Автореферат разослан 2010г
| Вид материала | Автореферат |
- Автореферат разослан " " 1996, 264.76kb.
- Автореферат разослан 22 ноября 2011, 810.64kb.
- Автореферат разослан, 378.04kb.
- Автореферат разослан 2010, 247.49kb.
- Автореферат разослан 2011, 854.41kb.
- Автореферат разослан 2007, 489.7kb.
- Автореферат разослан 2009, 589.75kb.
- Автореферат разослан 3 ноя, 388.48kb.
- Автореферат разослан 2008, 441.97kb.
- Автореферат разослан 2004, 676.99kb.
Терапевтические подходы и эффективность проведенных мероприятий у больных с депрессивными расстройствами (ДР)
Терапевтическая тактика для больных этой группы зависела от тяжести и длительной депрессивной симптоматики, опыта предыдущего лечения и комплайенса больного к определенному методу терапии. Для 11(13,4%) человек в качестве основного метода лечения использовалась только психотерапия, для 7(8,5%) использовалась только психофармакотерапия, однако для основной группы больных, 64(78%) человека, использовались комбинированное лечение психофармакотерапией и психотерапией.
При выборе антидепрессивного препарата предпочтение отдавалось средствам, вызывающим наименьшее число побочных эффектов: Золофт (сертралин) 100 мг/сут., Прозак (флуоксетин) 20-40 мг/сут., Паксил (пароксетин) 20-40 мг/сут., которые назначались с учетом клинического течения депрессии. В случаях умеренного депрессивного расстройства, сопровождающегося признаками тревоги и беспокойства, хорошо зарекомендовал себя доксепин (синекван) 75-100 мг/сут., который, благодаря седативным и анксиолитическим свойствам, вызывал снижение тревоги и улучшение сна. Снижение уровня тревоги и внутреннего напряжения, улучшение сна стимулировало больных к дальнейшему продолжению лечения, так как терапевтический эффект большинства антидепрессантов обычно наступает через две-три недели после начала приема. Длительность лечения антидепрессантами составляла два-три месяца. Дополнительно к психофармакотерапии использовались методы психотерапии. Психотерапевтическая работа проводилась как в индивидуальной форме, так и групповой. Индивидуальная работа проводилась частотой 1-2 раза в неделю, длительность каждого сеанса до 40 минут. Групповая работа проводилась 2 раза в неделю в виде открытой группы. Количество участников группы составляло 6-7 человек, состав группы был гетерогенный. Длительность сеанса групповой терапии составляла 90-100 мин.
Состав группы был гетерогенный, т.е. в группе были больные с различными психическими расстройствами, что помимо специфических подходов требовало использование универсального для всех больных метода. Таким методом был релаксационный тренинг, который с удовольствием воспринимался почти всеми больными. Но если больной категорически отказывался от групповой терапии, то с ним проводилась индивидуальная терапия. Из 82 больных, входящих в группу депрессивных больных, 68(83%) человек приняли участие в групповой работе, остальные 14(17%) человек согласились только на индивидуальное обсуждение собственных проблем.
Комплекс проведенных терапевтических мероприятий позволил добиться значительного улучшения состояния у 54(65,9%) больных, улучшения состояния у 23(28%) человек и состояние не изменилось у 5(6,1%) человек. Средние показатели шкалы депрессии Гамильтона после окончания лечения составили: m=8,98±4,26.
Наблюдение за пролеченными пациентами в течение одного года после проведенного лечения зафиксировало у 15(18,2%) из них повторные приступы депрессии, но только у восьми пациентов состояние было столь выраженным, что потребовало повторного курса лечения.
Терапевтические подходы и эффективность проведенных мероприятий у больных с соматоформным расстройствами (СФР)
До обращения в кабинет психотерапии в 48% случаев больные неоднократно лечились у врачей общей практики, 17% случаев - лечились у психиатра и получали психофаракотерапию, а для 12% из них использовались и методы психотерапии. В 35% случаев больные ранее не обращались за медицинской помощью, считая, что их состояние нельзя вылечить обычными медицинскими средствами, а в 49% случаев больные ранее обращались за помощью к народным целителям и религиозным авторитетам.
Для больных этой группы использовались индивидуальная и групповая психотерапия и психофармакотерапия. Только психотерапия использовалась для 19(35,2%) больных, только психофармакотерапия применялась для 4(7,1%) больных, однако для большинства больных 31(57,4%) использовалась сочетание психотерапии и психофармакотерапии.
У большинства больных СФР сопровождались нарушением сна, вегетативными кризами, сенестопатиями, страхом смерти, астеническими симптомами. Без устранения или значительного снижения остроты этой симптоматики трудно было заинтересовать больного к продолжительному взаимодействию в виде психотерапии. Для купирования симптомов, имеющих мягкое течение, назначались фитопрепараты (Ново-пассит, персен). Для снижения чувства страха, эмоционального напряжения, вегетативных нарушений, расстройства сна использовались транквилизаторы (феназепам, ксанакс, грандаксин). Для купирования чувства тревоги применялись, атаркас, афобазол, для снижения депрессивной симптоматики применялись коаксил, паксил. При наличии выраженных сенесто-ипохондрических жалоб, выраженной тревоге с ажитацией и дезорганизации мышления назначались мягкие нейролептики: эглонил – 100-300 мг/сут., сонапакс – 50-75 мг/сут. Но основной упор в коррекции этого состояния делался на психотерапию. Среди основных психотерапевтических методов воздействия при лечении СФР наиболее эффективными оказались методы индивидуальной и групповой, рациональной и когнитивно-поведенческой психотерапии. Их главной целью было научить больных навыкам управления своим физическим состоянием, формированию адекватной самооценки, изменению отношения к осознаваемым и неосознаваемым психотравмирующим факторам, провоцирующим проявления соматизации, пониманию внутрипсихической динамики заболевания, раскрытию символического значения симптомов. Групповая психотерапия оказывала социальную поддержку и социальное общение, в которых нуждались пациенты с СФР. Более того, групповые сеансы помогали переориентировать внимание пациентов со льгот, получаемых при наличии того или иного заболевания на другие ценности. В силу склонности большинства больных этой группы к фиксации на «роли больного» психотерапевтическое воздействие было крайне важно и в целях предотвращения явлений ипохондрического развития. Несмотря на то, что такие больные были достаточно ригидными в отстаивании своих «рентных» установок, в процессе психотерапии не допускалась конфронтация с пациентами, утверждая, что «они все выдумали». Другим важным методом терапии СФР оказались релаксационные методы. Овладение методами расслабления и саморегуляции помогало больным снимать мышечное напряжение, улучшить сон и настроения, повышению уверенности в себе. Наряду с улучшением социального функционирования у больных с СФР улучшилось настроение и снизился уровень тревоги. Показатель шкалы депрессии – m=9,74±2.52 (t=9.33; p<0.001), показатель шкалы тревоги - m=8,81±1.93 (t=11.54; p<0.001).
Терапевтические подходы и эффективность проведенных мероприятий у больных с посттравматическими стрессовыми расстройствами (ПТСР)
Многие больные из этой группы ранее уже обращались за помощью к различным специалистам. Так, у врачей общей практики лечились 26,7% больных, 71,1% обращались за помощью к специалистам в области психического здоровья, преимущественно к психологам из различных неправительственных организаций, а 49% больных обращались за помощью к народным целителям и религиозным авторитетам. 40% больных, в разные периоды своего заболевания, получали психофармакотерапию (в основном транквилизаторы), а 35% психотерапию.
Для большинства больных из этой группы, 33(73,3%), использован комбинированный подход, т.е. сочетание методов психотерапии и фармакотерапии, для 10(22,2%) человек использована только психотерапия, а для 2(4,4%) человек назначалась только фармакотерапия. Основными препаратами, использованными для лечения больных с ПТСР, явились: ксанакс, коаксил, паксил, карбамазепин.
Целью психотерапии при оказании помощи больным с ПТСР было восстановление нормального функционирования больных, снижение эмоциональных последствий и разрушительного влияния психической травмы, поддержка морального духа, купирование чувства вины. Кроме того, комплекс терапевтических мероприятий для больных с ПТСР строился с учетом признаков социальной дезадаптации, что потребовало дополнительно к уже описанным методам лечения (психотерапия и психофармакотерапия) использовать методы социальной реабилитации, и в первую очередь широкое использование психообразования.
Нередко пациенты выражали желание стать «такими, как до травмы», не желая принять произошедшее с ними. Психотерапевтическое воздействие осуществлялось в рамках групповой когнитивно-поведенческой и семейной терапии, которые оказались наиболее эффективными в работе с данной группой пациентов. Улучшение психологического климата в семье благоприятно сказывалось на состоянии больного, помогая ему при помощи близких людей преодолевать психотравмирующие переживания. Кроме того, в доступной форме больным разъяснялась природа основных синдромов ПТСР, особенности соматического реагирования на психическую травму, возможности и способы контроля этих симптомов.
Очень эффективным в работе с симптомами повторения, кошмарными сновидениями о психотравмирующих событиях оказался релаксационный тренинг. Релаксационные сеансы помогли значительно снизить депрессивные симптомы, такие как замкнутость, подавленность, хроническая усталость, слезливость. Симптомы повышенной возбудимости, такие как раздражительность, нарушения памяти и внимания снизились у многих пациентов, посетивших релаксационные сеансы. Агрессивность, которая у многих пациентов проявлялась в том, что они постоянно вступали в конфликты в микросоциальном окружении, снизилась после релаксационных сеансов. Наиболее резистентными к данной терапии оказались повышенная сензитивность и неуверенность. Пациенты с такими симптомами отмечали, что стали чрезмерно восприимчивыми к любым негативным событиям и это доставляет им страдания.
Повторное обследование шкалами для выявления уровня тревоги и депрессии показали значительное снижение среднего балла тревоги - m=8,81±1,83 (t=11,54; p<0,001) и депрессии - m=9,74±2,52 (t=9,33; p<0,001).
Анализ результатов проведенной терапии показал значительное улучшение состояния у 55,6% пролеченных пациентов, улучшение состояния у 37,8% пациентов, и не удалось добиться изменения состояния у 6,7% пациентов.
Терапевтические подходы и эффективность проведенных мероприятий у больных с тревожными расстройствами (ТР)
Только для 4 (12,1%) человек из этой группы оказалось возможным ограничиться психотерапией, для 3 (9,1%) человек была использована только психофармакотерапия, но для большинства пациентов из этой группы, 26 (78,8%) человек, оказалось необходимым комбинирование методов фармакотерапии и психотерапии. Целью терапии было стремление полного или значительного обратного развития клинических симптомов тревожного расстройства. Для фармакотерапии тревожных расстройств использовались: гидроксизин (атаракс), транквилизаторы (алпразолам, феназепам), небензодиазепиновый анксиолитик афобазол, нейролептики (эглонил, сонапакс), антидепрессанты (паксил, доксепин, имипрамин), карбамазепин, ноотропы (пантогам, фенибут). Наряду с фармакотерапией значительное место в терапии тревожных расстройств отводилось когнитивно-поведенческой психотерапии и релаксационным тренингам. Занятия психотерапией начинались в индивидуальной форме и только по мере готовности, пациент включался в открытую терапевтическую группу. Наряду с коррекцией когнитивных искажений, пациенты обучались контролю своего состояния в случаях усиления тревоги, умению снять напряжение и сосредоточиться на моментах снижающих предполагаемую опасность. Длительность проведения терапии была различна и продолжалась 3-4 месяца с частотой сеансов 1-2 раза в неделю с последующим наблюдением и предоставлением пациенту возможности обратиться за консультацией в любой момент.
Комплекс проведенных мероприятий позволил добиться значительного улучшения состояния у 63,6% больных, улучшения состояния у 21,2% и не удалось существенно изменить состояние больных в 15,2% случаев. Изменение состояния контролировалось повторным проведением психометрических шкал после окончания курса лечения. Усредненный уровень тревоги составил - m=10,83±3,75 (t=13,62; p<0,01), уровень депрессии - m=8,17±2,48 (t=9,87; p<0,01). У 12(36,3%) человек в течение года после окончания лечения произошло обострение тревожной симптоматики, что потребовало дополнительных терапевтических мероприятий.
Терапевтические подходы и эффективность проведенных мероприятий у больных с расстройством адаптации (РА)
Характер и выраженность психопатологической симптоматики позволил для 12(40%) человек с РА ограничиться проведением психотерапии, а для 18(60%) человек пришлось использовать сочетание психо- и фармакотерапии. Целью фармакотерапии было уменьшение эмоционального напряжения и улучшение сна. В случаях легких депрессивных состояний использовались Ново-пассит, Персен, в некоторых случаях Коаксил,
Однако основной акцент при оказании помощи этой группе пациентов делался на психотерапии. Работа с больными начиналась в индивидуальной форме. После установления доверительного контакта и создания атмосферы безопасности с пациентами начиналось обсуждение и проработка их актуальной проблемы, при возможности к терапии привлекались и члены семьи, что значительно повышало эффективность терапии. Параллельно с индивидуальной работой больные вовлекались в групповые занятия релаксационными упражнениями.
В результате проведенных мероприятий у 80% пролеченных удалось добиться значительного улучшения состояния.
Все больные получали поддерживающее лечение и психотерапевтическое сопровождение и после окончания основного курса лечения, что позволило большинству пролеченных сохранять стойкое улучшение состояния в течение года после проведенного лечения. Значительно снизились уровень депрессии - m=7,92±2,35 (t=16,51; p<0,01) и тревоги - m=6.50±4,27 (t=32,49; p<0,01). Только у 4 человек периодически происходило ситуационное ухудшение состояния, в связи с чем, пациенты сами обращались за поддержкой, как правило, проведение релаксационных тренингов.
Терапевтические подходы и эффективность проведенных мероприятий у больных с хроническим изменением личности после переживания катастрофы (ХИЛ)
Сложность терапии этих расстройств состояла в том, что больные, как правило, были убеждены в том, что их поведение нормально и является следствием пережитой психической травмы. Большинству больных из этой группы было трудно представить, что их состояние можно изменить, и они не высказывали намерений что-либо менять в своей жизни.
Довольно трудно было сформировать у пациентов мотивацию к лечению. В этой группе был и наибольший процент больных, употребляющих психоактивные вещества. Поэтому приходилось находить к каждому больному индивидуальный подход, с учетом его возраста, семейного положения, образования, круга интересов. Однако, решающим в их согласии на лечение было установление доверительных взаимоотношений с лечащим врачом и демонстрация со стороны лечащего врача, что их проблемы полностью понимаются, более того, они не одиноки в своих переживаниях и есть другие люди со схожими проблемами.
Для всех больных из этой группы требовалось сочетание психо- и фармакотерапии. Использование препаратов сонапакс, эглонил, ксанакс в терапевтических дозировках помогло «смягчить» этих больных, уменьшить агрессивность и раздражительность, улучшить сон, что делало их более доступными для проведения психотерапевтических мероприятий. Акцент делался на индивидуальную терапию, поскольку воспоминания о пережитых страданиях вызывало проявления эмоциональной лабильности (трудности сдерживать слезы), чего пациенты не хотели допускать в групповой обстановке. Для групповой работы пациенты привлекались, если они сами выражали согласие или для проведения релаксационных тренингов, которые больные из этой группы выполняли с большим желанием.
Положительный эффект для данных больных имела и поддерживающая терапия, которая длилась 5-6 месяцев, частотой 1 раз в две недели.
В результате проведенных мероприятий у троих человек (33,3%) удалось добиться значительного улучшения состояния, у шести человек отмечалось улучшение состояния. Уже в процессе терапии больные отмечали изменение качества отношений с окружающими. Они стали спокойней, уверенней в себе. В дальнейшем, пятеро человек из этой группы поддерживали контакт с лечащим врачом и друг с другом.
Все больные получали поддерживающее лечение и психотерапевтическое сопровождение и после окончания основного курса лечения, что позволило большинству пролеченных сохранять стойкое улучшение состояния в течение года после проведенного лечения. Только у 3 человек периодически происходило ухудшение состояния, в связи с чем, их приходилось приглашать в поликлинику и проводить дополнительное лечение.
Иногда больных из этой группы удавалось вовлечь в сферу оказания социальной помощи другим людям, пережившим угрозу для жизни. Несмотря на то, что у них не было материального поощрения, они выполняли свои обязанности с большой ответственностью. Осознание того, что они «спасают» других повышало их самооценку и усиливало позитивные изменения.
Для группы больных с ЛП в основном использовалась психотерапия. Только в некоторых случаях (стойкое нарушение сна, высокая раздражительность и агрессивность) использовались транквилизаторы и фитопрепараты (Ново-пассит, персен). Все пациенты из этой группы имели высокую мотивацию для преодоления своих проблем и добросовестно выполняли все рекомендации врача. Когнитивная проработка собственных проблем и овладение релаксационными упражнениями привело к значительному улучшению состояния у всех больных из этой группы.
Группа с конверсионными расстройствами подробно не описывается в связи с ее крайней малочисленностью (4 человека). Необходимо отметить, что все эти больные обращались к психотерапевту по рекомендации других больных, с ожиданием «чудесного исцеления», без установки на длительную работу по проработке собственных проблем. Отношение к фармакотерапии было крайне настороженным «это не наркотики?», «а вдруг у меня будет привыкание?» и т.д. Во время релаксационных сеансов часто давали приступы, что затрудняло проведение сеансов и вызывало беспокойство у других пациентов. Активно начав лечение, все они быстро разочаровывались и начинали пропускать сеансы или требовать «индивидуальной» работы с ними. В целом в этой группе не удалось провести полноценный курс лечения, улучшения состояния носили временный характер и имели тенденцию к возобновлению психопатологической симптоматики после очередных конфликтов.
ВЫВОДЫ
1. Низкий уровень материально-технической базы, слабая обеспеченность населения врачами-психиатрами и психиатрическими койками существенно снижают возможности психиатрической службы Чеченской республики оказывать помощь населению. Общие показатели деятельности психиатрической службы Чеченской республики значительно уступают не только средним показателям по России, но и показателям деятельности психиатрических служб соседних регионов. Основной акцент в оказании помощи делается на больных с тяжелыми формами психической патологии, в то время как больные с непсихотическими психическими расстройствами остаются без необходимой помощи.
2. По данным Опросника GHQ-28 в 2002г. распространенность непсихотических психических расстройств составила 86,3%, через шесть лет после окончания активных военных действий частота психических расстройств уменьшилась до 56,9%, однако оставалась достоверно выше, чем у населения, проживающего в районах Чеченской республики, где не было военных действий – 43,1%.
3. Установлено, что на выраженность и частоту выявленных психических расстройств значительное влияние оказывает ситуационный фактор, что отражается и в тенденции к обратному развитию по мере улучшения социально-политической и экономической ситуации. Структура расстройств зависит от фазы военных действий. В период активных военных действий доминируют симптомы тревоги/инсомнии, однако по мере улучшения ситуации начинают преобладать симптомы соматизации. На этапе социально-экономического восстановления в республике происходит снижение уровня выраженности тревоги/инсомнии, соматизации и депрессии, а наряду с этим происходит улучшение и социального функционирования обследуемых.
4. Биологические и социальные факторы оказали существенное влияние на развитие и динамику психических расстройств. У женщин непсихотические психические расстройства формируются чаще и быстрее купируются, в то время как у мужчин возникают реже, но имеют затяжной характер. Частота развития непсихотических психических расстройства увеличивается с возрастом обследуемых. У лиц с начальным и средним образованием чаще развиваются непсихотические психические расстройства, по сравнению с группой, имеющей более высокое образование. Частота развития непсихотических психических расстройств зависела от проживания на территории с более интенсивными военными действиями.
5. В период активных военных действий частота ПТСР составляла 31,2%, что значительно превышало показатели контрольной группы – 3,9%. Вероятность развития ПТСР увеличивается с ростом числа пережитых психотравмирующих событий. У женщин вероятность развития ПТСР выше, чем у мужчин. Частота развития ПТСР нарастает по мере увеличения возраста обследуемых, особенно уязвимы лица старше 45 лет. Наиболее активно симптомы ПТСР редуцируются в первые два года после формирования (в 50% случаев), однако в последующем процесс выздоровления значительно замедляется и через шесть лет после формирования в 1/3 случаев ПТСР сохраняют свою актуальность, что свидетельствует о переходе ПТСР в затяжную, хроническую форму.
6. В период активных военных действий у пациентов территориальных поликлиник отмечается высокий уровень психопатологической симптоматики. Наиболее выражены симптомы соматизации, межличностных нарушений, тревоги, депрессии, подозрительность и недоверие к окружающим, что сопровождается нарушением адаптивных возможностей личности. После окончания военных действий отмечается снижение выраженности аффективных симптомов и симптомов дезадаптации, что, вероятно, связано с улучшением ситуации, однако выраженность соматизации, обсессивно-компульсивных симптомов, проявления враждебности и подозрительности продолжают превышать нормальные показатели.
7. В структуре непсихотических психических расстройств, выявленных среди пациентов поликлиники, доминируют невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства – 60,4%, затем аффективные расстройства – 29,8% и в меньшей степени другие расстройства. Соматические жалобы больных с непсихотическими психическими расстройствами представлены: сердечно-сосудистой системой – 30,5%, желудочно-кишечным трактом - 17,1%, дыхательной системой – 5,8%, мочеполовой системой – 5,8%. Большинство больных не связывали свое неудовлетворительное состояние с ранее перенесенными психическими травмами, что особенно очевидно проявлялось у больных с ПТСР, расстройством адаптации, хроническим изменением личности после переживания катастрофы, в основе развития которых как раз предполагаются психотравмирующие факторы.
8. Установлено, что трехуровневая терапевтическая модель на базе территориальной поликлиники способствует приближению психолого-психиатрической помощи к месту жительства и существенно повышает число выявленных больных с непсихотическими психическими расстройствами. Факт направления в кабинет психотерапевта своим лечащим врачом, и возможность получения помощи непосредственно в поликлинике, явились для 53,1% больных решающими факторами в их согласии на лечение. Раннее выявление больных с непсихотическими психическими расстройствами и использование полипрофессионального подхода способствуют повышению эффективности комплекса проводимых терапевтических мероприятий, профилактике усложнения и хронификации имеющихся психических расстройств.
9. Кабинет психотерапии на базе территориальной поликлиники служит центральным звеном в системе оказания помощи больным с непсихотическими психическими расстройствами. Комбинированное использование психотерапии и психофармакотерапии позволяет добиться значительного улучшения состояния больных в 44,6% случаев, улучшения состояния в 43,6%. Значительный терапевтический результат оказывается достижимым у больных с депрессивными расстройствами, расстройством адаптации, ПТСР. Несколько хуже эффективность лечения у больных с хроническим изменением личности после переживания катастрофы, тревожными и соматоформными расстройствами; слабая терапевтическая динамика отмечена у больных с конверсионными расстройствами.