Постановление Правительства Московской области от 06. 11. 2007 №852/41 Об организации обязательного медицинского страхования неработающих граждан на территории Московской области в 2008 году Всоответствии с Федеральными закон

Вид материала

Содержание

Условия Части 1 проекта государственного контракта аналогичны для каждого из 8 лотов. Особые условия для каждого лота
Проект договора
Обязательного медицинского страхования неработающих граждан
Предмет Договора.
Обязанности сторон.
Ответственность сторон.
Страховщик страхователь
Часть 2 Особые условия проекта Договора
I. Предмет Договора и обязанности сторон
II. Ответственность сторон
IV. Прочие условия
Приложение 2 - План мероприятий по защите прав Застрахованных.
V. юридические адреса и банковские реквизиты сторон
Перечень муниципальных образований, на территории которых Страховщик осуществляет ОМС
Численность застрахованных
План мероприятий по защите прав застрахованных
Наименование мероприятия
Вид документа
Перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых
Вид дефекта
...
Полное содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5

Условия Части 1 проекта государственного контракта аналогичны для каждого из 8 лотов.

Особые условия для каждого лота

содержатся в Части 2 проекта государственного контракта

Часть 1

ПРОЕКТ ДОГОВОРА

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН

ДОГОВОР №____________

Код СМО

Группа символов, не содержащая внутренних пробелов

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН

г. Москва «___» _____________ 20__ г.

________________________________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

действующая на основании Устава, лицензии от «____»_____________ 20___г. №______________, в лице ________________________________________________________,

действующего на основании_______________________________________________________,

именуемая в дальнейшем «Страховщик», с одной Стороны, и Правительство Московской области в лице _________________________________________________________________,

действующего на основании______________________________________________________

______________________________, именуемого в дальнейшем «Страхователь», с другой Стороны, в соответствии с протоколом конкурсной комиссии от ______ № ________ заключили настоящий Договор о нижеследующем:

Предмет Договора.

Предметом Договора является организация Страховщиком предоставления медицинской помощи (услуг) определенного объема и качества с выдачей застрахованным гражданам страховых медицинских полисов обязательного страхования (далее – полис ОМС), утвержденного образца, и оплата лечебно-профилактической помощи, оказанной медицинскими учреждениями гражданам, в отношении которых заключен настоящий Договор (далее – Застрахованные граждане, Застрахованные).
Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным гражданам в соответствии с настоящим Договором, определяется Московской областной программой обязательного медицинского страхования на 2008 год (далее – Программа ОМС), являющейся составной частью Московской областной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной постановлением Правительства Московской области от «_____» _________________года № _______________

Программа ОМС (Приложение № 1 к настоящему Договору) и перечень медицинских учреждений (Приложение № 2 к настоящему Договору), оказывающих предусмотренные Программой ОМС услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего Договора.

Обязанности сторон.

Страхователь принимает на себя обязательство по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства всех возрастных категорий, имеющих место жительства в Московской области и подтвердивших факт своего проживания в установленном законодательством порядке (далее - неработающие граждане), в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993г. № 4543-1, Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров-Правительства РФ от 11 октября 1993 г. № 1018 и другими нормативными правовыми актами Российской Федерации и Московской области.
Страхователь не реже 1 раза в год представляет Страховщику сведения о численности неработающих граждан, подлежащих страхованию на момент заключения Договора, подтвержденные Территориальным органом Федеральной службы государственной статистики по Московской области, уточненные и дополненные Московским областным фондом обязательного медицинского страхования (далее - МОФОМС).
При изменении числа Застрахованных по настоящему Договору Страхователь обязан предоставлять Страховщику сведения об изменениях численности неработающих застрахованных граждан, уточненные МОФОМС.
Страхователь обязан предоставлять по требованию МОФОМС для проверки документы по учету и перечислению страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Московской области.
Страховщик обязуется при обращении неработающих граждан выдать полисы ОМС в пунктах выдачи полисов ОМС, установленных Страховщиком.
Страховщик обязан вести учет выданных полисов ОМС и их держателей (регистр застрахованных) в объеме данных, предусмотренных нормативными документами МОФОМС, своевременно гасить недействительные полисы ОМС и представлять отчет о движении полисов ОМС в МОФОМС.
Страховщик обязан осуществлять контроль за качеством и объемом медицинской помощи (услуг), предоставляемых Застрахованным гражданам медицинскими учреждениями, перечень которых предусмотрен Программой ОМС.
Страховщик обязан реализовать мероприятия, указанные в Приложении № 3 к настоящему Договору.
Страховщик обязан заключить с медицинским учреждением договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
Страховщик обязан заключить договор финансирования обязательного медицинского страхования с МОФОМС.

Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов.

Размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан Московской области определяется в соответствии с Законами Московской области «О бюджете Московской области на 2008 год» и «О бюджете Московского областного фонда обязательного медицинского страхования на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов».
Страхователь осуществляет перечисление страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан ежемесячно в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели в Законе Московской области «О бюджете Московской области на 2008 год», не позднее 25 числа текущего месяца.
Уплата страховых взносов на ОМС неработающих граждан, имеющих место жительства в Московской области, производится со счета Министерства финансов Московской области, открытого в Управлении федерального казначейства по Московской области на счете 40201 «Средства бюджетов субъектов Российской Федерации», перечислением соответствующей суммы платежным поручением на счет МОФОМС.
По истечении установленных сроков уплаты страховых взносов невнесенная сумма считается недоимкой и взыскивается с начислением пени.
Датой исполнения Страхователем обязательства по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан является день списания средств бюджета Московской области со счета Министерства финансов Московской области, открытого в Управлении федерального казначейства по Московской области на балансовом счете 40201 «Средства бюджетов субъектов Российской Федерации».
Перечисление страховых взносов МОФОМС Страхователем осуществляется в соответствии с объемами бюджетных ассигнований, утверждаемыми законом Московской области о бюджете Московской области на соответствующий финансовый год, и условиями их получения.

Срок действия Договора страхования.

Договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан заключается на срок с 01.01.2008 года по 31.12.2008 года и вступает в силу с момента его подписания, но не ранее вступления в силу Законов Московской области «О бюджете Московской области на 2008 год» и «О бюджете Московского областного фонда обязательного медицинского страхования на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов».
Договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан прекращается в случаях:

- истечения срока действия Договора;

- ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

- отзыва (аннулирования), либо приостановления лицензии Страховщика;

- принятия судом решения о признании Договора недействительным.

Договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан может быть расторгнут досрочно по требованию Страхователя или Страховщика в установленном законодательством порядке. О намерении досрочного расторжения Договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты расторжения Договора.
При реорганизации Страховщика в период действия Договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан его права и обязанности по настоящему договору переходят к правопреемнику.
При ликвидации Страховщика, отзыве (аннулировании) или приостановлении лицензии Страховщика в период действия Договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан его права и обязанности в части оплаты медицинской помощи застрахованным, а также по осуществлению контроля за качеством и объемами оказанной медицинским учреждением медицинской помощи по настоящему Договору переходят к МОФОМС.

Ответственность сторон.

За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан Страхователь выплачивает МОФОМС недоимку в размере невнесенной суммы и пени в размере 0,1 процента от суммы недоимки за каждый день просрочки уплаты страховых взносов.
Пени начисляются за каждый день просрочки уплаты страховых взносов.
Начисление пеней производится, начиная со следующего дня по истечении срока уплаты страховых взносов и по день уплаты включительно.
При отказе в предоставлении Застрахованному медицинской помощи, при некачественном или неполном ее оказании, Страховщик уплачивает Страхователю по каждому выявленному случаю штраф в размере 5 (пяти) минимальных размеров оплаты труда (далее - МРОТ).
В случае отказа выдачи полисов ОМС неработающим гражданам Страховщик уплачивает Страхователю по каждому выявленному факту отказа штраф в размере 5 (пяти) МРОТ.

Дополнительные условия.

Общая численность Застрахованных на момент заключения Договора определена в Приложении № 4 к настоящему Договору.
Действие полисов ОМС, выданных в соответствии с настоящим Договором прекращается либо одновременно с прекращением действия Договора, либо в случае смерти Застрахованного, либо в случае изменения статуса Застрахованного, либо изменения Застрахованным места постоянного проживания на иное, чем Московская область, либо изменения Застрахованным фамилии, имени или отчества.
При утрате полиса ОМС Застрахованному выдается Страховщиком новый полис ОМС за плату.
В случае нарушения Застрахованным предписанного ему медицинского режима, приведшему к причинению вреда его здоровью, Страховщик обязан предъявить Застрахованному иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи за счет страховых средств, с последующим взиманием указанных средств в пользу МОФОМС.
Страховщик обязан защищать права и законные интересы Застрахованных, в том числе и в судебном порядке.
Страховщик несет ответственность перед Застрахованным или Страхователем за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей по настоящему Договору в размере убытков, причиненных таким неисполнением в установленном законодательством порядке.
Страхователь назначает своего представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию неработающих граждан, о чем сообщает Страховщику.
В случае утраты права на участие в реализации Программы ОМС Страховщик в течение 5 дней с момента прекращения деятельности по обязательному медицинскому страхованию обязан уведомить об этом Страхователя и МОФОМС.
Настоящий Договор составлен в трёх экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр - для Страховщика и два - для Страхователя.
Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном законодательством.

Приложения к Договору обязательного медицинского страхования

неработающих граждан

Программа ОМС на 2008 год.
Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным Договором.
Численность застрахованных по муниципальным районам и городским округам Московской области.

Мероприятия, обязательные к выполнению для Страховщика:

1.______________________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________________

(определяются на основании Организационно-технического предложения победителя конкурса).

Юридические адреса и реквизиты Сторон.

СТРАХОВАТЕЛЬ:

Наименование:__________________________________________________________________

Юр.адрес:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ИНН____________________ КПП_________________ ГРН ______________________

ОКПО __________________ ОКВЭД ______________

р/с _________________________________ в _______________________________________

наименование банка

к/с _______________________________________________ БИК ______________________

СТРАХОВЩИК:

Наименование:__________________________________________________________________

Юр.адрес:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ИНН____________________ КПП_________________ ГРН ______________________

ОКПО __________________ ОКВЭД ______________

р/с _________________________________ в _______________________________________

наименование банка

к/с _______________________________________________ БИК ______________________

СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ

_____________________

(должность, Ф.И.О.)

_________________________

М.П.

«___»________________200__г.

Страховщик Страхователь

М.П. М.П.

"___" _____ 200____ г."___" _____ 200____ г.

Часть 2

Особые условия проекта Договора

обязательного медицинского страхования

неработающих граждан в отношении каждого лота

1. Численность Застрахованных по Договору указывается в соответствии с параметрами Организационно-технического предложения по лоту № 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 соответственно и Приложением № 1 к Техническому заданию.

2. Перечень муниципальных районов, городских округов, входящих в данный лот, и численность Застрахованных по каждому из них указывается в соответствии с параметрами Организационно-технического предложения по лоту № 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 соответственно и Приложением № 1 к Техническому заданию.

Раздел 7. Проект договора о финансировании обязательного медицинского страхования

ДОГОВОР № _____________

о финансировании обязательного медицинского страхования

г. Москва «____»_____________2007г.

Государственное учреждение Московской области «Московский областной фонд обязательного медицинского страхования» (далее – Фонд) в лице _______________________ ________________________________________________________________________________

(должность, ф.и.о.)

действующего на основании Положения о Московском областном фонде обязательного медицинского страхования и страховая медицинская организация ______________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(полное наименование)

(далее – Страховщик) в лице _______________________________________________________ _______________________________________________________________________________,

(должность,ФИО)

действующего на основании Устава и лицензии №_______________ от “______” _______________________г., выданной ______________________________________________ ________________________________________________________________________________

в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Московской области, утвержденными постановлением Правительства Московской области от 15 августа 2006 года № 796/31, заключили Договор о нижеследующем:

I. Предмет Договора и обязанности сторон

1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объёме зачисленных финансовых средств по заключенным им Договорам обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) граждан в Московской области со Страхователями и Договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию застрахованным гражданам в Московской области с медицинскими учреждениями (далее - Учреждения), в соответствии с действующими Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Московской области, утвержденными постановлением Правительства Московской области от 15 августа 2006 года № 796/31 (далее – Правила ОМС), Московской областной программой ОМС на 2008 год (далее – Программа ОМС), Генеральным тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС от 24 января 2005г. (далее – ГТС).

Страховщик принимает на себя обязательства рационально использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора.

2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан в рамках Программы ОМС на 2008 год, включая сведения о численности застрахованных, внесенные в базу данных, перечислять Страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам с 20-го по 25-е число каждого месяца при наличии финансовых средств у Фонда.

Средства перечисляются на застрахованных лиц при подтверждении страхователем уплаты единого социального налога (взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в Фонд, а также уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан за предыдущий месяц.

3. Фонд вправе при очередном финансировании Страховщика учитывать остаток средств в резерве оплаты медицинских услуг и запасном резерве.

4. При отсутствии денежных средств на счёте Фонда в полном объёме, Фонд имеет право перечислять объём месячного финансирования Страховщику частями.

5. При выявлении Фондом фактов неуплаты, неполной или несвоевременной уплаты Страхователем страховых взносов на неработающих граждан и доли единого социального налога на ОМС, Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение 10-ти дней со дня поступления указанной информации. В этом случае Фонд перечисляет Страховщику финансовые средства по дифференцированному подушевому нормативу за счет средств нормированного страхового запаса до прекращения Договора обязательного медицинского страхования, но не более 1-го месяца. После прекращения Договора обязательного медицинского страхования страховые полисы ОМС, выданные в рамках ранее заключенного Договора, являются недействительными, медицинская помощь, оказанная Учреждением после расторжения Договора обязательного медицинского страхования, оплачивается за счет средств ОМС в соответствии с Правилами ОМС граждан в Московской области.

6. Фонд перечисляет средства на ведение дела Страховщика в размере 4,0 (четырех) рублей в месяц на одного застрахованного гражданина по численности застрахованных граждан, подтвержденной принятым Фондом регистром полисов застрахованных граждан в системе ОМС Московской области.

7. При недостатке у Страховщика по объективным причинам финансовых средств на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по договорам обязательного медицинского страхования в рамках Программы ОМС Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в размере недостающих средств в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.

8. Фонд ежемесячно пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования до 20-го числа каждого месяца и доводит их до сведения Страховщика.

9. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинскую помощь (медицинские услуги), входящую в Программу ОМС, не позднее 10 дней после их утверждения.

10. Фонд предоставляет Страховщику информацию и сведения, связанные с обеспечением обязательного медицинского страхования по соответствующей территории страхования, в течение десяти дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.

11. Фонд осуществляет проверки деятельности Страховщика по целевому и рациональному использованию средств, направляемых на ОМС, а также по защите прав застрахованных не реже 1 раза в год.

12. Контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования осуществляется Фондом.

13. Фонд организовывает обеспечение Страховщика бланками полисов ОМС и осуществляет контроль за их использованием и хранением.

14. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан в соответствии с Перечнем муниципальных образований, на территории которых Страховщик осуществляет ОМС (Приложение 1, являющееся неотъемлемой частью настоящего Договора) с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного медицинского страхования граждан в Московской области и других, утвержденных в установленном порядке, нормативных документов.

15. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинскую помощь (медицинские услуги), предусмотренную Программой ОМС, в соответствии с Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию и утверждёнными в установленном порядке нормативными документами, регулирующими порядок оплаты в медицинских учреждениях.

16. Страховщик ежемесячно оплачивает оказанную медицинскую помощь (медицинские услуги) путем перечисления аванса на счет Учреждения с последующим окончательным расчетом.

17. Страховщик до 1-го числа каждого месяца перечисляет Учреждению аванс в размере не более 90 % от 1/3 части объема денежных средств, предусмотренных протоколом стоимости, утвержденным Фондом на квартал, и планом-заданием, определённым для Учреждения.

18. В случае перечисления Страховщику объема месячного финансирования частями, Страховщик перечисляет в Учреждение аванс частями.

19. В случае наличия у Учреждения кредиторской задолженности, Страховщик уменьшает размер аванса на сумму кредиторской задолженности Учреждения перед Страховщиком, но не ниже 60 % от 1/3 части объема денежных средств, предусмотренных протоколом стоимости, утвержденным Фондом на квартал, и планом-заданием, определённым для Учреждения.

20. В случае, если кредиторская задолженность Учреждения перед Страховщиком превышает 60% от 1/3 части объема денежных средств, предусмотренных протоколом стоимости, утвержденным Фондом на квартал, и планом-заданием, определённым для Учреждения, то пункт 17 настоящего Договора в части определения размера аванса не применяется, а переплата удерживается Страховщиком при окончательном расчёте за текущий месяц.

21. Страховщик производит окончательный расчет с Учреждением не позднее 15-го числа месяца, следующего за отчетным (для медицинских учреждений, реализующих Программу ОМС на муниципальном уровне), не позднее 30-го числа месяца, следующего за отчетным (для медицинских учреждений, реализующих Программу ОМС на региональном уровне), по представленным счетам-фактурам за оказанную застрахованным гражданам медицинскую помощь в пределах текущего месячного плана Учреждения, с учетом перечисленного аванса.

22. В случае, если объем финансовых средств, перечисляемых Страховщиком Учреждению за оказанную медицинскую помощь составляет менее 5% от общего объема финансовых средств, получаемых Учреждением, Страховщик ежемесячно оплачивает Учреждению оказанную медицинскую помощь (услуги) по представленным счетам-фактурам без перечисления авансового платежа.

23. Страховщик осуществляет оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной застрахованным гражданам, прикрепленным к Учреждению по территориальному и (или) производственному принципам, путем перечисления средств на счет Учреждения по подушевому нормативу финансирования до 1-го числа каждого месяца (в случае применения в Учреждении данного способа оплаты).

24. Страховщик в соответствии с нормативно-распорядительными документами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, МОФОМС, в том числе Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области осуществляет:

·       медико-экономический контроль объемов (МЭЭ) в 100% случаев,

·       экспертизу качества оказанной медицинской помощи, включая первичную медико-санитарную помощь, оказанную работающим гражданам и неработающим пенсионерам (в том числе назначаемой и проводимой медикаментозной терапии), в количестве _______% случаев оказания стационарной помощи и ________% случаев оказания амбулаторно – поликлинической помощи (числа посещений) в виде:

- целевой экспертизы по результатам МЭЭ и в соответствии с утвержденными критериями отбора за отчетный период;

- плановой экспертизы _______ раз(а) в год в каждом медицинском учреждении;

·       защиту прав и законных интересов Застрахованных в соответствии с планом мероприятий по защите прав Застрахованных (Приложение 2, являющееся неотъемлемой частью настоящего Договора).

25. Страховщик обязуется использовать денежные средства, полученные от Фонда, на:

25.1. оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам Учреждением по видам и профилям медицинской помощи, определенной в Плане-задании Учреждения;

25.2. формирование резерва оплаты медицинских услуг (РОМУ);

25.3. формирование запасного резерва (ЗР) в размере 3% от средств, полученных от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам;

25.4. формирование резерва финансирования предупредительных мероприятий (РФПМ) в размере 1% от средств, полученных от Фонда, с учетом средств, привлекаемых из резервов, кроме средств, перечисленных на ведение дела Страховщика, субсидий и дотаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) на неработающее население.

26. Страховщик обеспечивает возможность внештатным экспертам и представителям Фонда беспрепятственно осуществлять проверки деятельности Страховщика по целевому и рациональному использованию средств, направляемых на ОМС, а так же по защите прав застрахованных и предоставлять все необходимые документы, связанные с исполнением настоящего Договора.

28. Страховщик проводит все финансовые операции, связанные с оплатой медицинской помощи по ОМС, инвестированием и хранением этих средств в кредитных учреждениях с отдельного расчетного счета. Финансовые операции, связанные с хозяйственной деятельностью Страховщика, с расчётного счёта ОМС не производятся.

29. Страховщик представляет в Фонд сведения об использовании средств, поступивших из Фонда на финансирование Программы ОМС, в сроки, порядке и по формам, утвержденными Фондом.

30. Страховщик обязуется обеспечить свою экспертную службу количеством штатных врачей экспертов из расчета ____ врача(ей) на 100000 застрахованных граждан.

31. Страховщик обязуется ежемесячно, в срок до 15-го числа месяца, следующего за отчетным (для медицинских учреждений, реализующих Программу ОМС на муниципальном уровне), не позднее 30-го числа месяца, следующего за отчетным (для медицинских учреждений, реализующих Программу ОМС на региональном уровне), представлять в Фонд счета-фактуры, акты передачи счетов-фактур за медицинские услуги по Московской областной программе ОМС, акты проведенных экспертиз и реестры оказанной медицинской помощи на бумажном носителе и (или) в электронном виде в порядке, по формам и в форматах, утвержденных Фондом.

Другую документацию, предусмотренную нормативными документами Фонда, представлять в сроки, в порядке, по формам и в форматах, определённых Фондом.

32. Для подтверждения целевого использования полученных от Фонда средств на цели ОМС Страховщик представляет Фонду отчетность, утвержденную для страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС по срокам, в порядке и по формам, установленным действующим законодательством и нормативными актами ФОМС и Фонда.

33. Страховщик формирует, ведет и представляет в Фонд в электронном виде регистр полисов застрахованных граждан в системе ОМС Московской области в порядке и сроки, установленные Фондом.

34. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учет медицинской помощи.

35. По окончании календарного года в 60-дневный срок Страховщик проводит с Фондом сверку расчетов по использованию денежных средств направляемых на ОМС, полученных от Фонда и инвестиционного дохода, по результатам которой составляется двухсторонний акт.

Ежеквартально проводит с Фондом выверку взаимных расчётов на основании данных бухгалтерского учёта с составлением соответствующего акта.

36. При прекращении срока действия настоящего Договора или досрочном его расторжении в установленном законодательством порядке Страховщик производит окончательный расчет с Фондом по полученным от Фонда денежным средствам в течение 30 дней со дня расторжения (прекращения действия) настоящего Договора и возвращает Фонду все неиспользованные денежные средства, полученные им от Фонда и предназначенные на оплату медицинских услуг, формирование страховых резервов, РФПМ, и средства инвестиционного дохода.

37. Страховщик сообщает Фонду в трехдневный срок о намерении досрочно прекратить Договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах, срок действия которых прекращен.

38. Предоставлять Фонду информацию, касающуюся исполнения настоящего Договора, в сроки и в порядке, устанавливаемые Фондом.

39. Страховщик обязуется формировать и использовать страховые резервы в соответствии с Положением о формировании и использовании страховых резервов страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации программы ОМС населения Московской области, утвержденным приказом Фонда от 03.05.2007 года №86.

40. Страховщик несёт ответственность перед Фондом за достоверность предъявленных к оплате счетов-фактур и реестров, оказанной медицинской помощи в соответствии с «Перечнем дефектов и размерами санкций, предъявляемых Фондом к Страховщику, за нарушение договорных обязательств» (Приложение №1, являющееся неотъемлемой частью настоящего Договора) и «Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области», утвержденном приказом Фонда от 27.07.1999 года №330.

41. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.

42. Стороны обязуются обмениваться информацией о деятельности Учреждений в рамках реализации Московской областной программы ОМС; о недостатках при оказании медицинской помощи (услуг) Учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать действия по их устранению, а также соблюдать конфиденциальность передаваемых сведений.

II. Ответственность сторон

43. За каждый день просрочки перечисления Страховщику денежных средств, предусмотренных пунктом 2 настоящего Договора Фонд оплачивает Страховщику пени в размере 0,5% от суммы неперечисленных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

44. Страховщик несёт ответственность перед Фондом всеми средствами, полученными от Фонда, в том числе сформированными резервами по ОМС, а так же средствами, перечисленными в Учреждения, не подтвержденными счетами-фактурами, доходами, полученными от использования временно свободных средств ОМС и другими доходами, связанными с проведением ОМС.

45. Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере одного минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу, не представленному в Фонд в соответствии с пунктами 31 и 32 настоящего Договора.

46. При установлении Фондом нарушений Страховщиком порядка, сроков и объемов оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным и установленных Договором, Страховщик уплачивает Фонду пени в размере 0,5 % от подлежащей перечислению суммы за каждый день просрочки.

47. При выявлении Фондом фактов нецелевого использования Страховщиком средств ОМС, в том числе средств запасного резерва и РФПМ, Страховщик обязан вернуть всю сумму денежных средств, использованных не по целевому назначению, и выплатить Фонду штраф в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка РФ за каждый день нецелевого использования средств ОМС.

48. За неисполнение пункта 24 настоящего Договора к Страховщику применяются санкции, предусмотренные «Перечнем дефектов и размеры санкций, предъявляемых Фондом к Страховщику, за нарушение договорных обязательств» (Приложение 3, являющееся неотъемлемой частью настоящего Договора).

49. Страховщик несет ответственность за достоверность данных в регистре полисов застрахованных и их соответствие требованиям к регистру, определяемым Фондом.

При выявлении Фондом несоответствия данных в регистре полисов застрахованных, предоставленных Страховщиком, Страховщик обязан возвратить необоснованно полученные средства на ведение дела из расчета предоставленных Фонду недостоверных данных о количестве застрахованных граждан, не подтвержденных списками Страхователя.

50. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использовании Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 105 % выданной субвенции.

51. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.

III. Срок действия Договора и порядок его прекращения

52. Срок действия Договора с "____"___________" ________ года по "____"___________" ________ года.

53. Настоящий Договор прекращается в случаях:

истечения срока действия Договора;
ликвидации одной из сторон;
принятия решения судом о признании Договора недействительным;
расторжения всех Договоров страхования между Страховщиком и Страхователем;
расторжения всех Договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи между Страховщиком и Учреждением;
отзыва (окончания срока действия) или приостановления действия лицензии Страховщика.
в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

54. Договор может быть расторгнут досрочно в одностороннем порядке:

в судебном порядке, по инициативе Фонда, в случае нарушения Страховщиком условий настоящего Договора;
в судебном порядке, по инициативе Страховщика, в случае нарушения Фондом условий настоящего Договора.
по соглашению сторон, совершенному в письменной форме.

55. При досрочном расторжении Договора в одностороннем порядке Сторона, выступающая инициатором, извещает другую Сторону не менее чем за 1 месяц до предполагаемого срока расторжения Договора в письменном виде.

IV. Прочие условия

56. Стороны обязуются не позднее чем за 15 календарных дней извещать друг друга о всех изменениях юридических адресов и банковских реквизитов.

57. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

58. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.

Приложения:

Приложение 1 - Перечень муниципальных образований, на территории которых Страховщик осуществляет ОМС.

Приложение 2 - План мероприятий по защите прав Застрахованных.

Приложение 3 - Перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых Фондом к Страховщику за нарушение договорных обязательств.

Приложение 4 - Лицензия Страховщика на осуществление ОМС (копия).

V. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

ФОНД:

Наименование: Государственное учреждение Московской области «Московский областной фонд обязательного медицинского страхования»

Юр.адрес: 143900, Московская область, г.Балашиха, ул. Орджоникидзе, д.4. .ИНН 7702129350 КПП 500101001 .

ОКПО 29216293 ОКВЭД 75.30 .

т/с 40404810700000010288 в Отделении №1 Московского главного территориального управления банка России

БИК 044583001 .

СТРАХОВЩИК:

Наименование: Московский областной ф__ обязательного ме страхования

Юр.адрес: 143900, Московская область, г.Балашиха, ул. Совет ская,______.

ИНН 77021293__________50 КПП 500101001 .

ОКПО 29216 293 ОКВЭД 9619 0 .

р/с 4040481070 000001 0288. в Отделении № осковского главного территориального а России____________________________________

наименование банка

к/с 4040481070 0 000010288 БИК 044 8 3001 .

СТРАХОВЩИК

________________________________

________________/_______________

(подпись) (Ф.И.О.)

«______»_________________________ 200___ г.

М.П.

ФОНД

Исполнительный директор МОФОМС

__________________ Антонова Г.А.

«______»_________________________ 200__ г.

М.П.

Приложение 1

к Договору о финансировании обязательного медицинского страхования

№ ___________ от _____________2007г.

Перечень муниципальных образований, на территории которых Страховщик осуществляет ОМС

№	Наименование муниципального образования	Численность застрахованных





	ИТОГО

Приложение 2

к Договору о финансировании обязательного медицинского страхования

№ ___________ от _____________2007г.

План мероприятий по защите прав застрахованных

№	Наименование мероприятия	Характеристика мероприятия*	Цель и задача мероприятия	Примерные сроки исполнения	Вид документа
1.	Информирование застрахованных граждан об их правах в системе ОМС, о Правилах ОМС и Территориальной программе ОМС
1.1.	через средства массовой информации
1.2.	информационно-справочную службу
1.3.	анкетирование застрахованных граждан
1.4.	проведение круглых столов с участием субъектов ОМС и представителей администраций муниципальных образований и Московской области
2.	Обеспечение учета, рассмотрение и принятие мер по обращениям и жалобам застрахованных (устных и письменных)

О проведении круглых столов МОФОМС будет информирован за 10 рабочих дней до их проведения.

Ежемесячно, в срок до 10 числа следующего месяца в МОФОМС будет представлен отчет о проведении работы по обеспечению защиты прав застрахованных (с приложением подтверждающих документов: копий публикаций в СМИ, протоколов проведения круглых столов и т.д.), о результативности указанных мероприятий.

*- В графе «характеристика мероприятий»:

- по п.1 указывается тема публикации, выступления, круглого стола;

- по п. 2 кратко указывается, как ведется учет обращений и жалоб, их рассмотрение и результат рассмотрения, принятые мероприятия;

СТРАХОВЩИК

________________________________

________________/_______________

(подпись) (Ф.И.О.)

«______»_________________________ 200___ г.

М.П.

ФОНД

Исполнительный директор МОФОМС

__________________ Антонова Г.А.

«______»_________________________ 200__ г.

М.П.

Приложение 3

к Договору о финансировании обязательного медицинского страхования

№ ___________ от _____________2007г.

Перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых

Фондом к Страховщику, за нарушение договорных обязательств

Код дефекта	Вид дефекта	Финансовые санкции
1.	Нарушение договорных обязательств:
1.1	Нарушение сроков представления документации, актов экспертного контроля СМО (в том числе по разбору жалоб) и др. по запросу Фонда.	50% базовой суммы*** за каждый день просрочки
1.2	Представление в Фонд регистра учета выданных полисов ОМС и/или списков застрахованных граждан не соответствующих требованиям Фонда.	20-кратный размер базовой суммы
1.3	Невозвращение в установленном порядке не использованных бланков полисов ОМС.	5-кратный размер базовой суммы
2.	Не выявленные дефекты оказания медицинской помощи
2.1	Ненадлежащее и несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, в том числе инвалидизацию пациента или летальный исход.	135% стоимости медицинской помощи
2.2	Невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к ухудшению состояния здоровья пациента, в том числе к инвалидизации пациента, летальному исходу.	135% стоимости медицинской помощи.
2.3	Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения в амбулаторно-поликлинических условиях или в стационаре.	125% стоимости медицинской помощи
2.3.1	Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в стационаре, в амбулаторно-поликлинических условиях (в том числе в условиях дневного стационара).	25 % стоимости медицинской помощи
2.4	Выполнение неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения.	120% стоимости медицинской помощи
2.5	Выполнение неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к осложнениям, удорожанию стоимости лечения.	135% стоимости медицинской помощи
2.6	Преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения при не достижении клинического эффекта и/или утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента).	125% стоимости медицинской помощи
2.7	Возникшие в период лечения больного в медицинском учреждении травмы, ожоги, внутрибольничная инфекция и другие состояния, расцениваемые как ятрогения.	120% стоимости медицинской помощи с момента возникновения осложнения
2.8	Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие не достижения результата предыдущего лечения, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой.	115% стоимости медицинской помощи предыдущего лечения.
2.9	Нарушение преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента.	25% стоимости медицинской помощи
2.10	Госпитализация пациента без медицинских показаний; необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях.	110% стоимости медицинской помощи
3.	Не выявленные дефекты оформления первичной медицинской документации
3.1	Дефекты оформления первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи.	110% стоимости медицинской помощи.
4.	Не выявлено завышение сумм счетов на оплату медицинской помощи и произведена оплата:
4.1	Счета(ов) за фактически не оказанную медицинскую помощь, в том числе за фактически невыполненные услуги, посещения, койко-дни (не подтвержденных первичной медицинской документацией).	110% необоснованно выплаченной суммы
4.2*	Счета(ов) с повторным включением одного и того же страхового случая (обращения, услуги) два и более раз, а так же включение медицинской помощи, оказанной пациенту: в поликлинике, в период его пребывания в круглосуточном стационаре (или в дневном стационаре); в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном стационаре.	110% необоснованно выплаченной суммы
4.3**	Счета(ов) с включением видов медицинской помощи, не входящих в Московскую областную Программу ОМС.	110% необоснованно выплаченной суммы
4.4*	Счета(ов) при отсутствии лицензии на вид(ы) медицинской деятельности лечебно-профилактического учреждения с даты окончания срока действия лицензии.	110% необоснованно выплаченной суммы
4.5*	Счета(ов) с включением видов медицинской помощи, не согласованных в установленном порядке для данного ЛПУ.	110%необоснованно выплаченной суммы
4.6**	Счета(ов) с включением медицинской помощи, оказанной категориям граждан, не подлежащих страхованию по ОМС на территории РФ.	110% необоснованно выплаченной суммы
4.7	Счета(ов) включающего необоснованное удлинение сроков лечения (увеличение количества услуг, посещений, койко-дней) не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе и по организационным причинам.	110% необоснованно выплаченной суммы
4.8	Включение оказанной медицинской помощи в «Счета-фактуры» и «Реестры медицинской помощи» по тарифам, не соответствующим утвержденным.	110% необоснованно выплаченной суммы
5.	Дефекты, не выявленные при заполнении «Счетов-фактур» и «Реестров медицинской помощи».
5.1*	Дефекты оформления «Счета-фактуры» и «Реестра медицинской помощи», указанные в Приложении №11 к «Порядку представления и обработки учетно-отчетных данных от СМО в МОФОМС в электронном виде», утвержденном Приказом МОФОМС от 25.03.02г. №39 с последующими дополнениями и изменениями.	К оплате не принимается
5.2**	Неполное или неверное заполнение полей идентификации пациента	105% стоимости медицинской помощи
5.3*	Указанная СМО не работает в системе ОМС субъекта РФ (за исключением Московской области).	105% стоимости медицинской помощи
5.4**	Страховой случай подлежит оплате другим Страховщиком.	105% стоимости медицинской помощи
5.5*	Диагноз не соответствует полу, возрасту пациента. Возраст пациента не соответствует профилю оказанной медицинской помощи.	100% стоимости медицинской помощи
5.6**	Диагноз не соответствует профилю оказанной медицинской помощи.	105% стоимости медицинской помощи
5.7	Не соответствия данных «Реестра медицинской помощи» и первичной медицинской документации, выявленные при проведении целевой экспертизы.	25% стоимости медицинской помощи
6.	Не выполнение Страховщиком функций по защите прав Застрахованных.
6.1	Отказ Страховщика от выполнения функции по защите прав застрахованных или ненадлежащее её исполнение (незавершенность).	По решению ЭМЭС Фонда до 50- кратного размера базовой суммы (БС)
6.2	Формально проведенная экспертиза (содержание Акта не соответствует цели и задаче экспертизы, не содержит экспертного заключения, выводов).	По решению ЭМЭС Фонда до 5-кратного размера базовой суммы (БС)
6.3	Неудовлетворенность застрахованного гражданина деятельностью Страховщика результатами защиты его прав (при обоснованности обращения к Страховщику).	По решению ЭМЭС Фонда до 30-кратного размера базовой суммы (БС)
6.4	Нарушение права застрахованного в медицинском учреждении, в части его информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения.	15-кратный размер базовой суммы
6.5	Неправильное использование кодов дефектов предъявляемых Страховщиком к медицинскому учреждению с неверным расчетом финансовых санкций, при проведении целевой (плановой) экспертизы.	По решению ЭМЭС Фонда до 2-кратного размера базовой суммы
7.	Не выявление дефектов медицинской помощи при реализации отдельных технологических схем лечения.
7.1	Не выявление Страховщиком не соблюдения учреждением установленных сроков лечения по схеме (исключая случаи по причинам не зависящим от ЛПУ).	По решению ЭМЭС Фонда до 5-кратного размера базовой суммы
7.2	Не выявление Страховщиком не выполнения учреждением медицинских услуг с коэффициентом необходимости равным 1.0.	По решению ЭМЭС Фонда до 5-кратного размера базовой суммы
8.	Не выявление дефектов, назначенной и проведенной медикаментозной терапии при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.
8.1	Назначение и выписывание лекарственных средств в дозах (разовых, суточных, курсовых), не соответствующих диагнозу, возрасту пациента.	5 базовых сумм
8.2	Назначение и выписывание лекарственных средств без медицинских показаний.	5 базовых сумм
8.3	Назначение и выписывание лекарственных средств врачами поликлиники в период нахождения пациента на стационарном лечении.	5 базовых сумм
8.4	Одновременное назначение и выписывание лекарственных средств с целью лечения нескольких заболеваний одномоментно при отсутствии жизненных показаний.	5 базовых сумм
8.5	Необоснованное одномоментное назначение и выписывание нескольких лекарственных средств относящихся по анатомо-терапевтическо-химической (АТХ) классификации к одному коду, по поводу одного заболевания.	5 базовых сумм
8.6	Одномоментное назначение и выписывание лекарственных средств в недопустимых (опасных) сочетаниях; назначение противопоказанных лекарственных средств.	10 базовых сумм

ПРИМЕЧАНИЕ:

Коды дефектов, помеченные * , применяются при проведении текущего контроля реестров и не требуют обращения к первичной медицинской документации.
Коды дефектов, помеченные ** , применяются при проведении текущего контроля реестров, целевой и плановой экспертизы качества оказанной медицинской помощи.
По коду дефекта 5.6.** применяются «Финансовые санкции» за оказанную стационарную медицинскую помощь в многопрофильных Учреждениях, а также при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в случаях представления к оплате свыше одного посещения.
Коды дефектов, помеченные * или **, устанавливаются в соответствии с классификатором дефектов, утвержденным МОФОМС.
*** - размер базовой суммы определяется в соответствии со статьёй 5 Федерального закона «О минимальном размере оплаты труда».

ПОДПИСИ СТОРОН

СТРАХОВЩИК

________________________________

(Должность)

________________/________________

(подпись) (Ф.И.О.)

«______»_________________________ 2007 г.

М.П.

ФОНД

Исполнительный директор МОФОМС

________________ Антонова Г.А.

«______»_________________________ 2007 г.

М.П.

Blog