Автореферат разослан 2010г
| Вид материала | Автореферат |
- Автореферат разослан " " 1996, 264.76kb.
- Автореферат разослан 22 ноября 2011, 810.64kb.
- Автореферат разослан, 378.04kb.
- Автореферат разослан 2010, 247.49kb.
- Автореферат разослан 2011, 854.41kb.
- Автореферат разослан 2007, 489.7kb.
- Автореферат разослан 2009, 589.75kb.
- Автореферат разослан 3 ноя, 388.48kb.
- Автореферат разослан 2008, 441.97kb.
- Автореферат разослан 2004, 676.99kb.
| Расстройства сна или парасомния | 21 | 26.2 | 22.6 | 18.2 | 13.2 |
| Сексуальные дисфункции | 5.1 | 4.9 | 2.8 | 6,3 | 2.4 |
| 2.4. Личностные расстройства | | | | | |
| Длительно существующие патологические личностные черты или формы поведения | 3.4 | 3.6 | 5.4 | 5.9 | 2.4 |
Во втором разделе опросника регистрировались специфические признаки, относящиеся к конкретным психическим расстройствам. Снижение памяти или других интеллектуальных способностей было выявлено у 28,5% обследованных, из которых 49,7% женщины, а 50,3% мужчины. Выраженные когнитивные нарушения, которые можно было отнести к органическим заболеваниям с признаками слабоумия, были выявлены в 2,8% случаев, большинство из которых (60,7%) относилось к возрастной группе старше 45 лет. По данным психиатрической службы ЧР доля этой диагностической категории составила 0,18%.
В графе «Злоупотребление психоактивными веществами» регистрировались все, кто злоупотреблял алкоголем, принимал наркотики, и часто принимал психотропные средства без медицинского назначения. Доля злоупотребляющих ПАВ на территориях, где проходили военные действия, более чем в два раза превышает показатель контрольной группы. Возраст и пол значительно влияли на употребление ПАВ. Если в 2002г. из числа употребляющих ПАВ женщины составляли 3%, то в 2008 г. их доля составила 8,3%. Динамика очень настораживающая, поскольку прием женщинами ПАВ противоречит чеченским культурным традициям.
Среди мужчин в возрастных группах 18-25 лет и 26-35 лет доля злоупотребляющих ПАВ составила 23%, в группе 36-45 лет – 38%, а в группе старше 45 лет – 44%. Среди женщин в возрастной группе 26-35 лет нет ни одного случая злоупотребления ПАВ, в возрастных группах 18-25 лет и старше 45 лет по 6%, а в возрастной группе 36-45 лет - 9,5%.
Графы «Психомоторное возбуждение или ступор» и «Бред и галлюцинации» были объединены в одну группу под общим названием «Расстройства психотического уровня». Доля этой группы расстройств составила 3,9%, что оказалось сопоставимым с показателем психиатрической службы (3.4%). Родственники больных в состоянии психической декомпенсации в большинстве случаев предпочитают обратиться в психиатрические учреждения, как с целью изоляции больного, так и с целью получения социальных льгот.
Как следует из графы «Пониженное или депрессивное настроение» 21,4% обследованных предъявляли аффективные жалобы различного генеза. Этот показатель соотносится с показателем уровня депрессии по Опроснику (GHQ-28), согласно которому 23,3% обследованных имели депрессивные расстройства. По данным психиатрической службы только 2% обратившихся за помощью имели депрессивные расстройства.
В группу тревожные расстройства были объединены графы «Фобия или тревога» и «Навязчивые мысли и действия» Общий показатель выраженности тревожных расстройств составил 19,6%.
Личностные расстройства, по данным нашего обследования, составили 5,9%. По данным психиатрической службы доля расстройств личности составила 0,7%.
Таким образом, данные нашего исследования показывают, что распространенность непсихотических психических расстройств значительно выше, чем это представлено статистическими показателями деятельности психиатрической службы ЧР.
Для оценки выраженности психопатологических нарушений у пациентов поликлиник было проведено обследование пациентов в трех поликлиниках ЧР с использование опросника SCL-90-R. Сравнительные результаты двух этапов обследования (2002 и 2008 гг.) приведены в рис. 4.
Рисунок 4
Сравнительные показатели результатов двух этапов обследования пациентов территориальных поликлиник (n=180)
На повторном этапе обследования (2008г) отмечается тенденция к снижению выраженности аффективных симптомов и симптомов дезадаптации, что вероятно связано с улучшением социальной обстановки. Однако устойчиво высоким остается уровень выраженности соматизации, обсессивно-компульсивных расстройств и враждебности. Общий уровень дистресса, повторные переживания травматических событий, эмоциональная лабильность сохраняют высокие показатели даже по прошествии шести лет после окончания острого периода ЧС.
Совокупность полученных эпидемиологических данных показало, что значительная часть населения ЧР нуждается в системной психолого-психиатрической помощи, что потребовало разработки дополнений к существующим терапевтическим моделям, с учетом культурных и религиозных особенностей населения. Организация помощи в наименее стигматизированных условиях, включающая взаимодействие со специалистами первичной медицинской сети и социальными службами позволили оказать помощь значительному числу больных с непсихотическими психическими расстройствами, при минимальном числе собственных специалистов в области психического здоровья. Другой важной задачей этой организационной модели являлось возможность раннего выявления лиц, переживших психотравмирующие события, с целью профилактики хронификации имеющихся психических расстройств и предупреждения развития социальной дезадптации.
У модели совместного подхода в оказании помощи имелся ряд преимуществ, по сравнению с тем, если бы эту помощь врачи общей практики и психиатр/психотерапевт оказывали изолированно:
- Наличие готового пространства для приема больных (в данном случае поликлиника);
- Преодоление стигматизации по отношению к психиатрической службе, поскольку в организации этой помощи участвует и общемедицинская сеть;
- Приближение психотерапевтической и психиатрической помощи непосредственно к месту жительства больных;
- Возможность скрининга состояния больных на во время первого контакта для определение уровня выраженности психопатологической симптоматики.
- Возможность оказания комплексной медико-психиатрической помощи больным с НПР;
- Формирование бригадного подхода в оказании помощи больным с НПР.
Рисунок 5
Система трехуровневой модели оказания психолого-психиатрической помощи населению на уровне территориальной поликлиники
3
Врач-психиатр
.Третий уровень оказания помощи
2
Врач-психотерапевт
.Второй уровень оказания помощи
Врач-терапевт
Врач-невролог
Врач-кардиолог
1.Первый уровень оказания помощи
На первом уровне помощь оказывается врачами общемедицинской сети. Объектами помощи являются больные соматическими заболеваниями с коморбидными психопатологическими синдромами и непсихотическими психическими расстройствами субклинического уровня выраженности.
Второй уровень представлен кабинетом психотерапии, где проводится углубленная диагностика состояния больных и специализированная психотерапевтическая помощь больным с клинически очерченными случаями непсихотических психических расстройств.
Третий уровень представлен кабинетом психиатра (различной территориальной и структурной принадлежности), куда направляются больные в психотическом состоянии, с грубыми поведенческими и интеллектуально-мнестическими нарушениями или нуждающиеся в стационарной помощи.
В структуре психической патологии, выявленной в кабинете психотерапии при территориальной поликлинике, значительно доминировали невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства – 60,4%, затем шли аффективные расстройства – 29,8%, хроническое изменение личности после переживания катастрофы – 3,3% и различные психологические проблемы – 6,5%. (табл.2).
Таблица №2
Частота и структура непсихотических психических расстройств, выявленных в кабинете психотерапии (n=275)
| № | Наименование расстройства | Шифр по МКБ-10 | Показатели | |
| Абс. | % | |||
| 1 | Депрессивные расстройства (ДР) | F32- F34 | 82 | 29,8 |
| 2 | Соматоформные расстройства (СФР) | F45 | 54 | 19,6 |
| 3 | Тревожные расстройства (ТР) | F40-F42 | 33 | 12,0 |
| 4 | Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) | F43.1 | 45 | 16,4 |
| 5 | Расстройство адаптации (РА) | F43.2 | 30 | 10,9 |
| 6 | Хроническое изменение личности после переживания катастрофы (ХИЛ) | F62.0 | 9 | 3,3 |
| 7 | Диссоциативные расстройства (ДЦР) | F44 | 4 | 1,5 |
| 8 | Психологические проблемы (ПП) | | 18 | 6,5 |
Депрессивные расстройства (ДР) (F32- F34) - 82 (29,8%) человек
В структуре депрессивных расстройств преобладали депрессивные эпизоды (F32) – 34 (41,5%), затем дистимия (F34.1) – 27 (32,9%) и рекуррентное депрессивное расстройство (F33) – 21 (25,6%). Результаты шкалы депрессии Гамильтона - m=23,3±3,25. Женщины – 82,9%, мужчины – 17,18%. По преморбидному типу личности группа была представлена в основном пятью типами: гипотимный-32,9%, сенситивный-23.2%, тревожно-мнительный-14,6%, демонстративный-7%, гармонический-14,6%. Длительность депрессивного расстройства составляла: до 6 месяцев – у 34,1% больных, до 1 года – у 19,5%, до 2-х лет - у 9,8%, свыше 2-х лет у 36,4% больных. У 68,3% больных в анамнезе были значительные психотравмирующие события. Наряду с типичными жалобами депрессивного характера значительная часть больных предъявляла различные соматические жалобы, которые часто и являлись основанием для обращения в поликлинику. Жалобы на сердечно-сосудистую систему предъявляли 30,5% больных, на органы желудочно-кишечного тракта – 17,1%, на дыхательную систему – 2,4%, на нервную систему – 9,8%. Длительность соматических жалоб составляла: до 6 месяцев – у 3% больных, до 1 года – у 5,1%, до 2-х лет – у 13,4%, более 2-х лет – у 39% больных. При этом длительность соматических жалоб зависела от возраста больных, чем старше возраст, тем интенсивнее характер соматических жалоб (rs=0,395; p<0,01), и длительности депрессивного состояния. Больные с дистимией и рекуррентным депрессивным расстройством значительно чаще предъявляли жалобы соматического характера (rs=0,528; p<0,01).
Соматоформные расстройства (СФР) (F45) - 54(19,6%) человек.
По структуре СФР, выявленные в кабинете психотерапии, распределились следующим образом: недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1) – 17(31,5%) случаев; соматоформная вегетативная дисфункция (F45.3.) – 15(27,8%) случаев; соматизированное расстройство (F45.0) – 13 (24,1%) случаев; ипохондрическое расстройство (F45.2) – 9 (16,7%) случаев;
Мужчины – 79,6%; женщины – 20,4%. По преморбидному типу личности группа была представлена следующими типами: возбудимые-31,4%, сенситивный-24.1%, демонстративный-18,7%, ипохондрический-13%, гипертимный и гармонический - по 7,4%. Длительность симптомов СФР составляла более двух лет. 70,4% больных из этой группы ранее пережили значительные психотравмирующие события. У 28% больных имелась сверхценная идея мести в связи с пережитыми психотравмирующими событиями. В 20% случаях идея мести была выражена слабо, а в 8% сильно. Все больные из этой группы предъявляли множественные, часто смешанные соматические жалобы, относящиеся к различным органам и системам. Преимущественные жалобы относились к сердечно-сосудистой системе у 44% больных, желудочно-кишечному тракту у 41%, дыхательной системе у 15%. Один больной имел инвалидность третьей группы. Кроме того, у 62,9% больных с СФР имелся повышенный уровень тревоги (HARS) – m=15,58±5,63, а у 51,8% больных повышенный уровень депрессии (HDRS-17) – m=13,61±4,47. У 58% больных отмечались различные формы асоциального поведения: у 35% отмечались частые конфликты внутри семьи, 16% конфликтовали и среди микросоциального окружения, а 7% больных часто устраивали конфликты и в общественных местах. 14% больных с СФР часто употребляли алкоголь, но без признаков зависимости.
Тревожные расстройства (ТР) (F40-F42) – 33 (12%) человек.
Структура тревожных расстройств была представлена: тревожно-фобическое расстройство – 9 (27,3%) человек; паническое расстройство – 12 (36,4%) человек; генерализованное тревожное расстройство – 8 (24,2%) человек; обсессивно-компульсивное расстройство – 4 (12,1%) человек. Мужчины – 45,5%; женщины – 54,5%. По преморбидному типу личности группа ТР была представлена следующими типами: тревожно-мнительный – 60,6%, сенситивный-18,2%, гипертимный-9,1%, ипохондрический и возбудимый по 6,1%. Длительность настоящего заболевания на момент обращения в кабинет составила: у 8% до 6 месяцев, у 25% до 1 года, у 14% до 2-х лет, у 53% свыше 2-х лет. Психотравмирующие события в анамнезе были у 42,4% больных. Половина больных с ТР предъявляли соматические жалобы, относящиеся к различным органам и системам: сердечно-сосудистой системе – 32%, дыхательной системе – 24%, желудочно-кишечному тракту – 4%. Длительность этих жалоб составляла: у 8% - до 6 месяцев, у 11% - до 1 года, а у 39% - свыше 2-х лет. У 35% больных отмечались частые конфликты внутри семьи, а еще 16% устраивали конфликты и вне семьи.
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) (F43.1) - 45 (16,4%) человек.
Мужчины – 57,8%; женщины – 42,2%. По преморбидному типу личности группа была представлена следующими типами: гармоничный – 35,5%, тревожно-мнительный – 22,2%, возбудимый-15,6%, сенситивный и гипотимный по 8,9%, гипертимный-6,7%. Длительность симптомов ПТСР составила: до 6 мес. – 13,3%, до 1г. – 4,1%, до 2-х лет – 4,8%, более 2-х лет – 77,8%. Соматические жалобы были представлены: сердечно-сосудистая система – 26,7%, желудочно-кишечный тракт – 15,6%, дыхательная система – 6,7%, опорно-двигательный аппарат – 2,2%. Длительность этих жалоб составляла до 2-х лет у 22% больных, а у 35,6% более 2-х лет. Частое употребление алкоголя без признаков зависимости отмечалось в 26,7% случаев, а три человека (6,7%) изредка курили «анашу» (производное конопли). В 42,2% случаев была выявлена идея мести после пережитой психотравматической ситуации, в 24,4% слабо, а в 17,8% сильно выраженная. У 51,1% больных из этой группы отмечался высокий уровень раздражительности и агрессивности, что приводило к частым внутрисемейным конфликтам, а в 20% случаев частые конфликты происходили и вне семьи.
Расстройство адаптации (РА) (F43.2) – 30 (10,9%) человек.
Расстройство адаптации было выражено различными симптомами эмоционального расстройства: гипотимные реакции в 73,3% случаев, ситуационная тревога в 46,7%, дистимические симптомы в 60%, эмоциональная неустойчивость в 53,3%, снижение побуждения к деятельности у 73,1%. Уровень депрессии по HDRS-17 составил m=17,67±5,08, уровень тревоги по HARS составил m=16.13±3,78. В совокупности эта симптоматика вызвала у пациентов с РА состояние выраженного дистресса и нарушение социального функционирования.
Мужчины – 20%; женщины – 80%. По преморбидному типу личности группа была представлена следующими типами: гармоничный – 30%, сенситивный-26,7%, возбудимый-13,3%, гипотимный, гипертимный и демонстративный по 10%. Большинство больных из этой группы (66,7%) пережили одно или несколько психотравмирующих событий, однако только у 30% психическая травма была связана с прямой угрозой для жизни в период военных действий. Для 40% причиной развития РА явился развод, а у 30% больных не было определенного психотравмирующего события, а причинами, вызвавшими расстройство с последующей дезадаптацией, явились общая неблагоприятная ситуация, материальные проблемы, отсутствие жилья, потеря имущества, профессиональная неустроенность. Длительность симптомов РА составила: до 3 мес. – 60%, до 6 мес. – 20%, до 1 года - 10%, свыше 1 года - 10%. Соматические жалобы были представлены сердечно-сосудистой системой – 43,3%, дыхательной системой – 5,2%, нервной системой – 3%. В 53,3% случаев имелись частые внутрисемейные конфликты, а 13,3% часто конфликтовали и за пределами семьи.
Хроническое изменение личности после переживания катастрофы (ХИЛ) (F62.0) - 9(3,3%) человек.
Критериям данного расстройства отвечало состояние 9 (3,3%) человек, все мужчины, относящиеся к возрастной группе - 41-50 лет. Из них 33% имели семью, разведены – 38%, а 29% были вдовые. Только 3 (33%) человека работали. По преморбиду личности в группе больных с ХИЛ встречались только три типа: возбудимый – 5(56%) человек, ипохондрический – 3(33%) человека, гипертимный – 1(11%) человек. Все больные из этой группы пережили психотравмирующие события, а 66,7% пережили события, связанные с физическим воздействием и пытками.
Интенсивные психические травмы, особенности личностного преморбида и отсутствие адекватной медико-психологической и социальной поддержки в ближайший период после пережитого психотравмирующего события привели к личностным изменениям в виде огрубения, озлобления и ожесточения, по выражению одного из них: «Я злой на весь мир». Появились черствость к чувствам и страданиям других «я и хуже пережил», потребность в повышенном внимании к себе и неудовлетворенность оказываемой помощью. Две трети больных из этой группы не имели семью, что свидетельствует о наличии социальной дезадаптации - мужчины этого возраста должны иметь семью в традиционном чеченском культуральном представлении, а 6 человек из этой группы злоупотребляли алкоголем. Отмечались частые агрессивные вспышки с быстрым истощением и сожалением о происшедшем. Обо всех больных из этой группы родственники говорили «он стал другим человеком». У пяти человек из этой группы имелась выраженная идея мести в связи с пережитым психотравмирующим событием, а еще у двоих она была слабо выражена. У 1 человека были жалобы на сердечно-сосудистую систему, у 3 жалобы на дыхательную систему, остальные больные предъявляли жалобы неопределенной модальности, связанные с общим плохим самочувствием, эпизодическими эмоциональными нарушениями, нарушениями сна, сложностями в межличностных отношениях.
Диссоциативные (конверсионные) расстройства (ДЦР) (F44) – 4 (1,5%) человека.
В эту группу входили женщины возрастной группы 18-30 лет, незамужние, студентки (в трех случаях). Одна пациентк пережила психическую травму в связи со смертью близкого родственника (а при более глубоком анализе – проблема неустроенной личной жизни), у остальных пациенток имелся кризис личных отношений с лицами противоположного пола. Все четверо относились к демонстративному типу личности. В поведении больных доминировали театральность, манерность. Диссоциативные расстройства были представлены состояниями овладения «джиннами» и расстройствами движений и ощущений в нижних и верхних конечностях. Длительность расстройств составляла от двух до трех месяцев. До обращения в кабинет психотерапии все они получали помощь у религиозных деятелей и народных целителей. В кабинет психотерапии обратились по рекомендации других пациентов для «лечения гипнозом».
Психологические проблемы (ПП) – 18 (6,5%) человек.
В настоящую группу вошли пациенты, в основном женщины (80%), предъявлявшие различные жалобы психоэмоционального характера: нарушение сна, раздражительность, снижение инициативы и деятельности которые вызывали чувство дискомфорта и неудовлетворенности, однако ни по длительности, ни по интенсивности этих жалоб, их состояние не укладывалось в рамки какого-либо расстройства, и не вызывало нарушении функционирования. Только 33% пациентов из этой группы пережили психотравмирующие события. Большинство пациентов имели нерешенные личные проблемы, сложности в семейных или профессиональных отношениях и хотели бы, чтобы психотерапевт помог им разрешить эти проблемы.
Анализ полученных данных показал значительную полиморфность психических расстройств, ставших причиной обращения в кабинет психотерапии при территориальной поликлинике. В кабинет психотерапии обращались не только больные с НПР, но и с психотическими состояниями, наркологическими расстройствами, психологическими проблемами и различными эмоциональными и вегето-сосудистыми нарушениями, часто сопровождающими соматические заболевания. В связи с этим врачу-психотерапевту приходилось выполнять не только собственно лечебно-диагностические функции, но и распределительные, занимаясь сортировкой больных и направлением их к профильным специалистам.
У половины пациентов (52%) НПР развивались под влиянием психотравмирующих событий военного характера, произошедших три и более года назад, это относилось не только к собственно стрессовым расстройствам (ПТСР), где психотравмирующее событие является обязательным условием, но и к ДР, СФР, РА и ХИЛ (p<0,001). В случаях ТР, ДЦР и ПП хотя психотравмирующие события военного времени имелись более чем в трети случаев, их влияние на формирование расстройств не было столь очевидным и оценивалось на уровне вероятности.
Анализ гендерных различий показал, что в случаях ДР, РА, ДЦР и ПП значительно больше доля женщин, а при СФР и ХИЛ больше доля мужчин (χ2 =85,28; p<0,001). В случаях ПТСР и ТР статистически достоверных различий по полу не установлено.
ДР наиболее часто встречались в возрастных группах 31-40 и 41-50 лет. На эти две возрастные группы приходится 70,8% всех больных с ДР.
СФР наиболее чаще встречались в возрастных группах 31-40 лет – 37% и 18-30 лет – 27,8%. На эти две возрастные группы пришлось 64,8% всех больных с СФР.
ТР чаще встречались в возрастной группе 31-40 лет, на эту группу пришлось 48,5% всех больных с ТР, на возрастную группу 18-30 лет пришлось 30,3% больных с ТР, а всего на эти две возрастные группы пришлось 78,8% больных с ТР.
Основная группа больных с ПТСР пришлась на возрастную группу 41-50 лет – 48,9%, почти в два раза меньше больных с ПТСР оказалось в возрастной группе 18-30 лет - 26,7%.
Более половины всех случаев РА – 56,7%, пришлось на возрастную группу 18-30 лет, на возрастную группу 31-40 лет – 23,3%. Эти две возрастные группы включили 80% всех случаев с РА.
Почти все больные ХИЛ (8 случаев) относились к возрастной группе 41-50 лет. В то время как все случаи с ДЦР относились к возрастной группе 18-30 лет.
Преморбидные особенности больных также оказали существенное влияние на формирование и течение психических расстройств. Достоверность межгрупповых различий составила - t=6,53;p<0,001, сила взаимного влияния между этими переменными составила - rs=0,822 при p<0,05.
Для каждого психического расстройства, за исключением ДЦР, где все четверо больных имели демонстративный тип преморбида личности, было характерно наличие нескольких типов преморбида, поэтому речь должна идти о преимущественном участии определенного преморбида личности в развитии того или иного психического расстройства.
Существенным фактором в процессе выявления больных с НПР явилось вовлечение в эту работу врачей поликлиники. Ими было направлено 53,1% больных. Хотя на начальном этапе организации кабинета у врачей поликлиники и были определенные трудности взаимодействия, осознания важности ранней диагностики НПР и их своевременной терапии, в процессе взаимодействия эти барьеры постепенно преодолевались. С врачами регулярно проводились занятия в виде семинаров, врачебных совещаний, клинических разборов, главной задачей которых было повышение их информированности о клинических проявлениях и диагностических критериях НПР, наиболее часто встречающихся в первичной медицинской сети. Это было тем более важно, что большинство пролеченных больных, не собирались обращаться к специалистам в области психического здоровья, и решающей для них стала рекомендация своего лечащего врача.
Другой важной особенностью изучаемой выборки был высокий процент (44%) обращения больных к народным целителям и религиозным авторитетам, как до обращения к врачам, так и в процессе лечения. Столь высокую заинтересованность больных с НПР в народных методах лечения можно объяснить несколькими составляющими: высоким уровнем религиозности населения и «суеверным» мышлением, отсутствием навыков обращения к специалистам в области психического здоровья, если нет выраженного психического расстройства, отсутствием необходимого числа специалистов в области психического здоровья.
Организация взаимодействиями между специалистами различных профилей способна в значительной мере сгладить эти проблемы и повысить качество лечебно-диагностической помощи больным с НПР.
Лица, находившиеся длительно время в зоне ЧС, требуют осмотрительного и неспешного подхода к решению своих проблем, так как предполагается анализ большого числа факторов, взаимодействующих между собой. При лечении острых психических расстройств некоторые из этих факторов, возможно, не имеют большого значения (например, культуральный и религиозный факторы), но их роль становится гораздо весомее в процессе длительной терапии НПР.
Изучение особенностей типологии реагирования на психотравмирующие события, собственный практический опыт терапии НПР у лиц, длительное время находившихся в условиях ЧС, утвержденные модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств (В.Н. Краснов, И.Я. Гурович, 2000) позволили сформулировать ряд дополнений к лечебно–реабилитационным принципам оказания помощи пострадавшим в длительной чрезвычайной ситуации:
- Принцип раннего выявления психических расстройств;
- Принцип доступности психолого-психиатрической помощи;
- Принцип комплексности в оказании психолого-психиатрической помощи;
- Принцип полипрофессионального подхода в оказании;
- Принцип мобилизации собственных копинг-стратегий;
- Принцип динамического сопровождения;
7. Поддержка сообщества.
Использованные психотерапевтические методы можно, условно, разделить на методы терапии, использовавшиеся для коррекции отдельных психопатологических симптомов, таких как «идея мести», и терапевтические подходы к группам больных с учетом актуального психического расстройства.
Для проведения релаксационного тренинга был использован метод прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону. Общий принцип использования этих методов заключался в постепенном переходе от психофармакологического (для нормализации общего психического состояния и коррекции поведенческих нарушений) к индивидуальному и групповому методам психотерапии.
Симптом «идея мести» был выявлен у 51 (18,5%) пациента, из которых у 29 (56,8%) идея мести была выражена слабо, а у 22(43,2%) сильно. Выделение симптома «идея мести» было важно в связи с его распространенностью и высокой степенью влияния на характер разрешения НПР и уровень социальной адаптации больных.
Во всех выявленных нами случаях идея мести имелась у лиц, переживших значительные психотравмирующие события, связанные с воздействием других людей. В данном случае рассматриваемый нами фактор «идея мести» отличается от этнокультурального обычая кровной мести, имеющегося у многих народов Северного Кавказа. Отличительной особенностью «идеи мести» является его близость к сверхценной идее и характеризуется следующими признаками: наличие в основе значительной психической травмы, понятность по содержанию и возникновению, отсутствие чуждости и «насильственной навязанности», тесная зависимость от аффективного состояния в периоды возникновения и угасания, субъективная значимость, возможность разубеждения, отсутствие тенденции к расширению и гиперболизации [Ахмедова Х.Б., 2004].
В большинстве случаев состояние таких пациентов определялось тремя важными составляющими:
- невозможностью идентификации агрессора и, как следствие, отсутствие реального объекта для реализации идеи мести;
- «жизнью в мечте», когда постоянно строятся планы о том, как находят своего агрессора и мстят ему, а в реальной жизни происходит перенос связанных с «идеей мести» аффективных переживаний, на ближайшее окружение;
- позицией «жертвы», которая характеризуется снятием с себя ответственности за свое дезадаптивное поведение и наделением окружающих этой ответственностью.
Коррекция «идеи мести» проводилась в форме индивидуальной работы с использованием принципов рационально-эмоциональной психотерапии по методу A.Ellis. Выбор данного метода был обусловлен следующими принципами: для того, чтобы избавить пациента от идеи мести, нужно избавить его от чувств, которые вызвали эту идею; для того, чтобы избавить от негативных чувств, лежащих в основе идеи мести, нужно помочь пациенту переоценить психотравмирующие события, которые вызвали эти чувства.
Далеко не все больные соглашались с тем, что идея мести деструктивна и нужно от нее избавиться, мотивируя это тем, что желание мести - естественное состояние и нет необходимости от нее избавляться. Поэтому приходилось прилагать немало усилий для того, чтобы разъяснить пациентам то, что в основе многих их социальных и межличностных проблем лежат негативные эмоциональные переживания, связанные с идеей мести.
Наибольшие трудности в проведении терапии имелись на начальном этапе из-за значительных коммуникативных затруднений, которые испытывали многие пациенты, рассказывая о своих переживаниях. Только по мере того, как пациенты убеждались в том, что их переживания воспринимаются адекватно и не являются уникальными, они соглашались сотрудничать. Частота проведения индивидуальных сеансов составляла – один-два в неделю. Коррекция идеи мести проводилась параллельно с терапией основного психического расстройства, тактика которой описана ниже.
Все 51 пациент, у которых была выявлена идея мести, прошли курс индивидуальной и групповой терапии сроком от 2-х до 4-х месяцев. Для 37(72,5%) больных была назначена психофармакотерапия, преимущественно на ранних этапах лечения (первые 1-2 месяца). Одной из причин назначения психофармакотерапии была агрессивность, которая провоцировала у больных частое конфликтное поведение. Назначение медикаментов значительно снижало уровень агрессивности, что способствовало улучшению межличностных отношений больного, улучшению сна, снижению внутреннего напряжения. Основными препаратами, использованными для этих целей, были: сонапакс (тиоридазин) 150-200мг/сут., эглонил (сульпирид) 150-250мг/сут., карбамазепин – 150-300 мг/сут. Результаты проведенной терапии показали значительное снижение актуальности переживаний, связанных с идеей мести или трансформацию представлений о насильственных действиях при реализации идей мести, в социально приемлемые формы (обращение в суд, в совет старейшин, углубление в религию, публикации в газету и т.д.).
В результате проведенного лечения у 14 (27,5%) человек полностью изменилось отношение к идее мести, появилась критика к своему состоянию и к своим переживаниям, что привело к отказу от идей мщения. У 24 (47,1%) человек отношение к идее мести существенно изменилось, сформировалось критическое отношение к своим переживаниям, начала формироваться устойчивая трансформация болезненных переживаний идеи мести в социально приемлемые формы, хотя и осталось ощущение несправедливости по отношению к себе. У 13(25.5%) человек отношение к идее мести не изменилось. В целом, и в ходе групповой работы больные, пережившие сильные психические травмы, особенно связанные с физическими воздействиями, лучше взаимодействовали друг с другом. Ощущение общности пережитого и взаимопонимание способствовало продолжению их контактов за пределами терапевтической группы и сохранению этих отношений после окончания терапии.