Общая характеристика работы актуальность темы исследования
| Вид материала | Документы |
- I. общая характеристика работы актуальность темы исследования, 263.23kb.
- Общая характеристика работы актуальность темы исследования, 305.28kb.
- Общая характеристика работы актуальность темы диссертационного исследования, 329.52kb.
- С. В. Горбунов общая характеристика работы актуальность темы исследования, 371.63kb.
- Общая характеристика Актуальность темы исследования, 183.53kb.
- I. общая характеристика работы актуальность темы диссертационного исследования, 1929.01kb.
- Общая характеристика работы актуальность темы исследования, 705.68kb.
- Общая характеристика работы Актуальность исследования, 354.73kb.
- I. общая характеристика работы актуальность темы исследования, 450.44kb.
- Общая характеристика работы актуальность темы диссертационного исследования, 465.87kb.
В главе 1 «Системный подход как методологический принцип исследования медицинской психодиагностики» приводится обоснование адекватности использования методологии системного подхода к изучению психологической диагностики в медицине.
В параграфе 1.1 рассматриваются гносеологические предпосылки и краткая история становления системного подхода в естественных, технических и гуманитарных науках. Раскрывается методологическая сущность системного подхода, даются определения его основных понятий: система, структура, функции; приводятся классификации системных объектов (Садовский В.Н., 1974; Блауберг И.В., 1977; Юдин Э.Г., 1977; Уемов А.И., 1978; Синельников Б.М., 1999; Прангишвили И.В., 2000) с целью дальнейшего интегрирования этих понятий в контекст системного исследования медицинской психодиагностики.
В параграфе 1.2 раскрывается понятие системного исследования, т.е. исследования объектов как систем, которое осуществляются с помощью системных анализа и синтеза. Рассматривается методическая сторона системного исследования, выделяется комплекс взаимосвязанных приемов и методов системного анализа и синтеза, в том числе метод моделирования (Ганзен В.А., 1984; Чеченин Г.И., 2002; Никандров В.В., 2003). Обосновывается необходимость использования для изучения медицинской психодиагностики программы системного исследования, предложенной М.С. Каганом (1991), которая включает три аспекта изучения сложно-динамической системы – предметный (содержательный), функциональный и исторический.
В параграфе 1.3 рассматривается применение системного подхода в психологии (Ананьев Б.Г.,1969; Платонов К.К., 1972; Кузьмин В.П.,1982; Ганзен В.А., 1984; Мерлин В.С., 1986; Карпов А.В., 2004), идеи которого в наиболее полном виде представлены в работах Б.Ф. Ломова (1975, 1984, 2003): «…природа психического может быть понята только на основе системного подхода, то есть рассмотрения психического в том множестве внешних и внутренних отношений, в которых оно существует как целостная система» (Б.Ф.Ломов, 1984, с.88). Рассматриваются системные качества психики и принципы системного подхода в психологии, предложенные Б.В. Ломовым. В завершение делается вывод о том, что системный подход в психологии отражает общие интегративные тенденции в современной науке, стремление к установлению междисциплинарных связей и многомерному рассмотрению сложных явлений психической жизни человека.
В параграфе 1.4 одной из наиболее важных областей применения системного подхода выступает медицинская (клиническая) психология – научная и практическая дисциплина, возникшая на пересечении психологии и медицины и впитавшая их основные идеи и исследовательские подходы. Это проявляется, в частности в том, что, как и в других областях психологии, в медицинской психологии системный подход служит одной из методологических основ для перехода от наблюдения, экспериментального выявления, описания и систематизации феноменов психической жизни человека к их объяснению, прогнозированию и управлению (коррекции). Как и в медицине, в медицинской психологии системный подход определяет перенос акцента с исследования абстрактно-теоретического конструкта – болезни на целостное изучение конкретного человека – личности, функционирующей в условиях болезни, «предболезни» или психической дезадаптации. Это соответствует общей тенденции гуманизации медицины, изменению ее основной парадигмы – с нозоцентрической на личностно-ориентированную и адаптационную (Нуллер Ю.Л., 1994; Вассерман Л.И., с соавт., 2001).
Приводится основное содержание и раскрывается системная сущность ряда интенсивно развивающихся общемедицинских концепций, имеющих существенную психологическую составляющую: концепция функционального (многомерного) диагноза в психиатрии; концепция реабилитации психически больных; концепция личности как системы отношений и вытекающая из нее патогенетическая концепция неврозов и психотерапии; концепция качества жизни, связанного со здоровьем, концепция психической адаптации и дезадаптации. Дальнейший анализ психологической диагностики в медицине осуществлялся в контексте именно этих личностно-ориентированных концепций.
В параграфе 1.5 сделана попытка показать системный характер медицинской психодиагностики. Отмечается, что для раскрытия уникальных вариантов функционирования сложной системы психики в норме и патологии необходимо использование соответствующей – системной – методологии психологического исследования. В то же время медицинская психодиагностика, направленная на системное рассмотрение психики человека, определяемое ее системным строением, сама выступает как целостная, иерархически организованная, динамическая система, требующая системного подхода к своему исследованию – анализу и описанию. В соответствии с принципами системного подхода анализ сложной динамической системы, какой является медицинская психодиагностика, предполагает изучение ее в трех основных аспектах – историческом, структурном и функциональном. Результаты такого анализа составляют основное содержание следующих глав диссертации.
Глава 2 «Исторический анализ системы медицинской психодиагностики» раскрывает особенности ее развития в нашей стране и за рубежом. Целесообразность раздельного рассмотрения истории развития отечественной и зарубежной медицинской (клинической) психодиагностики объясняется их раздельным (параллельным и автономным) существованием на значительном историческом отрезке, что привело к существенным различиям в методологических подходах, методах, основных направлениях исследований и в динамике развития отечественной и зарубежной клинической психодиагностики.
В параграфе 2.1 на основе анализа литературы (Анастази А. Урбина С., 2001; Бурлачук Л.Ф., 2002; Аванесов В.С., 2004; Соколова Е.Т., 2004; Murphy G., Kovach J.K., 1972; Reisman J.M., 1991; Routh D.K., 1994) в хронологическом порядке отражены основные этапы развития зарубежной (западно-европейской и американской) клинической психодиагностики от зарождения в середине XIX века до настоящего времени. Выделен этап появления тестовой диагностики интеллекта, этап появления первых теоретических и методических подходов к исследованию личности; особое внимание здесь уделено методологии проективного подхода в психодиагностике. Проанализированы социальные и научные предпосылки появления новых психодиагностических методов. К числу первых, в частности, отнесено резкое возрастание потребности в психологических тестах в период Первой и Второй мировых войн, распространение в обществе гуманистических идей, воплотившихся во второй половине ХХ века в широком «антипсихиатрическом» течении и др. К числу вторых – появление в первой трети ХХ века новых психологических направлений – бихевиоризм, глубинная психология, гештальт-психология, в послевоенные годы – теории и практики личностно-ориентированной психотерапии, компьютеризации и др. Рассмотрена история возникновения и развития типологического, факторного и когнитивного подходов в психодиагностике, особенности применения их в клинике.
В качестве одного из ведущих направлений разработки медико-психодиагностического инструментария в последние годы выделяется создание специализированных методик для выявления и оценки выраженности психологических последствий воздействия на человека сверхсильных стрессовых факторов и экстремальных кризисных ситуаций.
В параграфе 2.2 выделяются и анализируются основные этапы самобытного пути развития клинической психодиагностики в нашей стране. Рассматриваются предпосылки (источники) клинической психодиагностики в России, в частности – экспериментальная и дифференциальная психология (научная характерология А.Ф. Лазурского). Отражены основные особенности психологической диагностики в дореволюционный период. Развитие медицинской психодиагностики в советский период рассматривается по десятилетиям: от начала 20-х до середины 30-х годов ХХ века – этап интенсивного использования тестов и метода «психологических профилей», предложенного Г.И. Россолимо (1911); середина 30-х – 40-е годы – этап отказа от разработки и применения стандартизованных измерительных методов диагностики в связи с постановлением правительства (1936), содержащим резкую критику тестологии; в этот же период, благодаря работам Л.С. Выготского и его сотрудников (Г.В. Биренбаум, Б.В. Зейгарник), утвердились основы психологической диагностики в рамках пато- и нейропсихологии, опиравшиеся на неформализованные методы качественной (экспертной) диагностики; период Великой Отечественной войны, когда пато- и нейропсихологические методы были верифицированы на большом клиническом материале в ходе работы отечественных психологов в специализированных госпиталях по восстановлению психических функций раненых (Б.Г. Ананьев, С.Г. Геллерштейн, А.В. Запорожец, Б.В. Зейгарник, А.Н. Леонтьев, А.Р. Лурия и другие).
Рассмотрены последующие этапы развития медицинской психодиагностики, во многом совпадающие с историческими этапами развития психологической науки в нашей стране: этапом нового государственно-идеологического наступления на психологию (объединенная «Павловская» сессия АН и АМН СССР, 1951), когда психологическая диагностика была сведена к диагностике психофизиологической; периодом возрождения, благодаря работам А.Н. Леонтьева, Б.Г. Ананьева, В.Н. Мясищева, личностного подхода в психологии (60-70-е годы), этапом отстрой дискуссии сторонников и противников тестовой диагностики (70-80-е годы) и другими этапами.
Анализ современного этапа развития отечественной медицинской психодиагностики показал, что в области ее методологии и разработки конкретных методов исследования остается немало проблем. В значительной степени это связано с периодом вынужденной изоляции отечественной психодиагностики от мировой. В то же время, особо подчеркивается, что в период недоступности психометрических методов исследования в нашей стране не прекращались теоретические разработки в области изучения познавательной деятельности и психологии личности, поиски новых методологических подходов к их исследованию в норме и патологии, к сближению медицины и психологии.
В области исследования познавательной деятельности при различных формах нервно-психической патологии это привело к возникновению самостоятельного класса нестандартизованных методов психодиагностики, анализирующих не конечный результат выполнения испытуемым экспериментальных заданий, а сам ход решения мыслительных и других познавательных задач, а также характер поведения, мотивации испытуемого в процессе исследования. Этот класс методик, сформированных по принципу функциональной пробы, был разработан школой пато- и нейропсихологии Московского университета и в течение долгих лет выступал как единственный приемлемый (разрешенный) и в то же время адекватный путь экспериментального исследования психической деятельности в клинике.
В области личностной диагностики методологические поиски, основанные на традициях отечественной медицины, привели к развитию биографического подхода, выделению в качестве основного предмета изучения исторического аспекта существования личности, ее психогенеза. Такой подход был наиболее актуален в связи с предложенным В.Н. Мясищевым пониманием личности как системы значимых отношений. Дальнейшее развитие биографический метод («реконструкция жизненного пути личности») получил в системе комплексного психологического изучения человека как индивида, личности и индивидуальности, начатого в Ленинградском университете Б.Г. Ананьевым и продолженного его учениками Н.А. Логиновой, Л.А. Головей, Н.А. Розе и другими.
Таким образом, пройдя непростой путь становления и развития, отечественная медицинская психодиагностика сформировала собственные методологические принципы психологического исследования больных и систему методов экспериментального и клинико-психологического исследования. Настоящий этап развития медицинской психодиагностики требует их дальнейшего развития и интегрирования в мировую систему клинической психодиагностики.
В заключение главы делается вывод о том, что современные тенденции развития клинической психодиагностики на Западе и в нашей стране отражают общие закономерности развития медицины (в частности, психиатрии и неврологии) и медицинской (клинической) психологии. В последнее время – это смещение исследовательского интереса с больших нозологических форм к отдельным синдромам психических расстройств (например, посттравматическое стрессовое расстройство, тревожное расстройство); традиционный клинико-феноменологический подход заметно уступает менее субъективным подходам, связанным, в том числе с влиянием когнитивных и нейронаук; доминирующие ранее теоретические модели сменяются новыми, связанными с конкретными клинически оформленными расстройствами и в этой ситуации наблюдается выраженная ориентация диагностики на лечение и реабилитацию, которые должны быть эффективными и экономичными.
В целом, проведенный анализ основных тенденций развития зарубежной и отечественной клинической психодиагностики показывает ее отчетливую связь с особенностями развития науки и потребностями социальной практики. В настоящее время эти тенденции во всем мире, с одной стороны, отражают расширение областей профессиональной компетентности клинических психологов, а с другой – увеличение прагматичности клинической психодиагностики, ее большую специализацию, опору на объективные методы и технизацию.
В главе 3 «Функциональный анализ системы медицинской психодиагностики: анализ задач» рассматриваются основные задачи психологической диагностики в клинической и профилактической медицине, их взаимосвязь с медицинскими задачами предупреждения, выявления и квалификации болезненных состояний и нарушений психической адаптации, лечения и социальной реабилитации больных.
Параграф 3.1 посвящен задачам психологической диагностики в психиатрической клинике как исторически более ранней и основной области применения идей и методов медицинской психологии. На основе анализа литературы (Рубинштейн С.Я., 1970; Левченко И.Ю., 2000; Дмитриева Т.Б., Сафуанов Ф.С., 2005; Блейхер В.М., 2006; Matthews J.R., Walker C.E., 1997; Antony M., Barlow D., 2004; Roberts M., Ilardi S., 2005) и собственного опыта работы в клинике выделяются традиционные задачи психологической диагностики в психиатрической клинике: получение данных для дифференциальной диагностики, определение уровня и структуры интеллектуального, эмоционального, волевого дефекта в ходе различных видов экспертизы (судебной, военной, трудовой), оценка динамики психических нарушений в связи с проводимой терапией и другие задачи, направленные, главным образом, на уточнение клинической диагностики, осуществляемой врачом-психиатром.
Названные задачи проанализированы в историческом аспекте, что позволило придти к заключению о том, что в настоящее время общая задача получения психологических данных для клинико-психопатологической диагностики сохраняет свою актуальность, однако наполняется новым содержанием и дополняется новыми задачами. Поэтому основное содержание параграфа составляют новые, современные задачи психологической диагностики.
К их числу относится широкий круг задач, встающих перед психологом в связи с происходящим в последние десятилетия клиническим патоморфозом, который обусловил увеличение удельного веса мягко протекающих форм психических расстройств и нарастание количества пограничных нервно-психических заболеваний, в структуре которых отчетливо преобладают неврозоподобные и психопатоподобные состояния (Александровский Ю.А., 2000; Барлоу Д., 2008). В параграфе, в частности, разбираются задачи психодиагностики, направленной на разграничение вяло протекающих форм шизофрении от неврозов и психопатий (расстройств личности).
Следующая группа рассматриваемых новых психодиагностических задач связана с изменением представлений об этиопатогенетических механизмах психических расстройств. В частности, традиционному конституционально-биологическому подходу, принятому в отечественной психиатрии, противопоставляется психоаналитический (психодинамический) подход к оценке факторов возникновения и течения заболеваний (Аммон Г., 1996; Кернберг О., 2001; Вид В.Д., 2008), а также диатез-стрессовая теория психических расстройств (Коцюбинский А.П., 2004; Carson R. at al., 2004). В этих условиях в круг задач психологической диагностики включается сфера семейных (в том числе, ранних детско-родительских) отношений, разнообразные макро- и микросоциальные факторы-стрессоры, специфические личностные особенности, обусловливающие повышенную психическую «уязвимость» (диатез); особое значение приобретает выявление адаптационно-компенсаторных механизмов личности.
В случае депрессивных расстройств традиционные задачи выявления высоко значимых диагностических факторов (снижение уровня и искажение структуры самооценки, интропунитивный характер реакций и др.) дополняются задачами изучения когнитивной сферы больных. Это связано с тем, что в основу современной концепции происхождения депрессивных расстройств положено понятие дисфункциональных когнитивных тенденций (когнитивных искажений) (Бек А., 2003). Положения о когнитивных механизмах развития эмоциональных расстройств сочетаются с представлением о патогенном значении систематически неэффективного копинг-поведения депрессивных больных (Абабков В.А., Перре М., 2004). Поэтому важной современной задачей психологической диагностики, депрессий, выступает задача выявления когнитивных искажений и дезадаптивных способов стресс-преодолевающего поведения (копинга), особенно, относящихся к когнитивной сфере.
Одной из новых задач психологической диагностики выступает также прогнозирование эффективности восстановительного лечения психически больных на основе изучения их психосоциальных характеристик в морбидном и преморбидном периодах (Иовлев Б.В., Щелкова О.Ю., 2009).
Таким образом, в параграфе сделана попытка представить традиционные, но не утратившие своей актуальности, и новые задачи психологической диагностики как системный комплекс, раскрывающий роль психодиагностики в общей системе лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.
В параграфе 3.2 рассматриваются основные задачи психологической диагностики в неврологической клинике, специфика которых определяется характером изучаемой патологии. Здесь задачи психологической диагностики тесно сопряжены с задачами нейропсихологии, состоящими в описании структуры изменений психической деятельности в результате очагового поражения головного мозга с целью топической диагностики (Лурия А.Р., 1973; Хомская Е.Д., 1986; Тонконогий И., Пуанте А., 2007). Поэтому в параграфе показана роль нейропсихологических исследований в дифференциальной диагностике общемозговых и локальных расстройств с оценкой их выраженности, в обосновании коррекционных и реабилитационных мероприятий, нейропсихологических приемов восстановительного обучения. Отмечается, что задачи психологической диагностики в неврологической клинике реализуются с помощью специализированных экспериментально-клинических методов, которые в современной литературе носят название «методы нейропсихологической диагностики» (Вассерман Л.И. с соавт., 1997; Puente A., 1997; Halligan P. аt al., 2005).
Параграф 3.3 посвящен анализу задач психологической диагностики в соматической клинике, значение которой в настоящее время существенно возрастает в связи с все большим пониманием важной роли личности больного и социально-психологических факторов в развитии заболеваний и в лечебном процессе.
Выделяется задача изучения влияния соматического состояния на психику человека, которое подразумевает анализ двух видов патогенного влияния: собственно соматогенный и психогенный, связанный с психологической реакцией личности на заболевание и его возможные последствия (Карвасарский Б.Д., 2002). Первый вид предполагает выявление особенностей и нарушений психического состояния больных, включая его интеллектуальные и эмоциональные компоненты; второй – изучение изменений в сфере личности, включая патологические способы реагирования на болезнь (Овчинников Б.В. с соавт., 2005). Отмечается, что адекватная психологическая диагностика в этих случаях должна учитывать сложные соматопсихические и психосоматические взаимоотношения, хотя методологическая база для этого в настоящее время находится лишь в стадии разработки (Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., 2004).
Следующая задача связана с изучением психологической адаптации личности к болезни. Особое место здесь занимает комплекс аффективно-когнитивного реагирования, обозначенный в отечественной психологии понятием «внутренняя картина болезни» (ВКБ) (Лурия Р.А., 1977). Изучение механизмов психологической адаптации к болезни включает также анализ особенностей защитно-совладающего поведения больных. Структура и выраженность механизмов психологической защиты и копинга во многом определяет баланс конструктивных и деструктивных способов совладания со стрессом болезни. Выявление и последующая коррекция неадекватных способов психологического преодоления является составной частью работы психолога со всем комплексом проблем, связанных с реакцией личности на болезнь.
Отдельную задачу составляет изучение качества жизни больных, так как современные подходы к оценке эффективности терапии предполагают анализ не только объективной динамики симптомов болезни, но и субъективной удовлетворенности больного лечением и своей жизнью в условиях болезни (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002; Вассерман Л.И. с соавт., 2007). В соответствии с этим отмечается, что качество жизни в значительной степени определяется отношением к здоровью как жизненной ценности, понимание и осознание которой приходит при заболевании (Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1999). Высказывается мнение, что для психолога, работающего в клинике, понимание личностного смысла заболевания в иерархии смыслов и ценностей больного является интегральной задачей психологической диагностики, от решения которой зависит выбор методов психологической коррекции и социальной реабилитации.
Следующий блок задач обозначен как выявление психологических факторов, участвующих в формировании и развитии патофизиологических процессов и соматических симптомов. Отмечается, что признание значения психологических факторов в этиологии психосоматических заболеваний, их течении, компенсации и декомпенсации привносит своеобразие в диагностическую работу психолога в соматической клинике. Это своеобразие определяется тем, что психологические (психосоциальные) факторы выступают как предикторы психосоматической патологии, и значит, ее этиопатогенез не может быть раскрыт без понимания истории развития личности, условий ее формирования. Вследствие этого особое значение приобретает клинико-психологический метод (Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2003), реализующий аналитический подход к изучению формирования и существования личности.
Таким образом, в параграфе показано, что задачи психологической диагностики в соматической клинике образуют системное единство. Они направлены на выявление факторов, влияющих на возникновение, течение и лечение (формирование комплайенса) заболеваний, изменений психической деятельности под влиянием болезни, реакций личности на болезнь, а также механизмов психологической адаптации личности к болезни, социального функционирования в условиях болезни и качества жизни больных.
Параграф 3.4 отражает задачи психологической диагностики в области профилактики нарушений психической адаптации, включенные в комплекс задач психогигиены и психопрофилактики. Нарушение психической адаптации под влиянием разнообразных и множественных стрессовых факторов может с высокой вероятностью проявиться в виде невротических, психосоматических или поведенческих расстройств с клинически очерченной или субклинической симптоматикой (Александровский Ю.А., 2000). Выявление признаков подобных расстройств с помощью экспериментальных и клинических методов, а также выявление индивидуальных особенностей личности и социально-психологической ситуации, предрасполагающих к этим расстройствам, составляет основную задачу медико-психодиагностических исследований в рамках профилактического направления медицины. При этом психологическая диагностика может иметь как характер индивидуального исследования конкретного человека, так и характер массового скринингового исследования группы людей, объединенных по каким-либо признакам (профессиональным, возрастным, по признаку принадлежности к маргинальным группам или к группам лиц, перенесших тяжелые лишения, катастрофы, кризисы). В обоих случаях задачей психологической диагностики является поиск как патогенных агентов, нарушающих психическую адаптацию, так и психологических ресурсов, способных противостоять их влиянию.
В заключение главы подчеркивается, что рассмотрение задач психологической диагностики составляет суть функционального анализа ее как системы. Представленные задачи создают единый комплекс, включенный в систему более высоко порядка – систему лечебно-диагностических и профилактических мероприятий.