Рохлина Майя Леоновна доктор медицинских наук, профессор Игонин Андрей Леонидович доктор медицинских наук Брюн Евгений Алексеевич Ведущая организация: гоу дпо российская медицинская академия последиплом
| Вид материала | Диплом |
- Халиф Игорь Львович Доктор медицинских наук, профессор Бредихина Наталия Андреевна, 579.47kb.
- Котов Сергей Викторович доктор медицинских наук, профессор Савин Алексей Алексеевич, 547.92kb.
- Кильдюшев Евгений Михайлович Доктор медицинских наук, профессор Гедыгушев Исхак Ахметович, 281.92kb.
- Жирков Анатолий Михайлович доктор медицинских наук профессор Симбирцев Андрей Семенович, 418.79kb.
- Ключарева Светлана Викторовна доктор медицинских наук профессор Эмануэль Владимир Леонидович, 782.84kb.
- Алексеев Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор Николаенко Вадим Петрович, 172.08kb.
- Бахметьев Владимир Иванович Ведущая организация : Государственное общеобразовательное, 587.63kb.
- Кувакин Владимир Иванович Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор, 361.78kb.
- Лучкевич Владимир Станиславович Доктор медицинских наук, профессор Кочорова Лариса, 358.38kb.
- Симерзин Василий Васильевич доктор медицинских наук, профессор Никитин Олег Львович, 452.7kb.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
По материалам работы подготовлены и утверждены методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20.09.2007 № 6966-РХ «О проведении поведенческого надзора среди больных ВИЧ-инфекцией» (2007 г.) и методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20.09.2007 № 6964-PX «Анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и сопутствующим заболеваниям (туберкулез, ИППП, гепатиты)».
Разработан проект Приказа Минздравсоцразвития «Порядок медицинского наблюдения и учета наркологических больных», который был обсужден на совещании главных наркологов органов управления здравоохранением федеральных округов и представлен в Минздравсоцразвития России (2006 г.).
По материалам работы изданы: статистические сборники «Распространенность наркологических расстройств в России в 1999-2003 годах» (2004 г.); «Распространенность наркологических расстройств в России в 2003-2004 годах» (2005 г.); «Состояние наркологической службы и основные тенденции учтенной заболеваемости в Российской Федерации в 2006 году» (2007 г.); «Основные показатели деятельности наркологической службы в Российской Федерации в 2006-2007 годах» (2008 г.); Информационно-аналитические материалы для органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений (2006 г., 2008 г.).
Разработаны и внедрены учетные формы для амбулаторных и стационарных специализированных (наркологических и психиатрических) учреждений и инструкции к ним (приказ Минздрава РФ от 31.12.2002 № 420).
Разработаны и включены в формы федерального статистического наблюдения по наркологии сведения о числе потребителей инъекционных наркотиков, инфицировании ВИЧ и причинах смерти больных наркоманией (Приказ Росздрава № 700 от 28 ноября 2005 г.).
Разработан комплекс показателей для оценки смертности, связанной с употреблением наркотиков, и летальности амбулаторных контингентов больных наркоманией в России.
В рамках федеральной целевой программы Развитие государственной статистики России в 2007-2011 годах разработаны и представлены в Минздравсоцразвития России для утверждения статистические отчетные формы и инструкции к ним. Разработаны рекомендации по расчету количественных и качественных показателей оценки деятельности наркологической службы. Разработанные документы предназначены для использования в системе специализированных (наркологических и психиатрических) учреждений и подразделений на региональном и федеральном уровне (2008 г.).
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ
Основные материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании Проблемной комиссии по клинической наркологии и Проблемной комиссии по профилактической наркологии ФГУ ННЦ наркологии 27 апреля 2006 г.; на семинаре «Стратегическое планирование мониторинга и оценка программ профилактики ВИЧ, направленных на группы населения высокого риска» (Москва, 7-9 декабря 2006 года); на научно-практическом семинаре, организованном Управлением ООН по наркотикам и преступности «Методы мониторинга наркоситуации и проблемы ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков в Российской Федерации и Северо-Западном федеральном округе (Санкт-Петербург, 1-2 ноября 2007 г.); на совещании «Прогресс в обеспечении универсального доступа к профилактике, лечению, уходу и поддержке при ВИЧ-инфекции в Российской Федерации», организованном Минздравсоцразвития России и Объединенной программой ООН по ВИЧ/СПИДу (Москва, 13-14 мая 2008 г.); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы наркологии» совместно с Совещанием главных наркологов органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации (25-28 мая 2009 г.); на объединенном заседании Проблемной комиссии по медико-биологическим вопросам наркологии и Проблемной комиссии по клинической наркологии ННЦ наркологии Росздрава 2 июня 2009 года.
Основные положения исследования изложены в 60 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на ____ страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, и библиографического указателя, содержащего ____ источников, из них ___ отечественных и ____ иностранных. Работа иллюстрирована ___ таблицами и ____ диаграммами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Настоящая работа является многокомпонентным клинико-эпидемиологическим исследованием. Поставленные в исследовании задачи решались с помощью комплексной методики, которая последовательно реализовывалась в несколько этапов.
На первом этапе исследования проводился анализ статистических показателей общей и первичной заболеваемости наркоманией, распространенности потребителей инъекционных наркотиков и уровня ВИЧ-инфекции среди них, смертности, связанной с употреблением наркотиков, летальности среди зарегистрированных больных с использованием статистических и математических методов. Исследование осуществлялось сплошным методом. Единицы наблюдения: лица, обратившиеся за специализированной медицинской помощью в наркологические учреждения страны по поводу проблем, связанных с употреблением наркотиков; больные, находившиеся под диспансерным наблюдением в специализированных наркологических учреждениях и снятые с наблюдения в связи со смертью. Период наблюдения: 1992-2007 гг., для ПИН – 2005-07 гг.
С целью изучения взаимосвязи общей заболеваемости наркоманией и других статистических показателей использовалась следующая информация по стране в целом и ее регионам: данные о числе ВИЧ-инфицированных лиц (1995 2007 гг.), о заболеваемости парентеральными гепатитами (2006 2007 гг.), сведения о числе умерших от отравлений наркотиками (2005 2007 гг.), данные государственной статистики об инвалидности 2004 2006 гг.).
В работе применялись методы анализа динамических рядов: интенсивных и экстенсивных показателей, темпов роста и прироста, среднегодовых темпов прироста, хронологических средних, выравнивание и сглаживание динамических рядов и т.п. Формирование динамических рядов показателей позволило проводить изучение связей между переменными и прогнозирование.
Изучение связей между показателями проводилось с использованием коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмена. Для анализа связи между наркоманией и ВИЧ-инфекцией применен регрессионный анализ, что позволило дать количественную оценку связи между переменными, т.е. насколько может возрасти величина зависимой переменной при увеличении объясняющей переменной на единицу ее величины. В качестве объясняющей переменной рассматривалось число больных наркоманией, зависимой переменной – число ВИЧ-инфицированных.
Прогнозирование общей заболеваемости наркоманией проводилось методом экстраполяции с учетом основных тенденций распространенности злоупотребления наркотиками и первичной обращаемости больных за наркологической помощью, сложившихся в течение последних 15 лет.
Статистическая обработка и анализ данных осуществлялся с помощью Microsoft Office Excel и статистических пакетов SPSS и Statistica.
На втором этапе проводилось изучение популяции активных ПИН в Москве в 2003 г. методом анонимного анкетирования. Для реализации исследования использовалась анкета, включающая вопросы об употреблении наркотиков, поведении, связанном с инъекционным потреблением наркотиков, сексуальном поведении, социальном окружении и лечении. Опрос респондентов осуществлялся в сентябре-октябре 2003 года.
Параллельно с анкетированием проводился забор и анализ слюны на наличие антител к ВИЧ, возбудителям гепатита С и сифилиса. Образцы слюны собирались с помощью приспособлений OraSure (производства Epitope Inc, Oregon, США). Биологические образцы собирались анонимно, но были соотнесены с собранными анкетами. С 26 марта по 2 апреля 2004 года проводилось тестирование образцов слюны на антитела к гепатиту С, ВИЧ и бледной трепонеме (Treponema Pallidum) на базе МОНИКИ в Головной лаборатории диагностики СПИДа с использованием диагностических тестов Ora fluid Vironostika HIV_1 Microelisa System, HIV 2,2 Western Blot assay, Detekt, Ortho HCV, Murex Syphilis. Изучение чувствительности и специфичности диагностических тестов Ora fluid Vironostika HIV_1 Microelisa System, HIV 2,2 Western Blot assay, предназначенных для определения антител к ВИЧ вирусу гепатита C в слюне, проводилось совместно Федеральным Центром по профилактике и борьбе со СПИДом и диагностическим центром ЦНИИ эпидемиологии.
В исследовании приняли участие 499 ПИН. Объектом исследования являлись активные потребители инъекционных наркотиков, проживавшие в Москве постоянно не менее 6 месяцев, употреблявшие наркотики инъекционным способом в течение предшествующих исследованию 4-х недель и выразившие информированное согласие с условиями участия в исследовании и готовность предоставить образец слюны. Первичный отбор ПИН для исследования осуществлялся уличными социальными работниками организации «Возвращение к жизни», представители которой устанавливали контакт и проводили интервью за пределами лечебных учреждений, например, на улице, дома у респондентов или в кафе. Следующие волны респондентов набирались методом «снежного кома».
Статистическая обработка информации проводилась с использованием пакета статистического анализа STATA 8.0 (Stata Corp., College Station, Техас, США). Зависимости между распространенностью гемоконтактных инфекций в московской популяции активных ПИН и предполагаемыми факторами риска были изучены методом одномерного анализа с использованием критерия χ². Оценка риска инфицирования ВИЧ и вирусом гепатита C осуществлялась посредством расчета отношения шансов (Флейс Дж.., 1998). Выявленные зависимости проверялись в модели многомерной логистической регрессии (Реброва О.Ю., 2006).
На третьем этапе исследования проводилось изучение популяции потребителей инъекционных наркотиков, госпитализированных в наркологические стационары в 9 регионах России. Объектом данного исследования являлись больные, употреблявшие наркотики инъекционным способом и находившиеся на лечении в 2006 г. в государственных наркологических стационарах Москвы, Ленинградской, Омской, Пермской, Читинской, Свердловской, Волгоградской областей, Приморского края и Республики Удмуртия (респонденты), а также знакомые больных наркоманией (номинанты), регулярно употребляющие наркотики.
Для опроса пациентов использовалась анкета, которая ранее была применена для проведения одностадийного номинационного исследования в Москве. Эта карта была существенным образом изменена и доработана. Дополнительные сведения об обследовании на ВИЧ, гепатиты В и С, а также о проводимом лечении выкопировывались из стационарных историй болезни. Сбор данных осуществлялся сплошным методом. Основным признаком отбора являлось употребление наркотиков инъекционным способом. Условия включения в исследование: отсутствие наркотической абстиненции, депрессивного состояния или состояния заторможенности в связи с медикаментозным воздействием, а также информированное согласие больных на участие в исследовании.
В результате были собраны данные о 1803 потребителях инъекционных наркотиков (ПИН), находившихся на лечении в государственных наркологических стационарах выбранных регионов.
С целью сбора информации о лицах, регулярно употребляющих наркотики, в ходе опроса каждому больному наркоманией (респонденту) предлагалось сообщить информацию об известных ему лицах, регулярно употреблявших наркотики в течение 2006 года (номинантах).
На основании сообщенных опрошенными больными наркоманией (респондентами) сведений о лечении своих знакомых, регулярно употреблявших наркотики в течение 2006 года (номинантах) проведен расчет численности скрытого контингента ПИН в изучаемых регионах в 2006 году, а также определено его соотношение с числом лиц, наблюдавшихся наркологической службой в связи с употреблением наркотиков инъекционным способом. Признаком для расчета был выбран факт лечения номинантов в государственных наркологических учреждениях выбранных регионов. Для расчета применена методика расчета, используемая в множительных методах (Вышинский К.В., 1999; Кошкина Е.А. и соавт., 2005).
Для изучения количественных переменных (возраст, возраст при первой инъекции наркотика и др.) использовалась описательная статистика (средние, ошибка средних, мода, медиана, стандартное отклонение и т.п.). Большинство анализируемых переменных имели распределение, отличное от нормального (Гауссова), поэтому при сравнении двух групп по количественному признаку (например, возраст) использовался непарметрический тест Колмогорова-Смирнова (Флейс Дж., 1998; Бююль А., Петер Ц., 2002).
Для сравнения групп по качественному признаку использовался критерий χ². Для изучения факторов риска количественные переменные приводились к бинарному виду, например, переменная «возраст» путем перекодирования разбивалась на две группы: 1-я группа – до 20 лет, 2-я группа – 20 лет и старше. В дальнейшем для анализа таких переменных использовалось отношение шансов (ОШ), т.е. отношение шансов совершения события в одной исследуемой группе к отношению шансов в другой группе. В совокупности критерий χ² и ОШ использовались для выявления факторов риска распространения ВИЧ, гепатитов B и C в рамках одномерного анализа.
Формирование базы данных и статистический анализ проводился с использованием Microsoft Office Excel и статистического пакета SPSS.
На четвертом заключительном этапе разрабатывалась модель мониторинга инъекционного употребления наркотиков, проводилась комплексная оценка его медико-социальных последствий, а также осуществлялась разработка рекомендаций по порядку оказания медико-социальной помощи потребителям инъекционных наркотиков.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Углубленный комплексный анализ динамики учтенной распространенности злоупотребления наркотиками (включающий общую заболеваемость наркоманией и распространенность употребления наркотиков с вредными последствиями) в России показал, что за последние 14 лет (с 1993 по 2007 гг.) суммарный показатель увеличился почти в 8 раз и его динамике были присущи следующие основные тенденции.
В целом указанный период характеризовался ростом показателя общей заболеваемости наркоманией и употребления наркотиков с вредными последствиями: к 2007 году суммарный показатель достиг высокого уровня – 378,4 больных на 100 тыс. населения, или почти 0,4% общей численности населения. В возрастной группе 20 39 лет показатель составил 1% от населения этого возраста, а среди жителей города этой возрастной группы – 1,2%.
В структуре зарегистрированных больных наркоманией на протяжении всего анализируемого периода преобладали больные наиболее тяжелой формой зависимости от наркотиков – опийной наркоманией: их удельный вес составлял около 90% среди всех больных, а в зависимости от возрастной группы варьировал от 53% (среди детей 0-14 лет) до 89% (среди лиц в возрасте 20-39 лет).
Анализируемый 14-летний период распадается на два, в течение которых преобладают различные тенденции.
1-й период – период быстрого роста общей заболеваемости наркоманией, который продолжался примерно до 2002 г. и характеризовался высокими темпами роста (при среднегодовом приросте 30,1%).
2-й период – период медленного роста, наступивший после 2002 года с темпом прироста относительных показателей 1-2% в среднем за год.
Изучение региональных особенностей общей заболеваемости наркоманией выявило, что в последние 5 лет территории с высоким уровнем этого показателя в основном вошли в период стабилизации. Для них было характерно снижение темпов прироста, появление в ряде таких территорий слабо выраженной тенденции к снижению общей заболеваемости наркоманией, отрицательный суммарный прирост числа зарегистрированных больных (таблица 1).
Наряду с этим, положительный прирост числа больных наркоманией за последние 5 лет, наблюдался в территориях со средним и низким уровнем общей заболеваемости наркоманией. Происходило постепенное уменьшение различий между максимальным и минимальным уровнем относительных показателей. Поскольку большая часть больных наркоманий, зарегистрированных наркологической службой, страдают опийной наркоманией, аналогичные явления были установлены и в отношении этого вида зависимости.
Таблица 1
Вклад субъектов Российской Федерации с различным уровнем общей заболеваемости наркоманией в прирост числа больных
| Уровни показателя (на 100 тыс. населения) | Распределение субъектов РФ | Прирост числа больных (2002-2007) | Число территорий, в которых отмечался положительный прирост заболеваемости наркоманией (2002-2007) | ||
| 2002 | 2007 | положитель-ный прирост | прирост показателя на 5% и более | ||
| высокий (300 и более) | 16 | 16 | -4719 | 5 | 0 |
| средний (100-300) | 39 | 46 | 11689 | 31 | 9 |
| низкий (менее 100) | 24 | 17 | 4860 | 19 | 9 |
| всего по РФ (без Чеченской Респ.) | 79 | 79 | 11830 | | |
Описанные процессы свидетельствуют о генерализации эпидемии наркомании, проникновении ее в регионы, ранее относительно благополучные, появлении тенденции постепенного выравнивания регионов по величине показателей общей заболеваемости наркоманией.
Широкое распространение в стране получило употребление наркотиков инъекционным способом. В целом по стране в 2007 г. почти 0,3% от числа населения зарегистрированы наркологической службой в связи с употреблением наркотиков инъекционным способом, а в шести субъектах РФ этот показатель превысил 0,5% населения.
Уровень инфицирования ВИЧ потребителей инъекционных наркотиков, обратившихся за наркологической помощью, по стране в целом составил в 2007 г. 11,9%.
В 2007 г. в большинстве регионов (в 44 из 80) этот показатель превысил 5% уровень, что в соответствии с современной международной классификацией является признаком концентрированной эпидемии ВИЧ в этих регионах. Уровень инфицирования ВИЧ среди зарегистрированных ПИН от 5 до 19% отмечался в 30 регионах страны, а в 14 субъектах РФ этот показатель превысил 20% уровень.
В последние три года среди зарегистрированных подростков-ПИН (15 17 лет) наблюдается тенденция увеличения доли ВИЧ-позитивных: если в 2005 г. удельный вес ВИЧ-позитивных подростков составлял 1,4%, то в 2007 г. – 4,3%.
Таким образом, с помощью модифицированных статистических форм удалось дать количественную оценку наиболее тяжелой группе лиц, употребляющих наркотики инъекционным способом.
Распространение ВИЧ-инфекции в России носит эпидемический характер. Число ВИЧ-позитивных лиц в 2008 г. достигло 448 тысяч человек. Основным фактором заражения по-прежнему считается инъекционный способ введения наркотиков: по данным Федерального цента ВИЧ/СПИД удельный вес потребителей наркотиков среди ВИЧ-позитивных лиц в 2007 г. составил 63,9% среди лиц с установленным путем заражения. В серьезную эпидемию ВИЧ-инфекции среди лиц, потребляющих наркотики инъекционным способом, вовлечены территории России, в которых проживает около половины населения страны (Покровский В.В., Ладная Н.Н., 2008) .
Проведенный в работе совместный анализ данных о заболеваемости наркоманией и ВИЧ-инфицировании установил наличие значимой связи между этими явлениями (R=0,99). Эта связь имеет временной лаг, который для показателей распространенности ВИЧ-инфекции составляет 1 год, первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией – 1-2 года.
Полученная количественная оценка изучаемого процесса по стране в целом свидетельствует о том, что при увеличении числа зарегистрированных больных наркоманией на 10% через 1 год число ВИЧ-позитивных лиц увеличивалось на 29,6%, а число впервые выявленных ВИЧ-позитивных – на 31,6%.
При увеличении числа впервые выявленных больных наркоманией на 10% число зарегистрированных ВИЧ-позитивных через 2 года увеличивалось на 23,4%, а число впервые выявленных ВИЧ-позитивных – на 20,2%. Следовательно, увеличение количества зарегистрированных больных наркоманией оказывает долговременный эффект на рост числа ВИЧ-инфицированных лиц.
Совместный анализ учтенной распространенности ПИН и заболеваемости парентеральными гепатитами (C и B) выявил наличие взаимосвязи между этими показателями слабой степени: коэффициент корреляции (R) для показателей, характеризующих заболеваемость гепатитом C, варьировал от 0,30 до 0,40, гепатитом B – от 0,10 до 0,30.
Анализ связи между заболеваемостью наркоманией и уровнем первичной инвалидности свидетельствует о том, что подавляющее большинство показателей первичной инвалидности по анализируемым классам болезней не имеют значимой связи с заболеваемостью наркоманией. Отсутствие значимой связи мы связываем с низкой обращаемостью больных наркоманией за медицинской помощью.
Наряду с этим, была выявлена связь слабой степени (R= 0,44-0,46) между уровнем общей заболеваемости наркоманией в 2003-2005 гг. и уровнем первичной инвалидности вследствие туберкулеза в 2006 году. Эта связь носит стойкий характер и прослеживается на протяжении 5-ти изученных лет. Как известно, туберкулез является значимой проблемой для потребителей наркотиков в силу их социального и материального уровня жизни, высокой частоты пребывания в местах лишения свободы, а также из-за сочетания заболеваемости туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. Лица, принимающие инъекционные наркотики, считаются группой риска ввиду непоследовательности соблюдения мер профилактики и лечения, и выявленная математическими методами связь между статистическими показателями не является случайной.
В рамках данного исследования впервые в наркологии был осуществлен расчет и анализ показателей, характеризующих смертность и летальность амбулаторного контингента больных наркоманией, а также смертность, связанную с острым отравлением наркотиками. Изучена динамика этих показателей по стране в целом и ее регионах, а также связь этих показателей с наркоманией и инъекционным употреблением наркотиков.
Анализ смертельных случаев среди наблюдаемых контингентов больных наркоманией за последние 14 лет свидетельствует об увеличении смертности, связанной с употреблением наркотиков, что в первую очередь было обусловлено ростом числа больных наркоманией в этот период (R=0,99). Показатель летальности не имел такой тесной связи с показателем общей заболеваемости наркоманией; его значимый рост наблюдался лишь в последние 3 года (2004-2007 гг.), что может быть связано с постарением контингента больных, ростом отягощенности соматическими заболеваниями. Треть больных наркоманией в 2005 2007 гг. умерли от соматических заболеваний, каждый пятый – от передозировки наркотиков, каждый десятый – вследствие несчастного случая. В течение последних трех лет отмечался рост смертельных отравлений, связанных с употреблением наркотиков, как по стране в целом, так и в большинстве субъектов РФ.
Таким образом, проведенный анализ связи между заболеваемостью наркоманией и ростом смертности среди больных наркоманией свидетельствует об увеличении масштабов проблемы смертности, связанной с наркотиками. Анализ показателей смертности, связанной с употреблением наркотиков, указывает на целесообразность их комплексного использования для оценки медико-социальных последствий употребления наркотиков.
Следующий раздел работы был посвящен изучению поведенческих особенностей и медико-социальных последствий инъекционного употребления наркотиков в популяции активных ПИН в Москве в 2003 году. Анализ инъекционного поведения ПИН выявил следующие особенности. В качестве основного наркотика1 в структуре употребляемых ПАВ доминировал героин (63,6%), значительно реже – метамфетамин (20,4%), другие амфетамины (7,4%), метадон (4,3%). Наряду с основным наркотиком ПИН использовались и другие наркотические вещества: наиболее часто отмечалось сочетание героина с различными психостимуляторами.
Возраст первой пробы инъекционных наркотиков у ПИН в среднем пришелся на 18,4 года. Каждый второй респондент попробовал инъекционный наркотик впервые в возрасте 15 19 лет (58,1%), каждый третий (29,8%) – в возрасте 20-24 года. Каждый 13-й начал употреблять наркотики инъекционным способом до 15 лет (7,5%).
Данные опроса свидетельствуют о том, что интенсивность употребления инъекционных наркотиков среди ПИН вариабельна: 39,5% из них делали инъекции 1-4 раза за последние 4 недели, 22,2% – 5-9 раз, 11,0% – 10-14 раз, 5,3% – 15-19 раз, 4,5% – 20-24 раза. Лишь 17,6% респондентов употребляли наркотики ежедневно или почти ежедневно (25-30 инъекций за последние 4 недели).
Инъекционное поведение ПИН характеризует использование чужих игл, шприцев и другого инъекционного инструментария. В течение жизни 65,2% респондентов использовали чужие иглы и шприцы для введения наркотика. В течение последних 4 недель чужими иглами и шприцами пользовались 15,6% респондентов. За тот же период использовали чужое оборудование (наполняли свой шприц из другого шприца, которым уже кололся кто-то другой, или наполняли свой шприц из рабочего шприца, или кололись заранее наполненным шприцем, или пользовались чужим фильтром, или набирали наркотический раствор из общей емкости) значительно большее число респондентов – 62,1%.
В течение последних 12 месяцев пятая часть (22,5%) респондентов применяли шприцы и иглы своих половых партнеров после того, как они уже воспользовались ими. Установлено, почти половина (45,1%) респондентов многократно использовали свои собственные иглы и шприцы для введения наркотика. В течение жизни перенесли передозировку с потерей сознания 2/3 респондентов (68,4%), в течение последнего года – 26,7%.
Сексуальное поведение ПИН является фактором риска распространения ВИЧ/СПИДа, гепатита С и инфекционных заболеваниях, передаваемых половым путем (ИППП), как среди потребителей наркотиков, так и в сообществе. Каждый 10-й респондент занимается сексом в обмен за деньги, товары или услуги. Во время последнего полового акта 18,6% таких лиц не использовали презервативы.
Сексуальное поведение ПИН, не вовлеченных в секс-работу, также сопровождается высокой степенью риска в отношении распространения ИППП. Об имевших место случайных половых связях за последний год сообщили 44,3% респондентов. Наряду с этим 1/4 (25%) респондентов никогда не применяют презервативы при половых контактах.
О перенесенных в течение жизни ИППП сообщили 40,7% ответивших на вопрос. Почти четверть респондентов, перенесших ИППП (23,3%), имели относительно свежие случаи заболевания – переболели в течение последнего года.
Одним из социальных последствий злоупотребления наркотиками является формирование криминального типа поведения в среде лиц, употребляющих наркотики. Основным источником средств существования 6,1% респондентов назвали доходы от продажи наркотиков, 5,7% – иные криминальные доходы (кражи, грабеж и воровство). Каждый четвертый ПИН находился когда-либо в исправительных учреждениях.
Среди бывших заключенных отмечается высокий уровень рискованного инъекционного и сексуального поведения. Более ¼ таких респондентов сообщили, что использовали в местах заключения чужие иглы и шприцы. Во время последнего пребывания в местах лишения свободы каждый из них в среднем использовал иглы и шприцы четырех разных заключенных. Бывшие заключенные чаще используют общие иглы и шприцы с половыми партнерами, среди них выше риск передозировок с потерей сознания и риск заболевания ВИЧ и ИППП. Удельный вес лиц, имеющих антитела к ВИЧ, среди бывших заключенных составил 18,8%.
Результаты тестирования, проведенного в рамках данного исследования, свидетельствуют о том, что популяция ПИН характеризуется высоким уровнем распространенности антител к ВИЧ, вирусу гепатита С и возбудителю сифилиса: 2/3 обследованных имели антитела к тем или иным возбудителям. Пораженность московской популяции ВИЧ составила 12,4% (95% ДИ 9,3%-15,5%), имели антитела к возбудителям гепатита С – 63,6% (95% ДИ 59,3%-67,9%), к возбудителю сифилиса – 8,1% (95% ДИ 5,6%-10,6%).
Таблица 2
Выявление значимых факторов риска распространения ВИЧ-инфекции среди ПИН в Москве с использованием модели логистической регрессии
| Факторы | ВИЧ+ (%) | Отношение шансов | 95% ДИ | Значимость P |
| Возраст | | | | |
| 20 лет и менее | 15,5 | 1 | | 0,01 |
| 21-24 года | 15,9 | 0,6 | 0,2-2,3 | |
| 25-29 лет | 11,6 | 0,2 | 0,04-1,0 | |
| 30> | 6,9 | 0,1 | 0,01-0,5 | |
| Длительность употребления наркотиков | ||||
| 6 лет и менее | 8 | 1 | | 0,02 |
| 7 и более | 16,2 | 3,4 | 1,2-9,7 | |
| Пребывание когда-либо в местах лишения свободы | ||||
| нет | 9,9 | 1 | | 0,002 |
| да | 18,8 | 3,8 | 1,6-8,8 | |
| Лечились когда-либо от наркозависимости | ||||
| нет | 9,1 | 1 | | 0,021 |
| да | 19,4 | 2,5 | 1,1-5,3 | |
| Использование общих игл и шприцев с половыми партнерами | ||||
| нет | 9 | 1 | | 0,036 |
| да | 24,2 | 2,5 | 1,1- 5,9 | |
Изучение факторов риска с помощью разработанной модели с применением логистической регрессии показало, что наиболее значимыми факторами риска распространения ВИЧ-инфекции среди активных ПИН являются: длительность употребления инъекционных наркотиков более 7 лет, использование общих игл и шприцев с половыми партнерами, пребывание в пенитенциарных учреждениях. Наряду с этим более высокий риск инфицирования ВИЧ выявлен у лиц моложе 20 лет по сравнению с возрастными группами 21-24 года, 25-29 лет и 30 лет и старше (таблица 2).
Таким же методом были установлены значимые факторы риска заражения вирусом гепатита C: это раннее начало употребления инъекционных наркотиков (до 18 лет), повторное использование шприцев, употребление чужих игл и шприцев, введение кустарно изготовленного наркотика – первитина, наличие половых партнеров-ПИН за последние 12 месяцев, перенесенные в течение жизни ИППП.
Исследование показало, что только пятая часть респондентов состояли под наблюдением в наркологических диспансерах (20,4%). Сравнительный анализ групп ПИН, наблюдавшихся и не наблюдавшихся у психиатра-нарколога, свидетельствует о значимых различиях этих двух групп (p<0,05). Так, среди ПИН, состоявших на диспансерном учете по сравнению с группой респондентов, не наблюдавшихся у нарколога, выше удельный вес мужчин (82,1% и 61,8%), лиц старше 25 лет (69,5% и 52,7%), длительно (более 7 лет) употребляющих инъекционные наркотики (69,1% и 48,4%), ранее находившиеся в местах лишения свободы (47,9% и 17,6%).
Среди ПИН, состоявших под наблюдением нарколога, значимо выше удельный вес ВИЧ-позитивных лиц (22,2% и 9,3%) и инфицированных вирусом гепатита С (82,8% и 61,3%) по сравнению с группой лиц, не состоявших на наркологическом учете.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что ПИН поздно обращаются за лечением к психиатру-наркологу, когда бремя медицинских и социальных проблем уже очень велико: наблюдаемые в наркологических диспансерах контингенты имеют более продолжительный стаж употребления инъекционных наркотиков, более высокую распространенность гемоконтактных инфекций, как правило, имеют опыт пребывания в исправительных учреждениях.
Следующий этап работы был посвящен изучению инъекционного поведения и других особенностей ПИН, госпитализированных в наркологические стационары 9 регионов страны (1803 больных), и проведению оценки «скрытого» контингента ПИН в этих регионах.
Группа больных, госпитализированных в наркологические стационары, имеет следующие социально-демографические характеристики: это молодые люди в возрасте от 20 до 30 лет, среди которых преобладали мужчины, жители крупных городов, со средним и средним специальным образованием, имеющие постоянную или временную работу, проживающие со своими родителями.
Первые пробы наркотиков начинались в среднем с 18,6 лет (18,7 – у мужчин, 18,4 – у женщин, р=0,318). Отличительной особенностью изученного контингента было то, что у половины респондентов (51,4%) первым наркотиком был героин и лишь у пятой части респондентов (19,9%) – производные конопли (марихуана, гашиш). Женщины по сравнению с мужчинами значимо чаще начинали злоупотребление наркотиками с героина (р<0,05).
Средний возраст первой инъекции наркотика составил 19,4 года, причем женщины начинали инъекционное потребление значимо раньше – в 18,8 года, по сравнению с мужчинами – 19,6 года (р < 0,05)
Длительность периода от первой пробы основного наркотика до регулярного его употребления составляет, как правило, 1 год и примерно одинакова у мужчин и женщин. В отличие от группы активных ПИН (Москва, 2003) подавляющее большинство респондентов на момент опроса употребляли наркотики ежедневно – 82,3%, 2-6 дней в неделю употребляли наркотики 8,5% респондентов, один раз в неделю и реже – 9,2%.
Героин назвали основным наркотиком 77,1%, кустарные производные опия – 21,0%, опиаты медицинского назначения – 1,1%, психостимуляторы и другие наркотики – 0,8%, таким образом среди опрошенных больных большинство – потребители опиатов.
Об употреблении второго наркотика сообщили 33,4% респондентов, об употреблении третьего наркотика – 9,8%. В качестве второго и третьего наркотика наиболее часто использовались опиаты кустарного производства, каннабиноиды и психостимуляторы.
Для пациентов наркологических клиник, также как и для активных ПИН, характерно рискованное инъекционное поведение, заключающееся в использовании чужих игл/шприцев, других чужих инъекционных приспособлений: использовали чужие шприцы/иглы за последние 30 дней 19,1%, общие инъекционные приспособления – 17,3%, давали свои использованные шприцы/иглы другим лицам – 29,9% респондентов. Об этом же свидетельствует высокая частота передозировок наркотиков за последний год – 24,9%.
Большинство респондентов когда-либо в жизни ранее проходили лечение в связи с зависимостью от наркотиков (55,5%), более половины лечившихся (55,7%) обращались за помощью ежегодно.
Изучение контингента больных, госпитализированных в наркологические стационары, позволило изучить продолжительность периода от первой инъекции до установления диагноза наркологического заболевания (периода латентности). Медиана этого периода составляет 3 года, большинству респондентов (62%) диагноз устанавливается спустя 3 года и более после первой в жизни инъекции. Эти данные свидетельствуют о том, что в течение первых 3-х лет инъекционного употребления наркотиков большинство ПИН не получают адекватной медицинской, психологической и социальной помощи, не включены в профилактические программы по предупреждению гемоконтактных инъекций. Следует отметить, что именно первые 3 года после начала инъекций являются наиболее значимым периодом для профилактики гемоконтактных инфекций.
Рис.1. Изменение медианы периода латентности «инъекционной наркомании» в зависимости от года установления диагноза
На основании данных о продолжительности периода латентности у каждого отдельного пациента (1566 человек) был проведен анализ средних и медиан этого показателя за 1995-2006 годы (рис. 1). Оказалось, что период латентности в изученный промежуток времени увеличился: если в 1995 97 гг. его продолжительность составляла 1-2 года, в 2000 году – 3 года, то в 2004 06 гг. – 4-5 лет и эти изменении статистически значимы (p<0,001).
Таким образом, наблюдалась выраженная тенденция увеличения периода латентности. Установленная закономерность свидетельствуют о неблагоприятных тенденциях в области обращаемости за наркологическим лечением потребителей инъекционных наркотиков.
Опрос пациентов наркологических больниц позволил установить, что более половины больных обратились за лечением по собственному желанию (58,4%), на втором месте причиной обращения явилось давление семьи (24,6%), на третьем месте – направление врачом общей практики и другими врачами (12,5%), другими учреждениями – 2,4% больных. Удельный вес лиц, направленных социальными службами или правоохранительными органами, невелик – соответственно 0,3% и 1,8%, а в сумме – 2,1%, что свидетельствует об отсутствии влияния этих институтов на формирование мотивации ПИН к лечению. Такое положение обусловлено, во-первых, отсутствием в нашей стране специализированных социальных служб, которые занимались бы вопросами адаптации и ресоциализации ПИН и больных наркоманией; во-вторых, действующее законодательство не предусматривает возможности альтернативного лечения и реабилитации в рамках соответствующих программ для потребителей наркотиков, не совершивших серьезных уголовных преступлений.
Обследованные пациенты имели высокий уровень пораженности ВИЧ (17,8%), вирусами гепатита С (80,3%) и В (26,9%). Наиболее высокий уровень распространенности ВИЧ-инфекции среди больных отмечался в Ленинградской области – 62,7%, гепатита С – в Омской области (93,7%), гепатита В – в Свердловской области – 74,5%.
Таким образом, изучение инъекционного поведения госпитализированных ПИН показало, что наиболее значимыми факторами риска распространения ВИЧ, гепатита В и С является рискованное инъекционное поведение ПИН, такое как использование чужих игл/шприцев, использование других общих приспособлений. Повышает риск развития гемоконтактных инфекций высокая интенсивность инъекций (2 раза в неделю и чаще) и употребление героина в качестве основного наркотика. Важным фактором риска во всех трех случаях является инъекционный стаж длительностью 4 года и более. Косвенными признаками инъекционных рисков являются передозировки наркотиков и передача использованных игл/шприцев другим лицам.
Оценка скрытого контингента ПИН в регионах проводилась одностадийным номинационным методом. В результате исследования были получены сведения о 4016 номинантах, употреблявших наркотики инъекционным способом. Из общего числа номинантов-ПИН 892 человека (22,2%) в течение 2006 г. проходили лечение от наркомании. Для каждого из регионов был рассчитан коэффициент «скрытости». Оценить скрытый контингент удалось в 5 регионах (таблица 3).
Таблица 3
Оценка численности ПИН в пяти территориях
| Территория | Коэф-фициент «скры-тости» | Зарегист-рировано ПИН в 2006 г. | Оценка скрытого контин- гента | 95%ДИ | Оценка общей численности ПИН | |
| Верхняя граница | Нижняя граница | |||||
| Ленинградская область | 1:4,4 | 304,1 | 1352,9 | 1324,7 | 1381,2 | 1657,0 |
| Москва | 1:7,2 | 260,9 | 1888,3 | 1885,8 | 1890,8 | 2149,2 |
| Приморский край | 1:4,9 | 337,4 | 1658,9 | 1634 | 1683,8 | 1996,3 |
| Республика Удмуртия | 1:4,5 | 180,2 | 811,7 | 791,6 | 831,9 | 991,9 |
| Пермская область | 1:11,7 | 236,9 | 2768,3 | 2761,7 | 2774,9 | 3005,2 |
Коэффициент «скрытости» в различных регионах различался: на одного зарегистрированного больного приходится от 4 до 11 (в среднем 4-5) не зарегистрированных ПИН. Оценка общей численности ПИН показала, что наиболее высокий уровень распространенности ПИН получен для Пермской области – 3% общей численности населения, наиболее низкий – в Удмуртской Республике – около 1%.
Прогнозирование общей заболеваемости наркоманией, проводившееся методом экстраполяции, с учетом фактора первичной обращаемости больных наркоманией и лиц, употребляющих наркотики с вредными последствиями, свидетельствует о том, что в ближайшем будущем (2010-2011 годы) возможна стабилизация этого показателя на уровне 245 250 больных на 100 тыс. населения (рис.2).
| Год | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | 2010 | 2011 |
| Прогноз | 245,8 | 250,6 | 252,2 | 251,5 | 249,1 | 245,5 |
Рис.2. Динамика общей заболеваемости наркоманией и прогноз на 2009 2011 годы
Стабилизация показателя общей заболеваемости наркоманией при высоком уровне «скрытости» контингента потребителей инъекционных наркотиков является неблагоприятным прогностическим признаком.
Анализ показателей, характеризующих инъекционное поведение ПИН, а также его основных медико-социальных последствий свидетельствует о необходимости мониторинга инъекционного употребления наркотиков, как на уровне регионов, так и в масштабе всей страны. Проведенные исследования и разработанные показатели явились основой для создания динамической модели мониторинга инъекционного употребления наркотиков и его медико-социальных последствий.
Информационной базой динамической модели мониторинга являются следующие составляющие.
А) Показатели, характеризующие потребителей инъекционных наркотиков, включающие показатели численности ПИН, обратившихся за помощью в наркологические учреждения, инфицирования ВИЧ, вирусами гепатита B и C.
Б) Сведения о смертности, связанной с употреблением наркотиков: прямые и косвенные показатели смертности от наркотиков, летальность больных наркоманией.
В) Сведения о заболеваниях, связанных с инъекционным употреблением наркотиков: число зарегистрированных лиц с ВИЧ-позитивным статусом, в том числе – впервые в жизни; число больных парентеральными гепатитами, туберкулезом, острым отравлением наркотиками.
Г) Криминальная статистика: сведения о числе преступлений и изъятии наркотиков.
Д) Использование сведений, получаемых при проведении исследований в сообществах ПИН (качественные и количественные исследования): включаются показатели, характеризующие инъекционное и сексуальное поведение ПИН, контекстные индикаторы (оценки численности ПИН, преимущественное употребление наркотиков, передозировки с потерей сознания и т.п.).
Блок показателей, необходимых для мониторинга инъекционного употребления наркотиков и его медико-социальных последствий, может быть получен при проведении эпидемиологических и социологических исследований на региональном (муниципальном) уровне. Эти показатели позволяют дополнять статистические данные и объективизировать их. Комплексный анализ сведений, полученных с использованием качественных и количественных методов, объединяет преимущества этих двух методологий, благодаря чему становится возможным получение более надежных оценок.
Для комплексной оценки медико-социальных последствий инъекционного употребления наркотиков разработан метод, позволяющий одновременно анализировать несколько показателей и оценивать ситуацию в целом. Для проведения оценки нами предложены четыре базовых показателя, наиболее полно отражающие ситуацию с инъекционным употреблением наркотиков и его медицинскими последствиями, доступные для анализа в объеме субъектов Российской Федерации:
– показатель учтенной распространенности ПИН (на 100 тыс. населения);
– доля ВИЧ-инфицированных среди ПИН (в %);
– сведения о числе умерших лицах, смерть которых связана с острым отравлением наркотиками (в расчете на 100 тыс. населения);
– показатель заболеваемости гепатитом C (в расчете на 100 тыс. населения).
На основании динамики и уровня среднехронологических показателей для каждого из базовых показателей были разработаны интервалы в соответствии с их уровнем. Каждому интервалу присвоена оценка, выраженная в баллах: 0 баллов – отсутствие явления, 1 балл – низкий уровень показателя, 2 балла – средний уровень, 3 балла – высокий, 4 балла – очень высокий (таблица 4).
Таблица 4
Базовые показатели для оценки медико-социальных последствий инъекционного употребления наркотиков
| Показатель | Оценка показателей (в баллах) | ||||
| явление отсутствует (0) | низкий (1) | средний (2) | высокий (3) | очень высокий (4) | |
| Показатель учтенной распространенности ПИН (число ПИН на 100 тыс. населения) | 0 | менее 200,0 | 200,0-299,9 | 300,0-399,9 | 500,0 и более |
| Удельный вес ВИЧ-позитивных лиц среди ПИН (%) | 0% | менее 5% | 5-9,9% | 10,0-19,9% | 20% и более |
| Показатель смертности, связанной с острым отравлением наркотиками (на 100 тыс. населения) | 0 | менее 3,4 | 3,5-6,4 | 6,5- 9,9 | 10,0 и выше |
| Показатель заболеваемости гепатитом C в расчете на 100 тыс. населения | 0 | менее 60,0 | 60,0-119,9 | 120,0-199,9 | 200,0 и выше |
В соответствии с уровнем базовых показателей субъектам РФ присваивался тот или иной балл, подсчет суммы баллов по четырем показателям дает количественную характеристику напряженности ситуации с инъекционным употреблением наркотиков и его медико-социальными последствиями в регионе. Результаты такой оценки для 2007 г. приведены в таблице 5.
Таблица 5
Результаты оценки уровня напряженности наркологической ситуации в отношении инъекционного употребления наркотиков и его медико-социальных последствий в 2007 году в регионах страны
| Уровень напряженности ситуации: | |||
| низкий | средний | высокий | очень высокий |
| до 5 баллов | от 6 до 8 баллов | от 9 до 11 баллов | 12 баллов и выше |
| число субъектов РФ | |||
| 17 | 34 | 17 | 12 |
Все субъекты РФ в соответствии с уровнем напряженности ситуации были разделены на 4 группы: территории с низким уровнем напряженности – до 5 баллов, средним – от 6 до 8 баллов, высоким – от 9 до 11 баллов и очень высоким – 12 баллов и выше.
Таким образом, более трети территорий страны находятся в зоне высокой и очень высокой напряженности медико-социальных последствий инъекционного употребления наркотиков.
В связи с высоким уровнем «скрытости» и латентности инъекционного употребления наркотиков особую значимость и актуальность в настоящее время имеет разработка комплекса мероприятий, направленных на снижение вредных последствий на различных уровнях оказания медико-социальной помощи потребителям инъекционных наркотиков и выстраивание связей между ведомствами, учреждениями и организациями, оказывающими помощь ПИН.
На современном этапе для эффективного оказания медико-социальной помощи наркологическим больным, особенно потребителям инъекционных наркотиков, необходимо приложить значительные усилия в области усовершенствования нормативно-правовой базы оказания такой помощи и разработке нормативных документов внутри- и межведомственного взаимодействия.
Рекомендации по порядку оказания медико-социальной помощи ПИН включают организационные мероприятия на 4-х различных уровнях, где такая помощь оказывается.
1-й уровень – доврачебная помощь предполагает развитие служб социальной помощи; институтов общественных организаций, оказывающих помощь ПИН и их семьям; формирование обществ само- и взаимопомощи. Деятельность такого рода служб и организаций в настоящее время представляется особо значимой в связи с высоким уровнем «скрытости» популяций ПИН. Основной их целью является – ориентация ПИН на обращение за лечением от наркозависимости, предотвращение ВИЧ-инфекции, а также других заболеваний среди ПИН и перехода эпидемий этих заболеваний из популяции ПИН в слои населения, не употребляющие наркотики. Деятельность таких институтов должна быть ориентирована на работу среди недоступных контакту групп ПИН, включать комплекс профилактических мероприятий, направленных на противодействие эпидемии ВИЧ-инфекции, снижение других негативных последствий для индивидуума и общества, связанных с инъекционным употреблением наркотиков, а также меры психологического и иного воздействия в целях мотивирования ПИН на обращение за лечением от наркотической зависимости.
2-й уровень – первичная медицинская помощь. Врачи общей практики; скорая медицинская помощь; поликлиники, амбулатории; центральные районные больницы, работа которых должна быть направлена на выявление ПИН и мотивирование их на обследование и лечение.
3-й уровень – специализированная помощь. Центры ВИЧ/СПИД и специализированные службы, такие как инфекционная, туберкулезная, травматологическая и т.п. могут активно влиять на процесс выявления ПИН, ориентировать и мотивировать их на обследование и лечение.
4-й уровень – специализированная наркологическая помощь. Основные направления развития наркологической помощи – это снижение порога доступности наркологической помощи путем разработки и внедрения стационарзамещающих технологий, усовершенствования амбулаторной помощи, улучшения работы реабилитационных подразделений в рамках комплексного подхода к реабилитации, а также преемственности стационарной и амбулаторная реабилитации.
На уровне специализированной наркологической помощи населению предлагается изменение порядка диспансерного наблюдения:
1) Диспансерному наблюдению и лечению должны подлежать следующие категории больных:
а) больные с синдромом зависимости от наркотических и иных ПАВ, состояние которых сопровождается развитием острых, подострых или хронических психозов, вызванных употреблением наркотиков и иных ПАВ, а также патологического опьянения и иного интоксикационного психоза;
б) больные с синдромом зависимости и иными наркологическими расстройствами, лишенные дееспособности или ограниченные в дееспособности в соответствии с решением суда;
в) больные с синдромом зависимости и иными наркологическими расстройствами, на которых в соответствии с решением суда возложена обязанность пройти курс лечения у психиатра-нарколога.
В задачи диспансерного наблюдения следует включать: 1) лечение и осуществление контроля за лечением больных, подлежащих диспансерному наблюдению; 2) реализация лечения, назначенного решением суда; 3) в случае ухудшения состояния больного – осуществление недобровольной госпитализации; 4) проведение реабилитационных мероприятий в соответствии с протоколами ведения больных наркоманией и алкоголизмом.
2. Консультативно-лечебная помощь должна оказываться больным с синдромом зависимости, нуждающимся в амбулаторном лечении, реабилитации, а также находящимся в постреабилитационном периоде.
В группу консультативно-лечебной помощи включаются больные алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией и другими формами зависимости, добровольно обратившиеся за наркологической помощью и не подлежащие диспансерному наблюдению.
В эту же группу переводятся больные, перенесшие расстройства психотического уровня, вызванные употреблением ПАВ, если в течение одного года после перенесенного психотического состояния у больных не отмечалось рецидива психоза или иного психотического расстройства, либо психотическое расстройство не приняло хронического течения.
3. В группу профилактического наблюдения следует включать лиц, употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных веществ или иных ПАВ у которых не сопровождается развитием синдрома зависимости, но повлекло за собой вредные последствия в области здоровья.
Целью профилактического наблюдения является предупреждение развития у лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, синдрома зависимости, интоксикационных психозов и других расстройств психотического уровня, а также иных осложнений, связанных со злоупотреблением ПАВ (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты и т.п.).
Результаты мониторинга и оценки инъекционного употребления наркотиков и его последствий позволили разработать основные направления оказания медико-социальной помощи потребителям инъекционных наркотиков: внедрение программ, направленных на работу со скрытыми контингентами ПИН; усиление фактора внутри- и межведомственного взаимодействия между различными учреждениями и ведомствами, оказывающими первичную и специализированную медицинскую и социальную помощь ПИН; снижение порога доступности специализированной наркологической помощи посредством изменения принципов и порядка диспансерного наблюдения, что должно привести к повышению качества оказания наркологической помощи.