На правах рукописи

Вид материала

Автореферат

Содержание Научные руководители Капранов Сергей Анатольевич Тихомиров Александр Леонидович Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Научная новизна Практическая значимость работы Основные положения выносимые на защиту Внедрение полученных результатов исследования в практику Апробация работы Объем и структура работы Материалы и методы исследования Результаты исследований и их обсуждение Практические рекомендации Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

• Печатная или на правах рукописи, 21.09kb.
• Удк 796/799: 378                                                                           , 770.24kb.
• На правах рукописи, 399.58kb.
• На правах рукописи, 726.26kb.
• На правах рукописи, 1025.8kb.
• На правах рукописи, 321.8kb.
• На правах рукописи, 552.92kb.
• На правах рукописи, 514.74kb.
• На правах рукописи, 670.06kb.
• На правах рукописи, 637.26kb.

На правах рукописи


АРЮТИН

ДМИТРИЙ ГЕННАДЬЕВИЧ


ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ С МИОМОЙ МАТКИ С УЧЕТОМ ОСОБЕННОСТЕЙ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА


14.01.01 – акушерство и гинекология


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва - 2011


Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Научные руководители:


доктор медицинских наук,

профессор Бреусенко Валентина Григорьевна

доктор медицинских наук,

профессор Капранов Сергей Анатольевич


Официальные оппоненты:


Доктор медицинских наук,

профессор Агаджанова Анна Арамовна


Доктор медицинских наук,

профессор Тихомиров Александр Леонидович


Ведущее учреждение:


Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (МОНИИАГ)


Защита диссертации состоится «28» марта 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.


Автореферат разослан «26» февраля 2011 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Миома матки остается одной из наиболее распространенных доброкачественных опухолей женских половых органов. Частота встречаемости данной патологии в структуре гинекологических заболеваний высока и составляет, по данным различных авторов, от 10 до 27% [Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., 2004; Bianchi S. et al., 1993; Parazzini F., Chiaffarino F. 2006].

В последние годы наметилась стойкая тенденция к внедрению в практику лечения миомы матки альтернативных методов, позволяющих с одной стороны, избежать травмирующего хирургического вмешательства, а с другой - эффективно воздействовать на опухоль, максимально нивелировав патологический симптомокоплекс заболевания, сохранив при этом менструальную и репродуктивную функции женщины. На сегодняшний день одним из наиболее перспективных, органосберегающих методов высокоэффективного лечения миомы матки является эмболизация маточных артерий (ЭМА). Однако, несмотря на значительное количество отечественных и зарубежных публикаций, посвященных эндоваскулярному лечению миомы матки, до сих пор остается ряд не полностью освещенных вопросов, напрямую влияющих на результаты ЭМА. [Тихомиров А.Л. 2002, Бреусенко В.Г. и соав. 2006; Ravina J.H. 2000; Klein A. 2001; McLucas B. 2001; Spies J. 2001; Marret H.A., 2003; Alonso A.M. 2004; Lupatteli D. et al. 2005].

До настоящего времени отсутствует единое мнение о типах кровоснабжения миоматозно-измененной матки и придатков, не выработана единая тактика проведения ЭМА в условиях нетипичной сосудистой анатомии и алгоритм неинвазивной диагностики артериального сообщения между маточной и яичниковой артериями.

Мнение авторов неоднозначно в отношении влияния наличия маточно-яичниковых артериальных коммуникаций на эффективность эмболизации, а также, что крайне важно, на функцию яичников и перспективы деторождения. [Бреусенко В.Г. и соавт. 2006, Chrisman H.B., Sakter M.B. 1995; Nikolic B., Spies J.B. et al. 1999; Andrews R.T. et al. 2000, McLucas B., Goodwin S. et al. 2001]. Все вышеперечисленное явилось основанием для проведения настоящей работы.


Цель исследования

Повысить эффективность и обеспечить безопасность ЭМА у пациенток с миомой матки на основании изучения особенностей кровоснабжения органов малого таза.


Задачи исследования

1. Определить частоту отклонения от привычной сосудистой анатомии органов малого таза у больных с миомой матки.

2. Разработать критерии диагностики маточно-яичниковых артериальных анастомозов на основании данных ультразвукового исследования (УЗИ), допплерографии (ДГ) и ангиографии.

3. Оптимизировать технику выполнения эндоваскулярного вмешательства в условиях нестандартной сосудистой анатомии малого таза при:

- маточно-яичниковых артериальных анастомозах;

- изолированном кровоснабжении миомы матки из яичниковой артерии.

4. Определить критерии эффективности ЭМА с учетом выявленных особенностей кровоснабжения органов малого таза на основании данных УЗИ и ангиографии.

5. Оценить функцию яичников у больных с миомой матки и выявленными маточно-яичниковыми артериальными коммуникациями после ЭМА.


Научная новизна

Впервые на большом количестве наблюдений произведена оценка эффективности эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки у пациенток с учетом особенности кровоснабжения органов малого таза. Доказана высокая информативность допплерографии в диагностике маточно-яичниковых артериальных коммуникаций у больных с миомой матки.

Впервые на основании полученных данных разработаны ангиографические и ультразвуковые критерии технической эффективности ЭМА. Научно обоснован выбор доступа и техники эндоваскулярного вмешательства, а также калибра эмболизирующего вещества с учетом вариантов сосудистой анатомии органов малого таза. Произведена оценка безопасности ЭМА при различных типах кровоснабжения матки и придатков, а также изучена функция яичников у больных с миомой матки и выявленными маточно-яичниковыми артериальными анастомозами после ЭМА.

Практическая значимость работы

Внедрение разработанного диагностического алгоритма обследования больных с миомой матки в клиническую практику позволяет еще на дооперационном этапе определить технику эндоваскулярного вмешательства. Точная диагностика особенностей кровоснабжения матки и придатков, а также соблюдение выработанных в нашем исследовании критериев эффективности ЭМА позволили снизить процент неудовлетворительных результатов эндоваскулярного лечения миомы, а также повысить уровень безопасности операции.


Основные положения выносимые на защиту

1. При типичной сосудистой анатомии органов малого таза выполнение ЭМА у больных с миомой матки не оказывает негативного влияния на функцию яичников.
   
2. Наличие маточно-яичниковых артериальных коммуникаций у пациенток с миомой матки является потенциальным фактором риска непреднамеренной эмболизации яичников при выполнении ЭМА.
   
3. Разработка эффективной методики дооперационной диагностики маточно-яичниковых артериальных коммуникаций на основании УЗИ и ДГ позволяет своевременно изменить технику эндоваскулярного вмешательства, снизить риск непреднамеренной эмболизации яичников и повысить эффективность ЭМА.
   

Внедрение полученных результатов исследования в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу гинекологических отделений ГКБ №31 и ЦПСиР г. Москвы, а также используются для обучения студентов, ординаторов, аспирантов, слушателей ФУВ и врачей на рабочих местах.


Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на совместной научно – практической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, НИЛ «Здоровья женщины, матери и ребенка», НИЛ «Внутрисердечных и контрастных методов рентгеновских исследований» ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, сотрудников городской клинической больницы № 31 и Центра планирования семьи и репродукции человека г. Москвы 24 декабря 2010 года.


Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, отражающих ее основное содержание, из них - 5 в изданиях рецензируемых ВАК.


ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 4 глав, посвященных обзору литературы, клинической характеристике больных и описанию методов исследования, результатам собственных наблюдений, полученных в ходе выполнения работы, обсуждению полученных результатов, а также выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы. Работа изложена на 125 листах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами, 14 рисунками, 6 диаграммами и 5 графиками. Библиографический указатель включает 128 источников, из них 45 - на русском и 83 - на иностранных языках.


Материалы и методы исследования

За период с 2005 по 2010 год в гинекологической клинике кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского Государственного Медицинского Университета (зав. кафедрой - академик РАМН, профессор д.м.н. Савельева Г.М.) на базе 31 ГКБ города Москвы (главный врач – член корреспондент РАМН, профессор д.м.н. Голухов Г.Н.), обследовано 280 пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста с диагнозом миома матки, подвергшихся в качестве лечения эмболизации маточных артерий (ЭМА).

Учитывая данные ангиографии, все пациентки были разделены на две группы: В I группу вошла 81 (28,9%) больная с выявленными маточно-яичниковыми артериальными коммуникациями, во II – 199 (71,1%) с привычной сосудистой анатомией. Пациентки первой группы, в свою очередь, были разделены на две подгруппы: Ia подгруппу составили 52 (64,2%) пациентки, у которых диагностированы односторонние маточно-яичниковые артериальные коммуникации, Iб подгруппу составили 29 (35,8%) больных, у которых анастомозирование маточной и яичниковой артерии определялось с двух сторон.

Возраст обследованных пациенток колебался от 20 до 49 лет, и в среднем составил 37,70,6 года. Большинство больных (33,3%) находились в возрасте от 36 до 40 лет.

Анализируя анамнез перенесенных заболеваний, мы выявили, что у 133 из 280 (47,5%) обследуемых была выявлена сопутствующая соматическая патология. При этом сочетание двух и более различных заболеваний отмечалось у 66 (23,6%) больных.

У 76 (27,1%) пациенток в анамнезе имелись указания на перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости, при этом у 18 (6,4%) больных отмечалось два и более оперативных вмешательства. Так же следует отметить что 16 (5,7%) пациенток ранее перенесли миомэктомии лапаротомическим (3,9%) или лапароскопическим (1,8%) доступами.

Проводя анализ, менструальной функции мы определили, что у пациенток обеих групп возраст наступления менархе находился в интервале от 8 до 16 лет.

Изучение фертильности показало, что у 189 (67,5%) больных в анамнезе было указание на беременность, у 104 (55,0%) из них беременность закончилась родами, и 85 (45,0%) абортами на различных сроках. У 81 (42,9%) в анамнезе отмечались как роды, так и аборты. У 91 (32,5%) беременности в анамнезе отсутствовали. Первичное бесплодие различного генеза было диагностировано у 37 пациенток (13,2%), 113 (40,3%) на момент исследования не были заинтересованы в реализации репродуктивной функции и использовали различные методы контрацепции.

Изучая перенесенную гинекологическую патологию, нами обнаружено, что в анамнезе заболевания шейки матки отмечались у 89 (31,8%) пациенток, из них у 41 методом лечения послужила электрокоагуляция, 8 произведена криодеструкция, 40 – радиолечение. При анализе гинекологического анамнеза выявлено, что 129 пациенток из 280 (46,1%) имели ранее перенесенные острые воспалительные заболевания придатков матки.

У всех пациенток, вошедших в исследование, имелись клинические симптомы миомы матки, которые, в свою очередь, явились показаниями к проведению оперативного вмешательства. Наиболее частым клиническим проявлением миомы матки явилось нарушение менструального цикла по типу меноррагии или менометроррагии 183 (65,3%). Железодефицитная анемия средней и тяжелой степени тяжести на догоспитальном этапе была выявлена у 154 (55%) больных. Такие симптомы нарушения функции соседних органов как нарушение мочеиспускания и задержка стула, были отмечены у 27 (9,6%) больных с множественным характером миомы и размерами матки соответствующими 12-13 неделям беременности и более. Каждая вторая пациентка отмечала болевые ощущения во время менструации. Сочетание симптомов встречалось более чем в половине проведенных наблюдений.

Показаниями к проведению ЭМА в нашем исследовании явились традиционные показания к оперативному лечению, чаще всего ими являлись: нарушение менструального цикла по типу меноррагии или менометроррагии, приводящее к анемизации пациентки, размеры миомы матки свыше 13-14 недель беременности, нарушение функции соседних органов, а так же субмукозная локализация миоматозного узла при отсутствии условий для проведения органосохраняющего лечения.

Критериями исключения из работы послужили: острые воспалительные заболевания органов малого таза, онкологические заболевания органов гениталий, почечная и печеночная недостаточность, а так же аллергические реакции на йод – содержащие препараты.

В наше исследование были включены пациентки, срок наблюдения которых составил 6 месяцев и более.

Всем больным до проведения ЭМА были выполнены дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования.

Алгоритм обследования больных перед ЭМА в обязательном порядке включал в себя ультразвуковое исследование органов малого таза с применением цветового доплеровского картирования (ЦДГ) и допплерографии (ДГ), анализ крови на половые гормоны (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон, пролактин), исследование свертывающей системы крови, взятие мазков из шейки матки на онкоцитологию, а также кольпоскопию. При наличии показаний, для уточнения локализации узлов миомы проводились: гистероскопия, гидросонография, МРТ или компьютерная томография органов малого таза. При наличии симптомов метроррагии или признаков гиперпластических процессов эндометрия по данным УЗИ, пациенткам до ЭМА, выполнялась гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки (56 (20%)) с последующим гистологическим исследованием соскобов.

Ультразвуковое исследование органов малого таза с применением допплерометрии и в сочетании с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) проводилось всем пациенткам на дооперационном этапе, а также на 3-5 сутки от момента проведения ЭМА, и в последующем - через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев. Ультразвуковое исследование производилось при помощи серии продольных и поперечных сечений с использованием ультразвуковых аппаратов “Technos MP” Esaote (США) и Voluson 730, General Electric Medical Systems (Австрия) снабженных допплеровским блоком пульсирующей волны и функцией цветного допплеровского картирования с мультичастотными трансабдоминальным (3,5 Мгц) и трансвагинальным датчиками (7,0 Мгц).

Показатели объема тела матки и узлов миомы высчитывались автоматически при помощи функции «Volumen» в режиме двойного окна, по стандартной формуле 0,523 х (АхИхС), где - А является продольным, В – переднезадним, а С – поперечным размером. Наличие локусов кровотока, а также их количество и локализация оценивалось при помощи ЦДК. Для более правильной регистрации большего количества локусов васкуляризации в капсуле и внутри узла функция «GAIN – чувствительность» устанавливалась на максимальное значение, а CD-фильтр - на минимальное. Для спектрального анализа локализованных очагов кровотока, курсор устанавливался на значение 60º. Спектральный фильтр выставлялся на минимальное значение. Количественная оценка показателей кровотока в артериях проводилась на основании показателей максимальной скорости кровотока (V max), минимальной скорости кровотока (V min), индекса резистентности (IR), пульсационного индекса (PI), а также систоло-диастолического отношения (СДО).

Измерение показателей кровотока проводилось всем пациенткам в первой фазе менструального цикла, поочередно в маточных и яичниковых артериях с двух сторон. Визуализацию маточной артерии мы осуществляли в продольной плоскости на уровне перешейка матки, используя для количественной оценки параметров кровотока значения, полученные при угле сканирования менее 60⁰. Для определения показателей кровотока в яичниковых артериях исследование проводилось в области воронко-тазовых связок, при этом «контрольный объем» постепенно смещался по направлению к яичнику до момента наилучшей визуализации сосуда. Измерение показателей в непосредственной близости от ткани яичника или внутриорганно не производилось из-за возможной ошибки, ввиду выраженного влияния на результаты со стороны сосудистого русла маточной артерии и собственного внутрияичникового кровотока.

Для изучения состояния яичников, оценивалась их структура соответственно фазе менструального цикла, а также измерялся объем органа с использованием следующей формулы:

V=0,523 ABC (см3), где V – объем яичника; А, В, С – размеры яичника в различных плоскостях, а 0,523 - постоянный коэффициент.

Для уточнения топографии миомы матки при субмукозной локализации узлов на этапе дооперационного обследования 76 (27,1%) пациенткам была выполнена гидросонография по оригинальной методике, описанной Красновой И.А. и Калмыковой Н.В. (2005).

Все ангиографические исследования проводились в условиях рентгеноперационной с использованием цифровых ангиографических аппаратов ОЕС 9800 General Electrics и Philips Integris Allura. В качестве эмболизирующих веществ применялись: синтетический материал поливинилалкоголь (ПВА) - PVA («William COOK» Europe), TruFill (Cordis, США), сферический ПВА - Contour SE («Boston Scientific», США), а так же эмбосферы BeadBlock («Terumo», Япония), размер микрочастиц варьировал от 355 до 900 нм.

Техника выполнения вмешательства варьировала в зависимости от выявленного варианта кровоснабжения матки и придатков. 199 больным с привычной сосудистой анатомией ЭМА выполнена по стандартной методике из типичного доступа, с использованием эмболов диаметром 355-500 нм. Всем пациенткам с артериальными анастомозами вмешательство выполнялось по измененной методике. Производилось дискретное введение эмболов, обеспечивающее их попадание в проксимальный отдел анастомоза, при этом использовались частицы большего диаметра (700-900 нм). В 4 наблюдениях наличие дополнительных источников кровоснабжения матки и миоматозных узлов из яичниковых артерий потребовало проведение аортографии и суперселективной микрокатетеризации с последующей эмболизацией миомы непосредственно через яичниковые артерии.


Результаты исследований и их обсуждение

Частота выявления артериальных коммуникаций между маточной и яичниковой артериями у пациенток с миомой матки при ангиографии, по данным различных исследователей, варьирует от 9 до 50% [Капранов С.А., Бреусенко В.Г. и соавт. 2006, 2007, Pelage J.P. et al. 1999, Hyun S. Kim et al. 2006, Ben E. Paxton et al. 2008]. В нашей работе маточно-яичниковые артериальные анастомозы были выявлены в 28,9% наблюдений. При этом у 18,6% обследованных диагностировалось одностороннее сообщение между маточной и яичниковой артериями, а у 10,4% - двухстороннее. Наиболее часто отмечалось правостороннее анастомозирование маточной и яичниковой артерии. Более редкое выявление двухсторонних маточно-яичниковых артериальных коммуникаций согласуется с результатами исследования Hyun S. Kim и соавт. (2006), по данным которых одностороннее анастомозирование диагностируется в более высоком проценте наблюдений (25,7%), чем двухстороннее (14,6%).

Проведение аортографии даже опытным эндоваскулярным хирургом, значительно увеличивает время инвазии, индивидуальную лучевую нагрузку, а также риск возможных интраоперационных осложнений. При этом диагностическая ценность метода действительно важна лишь в диагностике нетипичного кровоснабжения матки и узлов миомы непосредственно из яичниковой артерии. Подобные ситуации, по данным ряда авторов, встречаются в 4-6% всех наблюдений при врожденном или приобретенном отсутствии маточной артерии, либо при независимом кровоснабжении различных отделов матки из маточной и яичниковой артерий [Lippert H., Papst R. 1985, Mahmood K. Razavi, et al. 2001].

В своей работе мы не выполняли неселективную абдоминальную аортографию всем пациенткам, подвергшимся в качестве лечения миомы матки ЭМА, ограничиваясь лишь проведением селективной артериографии сосудов малого таза.

Аортография была произведена нами у 6 из 280 (2,1%) обследованных, из них у двух показаниями к проведению первичной аортографии явилась необходимость визуализации яичниковых артерий, при отсутствии маточных артерий с одной из сторон, и, как следствие, невозможность проведения полной двухсторонней окклюзии маточных сосудов. Четырем пациенткам (1,4%) аортография была выполнена во время повторной инвазии при неэффективности первичного вмешательства, и при наличии всех ангиографических критериев полной окклюзии маточных артерий с двух сторон.

Как было отмечено ранее в нашем исследовании маточно-яичниковые артериальные коммуникации по результатам ангиографии были выявлены у 81 (28,9%) пациентки из 280, составивших I группу исследования. В процессе работы, нами было выделено два различных типа ангиограмм, характерных для артериальных коммуникаций между маточной и яичниковой артериями, условно обозначенных нами как А-I и A-II. При A-I типе ангиограммы, при введении контраста, во время маточной артериографии, у 33 из 81 больной I группы определялся выраженный ретроградный заброс контрастного вещества через восходящую часть маточной артерии в яичниковую артерию с временным контрастированием гипертрофированного аркуатного сплетения яичника. Подобный заброс, отмечающийся даже при нормальном введении контраста (без повышения давления) свидетельствовал о наличии прямого сообщения между маточной и яичниковой артерией с достаточно большим диаметром соединяющего их сосуда. Наличие данного типа коммуникаций при проведении ЭМА по стандартной методике значительно повышало риск непреднамеренной эмболизации яичника и неудовлетворительных результатов операции. A-II тип ангиограммы был выявлен у 48 из 81 обследованной I группы и характеризовался отсутствием значимого заброса контрастной среды в яичниковую артерию, однако во время маточной артериографии отмечалась некоторая негомогенность плотности контрастирования, нередко с противотоком контрастного вещества от центра к периферии в области отхождения восходящего ствола маточной артерии или отходящих от него ветвей 2 и 3 порядка. Подобные данные свидетельствовали о наличии артериального анастомоза небольшого диаметра, отходящего от маточной артерии в ее проксимальной части.

Так как в современной литературе практически отсутствуют данные о неинвазивных дооперационных методах диагностики маточно-яичниковых артериальных коммуникаций, одной из основных задач нашей работы явилась разработка достоверного способа диагностики анастомозирования на дооперационном этапе, при помощи ультразвукового метода исследования в сочетании с допплерографией. Всем 280 больным перед проведением ЭМА выполнялось ультразвуковое исследование органов малого таза с допплерометрической оценкой характеристик кровотока в маточных и яичниковых артерях. В результате углубленного анализа показателей кровотока яичниковых артерий мы выявили три различных вида спектрограмм. У 201 обследованной пациентки (71,8%) определялись стандартные низкоскоростные характеристики кровотока в яичниковых артериях, с низкой пиковой систолической скоростью (Vmax от 0,06 до 0,14 м\сек) и высокими показателями периферического сопротивления, при этом диастолический компонент либо был слабо выражен, либо полностью отсутствовал. В маточных артериях определялись стандартные допплерометрические показатели кривой скорости кровотока. Подобные показатели кровотока были зарегистрированы в 201 наблюдении из 280 (71,8%). В остальных 79 наблюдениях (28,2%) регистрировались аномально-высокие скоростные показатели кровотока в яичниковых артериях. Из них у 46 больных выявлен II тип кривой скорости кровотока яичниковой артерии, который характеризовался среднескоростным артериальным кровотоком (Vmax от 0,15 до 0,2 м\сек) и умеренными показателями периферического сопротивления. Диастолический компонент нередко объединялся с предшествующим ему систолическим. При сравнительном анализе допплерометрических показателей кровотока яичниковых и маточных артерий с этой же стороны выявлена их средняя положительная корреляция (r=0,39). У 33 больных определялся III (высокоскоростной) тип кривой скорости кровотока в яичниковой артерии, с высокими скоростями (Vmax от 0,14 до 0,57 м\сек), полностью сопоставимыми с аналогичными показателями в ипсилатеральных маточных артериях. Подобные изменения скоростных характеристик свидетельствуют о наличии сообщения между маточной и яичниковой артериями, при этом регистрация III типа кривой скорости кровотока указывает на их прямое анастомозирование.

Сопоставление данных допплерометрии и ангиографии позволило нам определить чувствительность и специфичность УЗИ и допплерографии в диагностике маточно-яичниковых артериальных анастомозов. Чувствительность составила 94%, специфичность - 97%, точность - 96%.

Выявленные особенности кровоснабжения позволили пересмотреть подход к технике проведения эмболизации. Всем пациенткам I группы ЭМА выполнялась по измененной методике. Производилось дискретное введение эмболов, обеспечивающее их попадание в проксимальный отдел анастомоза, при этом использовались частицы большего диаметра (700-900 нм).

В настоящее время существует множество работ, посвященных неэффективности ЭМА в раннем и позднем послеоперационных периодах. [Nikolic B., et all., 1999; Andrews R.T. et al. 2000, Jean-Pierre Pelage et al. 2000, Worthington-Kirsch R. et al. 2005, Hyun S. Kim et al. 2006-2008]. Процент неудовлетворительных результатов эндоваскулярной окклюзии маточных артерий в лечении миомы матки различен, и по данным ряда авторов, составляет от 1 до 19% [Worthington-Kirsch R, et al. 1999, Hutchins F.J. et al. 2000, Pelage J.P. et al. 2000, Worthington-Kirsch R. et al. 2005].

В нашем исследовании основным критерием для оценки технической эффективности ЭМА явилась полная редукция артериального кровотока в миоме непосредственно после проведения ЭМА. У всех 280 пациенток, независимо от типа кровоснабжения матки и яичников, регистрировались все стандартные ангиографические признаки завершенности эмболизации. Регистрация данных признаков у всех больных позволила считать ЭМА технически завершенной.

Для оценки эффективности ЭМА в послеоперационном периоде нами были разработаны ультразвуковые критерии технической завершенности операции, включающие полную редукцию кровотока в узлах миомы сразу после ЭМА, тромбоз на уровне восходящего сегмента ствола маточной артерии, накопление эмболов в проекции узлов миомы, а также снижение скорости артериального кровотока в маточной артерии Ультразвуковые признаки неэффективности эндоваскулярного лечения отмечались у 4 (4,9%) пациенток с маточно-яичниковыми артериальными коммуникациями и у 5 (2,5%) с типичной сосудистой анатомией и перешеечной локализацией миомы.

Несовпадение данных ангиографии и УЗИ свидетельствовало о наличии дополнительного, помимо маточной артерии, источника кровоснабжения миомы. Для поиска дополнительного источника кровоснабжения миомы, 4 больным I группы с ультразвуковыми признаками неэффективности эмболизации произведено повторное оперативное вмешательство. По результатам селективной ангиографии у этих больных выявлена полная окклюзия раннее эмболизированных маточных артерий. При проведении аортографии визуализировались расширенные яичниковые артерии, кровоснабжающие узлы миомы. Данным больным произведена суперселективная микрокатетеризация яичниковых артерий с последующей эмболизацией через них узлов миомы. В целях предупреждения эмболизации сосудистого сплетения яичника использовались эмболы диаметром 700-900 нм. У всех 4 пациенток достигнут положительный эффект после проведения повторного эндоваскулярного вмешательства.

В группе пациенток с типичной сосудистой анатомией неполная редукция кровотока в узлах миомы была отмечена в 5 (2,5%) наблюдениях из 199. У всех больных имело место низкая, перешеечная локализация лидирующих миоматозных узлов по данным УЗИ на дооперационном этапе. Повторное вмешательство выполнено 3 из 5 больных. Во время повторной ангиографии сосудов органов малого таза также выявлена полная окклюзия эмболизированных восходящих стволов маточных артерий, при этом кровоснабжение узлов осуществлялось из нисходящих и шеечных ветвей маточной артерии. Подобный вариант кровоснабжения миомы исключал возможность проведения безопасной эмболизации из-за высокого риска попадания эмболов в пузырные и влагалищные артериальные ветви. Данные наблюдения позволили с большей долей уверенности считать повторное оперативное вмешательство при подобной локализации узлов нецелесообразным.

Нами установлено, что риск гипоксического повреждения яичников и связанное с ним изменение гормональной и менструальной функции значительно повышен лишь при попадании эмболизирующих частиц в строму органа при наличии прямого сообщения между маточной и яичниковой артериями. Однако, в нашем исследовании мы доказали, что риск непреднамеренной эмболизации яичников сводится к минимуму, при соблюдении технических условий выполнения оперативного вмешательства в условиях не типичной сосудистой анатомии. Анологичные данные получены и в ряде других исследований [Fogt F. аt al. 2003; Chiesa A.G. аt al. 2004, Jason Tsai аt al. 2006].

Проведенные нами исследования показали, что после ЭМА имеется транзиторное снижение кровоснабжения не только в бассейне маточной артерии. При анализе полученных данных мы выявили, что уже к 5 суткам от момента оперативного вмешательства отмечается значительное снижение перфузии артериальной крови по яичниковым сосудам. При этом у больных с типичной сосудистой анатомией снижение скоростных характеристик кровотока происходило в среднем на 13,0%, а у пациенток с маточно-яичниковыми артериальными анастомозами более чем на 25,0%. При этом, если у пациенток II обследуемой группы наблюдалось закономерное повышение индексов резистентности, то у больных с нетипичной сосудистой анатомией, наоборот, отмечалось их снижение, что также указывало на наличие сообщений между маточной и яичниковой артериями. Схожие результаты получены в аналогичном исследовании Robert K. Ryu и соавт. (2001, 2003). Учитывая, что уже после первого месяца наблюдения в нашей работе отмечалось приближение скоростных характеристик кровотока в яичниковых артериях к изначальным показателям, мы пришли к выводу о том, что, несмотря на значимое снижение перфузии яичников после ЭМА, данные явления являются транзиторными и в большинстве наблюдений не приводят к нарушению их функций. При этом у пациенток с типичной сосудистой анатомией транзиторная ишемия яичников после ЭМА, развивается по тому же механизму, что и после гистерэктомии. Данное заключение находит подтверждение в исследованиях Healey S. И соавт. (2004) и Hovsepian D.M. и соавт. (2006), где авторы провели подробный сравнительный анализ нарушения функции яичников у больных после ЭМА и гистерэктомий. Однако, по нашему мнению, у больных с маточно-яичниковыми артериальными анастомозами ишемические явления могут быть более выражены за счет активного участия в кровоснабжении яичника маточной артерии, возможности непреднамеренной эмболизации аркуатного сплетения яичника, а также развития «синдрома обкрадывания» в результате перераспределения крови через более развитые коллатерали к ишемизированным тканям матки.

В нашем исследовании у абсолютного большинства больных отсутствовали нарушение менструальной функции по типу гипоменорреи или аменорреи, а также функции яичников. Нарушения были выявлены в 9 наблюдениях из 280 (3,2%). При этом 5 пациенток находились в пременопаузальном возрасте. Из 9 больных, у 2 отсутствовали маточно-яичниковые артериальные анастомозы. При подробном анализе выявлено, что изменения гормонального профиля данных пациенток были связаны с наступлением физиологической менопаузы. Из 7 больных I исследуемой группы (8,6%), у 2, несмотря на повышение в сыворотке периферической крови уровней ФСГ и ЛГ, отсутствовали клинические и ультразвуковые признаки нарушения функции яичников. При динамическом наблюдении уже к 6 месяцу у них отмечалась нормализация гормонального фона. У 5 других нарушения функции яичников носили более выраженный характер. По данным УЗИ в области ворот яичников и по ходу периферических сосудов у данных больных определялись множественные мелкие гиперэхогенные включения (скопления эмболов), что подтверждало наличие прямого сообщения между маточной и яичниковой артериями и свидетельствовало о непреднамеренной эмболизации яичников. Основаниями считать, что причиной нарушения менструальной функции по типу гипоменструального синдрома, явилась непреднамеренная эмболизация яичников, были результаты УЗИ и ДГ, при которых в строме яичников и по ходу сосудов лоцировались скопления гиперэхогенных частиц, а также регистрировалось снижение интраовариального кровотока. У всех 5 больных отмечались повышение уровней гипофизарных фракций ФСГ и ЛГ с понижением уровня эстрадиола. У 4, несмотря на развитие гипоменструального синдрома, данные явления носили транзиторный характер, и уже к 6 месяцу от момента вмешательства отмечалась коррекция гормональных показателей с исчезновением климактерических проявлений и нормализацией менструальной функцией.

Наше исследование не выявило достоверных различий влияния ЭМА на изменение функции яичников в зависимости от локализации маточно-яичниковых артериальных анастомозов (подгруппы Iа и Iб). Прогноз на нарушение гормональной функции скорее зависит от типа анастомоза и техники выполнения операции. При этом наиболее важен адекватный подбор размера эмболизирующих частиц и техники их введения.

Таким образом, в нашей работе нарушение функции яичников имело место в 1% наблюдений у больных с типичной сосудистой анатомией (II группа) и в 8,64% у пациенток с маточно-яичниковыми артериальными анастомозами (I группа).


ВЫВОДЫ

1. Особенности кровоснабжения органов малого таза имеются у 28,9% больных с миомой матки и могут быть выявлены по данным УЗИ, ДГ и ангиографии. Эффективность и безопасность эмболизации маточных артерий у пациенток с миомой матки определяется характером кровоснабжения органов малого таза.
   
2. Наличие маточно-яичниковых артериальных анастомозов у больных с миомой матки повышает риск непреднамеренной эмболизации яичников при проведении ЭМА по стандартной методике. Изменение техники выполнения ЭМА с дискретным введением эмболов и увеличением диаметра используемых частиц до 700-900 нм, позволяет избежать подобных осложнений.
   
3. Изолированное кровоснабжение миомы матки из яичниковой артерии приводит к неэффективности ЭМА в 1,42% наблюдений, которое возможно устранить при проведении повторного эндоваскулярного вмешательства с изменением доступа и эмболизацией миомы через яичниковую артерию.
   
4. Оценка ультразвуковых критериев технической эффективности ЭМА на 3-5 сутки от момента операции, позволяет выявить неэффективность эндоваскулярного вмешательства при наличии дополнительного, помимо маточной артерии, источника кровоснабжения миомы.
   
5. Особенности кровоснабжения органов малого таза у больных с миомой матки, при адекватном изменении техники выполнения ЭМА, не оказывает существенного влияния на клиническую эффективность оперативного вмешательства и функцию яичников.
   

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с миомой матки перед выполнением ЭМА, необходимо производить УЗИ с допплерометрической оценкой показателей кровотока в яичниковой и маточной артериях. Указанные методы позволяют выявить особенности кровоснабжения органов малого таза у больных с миомой матки с точностью 96%.
   
2. Важным, для выявления маточно-яичниковых артериальных анастомозов является оценка и сопоставление величин максимальной и минимальной скоростей кровотока в яичниковой и маточной артериях.
   
3. При типичной сосудистой анатомии органов малого таза, ЭМА может производиться из типичного доступа и по стандартной методике с использованием эмболов диаметром 355-700 нм.
   
4. В целях профилактики непреднамеренной эмболизации яичников, при выявлении маточно-яичниковых артериальных анастомозов по данным допплерографии и ангиографии, ЭМА должна выполняться с изменением техники. Для этого необходимо использовать эмболы более крупного диаметра (700-900 нм). Введение эмболизирующего вещества должно производиться дискретно, для обеспечения попадания частиц в проксимальный отдел анастомоза.
   
5. Оценка технической эффективности ЭМА должна производиться по совокупности ангиографических и ультразвуковых критериев завершенности оперативного вмешательства. Наиболее важным для выявления дополнительного источника кровоснабжения миомы, является отсутствие или неполная редукция кровотока в узлах, определяемая по данным УЗИ и ДГ на 3-5 сутки от момента оперативного вмешательства.
   
6. Выполнение аортографии целесообразно только при повторном оперативном вмешательстве, для топической диагностики источника дополнительного кровоснабжения миомы матки, при наличии ультразвуковых критериев неэффективности ЭМА.
   
7. При выявленном изолированном кровоснабжении миомы матки из яичниковой артерии, для достижения положительного эффекта эндоваскулярного лечения, необходимо повторное оперативное вмешательство с проведением микрокатетеризации яичниковых артерий и последующей суперселективной эмболизацией узлов миомы.
   

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые дискутабельные вопросы эмболизации маточных артерий при миоме матки / Бреусенко В.Г., Краснова И.А., Капранов С.А., Бобров Б.Ю., Аксенова В.Б., Шевченко Н.А., Арютин Д.Г. // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя»: Тезисы докладов - М., 2005. - С. 337.
   
2. Некоторые дискуссионные вопросы ЭМА при лечении миомы матки / Бреусенко В.Г., Краснова И.А., Капранов С.А., Бобров Б.Ю., Аксенова В.Б., Шевченко Н.А., Арютин Д.Г. // Акушерство и гинекология. – 2006. - №3. - С. 23-26.
   
3. Эмболизация маточных артерий при миоме матки у пациенток с различными вариантами кровоснабжения органов малого таза / Бреусенко В.Г., Краснова И.А., Капранов С.А., Бобров Б.Ю., Каухова Е.Н., Арютин Д.Г. // Материалы XX международного конгресса «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний»: Тезисы докладов – М., 2007. - С. 164-165.
   
4. Эмболизация маточных артерий. Современный взгляд на проблему / Бобров Б.Ю., Капранов С.А., Доброхотова Ю.Э., Краснова И.А., Аксенова В.Б., Арютин Д.Г. // Диагностическая и интервенционная радиология. – 2007. – Т. 1, №2. - С. 56-73.
   
5. Влияние различных вариантов кровоснабжения органов малого таза у пациенток с миомой матки на эффективность эмболизации маточных артерий / Капранов С.А., Каухова Е.Н., Краснова И.А., Шевченко Н.А., Арютин Д.Г. // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и Дитя»: Тезисы докладов – М., 2007. - С. 340.
   
6. Эмболизация маточных артерий при миоме матки у пациенток с различными вариантами кровоснабжения органов малого таза / Арютин Д.Г. // Материалы I международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии»: Тезисы докладов - М., 2007. – С. 45.
   
7. Некоторые дискутабельные вопросы эмболизации маточных артерий при миоме матки / Краснова И.А., Капранов С.А., Бобров Б.Ю., Аксенова В.Б, Шевченко Н.А., Арютин Д.Г. // Материалы конгресса «Технологии XXI века в гинекологии»: Тезисы докладов – М., 2008. - С. 54-55.
   
8. Эндоваскулярные методы лечения в акушерстве и гинекологии / Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Курцер М.А., Капранов С.А., Краснова И.А., Бобров Б.Ю., Арютин Д.Г. // Материалы конгресса «Технологии XXI века в гинекологии»: Тезисы докладов – М., 2008. - С. 19-20.
   
9. Менструальная и репродуктивная функция у пациенток с миомой матки после эмболизации маточных артерий / Аксенова В.Б., Арютин Д.Г. // Вестник Российского государственного медицинского университета. – 2008. - №3(62). - С. 5-6.
   
10. Влияние особенностей кровоснабжения органов малого таза на эффективность эмболизации маточных артерий в раннем и отдаленном послеоперационном периодах у пациенток с симптомной миомой матки / Краснова И.А., Калмыкова Н.В., Аксенова В.Б., Арютин Д.Г., Затонских Л.В. // Материалы конгресса «Технологии XXI века в гинекологии»: Тезисы докладов – М., 2008. - С. 55-56.
    
11. Эффективность эмболизации маточных артерий при миоме матки у пациенток с различными вариантами кровоснабжения органов малого таза / Арютин Д.Г., Аксенова В.Б., Краснова А.С. // Вестник Российского государственного медицинского университета. – 2008. - №3(62). - С. 6-8.
    
12. Эндоваскулярная хирургия в акушерской и гинекологической практике / Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Курцер М.А., Капранов С.А., Краснова И.А., Бобров Б.Ю., Арютин Д.Г. // Доктор.Ру. – 2009. - №6(50). - C. 37-41.
    
13. Клинические результаты эмболизации маточных артерий при различных вариантах кровоснабжения органов малого таза у пациенток с миомой матки / Краснова И.А., Бреусенко В.Г., Капранов С.А., Арютин Д.Г., Аксенова В.Б., Калмыкова Н.В. // Проблемы репродукции. – 2009. – спец. Выпуск. - С. 233-234.
    
14. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки. Современное состояние вопроса / Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Капранов С.А., Краснова И.А., Шиповский В.Н., Бобров Б.Ю., Арютин Д.Г., Аксенова В.Б., Ваганов Е.Ф. // Журнал Акушерства и женских болезней. – 2010. – Т. LIX. - Выпуск 2. - С. 81-86.
    
15. Результаты эндоваскулярного лечения миомы матки у пациенток с маточно-яичниковыми артериальными анастомозами / Арютин Д.Г., Аксенова В.Б, Калмыкова Н.В., Краснова А.С. // Материалы XXIII Международного конгресса «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний»: Тезисы докладов – М., 2010. – С. 37.
    
16. Биполярная гистерорезекция в лечении миомы матки / Краснова И.А., Аксенова В.Б., Арютин Д.Г., Бреусенко В.Г. // XXIII Международный конгресс с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний»: Тезисы докладов – М., 2010. – С. 139.
    
17. Эндоваскулярные методы лечения в сохранении репродуктивного здоровья женщины / Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Курцер М.А., Капранов С.А., Краснова И.А., Бобров Б.Ю., Аксенова В.Б., Арютин Д.Г. // Материалы V Международного конгресса по репродуктивной медицине. «Проблемы репродукции»: Тезисы докладов – М., 2011. - С. 189.
    
18. Отдаленные результаты лечения пациенток с миомой матки методом ЭМА / Краснова И.А., Аксенова В.Б., Арютин Д.Г., Краснова А.С., Ваганов Е.Ф., Бреусенко В.Г. // Материалы V Международного конгресса по репродуктивной медицине. «Проблемы репродукции»: Тезисы докладов – М., 2011. - С. 189.
    
19. Remote results of uterine artery embolization at the mioma of uterus / Saveljeva G.М., Breusenko V.G., Krasnova I.А., Kapranov S.A., Aksenova V.B., Aryutin D.G. // «XVII World congress of gynecology and obstetrics». - MA. 2006. – P. 823.
    
20. Results of endovascular treatment of uterine myoma of patients with utero-ovarian arterial communications / Aryutin D.G., Krasnova I.A., Kaukhova E.N., Kalmykova N.V., Bobrov B.U. // «XIX FIGO World Congress of Gynecology an Obstetrics». – 2009. – SA. – P. 919.