Geum.ru

Рецензенты: доктор медицинских наук профессор

Вид материалаМонография
Подобный материал:
1   ...   27   28   29   30   31   32   33   34   ...   44

Нормальная и патологическая реакция утраты. Глубокое горе обычно кратковременно, длится от нескольких дней до нескольких недель, иногда возвращаясь по годовщинам. Нормальная (не осложненная) реакция утраты в типичных случаях проходит 3 стадии: 1) эмоциональный шок, оцепенение, “окаменелость”; 2) тоска, плач, нарушения сна, аппетита, внимания; 3) разрешение - принятие свершившегося, осознание того, что жизнь продолжается. Во второй стадии возможно преходящее чувство вины, самообвинение (“Я сделал не все, что мог”), обвинения в адрес окружающих, самого умершего, тех, кто пытался помочь, роптание на судьбу. Потом горе стихает, лишь иногда прорываясь при виде вещей умершего, во время связанных с ним событий, во время воспоминаний. Иногда реакция утраты начинается еще до смерти, когда близкий человек страдает неизлечимым заболеванием.

Для умершего смерть – абсолютный конец его земной жизни. Однако в душах близких человек еще продолжает существовать. Примирение с утратой – болезненный процесс. Для описания процесса скорби часто используется модель Kubler-Ross (1969). Чередуются стадии: - отрицания; - озлобленности; - компромисса; - депрессии; - адаптация. Нормальная реакция скорби может продолжаться до года.

В ряде случаев реакция утраты затягивается, становится патологической, перерастает в депрессию. Тяжелая утрата — это всегда печаль и отчаяние. Депрессию же следует заподозрить в тех случаях, когда проявления горя нарастают (например, преходящие нарушения сна превращаются в постоянные ранние пробуждения), когда возникает страх сойти с ума, когда появляются устойчивые мысли о самоубийстве, попытки реализовать их. Все эти явления (но кратковременные) возможны и при нормальной реакции утраты; при депрессии же они становятся более стойкими и интенсивными, сильнее влияют на повседневную активность. Клинически выраженная депрессия сохраняется в течение года у 15-20% людей, переживающих утрату.

Помимо депрессии возможны и другие варианты реакции утраты: 1) отрицание утраты или чувство собственного бессилия, доходящее до отчаяния; 2) тоска по умершему - все мысли о нем, нет сил переключиться на другое, вернуться к жизни; 3) избегание всего, что связано с умершим — воспоминаний, общих знакомых, вещей; 4) само отождествление с умершим (воспроизведение некоторых черт его характера и даже симптомов болезни); 5) идеализация умершего; 6) ночные кошмары; 7) отчужденность, самоизоляция от общества (признаки посттравматического стрессового расстройства).

К патологической (осложненной) реакции утраты склонны: лица, подверженные аффективным расстройствам, в том числе депрессии; пережившие несколько утрат; те, у кого с умершим (ушедшим) была сильная эмоциональная связь или сложные отношения; одинокие, лишенные психологической поддержки люди; лица, которые чувствуют сильную вину перед умершим; лица, перенесшие тяжелые утраты в раннем детстве; лица, целиком сосредоточенные на собственных переживаниях и потребностях; наркоманы; родители, потерявшие ребенка; те, у кого близкий человек умер либо неожиданно, либо “постыдной” смертью (самоубийство, СПИД).

Как правило, за глубоким горем следует траур, который длится 6—12 мес., иногда 3 года и более. За это время притупляется чувство утраты, происходят вызванные ею изменения в жизненном укладе. Выход из реакции утраты проходит обычно в несколько этапов: - принятие утраты и ее необратимости; - переживание естественного страдания; - планирование жизни без умершего, налаживание новых связей. Траур - это еще и социальный процесс, сопровождающийся ритуалами, помогающими пережить утрату. Психологически крайне важно иметь публичный и санкционированный способ выражения сложных и глубоких чувств скорби. Ритуалы необходимы, нужны живым, а не умершим, и они не могут быть упрощены до потери своего назначения. Трудный душевный процесс отделения от умершего происходит в субъективном мире понесшего утрату, и вмешательство в него окружающих неуместно. Необходимо позволить человеку использовать все механизмы психологической защиты.

Появились данные, что в период траура повышается риск соматических заболеваний. Возможно, это обусловлено тем, что сильный стресс (как сама утрата, так и привыкание к новому жизненному укладу) вызывает многие нарушения.

Траур может длиться 3 года и более, многие люди, переживающие утрату, считают свои страдания ненормально длительными. Семья, друзья, врачи, стремятся подтолкнуть человека к выходу из траура, сделать период разрешения короче, чем он должен быть. Другими словами, вместо понимания окружающие проявляют нетерпение, ошибочно принимая нормальное, хотя и длительное, разрешение горя за патологическую реакцию утраты.

Психологическая поддержка и необходимость в назначении лечения. Желательно, чтобы около человека, у которого только что умер близкий, на несколько дней был кто-то из друзей или родственников (или чтобы он сам первые дни ночевал у них). Кроме того, родственники и друзья могут помочь при траурных приготовлениях и похоронах. Плохо в эти дни остаться одному, производить важные перемены в жизни. Среди близких родственников, знакомых, сослуживцев должен быть человек, в крайнем случае - врач, который должен поддержать и ободрить человека, перенесшего утрату, искренне поговорить с ним: - о его переживаниях; - о человеческих чертах умершего или ушедшего, о чувствах к нему; - обговорить и подвигнуть понесшего утрату к составлению плана на будущую жизнь. Это занимает достаточно много времени и должно быть проделано достаточно тщательно. Необходимо принять в расчет, что если раньше человек не чувствовал со стороны окружающих дружественного, заботливого отношения, то и в горе они мало чем смогут помочь. Если уместно, нужно напомнить о траурных ритуалах, особенно о тех, которые соответствуют религиозным, этническим и культурным представлениям (бдение у гроба, отпевание, поминки, панихида). Для тех, кто не желает публичных ритуалов, существуют другие способы преодоления утраты (например, назвать ребенка именем умершего). Уже сам факт, что человеку стараются помочь в поисках “своего” ритуала, может принести облегчение. Нелишне, напомнить о том, что страдание не просто стихает - горе может ослабевать и вновь возвращаться.

Возможно кратковременное и осмотрительное назначение транквилизаторов. Просьбу человека не отменять “успокоительные” следует рассматривать как возможный признак патологической реакции утраты или начинающейся депрессии. Назначая препараты, врач должен призвать на помощь все свое клиническое мышление. Не нужно пытаться с помощью лекарственных средств подавить реакцию утраты или отсрочить ее. Почти все транквилизаторы, даже в минимально эффективных дозах (необходимых, например, для восстановления столь нужного сна), ухудшают запоминание (следовательно, формирование новых жизненных стереотипов), могут вызвать двигательную заторможенность и снижение реакции наутро после приема. Таким образом, положительный эффект транквилизаторов всегда имеет оборотную сторону. В то же время горе — это острый стресс, а никакой стресс вместе со своими последствиями (бессонницей, дневной утомляемостью, раздражительностью) не проходит бесследно. Наличие большого количества транквилизаторов у лиц с повышенным риском самоубийства (например, у пьющего одинокого старика) может быть опасным. Роль антидепрессантов в острой стадии реакции утраты, видимо, невелика. Раннее их назначение показано только при склонности к депрессии. В таких случаях антидепрессанты препятствуют перерастанию горя в депрессию и таким образом способствуют разрешению реакции утраты, избавляют человека от проявлений депрессии (тяжелые душевные страдания, снижение качества жизни). Они показаны также, если уже развилась стойкая депрессия.

Затянувшаяся или патологическая реакция утраты - это повод для обращения к психиатру или к психологу. Лечение должно быть направлено против чувства беспомощности и зависимости от ушедшего, против эмоциональной оглушенности, против отрицания утраты и избегания всего, что связано с ней, против “переполнения” переживаниями и чувства бесцельности существования. Перенести утрату помогает частичное временное ограничение эмоциональных воздействий. Беседуя о чувствах к умершему, поддерживая и приободряя страдающего человека, необходимо укрепить в нем возрождающееся чувство самостоятельности, восприятия себя как цельной личности. С другой стороны, должно сформироваться новое восприятие потерянного любимого человека. Некоторые называют этот процесс интернализацией (усвоением) утраты.

Необходимо сказать о трудностях врачей в работе с пациентами, которые переживают выраженное страдание. Сопереживающий врач может обнаружить, что сам переживает выраженное чувство безнадежности перед лицом пациента. Временами это может становиться непереносимым, и клиницист может быть склонным отстраняться от пациентов или отвлекать их от горя. Врач может бояться быть «захваченным» значительными потребностями пациента, переживающего горе. Однако регрессия горя является ограниченным во времени феноменом, и эмоциональная доступность клинициста является ключевой в его способности помочь пациенту. Врач, переживая страдания пациента, обогащается опытом. Если переживания приводят к выгоранию, то рекомендуется пройти супервизию или курс психотерапии с акцентом на технику помогающую справиться с контрпереносом.

2.2.3 Переживание утраты при разводе. Развод – это смерть отношений, вызывающая самые разнообразные, но почти всегда болезненные чувства. Развод представляет собой ситуацию утраты и порождает сложную динамику переживаний и поведений человека.

Проявление, согласно модели Froiland & Hozman (1977): - первоначально реальность происходящего отрицается. Ситуация воспринимается с выраженной защитой, с использованием механизма рационализации обесцениваются существовавшие брачные отношения: «наконец пришло освобождение» и т.д.; - далее идет отрицание душевной боли через защиту в виде озлобленности, раздражительности, гнева. Иногда манипулятивное поведение окружающими; - далее наступает самый сложный период. Используется множество манипуляций, угроз. Привлекаются окружающие для давления или шантажа партнера; - стадия депрессии с угнетенным настроением, снижением самооценки, избегание людей, исчезает способность доверять. Постоянное чувство неудачника, с прекращением личностного роста; - последняя стадия адаптация. В разрешении проблем (финансовые, уход за детьми и др.) существенное место занимает умение жить без супруга и преодолеть одиночество.

2.2.4 Особенности психологического состояния женщин, больных раком молочной железы. Наряду с проблемами, связанными с наличием потенциально смертельного заболевания, имеется ряд проблем, связанных с косметологическими последствиями радикальной операции. Удаление молочной железы приводит к серьезному нарушению восприятия женственности. В процессе лечения психологическая реакция женщины на свое заболевание меняется. Она зависит от преморбидных особенностей личности, возраста и др. Первый этап – психологические изменения появляются задолго до первого посещения врача. Психиатрическая симптоматика проявляется в виде депрессии, бессонницы, тревоги. Как правило, женщина сама обнаруживает у себя уплотнение в молочной железе и рано или поздно приходит к мысли, что больна раком, что ей придется удалить молочную железу, а возможно, и умереть. Первичная реакция на это – страх, страх перед неопределенностью своего состояния, паническая мысль, что она смертельно больна, опасение не только за свою жизнь, но за жизнь близких, особенно детей, сочетаются у многих больных со стойкой анозогнозией, возникающей как механизм психологической защиты. Второй этап - длительное пребывание в стрессовой ситуации приводит к развитию невротической реакции в виде бессонницы, раздражительности, плаксивости, снижению трудоспособности, ипохондрической фиксации на собственных ощущениях. Боясь того, что диагноз будет подтвержден, больная длительное время откладывает визит к врачу, но мысль о раке прочно фиксируется в ее сознании, прежде чем она обратиться. При осмотре врач обычно подтверждает наличие опухоли. При известии преобладают шоковые психогенные реакции. Зависит или от страха смерти или, что женственность находится в опасности. Согласие на операцию больная дает при осознании угрозы жизни. Третий этап – снижение интенсивности переживаний при госпитализации в стационар на лечение. С момента сообщения о сроке операции отмечается нарастание интенсивности переживаний, у 54% больных отмечаются психогенные реакции тяжелой степени, у 25% - средней степени тяжести. В послеоперационном периоде резко снижается степень всех отрицательных переживаний, т.к. для многих больных операция является рубежом, и преобладают в этот момент астенический и апатический синдромы, что обусловлено спадом психического напряжения после длительной стресс-ситуации. При выписке у 14% больных отмечается эйфория, однако извести о диспансерном наблюдении, лучевая терапия рождает вновь отрицательные эмоции. Боязнь злокачественного процесса, возможности рецидива опухоли вызывают негативные эмоции, депрессию, рождают мучительные вопросы. У 25% женщин, перенесших мастэктомию, отмечаются суицидальные мысли. Причиной их является страх сексуальных отношений с партнером. У многих больных после операции наблюдается изменение мотивационных установок, сужается диапазон событий, представляющих эмоциональную значимость, ограничиваются контакты. Психологический стресс после мастэктомии длится у 70% менее года.

2.2.5 Переживания в связи с потерей работы. В нашей стране разработка средств психологической помощи безработным находится в стадии становления, и сфера переживаний людей, оказавшихся в кризисной ситуации потери работы, психологические механизмы, позволяющие им выдержать столь сложный период жизни, способы и средства преодоления переживаемых затруднений еще не стали предметом исследования. Между тем изучение особенностей "проживания" ситуации потери работы, ее переживания и преодоления, факторов и внутренних детерминант, обусловливающих эти процессы, и должно помочь сформировать адекватные подходы к оказанию психологической помощи безработным, в которой многие из них нуждаются.

Механизм влияния переживаний, связанных с этой ситуацией, на личность рассматривается разными авторами сходным образом: прежде всего меняется социальная ситуация развития личности, происходит смена ролей, которые человеку приходится играть, изменяется круг лиц, включенных во взаимодействие с ним, спектр решаемых проблем и возможностей принятия решения, образ жизни в целом. В результате происходят очень существенные изменения в образе Я человека, потеря старой и обретение новой идентичности, перестройка личностных смыслов, при этом могут включаться защитные механизмы, личностью производится внутренняя работа по смыслопорождению, рассортировка ценностей, которые следует продолжать отстаивать, и от которых можно отказаться, выбор способов поведения.

Кризис может быть разрешен разными путями: человек может воспользоваться конструктивными стратегиями совладания, выбрать путь ухода от проблем, следовать саморазрушающей стратегии

Помощь предусматривает использование тренинговой программы предусматривающей пошаговую отработку функций саморегуляции, включение в поиск работы: постановка целей, программирования своих действий с учетом личных возможностей и возможностей, предоставляемых ситуацией, оценивания своих действий по ряду критериев, выбора резервных путей поиска и т.п. Важным аспектом в работе с безработным является активизация личностной саморегуляции: оказание помощи в обнаружении новых и восстановлении прежних, поколебленных настоящей ситуацией, ценностей, которые несут в себе позитивную, содержательную нагрузку. Использование техники, направленной на оптимизацию эмоционального состояния, повышение самоуважения, снижения тревожности и др. Тренинговая работа, "запускает" процессы рефлексии, помогая человеку более ясно осознавать личностные возможности разрешения ситуации потери работы, умения саморегуляции, сформированные в прошлом опыте, возможности и ограничения в освоении новой профессии и т.д.

.2.2.6. Особенности состояния умирающего человека. Собственная смерть является важнейшим событием в жизни человека. Неизлечимая болезнь неотвратимо приближает реальность смерти. Она существенно изменяет жизнь человека, его реакции и поведение (как ни парадоксально, нередко появляются признаки «роста личности» Yalom I, 1980). В это время увеличивается чувствительность неизлечимо больного человека, что предъявляет конкретные требования к окружающим. У больного возникают очень важные вопросы, которые он задает окружающим. Один из таких вопросов – «Скоро ли я умру?». Им заново оцениваются приоритеты в жизни, и он говорит об этом. Возникает чувство освобождения, теряют силу долженствования («обязан, должен»). Усиливается сиюминутное ощущение жизни с обострением значимости элементарных жизненных событий. Уменьшается страх быть отвергнутым, возрастает желание рисковать. Больной имеет право знать правду о своем реальном положении, но «что он будет делать, имея такое знание? Право знания не равносильно выбору знания. Когда больной категорически требует сказать, сколько ему осталось жить, представляя самые разные, нередко достаточно рациональные аргументы, окружающие должны понять, что скрыто за этими словами.

Последовательность реакций и поведение неизлечимо больного человека на приближающуюся смерть описывает модель Kubler-Ross (1969). Чередуются стадии: - отрицания; - озлобленности; - компромисса; - депрессии; - адаптация. Удельный вес каждой стадии у разных людей разный. Важнейшим механизмом преодоления страха смерти Bird (1973) считает отрицание. Отрицание действует подобно морфию – не устраняя причины заболевания, оно уменьшает боль. Близкие и даже врачи иногда склонны игнорировать истинное положение дел, потому что испытывают страх перед смертью и не знают, как разговаривать с человеком, которому осталось недолго жить. Тем самым мешают воспользоваться механизмом отрицания.

Умирающий человек способен понять свое положение и нередко хочет поговорить о своей болезни и приближении смерти, но только с теми, кто выслушает его без поверхностных попыток утешить. Врач способен побудить неизлечимо больного человека изведать жизнь до последнего мгновения. Важные принципы: - к умирающему нельзя относится как уже умершему. Его надо навещать и общаться с ним; - следует внимательно выслушивать его жалобы и заботливо удовлетворять потребности; - избегать поверхностного оптимизма, который вызывает подозрительность и недоверие; - пребывание с умирающим требует простой человеческой отзывчивости, которую мы обязаны проявить.

2.2.7. Суицидальность. При воздействии на индивида психотравмирующих факторов, он переходит в состояния, в которых представляет опасность для самого себя, потому что склонен к саморазрушению в явной или скрытой формах. В последнее время стали использоваться такие понятия как «пресуицид» м «постсуицид». Под пресуицидом имеется в виду отрезок времени, предшествующий суицидальному действии. Обычно различают попытку к самоубийству (парасуицид) и реализованное самоубийство. Самоубийство считается ужасным, постыдным делом, но требует самого серьезного отношения со стороны врача. Еще Дюркгейм выделил четыре мотива суицидов: альтруистический и эгоистический, с одной стороны, фаталистический и аномический – с другой. Сознательный уход из жизни во имя какой-то большой цели, убеждений, ради спасения людей и т.д. Аномический – в результате социально-психологической изоляции, наступающей при ослаблении связей, соединяющих индивида и его социальную среду. Самоубийство – результат тяжелого разногласия между личностью и окружающей его средой. По данным многих авторов, женщины в четыре раза чаще, чем мужчины, пытаются покончить жизнь самоубийством, а мужчины в четыре раза чаще кончают жизнь самоубийством. Основной причиной суицидальных действий Амбрумова А.Г. считает социально-психологическую дезадаптацию личности. Помимо главной причины могут быть еще и второстепенные (болезнь, семейно-бытовые трудности и т.д.). Под условиями понимают такой комплекс явлений, который хотя и не порождает конкретных следствий, но выступает необходимой предпосылкой их становления и развития. Pretzel (1972) отмечает два условия, способствующие попыткам самоубийства. Первое – увеличение стресса до трудно переносимого индивидом уровня. Второе – неспособность преодолеть стресс ни в одиночку, ни с помощью других. Обычно решение о самоубийстве не возникает внезапно. Часто ему предшествует серия попыток поделиться своими намерениями с другими людьми. Наибольшая вероятность попытки самоубийства приходится на пик экзистенциального кризиса. Coleman (1972) отмечает три фактора, сильно повышающих риск при предрасположенности к самоубийству: межличностные кризисы, падение уровня самооценки, утрата смысла в жизни и ее перспективы. Kennedy (1977) указывает критерии риска: - одинокие мужчины старше 40 лет; - алкоголики; - лица перенесшие большую утрату; - люди преклонного возраста, имеющие соматические заболевания. Shneidman (1969) указывает на четыре условия, способствующие самоубийству: - депрессия; - стремление вернуть себе контроль за окружением; - зависимость от других и большая неудовлетворенность таким положением; - дезориентация с галлюцинациями и бредом. По мнению Pretzel (1972) «замысел самоубийства имеет три составляющих: выбор средства, убийственная мощь средства и его доступность. Если человек выбрал способ самоубийства, наверняка обеспечивающий смерть, и средство легко доступно, риск становится очень большим». Психологическая помощь – время первого контакта не должно ограничиваться, человеку надо дать выговориться. Врачу или авторитетному лицу, встретившемуся с суицидентом, требуется неподдельная искренность, сосредоточение на отдаче всех своих духовных сил. После попытки самоубийства суицидент максимально обнажен и очень раним, он ясно чувствует внутреннее состояние того, кто с ним говорит. В первой фазе не следует начинать обсуждение основного конфликта и лишь постепенно перейти к причинам и психосоматическому смыслу самоубийства. Взаимодействие должно быть направлено на уменьшение тревоги и безнадежности. Фаза выздоровления начинается, когда суицидент может возвратиться в свое прежнее окружение. Во время второй фазы, как и в первой, возможно повторения суицидальных действий. Провоцирующее влияние оказывает именно окружение, непосредственно связанное с травмирующим фактором. Поэтому нужна помощь семье. Перемена условий жизни по-настоящему целебна.