Geum.ru

Рецензенты: доктор медицинских наук профессор

Вид материалаМонография
Подобный материал:
1   ...   29   30   31   32   33   34   35   36   ...   44

У пострадавших возможны депрессия и даже попытки самоубийства, развитие алкоголизма, наркомании, психозов, соматических заболеваний и конверсионных расстройств, а также посттравматического стрессового расстройства. Большую роль играет страх того, что изнасилование повлияет на отношения с близкими (в отличие от других кризисных ситуаций, когда человек, поделившись переживаниями с близкими, получает поддержку). Поиск сочувствия для изнасилованной может обернуться разрывом.

Отец, муж или любовник изнасилованной могут реагировать по типу гиперопеки. Причины такой реакции разнообразны. Это может быть чувство вины мужчины за то, что он не смог быть защитником, либо способ психологической самозащиты, выражения злобы к надругавшемуся над “его” женщиной или к самой женщине за то, что она сама виновата в случившемся. Эти обвинения - способ подавить собственное чувство вины и беспомощности. У мужчины возникают сложные ощущения, связанные с половым влечением. Некоторые вдруг понимают, что не могут помочь любимой женщине, несмотря на прежнюю близость. Иногда мужчине мешают собственные сексуальные фантазии или мысли о том, что его женщиной “попользовались”. Мужья могут рассматривать изнасилование как измену, а родители обвинять дочь в безответственном поведении. Реакции матери или дочери изнасилованной тоже могут быть обусловлены собственными переживаниями, виной и страхом, и тогда пострадавшая не сможет найти поддержку, а скорее потеряет ее. Если пострадавшая решается рассказать близким о случившемся, то необходимо психологическое консультирование всей семьи, с тем чтобы близкие могли понять, что значит для женщины изнасилование, как поддержать ее и самим справиться с кризисом.

У каждой женщины есть свои особенности, которые в ситуации преодоления сложного жизненного кризиса требуют внимания и уважения. Последние данные подтверждают точку зрения, что психологическая помощь должна быть длительной, так как у многих изнасилованных психопатологические симптомы сохраняю


2.4. Адаптационные (ситуационные, невротические), связанные со стрессом расстройства.

Человек представляет собой единое биопсихосоциальное целое. Психогенные заболевания либо провоцируются, либо сохраняются под влиянием психологических факторов.

В результате воздействия острой психической травмы возникают разнообразные психические расстройства. Определяющим значением для возникновения реактивного состояния, невроза или психоза имеет следующее: а) сила и характер психической травмы; б) особенности высшей нервной деятельности человека; в) прочность барьера психической адаптации с его механизмами психологической защиты. Психопатологические состояния легче возникают у лиц с ослабленной нервной системой в результате соматических заболеваний, инфекций, перенесенных травм ЦНС, сосудистых заболеваний и др. Возрастной фактор имеет значение в проявлении клинической картины.

Сильное психотравмирующее действие производят те факторы, которые способны вызвать «сшибку» раздражительного и тормозного процессов в ЦНС. Механизмом возникновения реактивных состояний является нарушение деятельности коры головного мозга в результате перенапряжения раздражительного или тормозного процессов, а также изменение подвижности нервных процессов. Травматизация воздействует на многие системы организма. Происходят гуморальные сдвиги, перестройка внутренней среды организма, связанная с изменениями функции гипофизарно-надпочечниковой системы. При реактивных состояниях патологические сдвиги происходят на различных системных уровнях. Как следствием, функционально-динамических сдвигов, нарушаются взаимоотношения между первой и второй сигнальными системами.

2.4.1. Невротическая реакция ограничена во времени, почти всегда имеется четкое начало ее возникновения и течения. Развивается на конкретную психогению. По степени выраженности и продолжительности делят на: острая, подострая, затяжная. Отсутствует целостность в проявлении. Протекает без существенных соматических сдвигов, как бы на «корковом уровне».

Для невротических реакций характерно, прежде всего, возникновение в непосредственной связи с неблагоприятной жизненной коллизией и разнообразными стрессовыми обстоятельствами; этиологический фактор – психогении (микросоциальные вредности, действующие одномоментно, или пролонгировано, в изолированном виде или же в непосредственной связи одна за другой) (Семке В.Я., 1999).

Невротические реакции это срыв адаптационных механизмов, возникающий под влиянием мощного первого или очередного, но уже истощающего возврата значимой личностной проблемы. Невротические реакции характеризуется своим специфическим набором компонентов или признаков. Они качественно отличаются от адаптационных реакций. Не имеют целостной картины болезни, ее «стереотипа». Быстрая и полная обратимость сразу же после устранения межличностного конфликта. При подострых и затяжных реакциях начинают выступать вазовегетативные и характерологические проявления с тенденцией их фиксации.

Происходит срыв ролевых функций и человек, подвергшийся психогении не способен вести себя так, как того требуют общепринятые правила поведения, допустимые для человека данного возраста, пола, социального статуса, конкретной социальной ситуации. Возникает аффективно-суженное сознание. Поведение человека в этой ситуации становится характерологическим, т.е. присущим ему в соответствии с его темпераментом, типом нервной системы, его ядру личности, его истинным и теперь уже не скрываемым отношением к данной травматической для него ситуации, к конкретным людям, участвующим в ней. Одни люди начинают проявлять агрессию, другие начинают плакать, рыдать и жаловаться, третьи возбуждаются и начинают привлекать внимание окружающих людей и искать у них помощи и поддержки, некоторые впадают в эмоциональное оцепенение, уходят в себя и «теряют дар речи». Отдельные люди не выдерживая напряжения, убегают или физически удаляются, уходят, хлопнув дверью. Очевидно, что все варианты поведения описать невозможно - спектр поведенческих реакций огромен и строго индивидуален.

После того как невротическая реакция стихает, заканчивается, человек всегда осознает некоторый сомато-вегетативный дискомфорт, несомненно, остаточный от бывшего вегетативного аккомпанемента стресса. Ощущения здесь так же очень вариабельны – это могут быть слабость в конечностях, общее утомление до истощения, чувство тяжести в голове и теле, головокружения, потливость, сердцебиение, покраснение или побледнение кожи, особенно лица. Это могут быть преходящие расстройства кишечника или мочеиспускания и т.д. Человек, давший невротическую реакцию, после того как она завершилась, всегда критически относится к своему поведению и состоянию. Он недоволен собой и осознает то, что вел себя не лучшим образом, что он вышел из привычного стереотипа, что слишком сильно расстроился, сожалеет, что «распустил себя», не сдержал своих чувств, понимает, что подобные состояния вредны для здоровья.

Виды реакций (по Семке В.Я., 1999): - возбудимая; - тормозимая; - шизоидная; - истерическая; - паранойяльная; - малодифференцированная. Вид реакции зависит от типа личности, вида психопатии. Так у истерической личности депрессивная реакция имеет отчетливое своеобразие. После острого периода депрессивной реакции, характеризующейся бурными аффективными вспышками «отчаяния и безнадежности», динамика состояния приобретает подострое и затяжное течение, усложняясь за счет присоединения конверсионных симптомов, элементов псевдодементно-пуэрильного поведения, выраженных соматовегетативных проявлений. Расстройства восприятия могут иметь яркую истерическую окраску: зрительные и слуховые обманы, вызывающие «ужас, отвращение, непередаваемую жуть». Они отражают массивную психогенную вредность (сцены совершенного насилия, «встречи с умершим» и т.д.).

2.4.2.Депрессия невротического уровня. Понимают группу не психотических аффективных расстройств, вызванных отчетливыми психотравмирующими факторами (внутренние психологические, межличностные конфликты, потеря близких). На этапах жизнедеятельности депрессия в виде сниженного настроения, аффективной лабильности, тревожности, астении, приобретает витальный оттенок, снижаются активность, инициатива, усиливается бессонница. Одним из видов невротической депрессии является ларвированная (скрытая, соматизированная) депрессия, которая выражается чувством утраты бодрости, энергичности, активности, потери перспективы. Сама депрессивная симптоматика завуалирована под субъективными переживаниями: парестезиями, алгиями, вегетативно-висцеральными и сексуальными нарушениями. Имеет значение лечебный эффект от приема небольших доз антидепрессантов.

2.4.3. Невротическая ипохондрия. Она имеет отчетливую связь с психогенией. Пациент приводит необоснованные сомнения, страхи, опасения по поводу своего здоровья. Эти сомнения формируются в результате переработки личностью мнимой болезни. Нередко ипохондрическое симптомообразование связано с сенестопатиями, алгиями, стремлением регистрировать малейшие отклонения от нормы в деятельности организма. Улучшение в состоянии происходит при проведении рациональной, реконструктивной психотерапии, устранении ятрогении.

2.4.4. Неврозы.

Невроз представляет собой функциональное болезненное состояние, возникающее и развивающееся в условиях психотравмирующей микросоциальной ситуации, вызывающей резкое эмоциональное перенапряжение (иррадиация в соматические процессы) и непреодолимую личностную потребность ликвидировать создавшееся положение. Неврозу свойственно парциальная выраженность, обратимость девиаций, преходящее расстройство адаптации, возможность установления психотерапевтического контакта на любом этапе расстройства (Семке В.Я., 1999).

При неврозе психотравмирующая ситуация затянута, постепенно усугубляется, вследствие этого происходит учащение и утяжеление невротических реакций, возникает срыв адаптационных механизмов глубокого, витального уровня. Сомато-вегетативный аккомпанемент психического стресса становится более брутальным, становясь по своей насыщенности болезненным состоянием. Мобилизуются защитные механизмы уже подсознательного уровня. Человек в таком состоянии начинает акцентировать внимание на своем соматическом состоянии. В поле зрения попадают все признаки вегетативного стресса имеющиеся у данного субъекта. Происходит спасительная смена установки, которая смещается в область физического самочувствия. Этому чрезвычайно способствует то, что длительно существующая тревога приводит к развитию гипервентиляционного синдрома, сопровождающегося серьезными, хотя и обратимыми, физиологическими сдвигами.

Развивается гипокапния, гипоксия, дыхательный алкалоз, который в свою очередь производит большие перестройки обмена веществ и всех физиологических процессов. Гипокапния вызывает спазм мозговых артерий мелкого и среднего калибров. Алкалоз приводит к гипогликемии и вызывает дисбаланс электролитов - калия, кальция, магния, фосфора, натрия. В условиях закисления внутренней среды организма происходит повышение тканевого потребления кислорода (тканевая гипоксия), в том числе и мозга и снижение уровня внеклеточного содержания кислорода. Алкалоз ведет к повышенной возбудимости нервно-мышечной ткани, что в свою очередь облегчает развитие мышечно-тонических и тетанических феноменов. Именно поэтому гипервентилляционная проба, известная еще в донаучной медицине как метод выявления скрытой эпилепсии, облигатно используется при ЭЭГ. Мышечные спазмы, особенно дыхательной мускулатуры, приводят к переутомлению мышц, болевым ощущениям, которые больные чаще всего толкуют как сердечные боли, что дало повод к названию “невроз сердца”. Скованность дыхательной мускулатуры приводит к ощущению неполноты вдоха, нехватки воздуха, кома в горле, сдавления грудной клетки, появлению кашля, одышки, чувства першения в горле. Это запускает первый порочный круг и больные, нередко, начинают контролировать дыхание, еще больше его, учащая и углубляя мышечные и дыхательные расстройства. Появляются парестезии, чувство дискомфорта в мышцах, боли, спазмы, артралгии. Со стороны сердца наблюдаются лабильность пульса, экстрасистолия, синусовая тахикардия, повышение артериального давления. Со стороны ЖКТ - нарушения перистальтики, вплоть до появления тошноты, рвоты, поносов, аэрофагии, вздутия живота, метеоризма, отрыжки. Могут быть колебания температуры тела. Со стороны нервно-психической сферы - сужение сознания, обмороки, головокружение, координационные нарушения. Все вышеперечисленное в свою очередь ведет к усилению базовой тревоги, вплоть до так называемых панических атак. Люди в таком состоянии постоянно ощущают внутреннее напряжение, утомляемость, раздражительность, снижение концентрации внимания, цефалгии, ухудшение работы памяти, появляются расстройства сна, кошмарные сновидения. Болевой синдром ведет себя двухфазно - в начале гипервентиляции боли появляются, а при ее углублении они ослабляются. Есть различные экспериментальные данные говорящие о том, что здесь имеется целый регистр психических расстройств.

Далее на фоне вышеописанных психофизиологических сдвигов возникает очень интересное и сложное защитное явление условно названное «концепции болезни». Оно состоит в том, что установка сознания концентрируется на факте своего плохого самочувствия. Происходит спасительное для психики смещение акцента переживаний с психической травмы на сомато-вегетативный аккомпанемент стресса. Причем больной остается полностью ориентированным в моменте начала заболевания, его причинах. Пациент, как правило, на этом этапе обращается к врачам-терапевтам, во-первых, в поиске помощи, и, во-вторых, для бессознательной социализации новых акцентов своей ситуации, «концепции болезни». Здесь мы видим не что иное, как актуализацию ролевого поведения и условно выгодной становится именно роль больного человека. Получив подтверждение у терапевта о реальности болезненного состояния (чаще всего диагнозом ВСД), больной начинает манипулятивно воздействовать демонстрацией факта своего плохого самочувствия и подтвержденного заболевания на источник своего стресса (а, как правило, это всегда конкретные и достаточно близкие люди). Больной предъявляет свое плохое самочувствие, явно или намеками, и своим поведением обличает обидчиков, призывает окружающих помочь, посочувствовать. Как показывают литературные данные, подавляющее большинство больных этой категорией начинают свой ««невротический путь» с терапевтов, несколько реже с невропатологов.

Очень важно отметить одну тенденция в динамике невротического состояния. Она состоит в том, что при явном снижении порога чувствительности к травматической ситуации у больных наблюдается относительное повышение порога чувствительности к другим стрессам, не имеющим прямой связи с основной психогенией.

Все виды неврозов объединяются общими характерными признаками: имеется критическое отношение к болезни и способность руководить своими действиями и поведением; возможна полная обратимость расстройств. Возникновение той или иной формы невроза зависит от характера травматизации и типа высшей нервной деятельности. Неврастения чаще возникает у лиц с мыслительным типом (Павлов И.П.) при воздействии на них психотравмирующих факторов не большой силы, но длительно действующих (эмоциональное напряжение, связанное с трудовой деятельностью, тревожное ожидание, волнения, огорчения, страх, лишения сна или его отсутствие). Причиной перенапряжения подвижности нервных процессов служит постоянная необходимость в частых переключениях внимания при выполнении различного вида работ, связанных с волнением и беспокойством, неравномерность и неритмичность нагрузок. Истерический невроз легче возникает у лиц с художественным типом нервной деятельности. Повышенная тормозимость слабой коры обуславливает склонность к возникновению состояний возбуждения подкорковой области по закону положительной индукции. Генерализация торможения коры приводит к растормаживанию подкорковых аппаратов, которые причастны к оформлению эмоционально инстинктивных реакций. Эти реакции обуславливаются окружающей обстановкой по типу условного рефлекса. Невроз навязчивых состояний чаще возникает у лиц с мыслительным типом высшей нервной деятельности. В основе навязчивых расстройств лежит патологическая инертность возбуждения, образование детерминантных структур с возникновением отрицательной индукции, вследствие чего возникают навязчивые идеи, представления, воспоминания или действия. При различных невротических состояниях (значение в их развитии) удается выявить тот или иной конфликт, определяемый как столкновение противоречивых установок, целей и способов действия.

Для целостного понимания больного и проведения лечения необходимо помнить об адаптивных реакциях личности, механизмах психологической защиты. Представляется целесообразным, учесть, что спектр механизмов приспособления личности к болезни на разных этапах ее течения и лечения колеблется от активных, сознательных, гибких и конструктивных до пассивных, неосознаваемых, ригидных и дезадаптивных способов защиты и противодействия.

Пациент заинтересован в приобретении психического равновесия, эффективного приспособления к жизни при проявлениях болезни и ее последствиях в случае хронического течения заболевания, оптимальной адаптации к требованиям лечения. Больной использует копинг-поведение. Основными целями использования копинг-поведения пациентом совместно с врачом является развитие познавательного отношения и мотивации (больного) к лечению, его активное сотрудничество в терапии, эмоциональная устойчивость и терпеливость в процессе лечения. Для врача важно учитывать все многообразие целей для развития разнонаправленного копинг-поведения пациента.

Типы механизмов совладания могут проявляться в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах функционирования личности больных (Heim E., 1988). В когнитивной (интеллектуальной) сфере личности пациента могут получить развитие следующие механизмы совладания: отвлечение или переключение мыслей на другие, «более важные» темы размышлений, чем болезнь; принятие болезни как чего-то неизбежного, проявление своего рода философии стоицизма; игнорирование болезни, даже подшучивание над болезнью; проблемный анализ болезни и ее последствий, поиск соответствующей информации, расспрос врачей, обдумывание, взвешенный подход в решениях; относительность в оценке болезни, сравнение с другими людьми, находящимися в худшем положении; религиозность, стойкость в вере; придание значения и смысла болезни, например, отношение к ней как вызову судьбы или проверке стойкости духа и др.; самоуважение — более глубокое осознание собственной ценности как личности.

Механизмы совладания, связанные с эмоциональной сферой личности больного, проявляются в виде переживания протеста, противостояния болезни и ее последствиям; эмоциональной разрядки — отреагирования чувств, вызванных болезнью, например, плачем; изоляции — подавления, недопущения чувств, адекватных ситуации; оптимизма — уверенности в преодолении трудной ситуации; пассивного сотрудничества — доверия с передачей ответственности врачу; самообвинения, возложения вины на себя; переживания злости, раздражения, связанных с ограничением жизни болезнью; сохранения самообладания — равновесия, самоконтроля.

С поведенческой сферой пациента связаны следующие способы копинг-поведения: отвлечение — обращение в какой-либо деятельности, уход в работу; альтруизм — забота о других, а собственные потребности отодвигаются на второй план; активное избегание - стремление избежать «погружения» в процесс лечения; компенсация — отвлекающее удовлетворение каких-то собственных желаний, например, что-то купить для себя; конструктивная активность - удовлетворение какой-то давней потребности, например, совершить путешествие; уединение — побыть в покое, поразмышлять о себе; активное сотрудничество — ответственное участие в диагностических и лечебных процессах; поиск поддержки — стремление быть выслушанным, получить понимание и содействие.

Из представленного разнообразия механизмов совладания видно, с одной стороны, их близость к защитным механизмам, а с другой стороны, их отличие по параметру активности (конструктивность) - пассивности (неконструктивность). Наиболее продуктивными из них при проведении лечения являются активнее сотрудничество пациента в диагностическом и лечебном процессе, активный поиск поддержки в терапевтической и социальной среде, проблемный анализ болезни и ее последствий, разумная степень игнорирования болезни, стоицизм и терпеливость, сохранение самообладания, противостояние болезни, эмоциональная разрядка и альтруизм.

2.4.4.1. Истерический невроз возникает в результате воздействия внезапной, тяжелой психической травмы или медленного, но длительного воздействия психотравмирующей ситуации. Клиническая картина содержит полиморфную и изменчивую симптоматику, схематично подразделяемую на психические, моторные, сенсорные и вегето-висцеральные нарушения. Значительное место в клинической картине занимают эмоционально-аффективные расстройства в виде страхов, астении, ипохондрические проявления, подавленное настроение. Эти расстройства неглубоки и сопровождаются ярким внешним оформлением в виде театральных поз, стенаний, громких воплей и вздохов и т.п. У больных нередко возникают психогенные амнезии; выпадает, вытесняется из памяти все, что связано с психотравмирующей ситуацией. Иногда больной временно забывает не только какой-то эпизод или отдельные события, но и всю свою жизнь вплоть до собственного имени. Амнезии обычно не длительные и заканчиваются полным восстановлением памяти. К двигательным нарушениям относятся судорожный припадок, парезы, параличи и др. Из сенсорных нарушений наиболее типичными является слепота, глухота и нарушение чувствительности в виде гипестезий, гиперестезий и парастезий. Вегето-висцеральные расстройства проявляются в нарушениях дыхания, сердечной деятельности, ЖКТ, сексуальных функций.

Наиболее типичным защитным механизмом при истерическом неврозе является вытеснение, амнезия как защитная форма адаптации, способ примирения с самим собой путем вытеснении болезненных переживаний. Им также свойствен феномен перцептивной защиты — избегание негативных эмоциогенных ситуаций, «забывание» событий, связанных с собственными неудачами, противоречивым отношением к значимым лицам. Защита идеализированной «Я-концепции» у больных истерическим неврозом осуществляется посредством механизмов реактивного образования, (отрицательные личностные черты приобретают маску позитивных качеств, например, стремление манипулировать людьми в собственных целях выступает внешне в виде альтруистического поведения), проекции.