный спаечный процесс и интраоперационное разделение спаек. Температура тела у этих больных нормализовалась на 5 – 6 сутки.

После чревосечения повышение до 38,5°С констатировано у 20 из 120 (16,7%). Гипертермия, вероятнее всего, была обусловлена ожирением различной степени, выраженным спаечным процессом, у 9 объяснялась гематомой послеоперационной раны. Нормализация температуры тела отмечена на 6-7 сутки послеоперационного периода.

Следует указать, что в обеих группах повышение температуры тела до 38,5° имело место у пациенток с аналогичными сопутствующими заболеваниями и после радикальных объемов операции, тем не менее, в группе, перенесших чревосечение, гипертермия отмечалась почти в 2 раза чаще, в сравнении с пациентками, подвергшимися лапароскопии (16,7% и 9,1% соответственно), что, скорее всего, связано с большей травматичностью при лапаротомии и, соответственно, выраженным операционным стрессом.

В связи с гипертермией до 38,5°С, независимо от доступа оперативного вмешательства, проводилась инфузионная терапия, антибактериальная и антигистаминная терапия.

Дискутабельным вопросом остается роль антибиотиков в профилактике инфекционных осложнений. Мы придерживаемся мнения Евсеева А.А. (1990), Савельевой Г.М. и соавт. (1991), Краснопольского В.И. и соавт. (1997), которые указывали, что бесконтрольное применение антибиотиков вызывает угнетение фагоцитарной активности лейкоцитов и сопровождается повышением температуры тела (более 39°С, удлинение лихорадочного периода). Другие авторы (Рымашевский И.В. и соавт., 1997, Омельяновский В.В. и соавт., 1999, Tulik, 1995, Baker et Deppe, 1997; Новак Ф., 1989, Milman, 1998) подчеркивали, что назначение антибиотиков должно применяться при наличии сопутствующей патологии и необходимо больным пожилого и старческого возраста с ожирением или после продолжительной операции.

В связи с тем, что в последние годы отмечается оптимизация применения эндоскопической хирургии в гинекологии, разными исследователями проводится сравнительная оценка осложнений, в сравнении с традиционным методом лечения. Хатиашвили В.В. (1996), Погорелова А.Б., Попов А.В. (2001), Киселев С.И. и Адамян Л.В. (2002), Адамян Л.В., Кулаков В.И., Киселев С.И. (2002), указывали, что тотальная лапароскопическая интрафасциальная гистерэктомия, в сравнении с удалением матки путем лапаротомии, характеризуется меньшей длительностью и интраоперационной кровопотерей, меньшим количеством осложнений. По данным авторов, инфекционные осложнения в виде инфильтрата культи шейки матки отмечались лишь у 1%, кровотечения из культи влагалища – у 0,7%. В то же время после лапаротомии в 3,63% наблюдений возникало инфицирование раны передней брюшной стенки, в 4,55% - перикультит, в 56% имели место фебрильная температура, изменение гемокоагуляционных свойств крови.

В наших наблюдениях, в структуре общехирургических осложнений при лапароскопическом доступе перикультит после НАМ отмечен у 2 из 131 (1,5%), после лапаротомии - у 5 из 120 (3,3%), кровотечение из культи влагалища на 19 - 21 сутки после экстирпации матки у 3 из 131 (2,3%) и 2 из 120 (1,3%) соответственно.

После чревосечения гематома послеоперационной раны имела место у 9 из 120 (6%), тромбофлебит глубоких вен голени у 2 из 120 (1,3%). Исходя из вышеизложенного, осложнения после лапаротомии в большей степени имеют воспалительный характер и связаны с травматичностью операции.

По данным Новак Ф. (1987), Querleu D. et al. (1995), Carlson J.K. (1998), достаточно частым осложнением у пациенток в первые сутки после операции является задержка мочеиспускания, что, по мнению авторов, нередко обусловлено травматичной отслойкой мочевого пузыря, интраоперационными действиями.

В наших наблюдениях, у всех пациенток I группы, вне зависимости от объема операции, отмечалось самостоятельное мочеиспускание через 5-6 часов после лапароскопии. У всех больных после лапаротомии, до появления самостоятельного мочеиспускания проводилась катетеризация мочевого пузыря. Полное восстановление функции мочевого пузыря происходило на 3 сутки после лапаротомии.

Длительность наркоза и травматичность операции, по результатам исследований Ильиной Л.В. (1987); Сачек М.Г. и соавт. (1987); Симоненкова А.П. (1987); Chigusa (1997); Doyle (1998), в ближайшем послеоперационном периоде провоцируют развитие пареза кишечника. К подобным осложнениям, по мнению Селезневой Н.А., (1986), Новак Ф., (1989), Евсеева А.А., (1990), могут приводить “грубые” манипуляции хирурга во время ревизии желудочно-кишечного тракта. Для профилактики парезов желудка и кишечника, Евсеев А.А. (1990) рекомендовал уже на второй день после лапаротомии назначать очистительные клизмы.

Мы отметили, что у большинства наблюдавшихся – 86 из 131 (65,7%), перенесших лапароскопические операции, нормальная функция кишечника восстанавливалась на 1 сутки без применения стимулирующих медикаментозных средств, независимо от объема оперативного вмешательства. У 42 из 131 (32%) нормализация функции кишечника происходила на 2 – 3 сутки после операции. Этим пациенткам с целью восстановления моторики желудочно-кишечного тракта назначали дюфалак на I сутки послеоперационного периода без применения очистительных клизм.

В первые сутки после лапаротомии самостоятельного стула не было ни у одной пациентки. У каждой 2 отмечалось нарушение функции кишечника в виде ослабленной перистальтики, каждая 10 страдала парезом кишечника. Для восстановления функции желудочно-кишечного тракта и с целью стимуляции моторики кишечника на 1 сутки после операции назначался прозерин с последующей очистительной клизмой. Только у 42 из 120 (35%) пациенток на фоне проводимого лечения самостоятельный стул отмечался через 2 суток после операции, им, для дальнейшей нормализации функции кишечника, с 3 суток рекомендован прием дюфалака. У 57 из 120 (47,5%) пациенток действие дюфалака было недостаточно эффективным, в связи с чем им потребовалась дальнейшая механическая стимуляция кишечника в течение последующих 2 суток с положительным эффектом.

Кроме вышеуказанных лечебных мероприятий мы всем проводили цикл лечения иммуномодуляторами (иммунофан, иммуномакс, полиоксидоний). Мы считаем, что после лапаротомии включение в состав комбинированной терапии иммуномодуляторов является актуальным дополнением в лечении больных пожилого и старческого возраста и диктуется ослаблением иммунитета, послеоперационной травмой, что может вызывать вторичные иммунодефицитные состояния.

Только у 3 из 131 (2,3%) больных I группы (от 74 до 90 лет) на 3 сутки наблюдались явления пареза кишечника, в связи с чем им требовалась стимуляция м-холиномиметиками и очистительными клизмами. Следует указать, что интраоперационно им проводилось разделение спаек по поводу спаечного процесса III степени, имело место ожирение III-IV степени, кроме этого длительность оперативного вмешательства составляла от 60 минут до 2 часов.

У 12 из 120 (10%) больных, перенесших чревосечение, в первые 2-3 суток отмечались явления стойкого пареза кишечника, в связи с чем им проводилась инфузионная терапия в объеме 1500-2000 мл, дополнительная стимуляция кишечника ингибиторами холинэстеразы с последующим назначением очистительных клизм в течение 4-5 суток до появления самостоятельного стула. У 3 (2%) наблюдавшихся (после экстирпации матки с разделением спаек) на 4 сутки после операции диагностирована тонкокишечная непроходимость, которая разрешилась при помощи лапароскопии и назоинтестинальной декомпрессии.

Таким образом, в группе, перенесших лапароскопию, нарушения функции желудочно-кишечного тракта были менее выраженными в сравнении с пациентками, перенесшими чревосечение.

При анализе сроков пребывания пациенток в стационаре нами установлено, что у большинства пациенток 117 из 131 (89,3%) после эндоскопического вмешательства средний койко-день составлял 5,6, у 14 из 131 (10,7%), после гистерэктомии – 9,3. В группе больных, перенесших чревосечение, у большего числа больных 100 из 120 (83%) средний койко-день соответствовал 8,6, а у 17% - 15,5. То есть, длительность пребывания в стационаре пациенток, перенесших лапаротомию, была в 2 раза больше, в сравнении с таковыми после лапароскопии.

Сравнительный анализ течения операции и послеоперационного периода после симультанных вмешательств у 7 пациенток I группы (НАМ + холецистэктомия) и у 4 – II группы, перенесших НАМ + грыжесечение показал, что продолжительность операций, в среднем, составляла 74,8±5 и 109,5±5 минут соответственно, объем кровопотери – до 100 и до 200 мл. Болевой синдром исчезал у всех больных, перенесших лапароскопию на 4 сутки, в то время, как у 2 из 4 (II группа) – на 6 сутки. Только у 2 пациенток II группы отмечался парез кишечника средней степени.

При анализе течения операции у 7 пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза с формированием тубоовариальных опухолей и у 8 с раком яичников II-III стадии, мы пришли к выводу, что эти операции не могли быть выполнены лапароскопически ввиду тяжести заболевания и сложности интраоперационной ситуации.

В наших исследованиях отмечено, что у 12 больных, подвергшихся лапароскопии нельзя было исключить наличие истинных опухолей яичников. Интраоперационно у 7 выявлен спаечный процесс III-IV степени с формированием серозоцеле, либо гидросальпинксов, у 5 – параовариальные кисты яичников. Следует отметить, что наличие спаечного процесса не явилось препятствием для выполнения лапароскопического адгезиолизиса с иссечением серозоцеле, либо тубэктомией. Средняя продолжительность операций при этом составляла 64,3±5 минут, послеоперационный период протекал без особенностей. Средний послеоперационный койко-день составил 4,9.

Таким образом, на основании собственных исследований, следует считать, что при некоторых заболеваниях возможно осуществлять только лапаротомию. Окончательно выбор хирургического доступа должен проводиться с учетом основного заболевания, сопутствующей патологии и возможных осложнений, сопряженных с ними.


ВЫВОДЫ

1. 
   Лапароскопический доступ для выполнения гинекологических операций, независимо от объема хирургического вмешательства, при отсутствии декомпенсации сопутствующих заболеваний, является оптимальным у пациенток пожилого и старческого возраста.
   
2. Противопоказаниями к лапароскопической операции является наличие рака яичников, тубоовариальных образований воспалительного генеза, размеры миомы матки более 15 недель беременности.
   
3. Перед оперативным вмешательством, независимо от доступа его, у пациенток пожилого и старческого возраста в предоперационном периоде необходимо дообследование и подготовка с учетом сопутствующей патологии.
   
4. Выбор хирургического доступа у пациенток пожилого и старческого возраста определяется как характером, так и тяжестью экстрагенитальных заболеваний.
   
5. Кровопотеря при гистерэктомии, произведенной лапароскопическим доступом не превышает 100 мл, при лапаротомии, в среднем, составляет 250 мл. Продолжительность гистерэктомии при лапароскопии, в среднем, составляет 50 минут, при лапаротомии – 70 минут.
   
6. Послеоперационный период у пациенток, перенесших лапароскопию, протекает более благоприятно в сравнении с перенесшими чревосечение: менее выражены болевые ощущения, не требуется длительного применения наркотических анальгетиков, отмечается быстрое восстановление функции желудочно-кишечного тракта и мочеиспускания.
   
7. Активность пациенток, перенесших эндохирургическое вмешательство, в послеоперационном периоде восстанавливается раньше (начиная с первых суток), чем после лапаротомии (со вторых – третьих суток).
   
8. Количество общехирургических осложнений после лапароскопии меньше, в сравнении с лапаротомией – 3,8% и 4,6% соответственно.
   

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. 
   Вне зависимости от возраста гинекологических больных при компенсированных экстрагенитальных заболеваниях целесообразнее использовать лапароскопический доступ оперативного лечения.
   
2. В предоперационном периоде необходима тщательная оценка состояния всех органов и систем больных с целью выявления декомпенсации сопутствующей патологии.
   
3. Вне зависимости от возраста пациенток, ожирение, инфаркт миокарда в анамнезе, не являются противопоказанием для лапароскопической операции.
   
4. Декомпенсированные заболевания центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательных систем является противопоказанием для эндохирургического лечения.
   
5. В процессе операции следует использовать наклон головного конца пациентки не более 12 – 14 градусов.
   
6. При измении показателей газообмена (парциальное давление углекислого газа в крови (РСО₂), парциальное давление кислорода (РО₂), текущее содержание кислорода в крови (SpО₂ ), ЧСС, АД) во время операции, целесообразно применение умеренной гипервентиляции легких при ИВЛ.
   
7. В послеоперационном периоде, у лиц пожилого и старческого возраста, вне зависимости от доступа оперативного вмешательства, необходимо проводить реабилитационную терапию для каждой системы организма, в которой в большей степени нуждаются оперированные открытым доступом.
   
8. При правильном подборе оперативного доступа и анестезиологического пособия у больных пожилого и старческого возраста необходимости в конверсии хирургического доступа не возникает.
   

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. 
   Кулешов А.Н., Апетов С.С., Тумарев А.В., Затонских Л.В. Лапароскопия как метод оперативного лечения гинекологических заболеваний у пациенток пожилого и старческого возраста. Сборник «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» под ред. В.И. Кулакова и Л.В. Адамян. Москва. «Пантори», 2005, с. 33-34
   
2. Голова Ю.А., Апетов С.С., Карапетян Р.С., Кулешов А.Н., Мишиева О.И. Выбор доступа оперативного вмешательства при патологии внутренних гениталий у больных с экстрагенитальными заболеваниями. Сборник «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» под ред. В.И. Кулакова и Л.В. Адамян. Москва. «Пантори», 2005, с. 26-27
   
3. Апетов С.С., Голова Ю.А., Голухов Г.Н., Кулешов А.Н., Мишиева О.И. Лапароскопический и лапаротомический доступы при проведении гинекологических операций у больных с сопутствующей экстрагенитальной патологией. Российский вестник акушера-гинеколога, том 5, 2005, с. 55-60
   
4. А.Н. Кулешов, Л.В. Затонских, А.В. Тумарев, С.С. Апетов, С.В. Штыров. Эндоскопическая хирургия у гинекологических больных пожилого и старческого возраста. Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. Москва. 2007 – в редакции.