Методические рекомендации Вметодических рекомендациях представлена информация о комплексной модели психиатрического и медико-психологического сопровождения деятельности учреждений первичного звена медицинской помощи.

Вид материала

Методические рекомендации

Содержание Методические рекомендации Организационные модели взаимодействия психиатров Психиатрическое и медико-психиатрическое сопровождение Организационные модели взаимодействия психиатров Правовые аспекты взаимодействия Совершенствование профессиональной Организация работы по реализации Показания для использования комплексной модели Противопоказания для использования Способ реализации комплексной модели Ii стадия. диагностика Iii стадия. Iv стадия. V стадия. Скрининговая анкета Рекомендации по оценке скрининговых анкет

Подобный материал:

• Методические рекомендации по организации деятельности Вметодических рекомендациях представлена, 1824.09kb.
• Методические рекомендации для родителей и педагогов образовательных учреждений, 1085.49kb.
• Методические материалы для медицинских работников первичного звена г. Калининград,, 2339.41kb.
• Методические рекомендации для специалистов, педагогов образовательных учреждений, 3089.69kb.
• Методические рекомендации для специалистов, педагогов образовательных учреждений, 1926.42kb.
• Методические рекомендации для специалистов образовательных учреждений Особенности работы, 1666.47kb.
• О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части контроля, 3608.42kb.
• О совершенствовании организации деятельности скорой и неотложной медицинской помощи, 712.74kb.
• Методические рекомендации для специалистов образовательных учреждений Коррекция нарушений, 1634.38kb.
• Устав, 411.98kb.

Управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности Краевая клиническая больница Краевой центр медицинской профилактики

Главным врачам городских и районных ЛПУ

Электронный информационный бюллетень

Материалы подготовлены референтской группой


Выпуск № 5 (134)


29 марта


Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Федеральное государственное учреждение

«Московский научно-исследовательский институт психиатрии

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Авторский коллектив:

Краснов В.Н. — профессор; Бобров А.Е. — профессор; Довженко Т.В. —д-р мед. наук; Старостина Е.Г. — профессор (Московский областной научно исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского); Шишков С.Н. — канд. юрид. наук (Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского).


Психиатрическое и медико-психологическое сопровождение деятельности

учреждений первичной медицинской помощи


Методические рекомендации


В методических рекомендациях представлена информация о комплексной модели психиатрического и медико-психологического сопровождения деятельности учреждений первичного звена медицинской помощи. Изложена система мер по организации своевременного выявления, диагностики и терапии психических расстройств уровня, в первую очередь неглубоких депрессивных и тревожных нарушений, врачами первичной медицинской сети, осуществляемых совместно врачами-психиатрами, работающими в психиатрических (психотерапевтических) кабинетах этих учреждений.

Предлагаемая модель позволит повысить качество организации и оказания лечебной помощи пациентам первичной медицинской сети, страдающим непсихотическими психическими расстройствами, на основании улучшения междисциплинарного взаимодействия врачей различных специальностей, более точной диагностики этих расстройств, выбора оптимальной терапевтической тактики. Применение данной модели предоставит возможность пациентам первичного звена медицинской помощи, страдающим различными соматическими заболеваниями и непсихотическими психическими расстройствами, получать квалифицированную психиатрическую помощь.

Рекомендации адресованы организаторам здравоохранения, терапевтам, кардиологам, невропатологам, психиатрам, психотерапевтам, другим специалистам, работающим в учреждениях первичного звена медицинской помощи


ВВЕДЕНИЕ

Значительная распространенность и социальные последствия неглубоких психических расстройств у больных первичного звена медицинской помощи указывают на необходимость осуществления серьезных организационных и кадровых преобразований. Эти преобразования должны включать широкое распространение психиатрических и медико-психологических подходов в первичном звене здравоохранения, поскольку психические расстройства серьезно осложняют диагностику, выбор терапии и ведение пациентов. Вторая причина увеличения потребности в медико-психологической работе обусловлена изменением характера и самого содержания оказываемой медицинской помощи, усилением ее гуманистической составляющей, а также направленности на повышение качества жизни больных.

Решение задач, связанных с приближением к населению психиатрической помощи, может быть достигнуто путем комплексного и согласованного принятия организационных, образователь­ных и воспитательных мероприятий, в первую очередь на уровне лечебно-профилактических учреждений муниципального уровня. При этом ключевой фигурой в данном процессе становится специалист первичного звена здравоохранения — участковый врач-терапевт или врач общей практики (семейный врач).

Следует подчеркнуть, что именно участковые врачи и врачи общей практики (семейные врачи) наиболее заинтересованы в оптимизации работы по охране психического здоровья. По данным специальных исследований, более 40% лиц, обращающихся к участковым терапевтам районных поликлиник, имеют те или иные психические нарушения. Это в подавляющем большинстве наблюдений аффективные и другие непсихотические психические расстройства, которые не представляют непосредственной угрозы для окружающих и самого пациента. Тем не менее такие больные в практике врачей первичного звена являются наиболее сложными как для диагностики, так и для терапии, относятся к категории «длительно и часто болеющих».

Кроме этого, необходимость оптимизировать работу с такими больными определяется тем, что пациенты с неглубокими психическими расстройствами в наименьшей степени удовлетворены качеством оказываемой медицинской помощи, демонстрируют наиболее низкую приверженность терапии, а их ведение сопровождается непропорционально большими материальными и финансовыми затратами.

Отчасти это вызвано тем, что врачи первичного звена в основном диагностируют и лечат только соматическое заболевание, тогда как удовлетворенность медицинской помощью, привер­женность терапии и качество жизни пациентов в большой мере определяется их психическим состоянием. Невозможность правильно установить диагноз и осуществить надлежащее лечение приводит к проведению излишних инструментальных обследований, повторным госпитализациям, проведению необоснованной терапии, затягиванию сроков лечения, а также к разочарованию пациентов в возможностях получить надлежащую помощь.

Низкая частота диагностирования психических нарушений часто бывает связана с тем, что пациенты из-за опасения стигматизации (получить клеймо психически больного, страх быть поставленным на психиатрический учет, что повлечет определенные социальные ограничения, осуждение окружающих) скрывают от врачей имеющиеся у них психопатологические симптомы. Кроме того, многие из них опасаются негативного влияния психофармакотерапии, что основано на широко распространенном, но неверном представлении о вреде психотропных препаратов.

К причинам недостаточно эффективной работы по выявлению и лечению депрессий и других психических расстройств в первичном звене здравоохранения относятся также ограничен­ная осведомленность врачей территориальных поликлиник в вопросах клиники и терапии этих состояний, их недостаточная психологическая компетентность и невысокий уровень коммуникативных навыков. Кроме этого, немаловажное значение имеет недостаточное знание врачами правовых и этических принципов ведения больных с психическими расстройствами и отсутствие целостной системы помощи таким больным.


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МОДЕЛИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПСИХИАТРОВ

СО СПЕЦИАЛИСТАМИ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Приближение к населению психиатрической помощи, обеспечение ее доступности невозможно только в рамках существующих психиатрических служб — оно требует взаимодействия с системой общей медицинской помощи, в частности в виде интеграции отдельных форм психиатрической помощи в учреждения первичной медицинской сети, прежде всего в территориальные поликлиники.

В настоящее время можно выделить несколько основных направлений, в рамках которых развиваются модели организации психиатрической помощи больным с неглубокими психическими расстройствами в условиях первичной медицинской сети:

консультативные;

модели взаимодействия (лиазонные);

модели взаимодействия-прикрепления (супервизии);

интегративные.

Консультативная модель связана с деятельностью психиатров-консультантов в кабинетах территориальных поликлиник и в стационарных отделениях терапевтических клиник. При осуществлении этой модели оказания психиатрической помощи улучшается ранняя диагностика психических нарушений у пациентов, обращающихся в эти учреждения, предотвращаются наиболее тяжелые последствия этих расстройств. Однако возможности этой модели ограничены эпизодическим характером консультативной работы.


Психиатрическое и медико-психиатрическое сопровождение


Модель взаимосвязи, или лиазонная модель, заключается в более активном и многостороннем участии психиатров в деятельности медицинского подразделения (активный осмотр новых пациентов, совместные осмотры и выработка единых тера­певтических подходов, динамическая терапия и наблюдение). Преимущество этой модели — возможность осуществления высококвалифицированной и комплексной медицинской помощи. Однако эта модель требует значительных трудозатрат и материальных ресурсов.

Из существующих моделей организации психиатрической и психотерапевтической помощи соматическим больным в многопрофильных соматических учреждениях обращает на себя внима­ние модель «взаимодействия-прикрепления» (супервизии). Ее суть в том, что психиатр (психотерапевт), консультируя по заявкам врачей-терапевтов соматических больных с психическими расстройствами, обсуждает с врачами-терапевтами тактику лечения этих расстройств. Цель такого взаимодействия в том, чтобы в последующем это лечение мог продолжить сам врач-терапевт. Эта модель предполагает совершенствование квалификации специалистов и принятия ими на себя некоторых функций, связанных с охраной психического здоровья.

В последние годы выдвигаются идеи нового подхода к организации психиатрической помощи населению — создание «интегрированной медицины». Принципы «интегрированной медицины» предполагают «встречное движение» психиатрической и общемедицинской служб, разработки единых организационных методов, решений возникающих задач. При этом психиатр, с одной стороны, осуществляет прием и лечение больных с психическими расстройствами (прием проводится непосредственно в общемедицинском учреждении: поликлиника, медсанчасть), с другой — выступает как консультант, постоянно взаимодействующий с различными специалистами и способствующий определению особенностей состояния больных и тактики лечебных мероприятий.

Организационные модели взаимодействия психиатров

Необходимым условием реализации современных моделей оказания помощи является повышение профессиональной компетентности, обучение врачей общей практики методикам ведения подобных больных совместно с психиатром или психотерапевтом.

Предполагается, что значительный объем работы по лечению психических, в том числе тревожных и депрессивных, нарушений может проводить врач общей практики, продолжая при необходимости контакты с врачом-психиатром. Последнее обстоятельство особенно важно, так как процесс интеграции психиатрии и соматической медицины практически невозможен без активного привлечения к диагностической и лечебной работе врачей учреждений первичной медицинской сети.

Изменение системы помощи больным с различными соматическими заболеваниями и непсихотическими психическими расстройствами в нетяжелых клинических формах позволит осуществлять лечение этой категории пациентов в первичном звене медицинской помощи, в территориальных поликлиниках.

Необходимым условием осуществления психиатрического и медико-психологического сопровождения деятельности учреж­дений первичной медицинской помощи является учет правовых и этических аспектов ведения пациентов с непсихотическими психическими расстройствами.


ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

И УЧРЕЖДЕНИЙ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ


Психиатрическая помощь отнесена к категории специализированной медицинской помощи (п. 25 раздела 4 Положения об организации медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 октября 2005 г. № 633 «Об организации медицинской помощи»). Согласно названным нормативно-правовым актам психиатрическая помощь может организовываться в государственных учреждениях здравоохранения, а скорая психиатрическая помощь — также в учреждениях здравоохранения органов местного самоуправления (муниципальных образований).

Приложение № 2 к этому приказу устанавливает номенклатуру учреждений, оказывающих психиатрическую помощь на разных уровнях государственной и муниципальной систем здравоохранения:

па уровне муниципального района: станция «скорой медицинской помощи»;

на уровне городского округа: больница «скорой медицинской помощи»;

на уровне субъектов Российской Федерации: специализированное учреждение (диспансер, специализированная больница), областная, краевая, республиканская, окружная больница [многопрофильная больница, у которой структуре есть психиатрическое или психоневрологическое отделение, либо непсихиатрическое учреждение, в котором имеется должность врача-психиатра, выполняющего функции консультанта (врача-консультанта)];

на федеральном уровне: федеральное специализированное медицинское учреждение.

Учреждениям и лицам, оказывающим психиатрическую помощь, посвящен также раздел III Закона о психиатрической помощи. Деятельность по ее оказанию вправе осуществлять: государственные, негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения и частнопрактикующие врачи-психиатры, имеющие лицензии в соответствии с законодательством РФ (ч. 1 ст. 18 Закона).

В лицензии, выдаваемой всем названным учреждениям, должно быть указано, что они осуществляют деятельность по оказанию психиатрической помощи с указанием специальностей («при ока­зании специализированной медицинской помощи: психиатрия, психотерапия, наркология, судебно-психиатрическая экспертиза, включая ее основные виды»).

Кроме того, законодательством предусмотрены отдельные виды психиатрической помощи, обладающие спецификой содержания и некоторым своеобразием стоящих перед ними задач. Они перечислены в Законе о психиатрической помощи, ч. 1 ст. 16 которого относит к вышеупомянутым видам следующие направления психиатрической деятельности:

неотложную психиатрическую помощь;

консультативно-диагностическую, лечебную, психопрофилактическую, реабилитационную помощь в амбулаторно поликлинических и стационарных условиях;

все виды психиатрической экспертизы, включая определение временной и стойкой утраты трудоспособности;

психиатрическую помощь при стихийных бедствиях и катастрофах.

Поскольку перечисленные виды психиатрической помощи гарантированы государством, то на органы и учреждения государственной системы здравоохранения возлагается обязанность обеспечить ими всякого, кто нуждается в такой помощи.

Учреждения, оказывающие первичную медицинскую помощь, и учреждения, оказывающие специализированную психиатрическую помощь, находятся в системе разделения полномочий между государственными органами и органами местного самоуправления (муниципального звена).

Организация и финансирование специализированной медицинской помощи отнесены Федеральным законом от 04.07.2003 г. № 95-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» к полномочиям органов государственной власти субъектов РФ. Данное изменение федерального законодательства вступило в силу 01.01.2005 г. Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи является расходным обязательством субъектов Российской Федерации, за исключением федеральных специализированных медицинских учреждений, перечень которых утверждается Правительством РФ; их финансирование является расходным обязательством Российской Федерации (ч. 2 и 3 ст. 40 Основ).

Таким образом, с 1 января 2005 г. психиатрическая помощь оказалась выведенной из системы муниципального здравоохранения. Все прежние психиатрические службы муниципального звена медицины (городские и районные психоневрологические диспансеры, межрайонные психиатрические больницы и проч.) были переданы государственным медицинским учреждениям (не ниже уровня субъекта РФ).

В рамках государственной системы здравоохранения психиатрическая помощь может организовываться в соответствующих медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации (диспансер, специализированная больница), а также в федеральных специализированных медицинских учреждениях (п. 25 раздела 4 и раздел 6 «Положения об организации медицинской помощи»). В учреждениях первичного звена здравоохранения, как уже отмечалось, собственной психиатрической службы нет, хотя в городских округах могут быть организованы учреждения психотерапевтической помощи (в городской поликлинике, центре, медсанчасти, городской больнице). Однако в связи с недостаточным количеством подготовленных и сертифицированных врачей-психотерапевтов указанная возможность во многих учреждениях муниципального здравоохранения не реализуется. Таким образом, организация охраны психического здоровья пациентов в первичной медицинской сети в настоящее время продолжает оставаться актуальной.


СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ

КОМПЕТЕНТНОСТИ ВРАЧЕЙ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ


Ведение больных с не психотическими психическими расстройствами накладывает ряд требований на профессиональный уровень специалиста первичного звена медицинской помощи. В связи с этим актуальной является задача повышения профессиональной компетентности врачей в сфере охраны психического здоровья. Профессиональная компетентность в этой сфере включает обладание необходимым объемом медицинских знаний по выявлению, диагностике и терапии неглубоких психических расстройств, наличие способности к обучению и развитию специальных практических навыков, соблюдение правовых и этических норм, межличностные и коммуникативные навыки, способность к работе во взаимодействии с психиатрами (психотерапевтами) и другими специалистами.

Профессиональная компетентность врачей первичного звена медицинской помощи неразрывно связана с психологической компетенцией, т.е. наличием знаний о психических процессах, влияющих на возникновение и течение соматических заболеваний, психологических подходах к их лечению и профилактике, умением выявлять имеющиеся у больных психологические затруднения, а также владением навыками конструктивного взаимодействия с пациентами.

Ведение (диагностика, терапия) больных с неглубокими психическими расстройствами в условиях первичной медицинской сети может осуществляться врачами, не имеющими специальной психиатрической подготовки, прошедшими повышение квалификации в рамках 72- или 144-часовых курсов и сдавших соответствующий зачет. С этой целью разработаны специальные обучаю­щие программы подготовки медицинских работников первичной медицинской сети по профилактике и терапии психических расстройств, в том числе по диагностике и терапии расстройств аффективного спектра.

Таким образом, все сказанное свидетельствует о необходимости комплексного подхода к решению актуальной задачи здравоохранения — оказанию интегрированной помощи больным с психическими расстройствами тревожно-депрессивного спектра в условиях первичного звена здравоохранения. Решение этой задачи может быть осуществлено в рамках предлагаемой модели психиатрического и медико-психологического сопровождения деятельности учреждений первичного звена медицинской помощи при непсихотических психических расстройствах у больных различными формами соматической патологии вне традици­онных психиатрических учреждений (больниц, диспансеров). Основное содержание этой модели состоит в последовательном и согласованном осуществлении организационных мероприятий, подкрепленных соответствующей нормативно-правовой базой, в комплексе с образовательной и кадровой работой, направленной на совершенствование профессионализма врачей первичного звена здравоохранения.


ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПО РЕАЛИЗАЦИИ

МОДЕЛИ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО И МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО

СОПРОВОЖДЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

УЧРЕЖДЕНИЙ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Процесс диагностики и лечения психических расстройств в условиях территориальной поликлиники требует соблюдения специально разработанного плана.

1. Первый вопрос, который должен быть решен, состоит в том, каким образом может быть организована охрана психического здоровья населения в системе первичной медицинской помощи, если последняя сосредоточена в основном в учреждениях муниципального звена медицины, где психиатрическая служба отсутствует? Решить этот вопрос можно двумя путями.

Во-первых, путем заключения договора о сотрудничестве между государственным психиатрическим учреждением [например, областным психоневрологическим диспансером (ПНД)] и муниципальным учреждением здравоохранения, оказывающим первичную медицинскую помощь (например, районной поликлиникой). На основании такого договора в поликлинике организуется подразделение по охране психического здоровья (к примеру, психотерапевтический кабинет), в котором работают врачи-психиатры психоневрологического диспансера. Кабинет является структурным подразделением ПНД, расположенным на территории другого медицинского учреждения — поликлиники. Поэтому для оказания психиатрической помощи в специализированном (психотерапевтическом) кабинете поликлиники дис­пансеру необходимо получить лицензию.

В договоре, заключаемом между диспансером и поликлиникой, оговариваются все необходимые условия сотрудничества, в том числе обязанность врачей ПНД подчиняться правилам внутреннего распорядка поликлиники, вопросы, касающиеся медицинской документации психоневрологического кабинета (амбулаторные карты, рецептурные бланки на психотропные вещества и проч.), порядок выдачи медицинских справок и проч.

Учитывая значимость правильной и эффективной организации такой формы работы в учреждениях, относящихся к разным системам здравоохранения — государственной (психоневрологический диспансер) и муниципальной (районная поликлиника), органу управления здравоохранением субъекта РФ целесообразно утверждать формы типовых договоров о сотрудничестве между ними. Данное обстоятельство будет способствовать выработке единых подходов к организации психиатрической (психотерапевтической) помощи на территории отдельных субъектов РФ в рамках действующего законодательства.

Во-вторых, формой организации психиатрической деятельности в рамках первичной медицинской помощи может стать наделение учреждения здравоохранения муниципального звена полномочиями по охране психического здоровья граждан на основании п. бет. 26.3. Федерального закона от 06.10.1999 г. № 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации». В названной законодательной норме говорится: «Законами субъекта Российской Федерации в порядке, определенном федеральным законом, устанавливающим общие принципы организации местного самоуправления в Российской Федерации, органы местного самоуправления могут наделяться отдельными государственными полномочиями субъекта Российской Федерации по решению вопросов, указанных в подпунктах 3, 5, 7-11, 14-21, 24, 26-31 и 37 пункта 2 настоящей статьи ... с передачей органам местного самоуправления необходимых материальных и финансовых ресурсов». Следовательно, в рассматриваемом варианте организации охраны психического здоровья в муниципальном звене медицины психиатрическое (психоневрологическое) учреждение, отделение или кабинет могут создаваться непосредственно в муниципальном учреждении здравоохранения путем наделения его субъектом РФ государственными полномочиями; в данном случае полномочиями по оказанию психиатрической помощи. Этим рассматриваемый вариант отличается от предыдущего, при котором психиатриче­ская служба располагается в муниципальном звене лишь «территориально», тогда как в административном отношении она остается в структуре соответствующего государственного учреж­дения.

Для реализации варианта с созданием психиатрической службы непосредственно в муниципальном звене медицины необходимо соблюдение определенных условий, прямо вытекающих из процитированного выше федерального закона, а именно принятие по этому вопросу субъектом РФ соответствующего закона, а также обеспечение муниципального учреждения, которому пере­даются функции по охране психического здоровья, необходимыми материальными и финансовыми ресурсами. Это означает, что финансирование такого учреждения (отделения, кабинета) должно осуществляться из бюджета соответствующего субъекта РФ, а не из бюджета муниципального образования.

Право выбора одной из двух названных форм организации охраны психического здоровья в муниципальных учреждениях здравоохранения, оказывающих первичную медицинскую помощь, принадлежит органам управления здравоохранением субъектов РФ.

2. Следующий необходимый компонент (условие) оказания помощи пациентам с психическими расстройствами — это наличие в поликлинике психотерапевтического кабинета и соответствующего специалиста — психотерапевта (психиатра). Согласно существующему положению, правомочным оказывать психиатрическую (психотерапевтическую) помощь является врач-психиатр, т.е. специалист, получивший высшее медицинское образование и подтвердивший свою квалификацию в порядке, установленном законодательством РФ (ч. 1 ст. 19 Закона о психиатрической помощи).

Специальности «психиатрия» и «психотерапия» предусмотрены Номенклатурой специальностей специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием в учреждениях здравоохранения РФ (утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2009 г. № 210н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации»). В настоящее время врачом-психиатром становится лицо, имеющее высшее медицинское образование (по вузовской специальности «лечебное дело» или «педиатрия») и получившее подготовку по специальности «психиатрия» после окончания интернатуры (годичный срок обучения) или ординатуры (двухгодичный срок обучения). Что касается специальности «психотерапия», то для ее получения необходимо пройти подготовку в клинической ординатуре по специальности «психотерапия» или после получения основной специальности «психиатрия» дополнительно пройти профессиональную переподготовку по специальности «психотерапия». При этом право на профессионально-врачебную деятельность по оказанию психиатрической (психотерапевтической) помощи должно быть подтверждено соответствующим документами: удостоверениями, дипломом и сертификатом установленного образца.

Другие специалисты и медицинский персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи (средний и младший медицинский персонал, медицинский психолог, лаборант и др.), должны в порядке, установленном законодательством РФ, пройти специальную подготовку и подтвердить свою квалификацию для допуска работы с лицами, страдающими психическими расстройствами (ч. 2 ст. 19 Закона о психиатрической помощи).

3. Согласно Закону об оказании психиатрической помощи выделяют две разновидности профессиональной компетенции врача-психиатра: общая компетенция врача-психиатра и исклю­чительная компетенция врача-психиатра. Вопросы, отнесенные к общей компетенции психиатра, при соблюдении определенных условий могут решаться также врачами других специальностей. Во вторую категорию (исключительная компетенция психиатра либо комиссии врачей-психиатров) входят: «установление диа­гноза психического заболевания, принятие решения об оказа­нии психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения этого вопроса» (ч. 2 ст. 20 Закона). Однако в отношении диагноза психического расстройства делается оговорка: «Заключение врача другой специальности о состоянии психического здоровья лица носит предварительный характер и не является основанием для решения вопроса об ограничении его прав и законных интересов, а также для предоставления ему гарантий, предусмотренных законом для лиц, страдающих психическими расстройствами» (ч. 3 ст. 20 Закона). Следовательно, врач другой специальности не лишается права на психиатрическую диагностику, хотя его диагноз может быть только «предварительным».

Термин «предварительный» применительно к психиатрическому диагнозу врача первичной медицинской помощи означает, что подобный диагноз предполагает постановку впоследствии другого («окончательного») диагноза, который правомочен ставить только врач-психиатр. Согласно положению Закона, «предварительный» диагноз психического расстройства, поставленный врачом-терапевтом или другим специалистом, не может служить основанием для решения вопроса об ограничении прав и закон­ных интересов пациента либо для предоставления ему предусмо­тренных законом гарантий.

В соответствии с ч. 3 ст. 20 Закона о психиатрической помощи допустимо использование «предварительного» диагноза врача-интерниста при вынесении сугубо медицинских решений в ходе оказания гражданину медицинской помощи, например для назначения ему лекарственной или иной терапии. Такие врачебные действия Закону не противоречат.

Согласно Закону, врач терапевтического профиля не правомочен давать заключения о недобровольном психиатрическом освидетельствовании (ст. 24 Закона), о недобровольной психиатрической госпитализации (ст. 29 Закона), об установлении диспансерного наблюдения (ст. 27 Закона). Врач-интернист не вправе входить в состав врачебной комиссии, дающей заключение по указанным вопросам. В то же время Закон не относит к исключительной компетенции врача-психиатра лечение психических расстройств, медицинский уход за лицами с психическими расстройствами, медико-социальную реабилитацию этих лиц. Учитывая сказанное, врачи-интернисты могут осуществлять самостоятельное ведение больных с неглубокими психическими расстройствами и в рамках этой деятельности оказывать ограниченную психиатрическую помощь. Однако для этого они должны пройти подготовку по специальным циклам дополнительного профессионального образования в объеме 72 или 144 часов и находиться в постоянном взаимодействии с консультантами психиатрами или психотерапевтами.

4. Юридические аспекты лекарственного лечения психических расстройств в большой степени регламентируются приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 февраля 2007 г. № НО «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания». Некоторые психотропные средства имеют особый правовой режим назначения и выписывания. Эти вопросы рассматриваются в «Инструкции о порядке назначения лекарственных средств» (приложение № 12 к упомянутому приказу), «Инструкции о порядке выписывания лекарственных средств и оформления рецептов и требований-закладных» (приложение № 13 к упомянутому приказу).

Согласно пункту 1.1 этой инструкции назначение лекарственных средств при амбулаторно-поликлиническом и стационарном лечении в лечебно-профилактическом учреждении, независимо от организационно-правовой формы, производится врачом, непосредственно осуществляющим ведение больного, в том числе частнопрактикующим, имеющим лицензию на медицинскую деятельность, выданную в установленном порядке.

Назначение лекарственных средств (наименование препаратов, разовая доза, способ и кратность приема или введения, ориентировочная длительность курса, обоснование назначения) обязательно фиксируется в медицинских документах: в истории болезни, амбулаторной карте, листе записи консультационного осмотра и проч. (п. 1.6 Инструкции).

Однако при назначении учетных психотропных веществ и наркотических средств назначение лечащего врача требует согла­сования с заведующим отделением, а в экстренных случаях — с ответственным дежурным врачом или другим лицом, уполномоченным приказом главного врача лечебно-профилактического учреждения, а также с клиническим фармакологом (п. 2.1.2, подпункт «б»). Нормы п. 2.1.2. и 2.3 Инструкции распространяются, в частности, на все наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки II и III «Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации», утвержденного постановлением Правительства РФ от 30 июня 1998 г. № 681 (далее — Список I и Список II). При оказании амбулаторно-поликлинической помощи лекарственные средства для амбулаторного лечения граждан, в том числе в рамках оказания государственной социальной помощи, и граждан, имеющих право на получение лекарственных средств бесплатно или со скидкой, назначаются непосредственно лечащим врачом, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером исходя из тяжести и характера заболевания (п. 3.1 Инструкции).

Применительно к психотропным веществам Инструкция вносит уточнение: назначение гражданам наркотических средств или психотропных веществ в рамках оказания государственной социальной помощи и гражданам, имеющим право на лекарственное обеспечение бесплатно или со скидкой, производится только по решению врачебной комиссии (п. 3.4, подпункт «б» Инструкции).

При амбулаторном лечении назначение наркотических средств и психотропных веществ списков II и III производится лечащим врачом по решению врачебной комиссии (п. 3.7.1 Инструкции).

Ряд важных положений, регламентирующих вопросы, связанные с выписыванием психотропных веществ, содержатся в «Инструкции о порядке выписывания лекарственных средств и оформления рецептов и требований-накладных» (приложение № 13 к приказу Минздравсоцразвития РФ от 12.02.2007 г. № 110).

В круг лиц, правомочных выписывать психотропные вещества в качестве лекарственных средств («лечащий врач», «комиссия врачей» и проч.), в равной мере входят врачи-психиатры и врачи общего профиля. Частнопрактикующим врачам запрещено выписывать психотропные вещества, включенные в списки II и III (п. 1.2 Инструкции).

5. Существенным для определения показаний для реализации психиатрического и медико-психологического сопровождения деятельности учреждений первичного звена медицинской помощи является установление категории «психические расстройства», которая охватывает область оказания психиатрической помощи пациентам первичного звена медицинской помощи. Подтверждением наличия психического расстройства является установление диагноза в соответствии с критериями современной классификации, (хотя бы в форме предварительного психиатрического диагноза). В соответствии с ч. 1 ст. 10 Закона о психиатрической помощи «диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами». Данное требование, поскольку оно содержится в законе, является уже не только методически, но и юридически обязательным для врачей-психиатров, а также для иных лиц, участвующих в оказании психиатрической помощи.

В настоящее время отвечающая международным стандартам система медицинских диагностических квалификаций установлена Международной классификацией болезней, травм и причин смерти десятого пересмотра (МКБ-10, адаптированная для использования в Российской Федерации). Психические расстройства включены в класс V МКБ-10 (разделы F00-F99), который носит название: «Психические расстройства и расстройства поведения». Следовательно, к сфере психиатрической помощи относятся медицинские мероприятия, включающие в себя диагностику, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию, осуществляемые по поводу психических расстройств, т.е. тех болезненных нарушений, которые включены в класс V Международной классификации болезней десятого пересмотра.

6. Процесс диагностики, терапии психических расстройств в первичной медицинской сети предполагает в существенной мере новую систему междисциплинарного взаимодействия врачей-терапевтов, кардиологов, невропатологов, эндокринологов, гастроэнтерологов и других специалистов, с одной стороны, и психиатра психотерапевтического кабинета — с другой. Эта система взаимодействия не ограничивается направлением всех пациентов с признаками депрессии и других непсихотических психических расстройств к консультанту-психиатру, а предполагает включение специалистов первичного звена здравоохранения в процесс диагностики и лечения этих расстройств. Первое условие для этого — совершенствование профессиональной компетенции врачей первичного звена медицинской помощи по вопросам ведения больных с психическими расстройствами. Это возможно осуществить при подготовке врачей по соответствующим программам повышения квалификации в рамках 72- и 144-часовых курсов. Вторым условием является организация систематического профессионального взаимодействия между психиатром (психотерапевтом) и врачами других специальностей, осуществляющими ведение больных с психическими расстройствами в условиях первичного медицинской помощи.

7. План действий по диагностике и лечению психических расстройств включает следующие стадии.

Скрининг психических расстройств у обращающихся к участковому врачу пациентов с использованием скрининговой анкеты¹ (Приложение).

Выявление клинических признаков психических нарушений и уточнение диагноза.

Отбор пациентов для терапии в условиях первичной медицинской помощи.

Фармакотерапия депрессивных и тревожных расстройств: монотерапия одним из выбранных антидепрессантов или аиксиолитиков в течение 2-3 месяцев. При отсутствии эффекта через 4-6 недель направление к психиатру для смены антидепрессанта и возможного последующего присоединения психотерапии или комбинированной терапии.

Катамнестическое наблюдение в течение 8-12 месяцев после завершения полного курса лечения.


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОМПЛЕКСНОЙ МОДЕЛИ

1. Легкие и умеренно выраженные депрессивные и тревожно- депрессивные состояния без психотических симптомов, проявляющиеся, в частности, соматовегестативными (псевдосоматическими) симптомами, впервые возникшие или рекуррентные, чувствительные к стандартным схемам терапии, сопутствующие различным формам соматической патологии, соответствующие по критериям МКБ-10 следующим категориям:

легкий депрессивный эпизод (F32.0);

умеренный депрессивный эпизод (F32.1);

рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени (F33.O);

рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной степени (F33.1);

циклотимия (F34.0),

дистимия (F34.1);

смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2);

органические (аффективные) расстройства настроения (F06.3).

2. Легкие и умеренно выраженные невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства, отвечающие на стандартные схемы терапии, сопутствующие различным формам соматической патологии, соответствующие по критериям МКБ- 10 следующим категориям:

изолированные (специфические) фобии (F40.2);

паническое расстройство (F41.0);

генерализованное тревожное расстройство (F41.1);

расстройство адаптации (F43.2);

соматизированное расстройство (F45.0);

недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1);

ипохондрическое расстройство (F45.2);

соматоформная вегетативная дисфункция (F 45.3);

неврастения (F 48.0);

тревожное расстройство органической природы (F06.4).


ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

КОМПЛЕКСНОЙ МОДЕЛИ


Тяжелые, в том числе психотические, формы психических расстройств.

Психические расстройства, устойчивые к стандартной терапии (если это известно из анамнеза или обнаруживается в процессе терапии).

Биполярные формы аффективных расстройств. Беременность. Хронический алкоголизм, другие формы зависимости. Наличие суицидальных мыслей и действий в период наблюдения в первичном звене медицинской помощи, суи­цидальные попытки в анамнезе, наличие аналогичных депрессивных эпизодов в прошлом, требовавших лечения у психиатра. Желание пациента лечиться у психиатра.


СПОСОБ РЕАЛИЗАЦИИ КОМПЛЕКСНОЙ МОДЕЛИ

I СТАДИЯ.

СКРИНИНГ РАССТРОЙСТВ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНОГО СПЕКТРА


Обследуются все пациенты, обратившиеся к врачам первичной медицинской сети. Скрининг проводится с использованием специальной скрининговой анкеты (см. Приложение) медицинской сестрой или врачом. Оценка результатов скрининга проводится врачами на основании соответствующих критериев.

Врач выявляет пациентов с риском расстройств аффективного спектра, информирует их о наличии проявлений депрессивных, тревожных расстройств, которые влияют на течение основного соматического заболевания, усиливают его тяжесть, затрудняют лечение, требуют обязательной коррекции.


II СТАДИЯ. ДИАГНОСТИКА

Для уточнения характера и выраженности имеющихся психических расстройств производят клиническое обследование пациента. При диагностике психических расстройств используются диагностические признаки депрессивных, тревожных и соматоформного расстройств, изложенные в пособии для врачей «Диагностика и лечение психических расстройств в первичной медицинской сети»¹, либо непосредственно в клинических описаниях и указаниях по диагностике, включенных в Международную классификацию психических и поведенческих расстройств (10-го пересмотра) — МКБ-10¹.


III СТАДИЯ.

ОТБОР ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИЙ, ПСИХООБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ


Решение вопроса о выборе специалиста, который будет проводить лечение пациентов с соматическими заболеваниями и коморбидными депрессивно-тревожными расстройствами, про­водится в соответствии с показаниями и противопоказаниями для лечения психических расстройств у пациентов первичного звена медицинской помощи (см. показания и противопоказания к применению метода), показаниями для направления пациента к психиатру (психотерапевту).

При депрессивных нарушениях, соответствующих легкой степени, возможно использование симптоматически снотворных, седативных средств (не более 1-1,5 месяца), а также психотерапии. Однако большинство пациентов с соматическими заболеваниями, у которых выявлена депрессия умеренной и легкой степени тяжести, нуждаются в психофармакотерапии антидепрессантами.

Большое значение в комплексной терапии пациентов с различными формами соматической патологии и коморбидными психическими заболеваниями имеют психообразовательпые мероприятия, направленные на повышение осведомленности пациентов о причинах и характере имеющихся у них депрессивных и тревожных расстройств. Как и при всех других заболеваниях, пациентов следует подробно информировать о необходимости, проведения курсового лечения, о надлежащей продолжительности курса терапии. При согласии пациентов на лечение антидепрессантами в условиях территориальной поликлиники с ними обсуждаются условия лечения, определяется режим приема препарата. Пациенту предоставляется подробная информация о механизмах действия антидепрессантов, сроках наступления терапевтического эффекта (не ранее 2-4 недель терапии), побочных явлениях, которые могут возникнуть при приеме назначенных ему препаратов, о сроках их возникновения и способах их купирования. С пациентом обсуждается порядок медицинского наблю­дения над его состоянием. Определяется частота визитов к врачу-кардиологу, терапевту, проводящему лечение: не реже 1 раза в неделю в течение первого месяца терапии; в дальнейшем при стабилизации состояния — 1 раз в месяц. Дополнительно достигается договоренность о возможном обмене текущей информацией о лечебном процессе по телефону через медицинскую сестру терапевтического участка или кабинета.

При подборе терапии целесообразно использовать разработанные схемы применения современных антидепрессантов, отличающихся хорошей переносимостью, безопасностью, малым количеством побочных эффектов и отрицательных взаимодействия с соматотропными препаратами.

В случаях выявления депрессии тяжелой степени, при отсутствии эффекта от стандартных схем терапии при депрессиях легкой и умеренной степени тяжести для более детальной оценки психического состояния пациентов и назначения более сложных режимов терапии необходима консультация психиатра (подробный перечень показаний для направления к психиатру см. выше).


IV СТАДИЯ.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ НАРУШЕНИЙ

У ПАЦИЕНТОВ С СОМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ


Лечение тревожно-депрессивных расстройств включает три этапа. 1-й этап: активная (купирующая) терапия продолжается до установления клинической ремиссии, полного устранения симптомов депрессивного расстройства, восстановления преморбидного уровня профессионального и социального функционирования.

На этом этапе важно выбрать адекватную терапевтическую тактику, при которой максимально быстро достигается положительный эффект, а побочные проявления отсутствуют или выражены в минимальной степени.

При выборе антидепрессантов учитываются клинико-психопатологические особенности состояния пациентов и тип терапевтического действия антидепрессантов.

При преобладании в клинической картине тревожных проявлений, нарушений сна целесообразно назначение антидепрессантов с преимущественно седативным действием, при доминировании типичных меланхолических, тоскливых, апатических симптомов показаны антидспрессанты со стимулирующим действием. При отсутствии выраженных симптомов тревоги или тоски и апатии следует рекомендовать прием антидепрессантов, обладающих сбалансированным действием.

Выбор дозы препарата производится на основании принципа минимальной достаточности. Доза препарата постепенно повышается до терапевтического уровня. Частота приема антидепрессантов и определена инструкцией к применению препарата.

При отсутствии в течение 4-6 недель (при условии, что применявшиеся дозы антидспрсссанта были оптимальными, соблю­дался рекомендованный режим его приема) какого бы то ни было эффекта крайне желательно направление пациента на консультацию к психиатру для смены препарата.

При наличии лишь частичного улучшения в состоянии больного целесообразно продлить терапию до 2-х месяцев, так как эффект у многих пациентов развивается постепенно.

Основанием для смены препарата является также наличие выраженных побочных явлений

Продолжительность начального этапа терапии составляет 8-12 недель. Важной проблемой является решение вопроса о прекращении лечения после наступления терапевтической ремиссии. Исчезновение основной симптоматики часто не совпадает с окончанием депрессивной фазы, а при резкой отмене препарата вскоре после достижения ремиссии велика вероятность обострения депрессии. В связи со сказанным необходим достаточно продолжительный этап поддерживающей, стабилизирующей терапии.

2-й этап: поддерживающая, стабилизирующая терапия. Его цель — предотвращение возобновления имеющихся симптомов. Он заключается в продолжении приема эффективного препарата с момента достижения терапевтической ремиссии до полной нормализации состояния. Доза используемого препарата в этом период может меняться: уменьшаться при стабилизации состояния, увеличиваться при нарастании депрессивных проявлений. Продолжительность этого этапа зависит от характера заболевания, его тяжести и колеблется в интервале от 8 до 12 месяцев.

3-й этап: профилактическое, противорецидивное лечение, необходимое для предотвращения новых эпизодов и рецидивов тревожно-аффективных расстройств. Показанием для проведения этого этапа терапии является наличие двух и более эпизодов, сопровождающихся депрессией. Длительность его может быть различной в зависимости от тяжести и характера депрессивного расстройства; при необходимости противорецедивиое лечение может продолжаться пожизненно. Во многих подобных случаях, особенно при лечении у психиатра в прошлом, целесообразно направление больного к психиатру.


V СТАДИЯ.

КАТАМНЕСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Для своевременного выявления рецидивов тревожно-депрессивных расстройств состояние пациента следует оценивать еще в течение 2-х месяцев после полного окончания терапии антидспрессантами.

При недостаточном эффекте терапии или формировании к ней резистентности пациенту рекомендуется лечение у психиатра ПНД либо в условиях специализированного психиатрического стационара.

Эффективность внедрения описанной выше модели определяется тем, что повышение осведомленности врачей первичной (поликлинической) медицинской помощи в области диагностики и лечения тревожно-депрессивных расстройств у больных соматическими заболеваниями существенно снижает количество неоправданных инструментальных и лабораторных исследований, равно как неадекватных терапевтических назначений. Модель способствует устранению или ограничению применения анксиолитиков, которые обычно неэффективны при депрессиях и опасны формированием лекарственной зависимости. Сохранение в период лечения привычной социальной среды позволяет избежать стигматизации, осложняющей существование больного при лечении в психиатрических учреждениях.

Опыт лечения аффективных расстройств в условиях территориальных поликлиник свидетельствует о значительно более высокой их курабельности (вероятно, в силу умеренной выраженности, неосложненности и относительно раннего, своевременного начала терапии) по сравнению с депрессиями, лечение которых проводит­ся в психиатрических больницах и диспансерах. В то время как для обычного психиатрического контингента больных курабельность, как известно, не превышает 80%, устойчивость к терапии при проведении лечения депрессий в условиях поликлиники выявляется лишь в единичных случаях. Использование предложенной модели психиатрического и медико-психологического сопровождения деятельности учреждений первичного звена медицинской помощи, основанной на реализации комплекса мер организационного, правового, образовательного характера, направленных на повышение профессиональной компетенции врачей, позволит улучшить качество организации и оказания помощи пациентам с непсихотическими психическими расстройствами.

Использование предложенного метода будет способствовать внедрению прогрессивных форм ведения больных и правильной организации работы врачей первичной медицинской помощи по вопросам ранней диагностики и лечения больных непсихотическими психическими расстройствами. Это будет достигаться за счет улучшение выявления указанных нарушений, повышения эффективности терапии, возрастания общей удовлетворенности больных качеством медицинской помощи. Кроме того, описанный подход способствует гуманизации работы учреждений первичного звена здравоохранения за счет оказания своевременной и адекватной помощи пациентам с неглубокими психическими расстройствами в наиболее доступных, привычных и не стигматизирующих условиях.

Кроме того, расширение сферы профессиональной компетентности самих врачей терапевтических специальностей приводит к возрастанию их профессионального самоуважения и предупреждению профессионального «выгорания».


ПРИЛОЖЕНИЕ


СКРИНИНГОВАЯ АНКЕТА¹ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ

РИСКА РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОГО СПЕКТРА

И АЛГОРИТМ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ


Уважаемый пациент!

Вам предлагается заполнить опросник, который поможет Вашему врачу лучше понять состояние Вашего здоровья. Ваш доктор может задать Вам дополнительные вопросы по каждому из приведенных ниже пунктов. Пожалуйста, проследите за тем, чтобы каждый пункт был заполнен.

Ф.И.О.

Пол: мужской □ женский □

Год рождения/ возраст

Дата

Профессиональная занятость

□ Работаю □ Временно не работаю

□ Инвалид вследствие заболевания □ Пенсионер по возрасту

В течение последнего месяца Вы часто испытывали:

ДА НЕТ

Боли, неприятные ощущения в голове, других частях тела. □ □

Ощущение слабости, упадка сил. □ □

Нарушения сна. □ □

Снижение интереса к привычным занятиям. □ □

Снижение удовольствия от ранее приятного. □ □

Чувство подавленности, угнетенности. □ □

Чувство беспокойства, напряженности. □ □


РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОЦЕНКЕ СКРИНИНГОВЫХ АНКЕТ

И ОТБОРУ БОЛЬНЫХ ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ

Для последующей диагностической оценки отбираются пациенты, анкеты которых содержат:

положительные ответы не менее чем на три любых вопроса;

положительные ответы на 4-й и 5-й вопросы одновременно;

• положительные ответы на 6-й вопрос (изолированно или в любой комбинации);
  

положительные ответы на 7-й вопрос (изолированно или в любой комбинации).


Информационный бюллетень подготовлен

редакционно-издательской группой

Центра медицинской профилактики

краевой клинической больницы

Редактор выпуска Н.ЕРМАКОВА.

Контактный телефон 68-98-19

E-mail medprof.kkb@mail.ru


Сайт: http/ medpofaltay.ru