Курс «Клиническая психология» является существенной составляющей социально-психологического направления подготовки студентов
| Вид материала | Документы |
- Основные вопросы: Особенности формирования супружеских пар, 1377.61kb.
- Программа дисциплины клиническая психология для специальности 030301. 65 «Психология», 320.64kb.
- И. В. Березинец Цель курса : обучить студентов эконометрическим методам исследования, 45.23kb.
- Программа дисциплины Психология креативности (2 курс) для направления/ специальности, 382.35kb.
- Учебная программа Курса по выбору студента (СД. В. 03) Психология девиантного поведения, 370.9kb.
- Содержание данной программы определяется требованиями Государственного образовательного, 1448.89kb.
- Б. Д. Карвасарского спб., 2002. Клиническая психология. Хрестоматия. Спб.,2000. Менделевич, 7.78kb.
- Рабочая программа спецкурса «практикум социально-психологического исследования» Факультет, 102.19kb.
- Задачи курса: Обучение студентов построению логики научного познания и основным подходам, 167.78kb.
- Программа дисциплины «Основы психологического консультирования» для направления 030300., 96.5kb.
Список использованной литературы
- Андреева, Г. М. Социальная психология / Г. М. Андреева. – М. : Аспект-Пресс, 1996. – 376 с.
- Блейхер, В. М. Клиническая патопсихология / В. М. Блейхер. – Ташкент, 1976. – c.140.
- Вилюнас, В. К. Психология эмоций / В. К. Вилюнас. – СПб. : ПИТЕР, 2006. – 496 с.
- Выготский, Л. С. Развитие высших психических функций / Л. С. Выготский. – М. : АПН РСФСР, 1960.
- Зейгарник, Б. В. Основы патопсихологии / Б. В. Зейгарник. – М. : МГУ, 1973. – 90 с.
- Карвасарский, Б. Д. Психотерапия / Б. Д. Карвасарский. – М. : ПИТЕР, 2006. – 960 с.
- Карвасарский, Б. Д. Клиническая психология / Б. Д. Карвасарский. – М. : ПИТЕР, 2006. – 960 с.
- Логинова, С. В. О применении метода «пиктограмм» для экспериментального исследования мышления психических больных / С. В. Логинова, С. Я. Рубинштейн. – М. : Высшая школа, 1972. – 189 с.
- Лебединский, В. В. Нарушения психического развития детей / В. В. Лебединский. – М. : Академия, 2006. – 142 с.
- Лытаев, С. А. Основы клинической психологии и медицинской психодиагностики / С. А. Лытаев, Б. В. Овчинников, И. Ф. Дяконов. – СПб. : Элби-СПб, 2008. – 320 с.
- Менделевич, В. Д. Клиническая и медицинская психология / В. Д. Менделевич. – М. : Медпресс, 1999. – 280 с.
- Психология состояний. Хрестоматия / под ред. А. О. Прохорова. – М. : ПЕРСЭ ; СПб. : Речь, 2004. – 608 с.
- Рубинштейн, С. Л. Проблемы общей психологии / С. Л. Рубинштейн. – М., 1973. – 432 с.
- Рубинштейн, С. Л. Основы общей психологии : в 2 т. / С. Л. Рубинштейн. – М. : Педагогика, 1989. – 488 с.
- Рыбалко, Е. Ф. Возрастная и дифференциальная психология : учеб. пособие / Е. Ф. Рыбалко. – Л. : Изд.-во ЛГУ, 1990.
- Хрестоматия. Клиническая психология. – М. : Питер, 2000. – 560 с.
- Яньшин, П. В. Практикум по клинической психологии / П. В. Яньшин. – ПИТЕР, 2004. – 332 с.
- Ярошевский, М. Г. История психологии / М. Г. Ярошевский. – М. : Мысль, 1985. – 380 с.
- Lazarus, R. S. Stress-related transaction between person and environment. In: L. A. Pervin, M. Lawis (Eds.) / R. S. Lazarus, R. S. Launier. – Perspectives in interactional psychology. – N.Y. : Plenum, 1978. – P. 287-327.
- Lazarus, R. S. Patterns of adjustment and human effectiveness / R. S. Lazarus. – N.Y., 1969. – 680 p.
Rizvi, N. H. A critique of the models to study stress / N. H Rizvi // J. of Social Science and Human. – 1985. – Vol. 1-2. – P. 103-123.
Тема 5. Психосоматика
1. Основные понятия и концепции психосоматической патологии
2. Разновидности психосоматических расстройств
1. Основные понятия и концепции психосоматической патологии.В основе психосоматической патологии лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, сопровождающаяся изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность (врожденная или приобретенная) может влиять на выбор поражаемого органа или системы. Исторически к этой группе относят классические психосоматические заболевания «Святая семерка» – бронхиальную астму, язвенный колит, эссенциальную гипертонию, нейродермит, ревматоидный артрит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В настоящее время к этим заболеваниям дополнительно причисляют ишемическую болезнь сердца, тиреотоксикоз, сахарный диабет, ожирение. За рубежом данное направление называют психосоматической медициной; в России оно получило название «нервизм». Основоположниками нервизма были С. П. Боткин и И. П. Павлов. Нервизм трансформировался в теорию кортико-висцеральной патологии [2].
Проблема психосоматических соотношений – одна из наиболее сложных проблем современной медицины, несмотря на то, что тесная взаимосвязь психического и соматического замечена и изучается еще со времен Гиппократа и Аристотеля. Термин «психосоматика» был введен Хайнрот в 1818 году, а вошел в употребление с 1930-х гг. после работ Ф. Данбар, Ф. Александера, X. Вольфа и др. Тело и душа, сома и психика – писал М. В. Черноруцкий – отделимы друг от друга; они составляют неразрывное и целостное единство. Их разделение и вытекающее отсюда отделение болезней тела от болезней духа, соматических заболеваний от психических является одним из самых крупных «недоразумений» и последствий специализации. Необходим содружественный, междисциплинарный, «холистический» подход при рассмотрении данной проблемы.
Психосоматические расстройства встречаются чаще, чем неврозы. Согласно данным эпидемиологических исследований, в последнее время отмечается значительное увеличение числа лиц, страдающих различными психосоматическими заболеваниями. При этом наиболее распространены психосоматические расстройства сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.
В настоящее время в психосоматической медицине существует около 20 разнообразных теоретических концепций, выдвигающих те или иные психологические факторы в качестве причин соматической патологии. Самые ранние концепции были психоаналитическими, затем к ним присоединились бихевиоральные (главным образом, теория эмоционального стресса). Отечественные ученые до последнего времени продолжали развивать идеи нервизма, ассимилируя последние достижения нейронаук (нейрофизиологии, психофизиологии, психоэндокринологии, психоиммунологии и др.).
Среди основных концепций психосоматической медицины можно выделить следующие.
Психоанализ как теоретическая база психосоматических представлений (3. Фрейд, К. Юнг, А. Адлер). Эта концепция открыла для клиницистов защитные механизмы личности, методический доступ к бессознательному через сновидения, свободные ассоциации, описки и оговорки, а также теорию коллективного бессознательного, из которого вышла «теория символического языка органов» [34].
Теория «специфического эмоционального конфликта», основателем которой был Ф. Александер, показавший влияние специфических эмоциогенных конфликтных ситуаций на нарушения во внутренних органах, которые тем самым «выражают» конфликт на своем «языке».
Концепция специфических личностных «профилей» (Ф. Данбар), пытавшаяся установить корреляцию между соматическими типами реакций и постоянными личностными параметрами в виде определенных личностных радикалов (паттернов и стереотипов поведения). Данбар выделила коронарный, гипертонический, аллергический и склонный к повреждениям типы личности. Ее теория нашла продолжение в популярной концепции поведенческого типа «А» (Д. Фридман, Р. Розенман).
Теория «алекситимии» (Дж. Немиа, П. Сифнеос), то есть неспособности к вербальной эмоциональной экспрессии в сочетании с «оперативным мышлением» (конкретное мышление, свобода от сновидений). Психосоматические больные имеют особый патогномонизм интрапсихической переработки внутриличностных конфликтов и специфику вербального поведения. Алекситимичность как дефицит рефлексии у психосоматических больных подтверждается экспериментально.
Теория эмоционального стресса (Г. Селье, Р. Лазарус, Ф. 3. Меерсон и др.), устанавливающая влияние экстремальных стрессовых ситуаций на уязвимость и особенности течения психосоматических заболеваний. В данном направлении существует несколько самостоятельных направлений изучения психосоматической патологии (например, стресс и адаптационные реакции, стресс и стрессорные повреждения, стресс-факторы и картина их субъективного переживания и др.).
В рамках «поведенческой медицины» предлагается модель патогенеза, основанная на «висцеральном обучении», а также поведенческом обучении, которая объясняется образом жизни человека и его личностью.
Нейрофизиологическое направление (И. Т. Курцин, П. К. Анохин, Н. П. Бехтерева, В. Д. Тополянский), изучающее нейрофизиологическое обеспечение стойких патологических состояний и объясняющее возникновение психосоматических расстройств нарушенными кортико-висцеральными взаимоотношениями. Суть этой теории заключается в том, что нарушения кортикальных функций рассматриваются как причина развития висцеральной патологии. При этом учитывается, что все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. Влияние коры больших полушарий на внутренние органы осуществляется лимбико-ретикулярной, вегетативной и эндокринной системами.
Психофизиологическое направление (А. X. Гевинс, Р. Джонсон, Ф. Б. Березин, Ю. М. Губачев, П. К. Анохин, К. В. Судаков и др.). В его основе лежит стремление установить взаимосвязи между отдельными психофизиологическими феноменами (например, некоторыми неокортикально-лимбическими соотношениями или симпатико-парасимпатикотрофными проявлениями) и динамикой висцеральных проявлений (активацией органных функций). Основой концепции является представление о функциональных системах П. К. Анохина. Психоэндокринное и психоиммунное направления исследований (В. М. Успенский, Я. С. Циммерман, В. А. Виноградов, И. П. Мягкая) изучают широкий спектр нейроэндокринных и нейрогуморальных феноменов у больных психосоматическими заболеваниями (тестирование уровня катехоламинов, гипофи-зарных тиреоидных и др. гормонов, специфика иммунограмм). Поиск «специфического нейрогормонального обеспечения» эмоционального реагирования в частности показал, что высокий уровень личностной и ситуативной тревожности связан с разнонаправленными нейрогормональными сдвигами.
Интегративные теории (Г. Вайнер, Т. Икскюль, В. Вайцзеккер) нацелены на объединение знаний, накопленных в области психосоматической медицины. Биопсихосоциальный подход рассматривает человека в его естественном развитии с учетом связей интегрального здоровья и болезни с его окружением, которое человек не только воспринимает, но по мере возможности создает сам. Интегративная концепция отличается от традиционной точки зрения, согласно которой болезнь является замкнутой сущностью, вызываемой патогенетическим агентом или структурным нарушением. Интегративный подход стремится обратить внимание на многочисленные факторы, которые влияют на предрасположенность, проявление, поддержание и различное течение расстройств и их последствия для больного, его семьи и общества, в котором он живет. (Г. Вайнер, 1981).
В целом теоретические подходы, характерные для психосоматической медицины, имеют общую тенденцию к расширению списка психосоматических расстройств, включая в него онкологическую патологию, иммунодефицита и др. Несомненно, что в каждой группе концепций имеется определенное рациональное содержание, подтверждаемое клинически или экспериментально. К сожалению, стройной теоретической системы относительно происхождения всех психосоматических расстройств пока нет.
2. Разновидности психосоматических расстройств. Психосоматическая патология включает три основные разновидности -острые психосоматические реакции, соматоформные расстройства и психосоматозы. Первая из них возникает под влиянием острых, а вторые и третьи – хронических стрессогенных факторов эмоциональной природы. Между ними несомненно существует причинная взаимосвязь, однако эта гипотеза еще не получила достаточного подтверждения. Во всяком случае, функциональное перенапряжение большей или меньшей длительности всегда предшествует и способствует структурным повреждениям тканей и органов, возникающих под влиянием внутренних причин.
Ранние острые психосоматические реакции и соматоформные расстройства описывались как «неврозы органов».
Несмотря на неспецифичность вегетативных реакций, у отдельных пациентов может иметь место преобладание той или иной симптоматики, связанной с дизрегуляцией одной или нескольких относительно «слабых» функциональных систем организма [21].
Из расстройств сердечно-сосудистой системы наиболее типична вегетативно-сосудистая (нейроциркуляторная) дистония в ее симпатикотонической (чаще всего), а также вагоинсулярной и смешанной формах. Синдром проявляется пароксизмами гипер- или гипотензии, спазмами или дилатацией периферических сосудов, нарушениями мозгового кровообращения. В эту группу расстройств также включаются функциональные нарушения сердечного ритма (пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, гиперкинетический сердечный синдром) и кардиалгии. Сердечные проявления обычно сопровождаются кардиофобией. Сердечно-сосудистые расстройства занимают первое место среди психосоматических реакций, наблюдающихся в экстремальных ситуациях. Очевидно, это связано с ведущей ролью сердечно-сосудистой системы в функциональной структуре кратковременных дизадаптационных реакций.
К расстройствам дыхательной системы относятся гипервентиляционный синдром, «невротический дыхательный синдром», или «дыхание вздохами», различные формы «нервного кашля». Они нередко сопровождаются аэрофагией и метеоризмом.
Расстройства, затрагивающие пищеварительную систему, разделяются на функциональные симптомы и нарушения пищевого поведения. К первым относят диспепсию, психогенную тошноту и рвоту, спазмы пищевода, желудка и кишечника с абдоминальными болями, аэрофагию, метеоризм, запоры, диарею. Ко вторым – расстройства аппетита, нервную анорексию и булимию. Желудочно-кишечные расстройства, описанные психиатрами XIX века как «окопная болезнь», «медвежья болезнь» и др., занимают второе место в общей структуре острых психосоматических реакций после сердечно-сосудистых.
К функциональным расстройствам мочеполовой системы причисляют нарушения мочевыведения и сексуальные нарушения. Первые включают синдром раздраженного мочевого пузыря (учащенное или затрудненное мочеиспускание), никтурию, ночное недержание мочи, психогенную полиурию и олигурию, цисталгии. Ко вторым относят у мужчин – психогенную импотенцию, преждевременную эякуляцию, у женщин – фригидность, аноргазмию, диспареунию и вагинизм, нарушения менструального цикла. Дизурические расстройства по своей частоте находятся на третьем месте среди прочих стрессогенных психосоматических расстройств.
Расстройства опорно-двигательной системы обычно описываются как психогенный псевдоревматизм (мигрирующие полиартралгии и миалгии, парестезии). Это сопровождается нарушениями мышечного тонуса, чувством «свинцовой» тяжести и усталости в конечностях, сопровождаемые болями при напряжении мышц. В качестве редкого варианта «сочле-нового невроза» описывается интермиттирующий гидрартроз – острый суставной синдром с резкой болью, отеком периартикулярных тканей и даже выпотом в полость сустава.
К другим психовегетативным синдромам относят нарушения цикла сон-бодрствование (агрипнию и гиперсомнию), нарушения терморегуляции (чаще по типу субфебрилитета), психогенную боль, гиперестезию и кожный зуд различной локализации.
Встречаются также психогенно обусловленный геморрагический синдром, функциональные эндокринопатии и иммунодефицита.
В настоящее время острые психосоматические реакции относят к разновидностям невротических реакций, а соматоформные расстройства классифицируются в одной рубрике с неврозами [10].
Психосоматозы. К типичным и наиболее распространенным психосоматозам относят гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, бронхиальную астму, нейродермит, ревматоидный артрит, тиреотоксикоз, сахарный диабет.
Рассмотрим преморбидные психические особенности и психические нарушения при некоторых психосоматических заболеваниях.
Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия), будучи типичным психосоматозом, возникает и развивается под влиянием способствующих психотравмирующих факторов, прежде всего нервно-психического перенапряжения. С другой стороны, в ходе этого заболевания появляются вторичные психологические факторы, осложняющие его течение (раздражительность, повышенная агрессивность, общая астенизация, ипохондрические и депрессивные тенденции и др.). Кроме длительного и интенсивного эмоционального напряжения в динамике гипертензии имеют значение эндокринные сдвиги, почечные нарушения и некоторые другие факторы. Артериальная гипертензия часто начинается тогда, когда человек находится в ситуации хронического напряженного ожидания. Типичные высказывания гипертоников: «Я должен быть готов ко всему», «Я такой, что принимаю на себя все трудности». Гипертензию провоцируют ситуации, в которых внешняя разрядка агрессивности и враждебности в принципе возможна, но человек отказывается от нее в силу особой воспитанности, сдержанности, соображений приличий и т. п.
В клинической картине уже развившейся гипертонической болезни наряду с проявлениями патологии внутренних органов могут отмечаться нервные и психические нарушения.
Неврологические нарушения выражаются в различных по тяжести расстройствах мозгового кровообращения и их последствиях. После тяжелых сосудистых кризов наблюдаются очаговые поражения в виде параличей, парезов, афазий, апраксии, нарушений чувствительности.
Психические расстройства могут возникать на любой стадии заболевания. На первой и второй стадиях встречаются преимущественно неврозоподобные и психопатоподобные состояния. Характерно, что неврозоподобные состояния встречаются чаше всего при гипертонической болезни в молодом возрасте. В клинической картине при этом отмечаются раздражительность, повышенная утомляемость, неустойчивое, временами тревожное настроение. Больные жалуются на частые головные боли, головокружение, тяжесть в голове, боли в области сердца, сердцебиения; снижение памяти, физической и умственной работоспособности, нарушение сна (сон поверхностный, с пробуждениями). У некоторых больных длительное время доминируют тревожные опасения, кардиофобия, навязчивый страх смерти, навязчивый страх высоты, движущегося транспорта и т. д.
Приходится всякий раз учитывать, что наличие гипертонической болезни, сопровождающейся различными неприятными ощущениями, снижением работоспособности, может становиться вторичным психогенным фактором и приводить к возникновению реактивной депрессии, суицидным мыслям и тенденциям.
При длительном течении гипертонической болезни нередко обостряются характерологические особенности – появляются ранее не свойственные больному раздражительность, взрывчатость, конфликтность. Усиливаются проявления эгоизма, мнительности, педантизма, ревности и других черт характера – по типу приобретенной акцентуации личности.
В молодом возрасте при неблагоприятном течении гипертонической болезни может сформироваться клиническая картина психоорганического синдрома: повышенная истощаемость, выраженная эмоциональная лабильность, быстрый переход от беспечного, благодушного настроения к взрывчатости, озлобленности; происходит дальнейшее сужение круга интересов, нарастает снижение памяти.
На третьей стадии гипертонической болезни, когда уже имеется выраженное атеросклеротическое изменение сосудов головного мозга, у некоторых больных развивается деменция, которая может быть как лакунарной, так и тотальной.
При лакунарном слабоумии, несмотря на наличие интеллектуально-мнестических расстройств, в известной мере сохраняются основные черты личности, ее социально-этические особенности, а также критическое отношение к своему состоянию. Больные обнаруживают затруднения в суждениях, умозаключениях, обобщениях, отличаются эмоциональной лабильностью, снижением или потерей инициативы и активности.
Тотальное слабоумие характеризуется грубым изменением личности, полной утратой критического отношения к своему состоянию. Больные обычно находятся в приподнятом настроении, склонны к переоценке своих возможностей, иногда высказывают нестойкие идеи величия. Такая клиническая картина психических нарушений при гипертонической болезни из-за внешнего сходства с прогрессивным параличом получила название псевдопаралитического слабоумия.
После повторных инсультов может развиваться постинсультное слабоумие, при котором снижение интеллекта сочетается с корсаковским синдромом, апатией, утратой приобретенных навыков, параличами, афазией, апраксией и другими локальными неврологическими симптомами выпадения.
В период сосудистого криза или вскоре после него могут возникать острые гипертонические психозы, которые протекают в виде состояний нарушенного сознания, тревожной депрессии и параноидного синдрома.
Клиническая картина нарушений сознания при гипертонической болезни отличается полиморфизмом. Здесь встречаются обморочные состояния, оглушенность, переходящая в сопор и кому; могут наблюдаться кратковременные выключения сознания типа абсансов. Нередки сумеречные помрачения сознания, возникающие обычно после эпилептиформных припадков. Иногда развиваются делириозные состояния с яркими зрительными и слуховыми галлюцинациями, страхом и двигательным возбуждением. Значительно реже возникают онейроидные (сновидные) расстройства сознания. По миновании нарушений сознания длительное время наблюдается астеническое состояние. Встречаются также случаи, когда после окончания острого психического расстройства впервые выявляются признаки деменции.
Клиническая картина тревожной депрессии при гипертонической болезни, как и различные формы нарушения сознания, развивается на фоне повышения артериального давления и возникающей при этом патологии мозгового кровообращения. В таких случаях больные растеряны, не находят себе места, проявляют двигательное беспокойство, испытывают тревогу, страх, находятся в тоскливом настроении. Все эти симптомы к вечеру усиливаются. Продолжается тревожная депрессия от нескольких часов до нескольких дней.
Наиболее продолжительными формами психозов при гипертонической болезни являются тревожно-параноидные состояния. В структуру их клинической картины, наряду с тревогой и тоскливым настроением, входят вербальные иллюзии, сенестопатии, бредовые идеи отношения и преследования.
И тревожная депрессия, и тревожно-параноидные состояния имеют тенденцию к рецидивам, что всякий раз совпадает с развитием острых или подострых нарушений мозгового кровообращения.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС). К коронарным расстройствам предрасполагает определенный стиль поведения, описываемый как тип А. Больные этого типа на основе своих личностных характеристик специфически реагируют на различные ситуативные требования (поведение типа Б занимает противоположный полюс на шкале поведения). Общими признаками поведения типа А являются непрерывная интенсивная деятельность и погоня за успехом, соревновательно-конкурентный стиль отношений с людьми. Тип А разделяется на три подтипа. В первый входят люди замкнутые, заторможенные, сдержанные в мимике и жестах. Они редко выходят из себя, но зато, если уж разойдутся, долго не могут успокоиться. Вторая группа – это люди, которые хорошо умеют скрывать свои чувства, но очень нервные внутри. Третья группа – люди, которые привыкли бурно выражать свое отношение ко всему, что происходит. Они общительны, размахивают руками, жестикулируют, громко говорят и смеются. Они часто срываются, сердятся, начинают ругаться, но тут же забывают причину своей злости.
Традиционно считалось, что враждебно настроенные люди чаще болеют ишемической болезнью сердца. Еще в начале XX века психоаналитики определяли гнев, враждебность и связанные с этим интрапсихические конфликты как потенциальные причины гипертонии и патологии, определяемой сейчас как ИБС. Попытки обнаружить ключевые элементы внутри поведения типа А привели к представлению о враждебности в качестве его основного пускового звена).
Пусковые социальные ситуации, которые в сочетании с психической предрасположенностью могут вызвать инфаркт миокарда, часто включают переживание потери объекта. Чувство разочарования, переживание неизбежного расставания и профессиональные неудачи с эмоциональным компонентом потери, утраты представляют для потенциальных больных инфарктом большую угрозу, поскольку у пациентов как правило имеются нарциссические черты (тенденция к самолюбованию, эгоцентризм). Такие пациенты переживают утрату как грубую личную обиду. Появляется неустойчивость таких душевных качеств, как уверенность в себе и чувство благополучия, обозначаемая также как «лабильное самовосприятие» и имеющая отчетливую депрессивную окраску. Шафер различает два фактора, которые определяют риск инфаркта: с одной стороны, это атеросклероз, а с другой – стресс. Эти факторы усугубляются также образом жизни пациента, связанным с избыточным и неправильным питанием, алкоголизацией, курением, гиподинамией, а также состояниями страха, напряжения, агрессивности и переутомления, которые в свою очередь могут иметь следствием поведение повышенного риска.
Спешка, нетерпение, беспокойство, постоянно напряженная лицевая мускулатура, чувство цейтнота и ответственности характерны для будущих больных инфарктами. Идентификация больных со своей профессией столь сильна, что ни для чего иного времени у них не остается. Они просто одержимы манией работы. Это объясняется тем, что больные лучше себя чувствуют в ориентированном на социальный успех мире профессии, чем в личном, семейном мире, поскольку межличностную близость они не могут переносить (Ф. Данбар, 1954; Р. Розенман, Д. Фридман, 1959).
Частой причиной перенапряжения является недостаточная для выполняемой деятельности квалификация, так что риск инфаркта у новичка выше, чем у опытного работника). Конфликты, связанные с перегрузкой, новички пытаются разрешить так же, как все прочие свои конфликты: призывами к себе самим больше торопиться, быть сильными и совершенными. Страх, в конце концов, потерпеть неудачу ими плохо осознается и тщательно скрывается за фасадом мнимой компетентности. Больные ИБС несопоставимы с типичными невротиками. У них нет заторможенности, эмоциональной лабильности, неуверенности в себе; едва ли можно пробудить у них осознание конфликтов с последующим их переживанием и соответствующим поведением. Вместе с тем у таких больных психическая уравновешенность все же не сохраняется. В современном мире, в котором особенно ценятся работа и успех, их поведение можно оценить как сверхприспособительное, сверхнормальное. У многих из них отмечаются целеустремленность в работе, тенденция к непрерывной активности, безусловное стремление руководить и доминировать, быть у всех на виду, не оставаться в тени. Они не способны пассивно и доверительно «предлагать» себя окружающим людям, они должны своей активной деятельностью доказывать свое превосходство и свою ценность. Часто вследствие идентификации себя с миром отца они приходят к строгому «Сверх-Я», принуждающему их к деятельности и при
Развитие ИБС с психосоматических позиций характеризуется как последовательное чередование определенных стадий – синдромов гиперактивности, сверхкомпенсации и крушения.
Синдром гиперактивности. В психологической структуре подверженной коронарным заболеваниям личности честолюбие и трудолюбие рассматриваются как константы независимо от различия взглядов разных научных школ. «Целенаправленная и усердная личность», «тщеславный чувствительный человек с ананкастными чертами и сильным стремлением к признанию и престижу», человек с «выраженными признаками навязчивой ригидности») – во всех этих характеристиках совмещаются черты поведения, определяемые как интенсивная длительная потребность в успехе, честолюбиво-конкурирующее поведение, постоянное желание признания. Считается, что такие люди в психофизиологическом плане характеризуются симпатикото-нической регуляторной доминантой. Им достаточно небольшого внешнего раздражителя, чтобы достичь оптимального уровня стимуляции.
Указанные особенности поведения ярко проявляются в сфере межличностных отношений. Первично честолюбивая и трудолюбивая личность проявляет экспансию и злость как доминирующий стиль поведения. Трудные ситуации переживаются такими людьми как испытание их способности к решению проблем. Кроме того, они рассматривают свое окружение как неполноценное и препятствующее нормальному ходу работы. У них преобладает чувство гневливой раздражительности. Легко можно представить, что люди с подобным избытком потребности в соперничестве, враждебности, агрессивности, чувством нехватки времени и нетерпеливостью могут сталкиваться с естественным противостоянием окружающих. Так складывается выраженное агрессивное, враждебное, эгоистическое поведение. Наступает вторая стадия.
Синдром сверхкомпенсации. В рискованной карьере синдром сверхкомпенсации достигается следующим образом: постоянное самопринуждение, которое провоцируется соответствующим поведением, приводит к хроническому перенапряжению. Сохранение успешности поведения требует постоянного нарастания издержек, физиологических трат. Возможным выходом из положения представляется увеличение продолжительности работы (сверхурочные часы), что ошибочно расценивается человеком как объективный показатель перегрузки. Возникающие при этом нарушения ночного сна также оцениваются как прямое следствие «объективно» существующих перегрузок. Приближается третья стадия.
Синдром крушения. Если синдром сверхкомпенсации характеризуется как перманентная вынужденная необходимость в реактивном усилении приспособления, следствием которой является превышение приспособительных возможностей, то синдром крушения означает характерные, часто труднообратимые последствия «надлома жизненной линии», которые приводят к глубокой неудовлетворенности жизнью. Агрессивное, эгоистическое поведение продолжается, но оно становится только фасадом: такой человек все еще проявляет свой стереотип гиперактивного агрессора, но за ним скрывается демобилизация, спад вследствие неудачной и неполной когнитивной переработки тяжелых жизненных событий. Теряя внугрипсихический контроль над вызванными стрессом функциональными нарушениями, человек до последнего демонстрирует эмоциональную сдержанность и социальную приспособленность. Однако его эмоциональное состояние непосредственно перед развитием инфаркта миокарда определяется как истощение и депрессия.
Депрессия, первоначально возникающая как компонент синдрома гиперактивности, также является общепризнанным фактором риска развития ИБС и инфаркта. Такие люди, долгое время направлявшие гиперактивность и враждебность вовне, в итоге обращают их против самих себя.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Психологические факторы, способствующие развитию этих двух заболеваний, описывают как ситуацию утраты безопасности, неопределенности будущего, скачкообразного повышения ответственности. В такой ситуации оказываются призванные или мобилизованные военнослужащие, беженцы и переселенцы, гастарбайтеры, эмигранты. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождается следующими нервно-психическими нарушениями. У больных нередко наблюдаются астенические, астено-депрессивные и ипохондрические состояния: быстрая утомляемость, нарушение сна, раздражительность, подавленность настроения, слезливость; отмечается снижение активности, развивается эгоцентризм, сужается круг интересов; в дальнейшем доминируют опасения за свое здоровье, преувеличение тяжести соматического страдания, канцерофобия. При длительном течении язвенной болезни иногда возникают психозы, продолжающиеся 2-3 месяца и, как правило, заканчивающиеся выздоровлением. В клинической картине психозов преобладает депрессивно-параноидная и ипохондрическая симптоматика со слуховыми и телесными галлюцинациями.
Ревматоидный артрит. У больных этим заболеванием с достаточным постоянством встречаются три группы черт характера. Первая – стойкие проявления сверхсовестливости, обязательности и внешней уступчивости, сочетающиеся со склонностью к подавлению агрессивных и враждебных импульсов, таких как злоба или ярость. Вторая – мазохистски-депрессивные проявления с сильной потребностью к самопожертвованию и чрезмерным стремлением к оказанию помощи, сочетающиеся со сверхнравственным поведением и склонностью к депрессиям и другим расстройствам настроения. Третья – выраженная потребность в физической активности до развития заболевания. Эти три особенности характера представляются на фоне ревматоидного артрита как нечто застывшее и преувеличенное. В психическом состоянии больных преобладают переживания страха и депрессии.
Блокированные агрессивные импульсы больных выражаются в повышенном мышечном напряжении, а затем в локализированных или генерализованных болях. Локализация боли может меняться от обследования к обследованию. Бросается в глаза, что боли очень быстро снижаются при уменьшении психической нагрузки больного.
Авторы описывают такого пациента как человека, который после манифестации заболевания склонен к зависимости и проявляет сильные потребности к отдаче под чью-то опеку, желание заботы со стороны. Относительно часто развивается невротическая симптоматика, в особенности состояния страха, депрессии и сопутствующие психосоматические симптомы в форме функциональных кардиальных, желудочных расстройств, головных болей, астенических симптомов.
В качестве типичной ситуации, провоцирующей заболевание, описывают такую, которая вызывает мобилизацию всего тела (особенно при агрессивных импульсах), но вместе с тем препятствует моторной разрядке. Авторы описали у больных с суставными болями состояния борьбы мотивов, сопровождающиеся яркими представлениями о бегстве: «Мне больше всего хотелось бы убежать из дома»; «Я чувствую себя так, будто улетаю навсегда».
У этих больных встречаются также тенденции к вторичной выгоде, открытое желание избегать трудовой деятельности. Внешне послушные, скромные и несамостоятельные больные путем пассивного уклонения избегают прямого противостояния, конфронтации с психотерапевтом. Они не стремятся к терапевтическим контактам, ссылаясь на несерьезность заболевания, отрицают необходимость какого-либо соматического или психологического лечения. Эти отказы и тенденции к роду могут вызвать разочарование и скепсис со стороны психотерапевта. Тихо страдающие ревматики склонны к тому, чтобы навязывать другим свой стиль взаимоотношений.
Бронхиальная астма – заболевание дыхательных путей, которое характеризуется повышенной готовностью к реагированию трахеобронхиальной системы на целый ряд физиологических и психологических стимулов. Клиническая картина определяется отеком слизистых оболочек, бронхоспазмом и повышением секреции. Бронхиальная астма может вызываться различными причинами. При всей сложности ее патогенеза в значительной части случаев важное место в нем занимает нервно-психический фактор (зависимость приступов от психоэмоциональных воздействий, времени суток, определенной обстановки и др., то есть наличие условно-рефлекторного механизма возникновения приступов). Важными факторами в развитии заболевания служат также воспалительные или аллергические факторы. В целом, очевидно, что в болезненный процесс вовлекаются не только дыхание, но и функциональные системы всего организма. Наблюдения показывают, что астматические приступы возникают не только непроизвольно, но могут также провоцироваться произвольно – под влиянием настроения больного, которое он сам вызывает. Заболеванию астмой способствуют противоречивые эмоциональные отношения пациента к близким, сочетающие враждебно-агрессивные и нежные, преданные выражения чувств. Сильные, часто амбивалентные переживания презрения и нежности лежат в основе невротической защиты и вытеснения. Ситуацию болезни описывают как такую, в которой индивидуум старается не показывать свое эмоциональное отношение и не проявлять своих чувств. Описаны также ситуации, в которых больные не хотят принимать собственных решений, стремятся снять с себя ответственность. Типичные переживания и установки в таких случаях формулируются больными следующим образом: «Не хочу с этим иметь никакого дела»; «Мне было бы лучше всего улечься в постель и натянуть на голову одеяло». Внутренний конфликт у пациентов с бронхиальной астмой сосредоточен вокруг непроизвольных импульсов, не нашедших должного отклика. Некоторые матери реагируют на первые признаки нежности или даже сексуального побуждения ребенка отчуждением или отвержением. Таким образом, побуждения ребенка становятся чреваты опасностью потерять благосклонность матери. Впоследствии намерение вступить в брак у этих пациентов может стать исходной ситуацией для появления астматических приступов.
Особенно типичен для астматиков конфликт в связи с детской превербальной формой выражения в виде плача: плач как первая возможность позвать мать будет подавляться ребенком, потому что он боится материнских упреков и ее отказа. Поскольку близость к матери уже в раннем детстве сопряжена со страхом, то позже нарушаются доверительные отношения с матерью или лицом, ее заменяющим. Больные находятся в борьбе между желанием завоевать доверие и страхом перед этим. Отсюда, согласно Ф. Александеру, возникают нарушения функции дыхания: астматические приступы занимают место нарушенных в раннем детстве форм превербального общения.
Сахарный диабет. Исследования показывают, что у пациентов, страдающих сахарным диабетом, часто наблюдается ряд психологических проблем и психических расстройств. Они затрудняют лечение и усугубляют исход этого заболевания.
Больной диабетом убежден, что функции его организма серьезно нарушены. Отсюда возникает чувство неуверенности. Хронический дефект может негативно влиять на жизненную стратегию диабетика: часто он сосредотачивает всю свою жизненную активность вокруг своего страдания (диабет как образ жизни).
Блейлер описывал различие между взрослой его формой (тип 2) и юношеским диабетом (тип 1). Взрослые не проявляют выраженной тревожности, хотя тенденция у них к скрытой депрессии несомненна. Черты шизоидности типичны для больных юношеским диабетом.
Рудольф следующим образом обобщил литературные данные о психосоматических концепциях в возникновении диабета.
- Неразрешенные конфликты и другие потребности субъекта удовлетворяются с помощью еды. Может возникнуть обжорство и ожирение, после чего наступает длительная гипергликемия и далее – истощение инсулярного аппарата.
- Вследствие приравнивания субъектом еды и любви к людям при неудаче в любви возникает эмоционально окрашенное переживание голода, что в последующем приводит к диабетическому нарушению обмена веществ.
- Сохраняющийся в течение длительного периода страх, готовность к борьбе или бегству сопровождается гипергликемией без сброса психофизического напряжения. На почве хронической гипергликемии может развиваться диабет.
Психологические факторы существенно влияют на течение и терапию сахарного диабета. Авторы придают особое значение свойственному этим больным чувству эмоциональной заброшенности. Ф. Александер описывает, кроме этого, сильное желание заботы о себе и активный поиск зависимости от других. Это соответствует описанию Рейндел с со-авт., которые установили у диабетиков «амбивалентные тенденции тревоги, беспокойства, страха с одной стороны и стремления к покою и защищенности – с другой» [10].
Примером выраженной психической дезадаптации при сахарном диабете является «лабильный сахарный диабет». Это состояние характеризуется значительными колебаниями содержания глюкозы в крови, часто с многократными случаями неотложной госпитализации. При долгосрочной терапии следует учитывать, что диабет может переживаться как потеря личной автономии и усиление зависимости. неотложной госпитализации.
В настоящее время принята точка зрения, что лабильный сахарный диабет – это психологическая, а не патофизиологическая проблема. Исследователи пришли к выводу, что такие больные позволяют себе потенциально опасное поведение потому, что оно «окупается» в смысле удовлетворения их многих других потребностей, таких как любовь, предоставление крова, благоприятное мнение или бегство от какого-либо неразрешимого конфликта.
Психотерапевтические мероприятия показаны на всех этапах лечения диабета, поскольку одно лишь медикаментозное лечение не в состоянии радикально улучшить состояние больного и может способствовать хронизации заболевания. Итак, кратко перечислим заболевания и психологические причины, их вызвавшие (таблица 1).
Таблица 1 – Соматические заболевания и психологические причины их вызвавшие
| Болезнь | Возможная психологическая причина |
| 1 | 2 |
| абсцесс | Неприятные мысли об обидах, придирках, месть |
| аденоиды | Нелады в семье, ощущение себя нежеланным ребёнком в детстве |
| алкоголизм | Мысль о собственной никчёмности, чувство вины, безысходности, низкая самооценка, неприятие собственной личности |
| аллергия | Неприятие кого-либо из окружающих, отрицание собственной силы |
| аменорея | Нежелание быть женщиной, неприязнь к самой себе |
| амнезия | Страх, бегство от жизни. Неспособность постоять за себя |
Продолжение таблицы 1
| 1 | 2 |
| ангина | Излишнее старание избежать грубости, неспособность к самовыражению |
| анемия | Нерешительность, дефицит радости, страх перед жизнью, заниженная самооценка |
| анорексия | Крайне заниженная самооценка, ненависть к себе, ужас перед жизнью |
| анус: боль | Чувство вины, желание наказания, заниженная самооценка |
| анус: зуд | Чувство вины за прошлое |
| апатия | Нежелание чувствовать, подавление своего «я», страх |
| аппендицит | Страх перед жизнью, блокировка потока добра, изливаемого на нас жизнью |
| аппетит | Страх, потребность в защите. Боязнь проявить свои чувства |
| артерии | Неумение радоваться жизни |
| атеросклероз | Сопротивление, напряжённость. Упрямое нежелание видеть хорошее |
| артрит пальцев | Желание наказания, порицание себя, самоощущение жертвы, ощущение неприязни со стороны окружающих, критика, обиды |
| астма | Неспособность дышать для собственного блага, чувство подавленности, невыплаканные слёзы |
| астма у детей | Боязнь жизни, нежелание жить в этом мире |
| бёдра | Боязнь движения вперёд, боязнь важных решений, отсутствие цели |
| бели (вагинит) | Убеждённость. Что женщины не способны повлиять на противоположный пол, чувство вины на сексуальной почве, злость на партнёра, потребность наказать себя |
| белые угри | Стеснительность |
| бесплодие | Страх и сопротивление жизненному процессу или нежелание становиться родителем |
| бессонница | Страх, недоверие к жизненному процессу, чувство вины |
| болезнь Альцгеймера | Нежелание принимать мир таким, какой он есть, ощущение безнадёжности и беспомощности, гнев |
Продолжение таблицы 1
| 1 | 2 |
| бронхит | Нервозная атмосфера в семье, частые шумные ссоры при редких затишьях |
| булимия | Страхи и безнадёжность. Ненависть к себе |
| варикозное расширение вен | Неодобрение окружающих, чувство перегруженности и подавленности |
| венерические болезни | Чувство вины на сексуальной почве, потребность наказать себя, убеждённость в греховности гениталий |
| вирусная инфекция | Отсутствие в жизни радости. Горечь, раздражение, гнев, досада |
| витилиго | Чувство полного отчуждения, одиночество |
| волдыри | Обида, отсутствие эмоциональной защиты |
| воспалительные процессы | Страх, ярость |
| вросший ноготь на ноге | Беспокойство и чувство вины в связи с сомнениями в своём праве двигаться вперёд |
| гастрит | Затянувшаяся неопределённость, чувство отрешённости |
| геморрой | Злость на нечто в прошлом, страх перед расставанием, тяжёлые чувства |
| гепатит | Сопротивление переменам. Страх. Гнев. Ненависть, печень- вместилище гнева и ярости |
| гипертиреоз | Гнев из-за того, что окружающие игнорируют вашу личность |
| гипотиреоз | Ощущение безнадёжности, застоя |
| глазные болезни (близорукость) | Неприятие чего-то в собственной жизни |
| (дальнозоркость) | Ощущение себя «не от мира сего» |
| гланды | Что-то может начаться без вашего участия и желания |
| глухота | Неприятие, упрямство, изоляция |
| головные боли | Недооценка себя. Самокритика, страх |
| горло | Канал самовыражения и творчества, неспособность постоять за себя, подавленный гнев, нежелание измениться |
| грудь | Избыток заботы, излишняя протекция, подавление личности |
Продолжение таблицы 1
| 1 | 2 |
| грыжа межпозвоночного диска | Ощущение, что жизнь полностью лишила вас поддержки |
| депрессия | Гнев, который вы, по вашему мнению, не имеете права чувствовать, безнадёжность |
| диабет | Тоска по несбывшемуся, сильная потребность в контроле, глубокое горе. |
| желчно-каменная болезнь | Горечь, тяжёлые мысли. Проклятия, гордость |
| желудочные болезни | Ужас. Боязнь нового, нежелание усваивать новое |
| женские болезни | Неприятие самой себя, отказ от женственности. Отказ от своего женского начала |
| заикание | Ненадёжность, нет самовыражения, запрещение плакать |
| запор | Нежелание расставаться с устаревшими мыслями, язвительность |
| изжога | Тиски страха |
| импотенция | Сексуальное давление, напряжение, чувство вины, озлобленность на партнёра, боязнь матери |
| излишний вес | Страх, потребность в защите, нежелание чувствовать. Отрицание себя, подавленное стремление достичь желаемого |
| кишечник проблемы | Страх перед необходимостью избавиться от всего необходимого |
| кожа | Орган чувств. Беспокойство, страх, застарелый неприятный осадок в душе, чувство угрозы |
| колиты | Признак неуверенности в себе, также недовольство окружающим |
| ком в горле | Страх недоверие к жизни |
| конъюнктивит | Гнев и разочарование в чём-либо, нежелание что-то видеть |
| кровь (пониженное давление) | Дефицит любви в детстве, неверие в собственные силы |
| кровь (повышенное давление) | Застарелые душевные проблемы, требующие решения, неумение сказать «нет» |
Продолжение таблицы 1
| 1 | 2 |
| кровь заболевания | Интеллектуальный застой. Отсутствие радости |
| ларингит | Злость. Которая мешает говорить, боязнь высказать своё мнение |
| мигрень | Нежелание быть ведомым, страх на сексуальной почве, |
| насморк | Потребность в поддержке, невысказанная боль, заниженная самооценка |
| невралгия | Сознание своей порочности, трудности общения |
| ногти (грызть) | Ощущение безысходности, самоедство. Ненависть к отцу или матери |
| нос кровь | Желание быть любимым, признание окружающих |
| отит | Нежелание кого-то слышать, частые ссоры в родительском доме |
| ожирение бёдра (верх) (низ) (живот) (руки) | Упрямство и обида на родителей Злость на отца Раздражение из-за отказа в духовной пище Гнев из-за отвергнутой любви |
| панкреатит | зависимость |
| понос | Страх перед жизнью, стремление убежать от реальности |
| почки | Критическое отношение к жизни, разочарование, недовольство собой |
| рак | Давняя глубокая обида, глубокая скрытая печаль постоянная неприязнь к кому-то или чему-то, чувство безысходности |
| сердце | Скрытый гнев, отказ от радостей жизни ради денег. Карьеры и т.д. |
| солнечное сплетение | Центр интуиции |
| спина | Олицетворение жизненной опоры |
| туберкулёз | Собственническое отношение к жизни. Жёсткость в мыслях. Стремление к мести |
| угри | Несогласие с собой |
Продолжение таблицы 1
| 1 | 2 |
| фиброма | Воспоминания об оскорблении, нанесённом партнёром, удар по женскому самолюбию |
| храп | Упорное нежелание расстаться с устаревшими стереотипами мышления |
| целлюлит | Гнев на себя и желание наказать себя |
| шум в ушах | Нежелание слышать собственное я, упрямство |
| энурез | Страх перед отцом |
| язва | Страх. Низкая самооценка, стремление угодить окружающим |
| ячмень | Озлобленность, зависть |