А. О. Недоборенко Д. С. Кадочников, В. А. Ракитин

Вид материала

Содержание

Методика исследования медицинских документов

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8

Глава 5

Методика исследования медицинских документов

и алгоритмы оценки информации

5.1. Методика исследования истории болезни

и других медицинских документов

3.1. Общие положения

Общая методика исследования медицинских документов, в том чиле истории болезни, обеспечивает порядок отражения в заключении медицинской информации о пострадавшем (больном) в объеме, необходимом для решения экспертных задач, и в последовательности, принятой в клинической медицине для обследования больного с целью установления диагноза травмы (болезни). Применяя методы визуального восприятия информации (раздельное исследование), сравнительного исследования (соотношение с собственными исследованиями и другими документами, личными знаниями и сведениями, полученными от консультантов, а также литературными данными науки и практики), абстрактного мышления, идеализации и формализации, путем логического построения умозаключений в поле знаний о предмете, эксперт по медицинским документам прослеживает путь и факты диагностического и лечебного процессов травм (болезней), и танатогенеза для ответов на поставленные перед ним вопросы. Совокупность перечисленных методов, применяемых для исследования документа, составляет общепринятую методику изучения любого, в том числе, медицинского документа.

Особенности методики исследования медицинских документов обусловлены специфическими признаками исследуемых объектов, являющимися содержанием специальных знаний.

По содержанию информации, имеющей значение для судебно-медицинских целей, медицинские документы условно могут быть разделены на три группы:

1. Общие – отражающие физическое развитие и состояние здоровья человека на протяжении определенного времени, например: медицинская книжка военнослужащего, амбулаторная карта гражданского лица, медицинская карта призывника и т.д.

2. Частные – в которых зафиксированы эпизодические изменения состояния здоровья организма в целом, отдельного органа или системы органов, например: история болезни, карта диспансерного наблюдения по поводу определенного заболевания, результаты отдельных клинических, лабораторных или специальных исследований.

3. Регистрационные – несущие информацию о фактах обращения за медицинской помощью, о диагнозах, лечебных мероприятиях и других медицинских действиях.

Эксперт изучает все представляемые ему документы и, исходя из задач конкретной экспертизы, определяет, какие документы ему необходимо использовать для обоснования выводов. При этом для исключения ошибки, обусловленной какими-либо внешними обстоятельствами, искажающими истинную картину, необходимо чтобы каждый документ второй группы был исследован в контексте документов первой и третьей групп.

По характеру исполнения медицинские документы могут быть:

1. Первичные – заполняемые или составляемые в оригинале непосредственно при выполнении медицинских действий в отношении пострадавшего (больного) и отражающие объективные свойства травмы (болезни), а также регистрационные сведения и иную информацию о пострадавшем и его травме (болезни). Такие документы обычно называют как «подлинные», то есть не копии и не подделки. Поскольку указанное понятие имеет двойное толкование, то употребление его вне специальной экспертизы по установлению подлинности (в значении «подделки» или «фальсификации») документа следует понимать только как «не копии»;

2. Вторичные – выписки, справки, заключения и др., выданные на основе первичных документов, а также протоколы допросов медицинских работников, касающиеся травмы (болезни) пострадавшего (больного);

3. Копии.

Судебно-медицинский эксперт в отношении представляемых ему документов не может устанавливать их значение в качестве доказательств в зависимости от характера их исполнения притом, что процессуальный закон предусматривает использование копий документов в качестве доказательств (ч. 3 ст. 84 УПК РФ). Исходя из этого, вопрос об использовании в экспертизе вторичных и копий документов должен решаться в рамках рабочего взаимодействия между органами расследования и ГСЭУ и находиться в зависимости от целей экспертизы, технического и содержательного качества подлинного документа, его копии или вторичного документа. Использование копий документов в качестве объектов экспертизы должно носить характер исключительных случаев, имеющих объективные основания. Качество и способ технического исполнения таких документов отмечают в заключении.

Поскольку дознаватель, следователь, прокурор и суд не имеют возможности оценивать содержание медицинских документов в силу отсутствия специальных знаний, то это действие автоматически переходит к эксперту как участнику уголовного судопроизводства, имеющему знания в области медицины. Эта оценка реализуется в заключении произведенной экспертизы.

Эксперт оценивает информацию, содержащуюся в медицинских документах, по аналогии с юридической оценкой доказательств, применяя следующие критерии:

1. Относимость – признак ее содержания, указывающий на наличие связи между анализируемыми сведениями и пострадавшим (больным) как личности, его конкретной патологией (диагнозом) и обстоятельствами дела.

2. Допустимость – признак содержания и формы, свидетельствующий о соблюдении всех требований ведомственных нормативных документов и процессуального закона, связанных с применением легитимных методик обследования и лечения больных, исполнением документа, его оформлением, изъятием и представлением на экспертизу.

3. Достоверность – признак содержания, указывающий на соответствие медицинских фактов, изложенных в документе и используемых для дачи заключения, объективной действительности.

4. Достаточность – признак совокупности сведений медицинского характера, позволяющих ответить на вопросы, поставленные перед экспертом.

5. Оценке подлежат все, в том числе и противоречивые данные. Игнорирование сведений, противоречащих друг другу, приводит к односторонности оценки, а сформулированные таким образом выводы не могут быть признаны достоверными.

Если противоречия или сомнения неустранимы и необъяснимы, то о них указывают в заключении в том виде, в котором они есть в документе (документах), а также высказывают конкретную мотивировку невозможности положить их в основу выводов.

6. Эксперт не должен быть связан предварительной оценкой медицинских фактов, данной другими медицинскими специалистами, независимо от их уровня знаний, специальной подготовки и служебного положения. То есть, подход к оценке сведений должен быть непредвзятым и независимым.

При этом следует учитывать различность принципов клинической (сомнения обычно трактуются в пользу больного, что нередко приводит к гипердиагностике) и юридической (с точки зрения «презумпции невиновности») оценки информации.

3.2. Особенности исследования истории болезни

Представленная на экспертизу история болезни является важнейшим медицинским и юридическим документом, наиболее полно и последовательно отражающим объективную информацию о состоянии здоровья пострадавшего (больного) в определенное время, о свойствах заболеваний и травм, их диагностике и лечении. Строго регламентированные правила ведения истории болезни соответствуют общепринятой в медицине методике обследования и лечения больных и пострадавших. Поэтому последовательность изложения вопросов, исследуемых в истории болезни, является схемой для изучения других медицинских документов. В заключении эксперта из истории болезни, как минимум, должна быть отражена следующая информация:

время и способ доставки пострадавшего в медицинское учреждение;
состояние его в момент транспортировки;
данные об обстоятельствах травмы;
жалобы на состояние здоровья;
общее состояние больного, показатели гемодинамики (пульс, артериальное давление и др.),
неврологический статус при поступлении, имела ли место потеря сознания;
наличие у пострадавшего каких-либо сопутствующих заболеваний (из анамнеза или поступивших с больным медицинских документов);
признаки алкогольного или наркотического опьянения;
характер повреждений, выявленных при поступлении пострадавшего в стационар и при операциях (по данным протоколов оперативных вмешательств);
результаты лабораторных и инструментальных методов клинического обследования больного, отражающие объективную картину общего состояния организма и травмы (болезни) при поступлении в стационар, в динамике до смерти;
клинический (заключительный) диагноз и время его установления;
дневниковые записи, свидетельствующие о существенных изменениях состояния пострадавшего (больного) и травмы (болезни);
заключения врачей-консультантов, консилиумов и др. диагностических мероприятий, объективно подтверждающие истинный характер травмы (болезни);

Окончательно установленный диагноз, вынесенный на титульный лист истории болезни, должен вытекать из объективных данных, полученных в процессе клинического наблюдения и обследования больного. Динамика болезни, отраженная в дневниках, должна показывать истинную картину течения болезни, и танатогенеза. Этими же свойствами должна обладать информация, перенесенная в заключение эксперта.

Не следует вносить в заключение эксперта предварительные, этапные и промежуточные диагнозы, предварительные выводы и результаты исследований, рассуждения, обсуждения и предположительные заключения врачей. Такие данные не несут объективной информации, не имеют доказательного значения и могут быть использованы экспертом только в ходе абстрактного мышления для полноценного анализа всей информации, содержащейся в истории болезни. Любое предположительное высказывание (запись) врача, представленное вне контекста исследуемого документа, может повлечь неадекватную оценку у несведущего человека.

Если пострадавший (больной) по одному и тому же поводу находился в нескольких лечебных учреждениях (изучается несколько историй болезни), то в заключение вносят данные последующих историй болезни, дополняющие или противоречащие таковым в первой.

5.2. Экспертное исследование рентгенограмм

Рентгенограммы, в силу их высокой информативности и иллюстративности, в первую очередь при повреждениях костей и наличии инородных тел, а также доступности для исследования судебно-медицинским экспертом, с точки зрения интеллектуальных и технических возможностей, следует считать самостоятельными объектами судебно-медицинской экспертизы в контексте тех медицинских документов, с которыми они представляются. В связи с этим в случаях травм (болезней), когда рентгенологическое исследование проводилось, необходимо: во-первых, требовать предоставления рентгенограмм или файлов рентгеновского изображения, во-вторых, производить экспертное исследование рентгенограмм (файлов) самостоятельно или с помощью специалиста в виде дополнительного или комиссионного исследования.

В случаях, если рентгенограммы дополняют секционное исследование трупа о характере повреждений и других признаках, то в обязательном порядке производят экспертное исследование рентгенограмм с иллюстрациями ими заключения фоторепродукциями или качественными принтограммами.

5.3. Алгоритм экспертной оценки информации

В ч. 1 ст. 88 УПК указано: «Каждое доказательство подлежит оценке с точки зрения относимости, допустимости, достоверности, а совокупность сведений – достаточности для разрешения уголовного дела».

Поскольку дознаватель, следователь, прокурор и суд не имеют возможности оценивать содержание медицинских документов в силу отсутствия у них специальных знаний, то это действие автоматически переходит к эксперту, как участнику уголовного судопроизводства, имеющему знания в области медицины, и реализуется либо в заключении, либо в протоколе следственного действия по осмотру документа.

Алгоритм экспертной оценки информации, содержащейся в медицинских документах, должен быть аналогичным юридической оценке доказательств: «Каждая дискретная единица информации, содержащаяся в медицинском документе, подлежит оценке с точки зрения относимости к предмету экспертизы, допустимости ее использования в экспертном анализе, достоверности, а совокупность сведений – достаточности для решения задач, стоящих перед экспертом». [31].

Исходя из этого, сформулированы критерии экспертной оценки медицинских документов, из которых составляют алгоритм оценки информации при производстве конкретной экспертизы.

1. Относимость – признак ее содержания, указывающий на наличие связи между анализируемыми сведениями и подэкспертным как личности, его конкретной патологией (диагнозом) и обстоятельствами дела.

2. Допустимость – признак содержания и формы, свидетельствующий о соблюдении всех требований ведомственных нормативных документов и процессуального закона, связанных с применением легитимных методик обследования и лечения больных, исполнением документа, его оформлением, изъятием и представлением на экспертизу.

3. Достоверность – признак содержания, указывающий на соответствие медицинских фактов, изложенных в документе и используемых для дачи заключения, объективной действительности.

4. Достаточность – признак совокупности сведений медицинского характера, позволяющих ответить на вопросы, поставленные перед экспертом.

5. Оценке подлежат все, в том числе и противоречивые данные. Игнорирование сведений, противоречащих друг другу, приводит к односторонности оценки, а сформулированные таким образом выводы не могут быть признаны достоверными.

Если противоречия или сомнения неустранимы и необъяснимы, то о них указывают в заключении в том виде, в котором они есть в документе (документах), а также высказывают конкретную мотивировку невозможности положить их в основу выводов.

6. Эксперт не должен быть связан предварительной оценкой медицинских фактов, данной другими медицинскими специалистами на любой стадии исследовательского или лечебно-диагностического процесса, независимо от их уровня знаний, специальной подготовки и служебного положения. То есть, подход к оценке сведений должен быть непредвзятым и независимым.

При этом следует учитывать различность принципов клинической (сомнения обычно трактуются в пользу больного, что нередко приводит к гипердиагностике) и юридической (с точки зрения «презумпции невиновности») оценки информации. «Игнорирование этой особенности клинического подхода к процессу диагностики при проведении экспертизы автоматически повлечет за собой нарушение указанного основополагающего принципа уголовного судопроизводства» [31].

5.4. «Неправильные медицинские документы»

Традиционная методика судебно-медицинского исследования медицинских документов исходит из алгоритмов составления или разработки этих документов и обеспечивает порядок отражения в заключении медицинской информации о пострадавшем (больном) в объеме, необходимом для решения экспертных задач, не связанных с вопросами фальсификации медицинских документов. Эти вопросы не интересуют эксперта, поскольку их нет в постановлении о назначении экспертизы. В постановлении их нет по двум причинам: а) ни следователь, ни эксперт не знают, как решать такие вопросы; б) традиционно медицинские документы заслуживают высокого доверия. Методика судебно-медицинского исследования медицинских документов не предусматривает исследования и оценки документов с точки зрения их достоверности и поэтому нуждается в доработке в данном направлении. Строго регламентированные правила ведения истории болезни и других медицинских документов позволяют надеяться на возможность разработки алгоритмов для оценки их достоверности.

В ч. 1 ст. 88 УПК указано: «Каждое доказательство подлежит оценке с точки зрения относимости, допустимости, достоверности, а совокупность сведений – достаточности, для разрешения уголовного дела». [4]

Поскольку дознаватель, следователь, прокурор и суд не имеют возможности оценивать ни содержание, ни формальные свойства медицинских документов, в силу отсутствия у них специальных знаний, то это действие автоматически переходит к эксперту, как участнику уголовного судопроизводства, имеющему знания в области медицины, и реализуется либо в заключении, либо в протоколе следственного действия по осмотру документа. [2, 3]

Чтобы полнее понять предназначение настоящей работы, вначале приведем два примера из экспертной практики, иллюстрирующих состояние вопроса, касающегося оценки достоверности медицинских документов.

Пример первый из собственных наблюдений. Два гражданина А и Т, по инициативе первого, находились в конфликтных отношениях между собой. При этом гр-н А искал случая, чтобы причинить другому как можно большую неприятность. Однажды гр-н А безответно избил гр-на Т, причинив последнему раны на лице. Спустя четыре дня гр-н А, видя, что причинение повреждений гр-ну Т, может не сойти ему с рук, он предпринял активные действия в направлении того, чтобы самому стать жертвой бывшей драки. С этой целью он вначале обратился к местному невропатологу, рассказав ему картину сотрясения головного мозга. Однако рекомендации невропатолога выполнять не стал, а уехал в другую область, где знакомый врач, организовал ему стационарное лечение свыше трех недель по поводу черепно-мезговой травмы в виде ушиба головного мозга. После этого гр-н А возвратился к месту жительства и заявил, что его избил гр-н Т, предъявив медицинские документы, по которым была произведена соответствующая судебно-медицинская экспертиза. Дальнейшие события развивались так, что гр-н А стал потерпевшим, а гр-н Т подлежал судебному преследованию. В свою очередь, гр-н Т нанял адвоката, который смог построить правильную защиту интересов своего клиента. Адвокат, получив консультацию судебно-медицинских экспертов, добыл документы, обличающие факт фальсификации истории болезни по поводу ушиба головного мозга гр-на А. Среди таких документов важнейшее значение имели не основные документы – амбулаторная карта и история болезни, в которых, на первый взгляд, было все правильно прописано и по которым была произведена первичная судебно-медицинская экспертиза, а журналы регистрации фактов и видов медицинской помощи, производства лабораторных исследований, записанных в истории болезни, и выписки из первичных документов. Противоречия в первичных, регистрационных и вторичных документах в сочетании с показаниями врачей и свидетелей, а также тщательный анализ представленной клинической картины черепно-мозговой травмы позволили в категоричной форме решить вопросы, связанные с фактом фальсификации истории болезни без вопросов о симуляции травмы. Причем все эксперты были медицинскими специалистами, а вопросы не выходили за пределы их компетенции.

Этот случай инициировал разработку классификации медицинских документов по признакам, имеющим значение в оценке достоверности каждого документа.

а) По содержанию информации:

1. Общие – отражающие физическое развитие и состояние здоровья человека на протяжении определенного времени, например: медицинская книжка военнослужащего, амбулаторная карта гражданского лица, медицинская карта призывника и т.д.

2. Частные – в которых зафиксированы эпизодические изменения состояния здоровья организма в целом, отдельного органа или системы органов, например: история болезни, карта диспансерного наблюдения по поводу определенного заболевания, результаты отдельных клинических, лабораторных или специальных исследований.

3. Регистрационные – несущие информацию о фактах обращения за медицинской помощью, о диагнозах, лечебных и диагностических мероприятиях и других медицинских действиях.

Ключевым моментом целенаправленного исследования документов по этим признакам должно быть исключение или выявление логических несоответствий, искажающих технологическую цепь медицинских манипуляций или клиническую картину патологии. Поэтому необходимо чтобы каждый документ второй группы был исследован в контексте документов первой и третьей групп.

б) По характеру исполнения:

1. Первичные – заполняемые или составляемые в оригинале непосредственно при выполнении медицинских действий в отношении пострадавшего (больного) и отражающие объективные свойства травмы (болезни), а также регистрационные сведения и иную информацию о пострадавшем и его травме (болезни). Такие документы обычно называют как «подлинные». Поскольку указанное понятие имеет двойное толкование, то употребление его вне оценки достоверности документа или специальной экспертизы по установлению подлинности (в значении «подделки» или «фальсификации») документа следует понимать только как «не копии»;

2. Вторичные – выписки, справки, заключения и др., выданные на основе первичных документов, а также протоколы допросов медицинских работников, касающиеся травмы (болезни) пострадавшего (больного);

3. Копии.

Оценка документов по этим признакам заключается в сопоставлении свойств документов с представленными данными о них.

Второй пример опубликован В.В. Альшевским, 2004, [1]. В представленном им случае неправильная информация в истории болезни пострадавшего была обусловлена невнимательностью рентгенлаборанта, перепутавшего сторону перелома бедра. Это повлекло неправильный вывод о механизме причинения повреждения. На основании этого примера автор заключил, что достоверными можно признать только те сведения из истории болезни, которые подтверждены результатами собственных исследований. (Данное заключение в рамках настоящей работы оставляем без комментариев).

Кроме того, в учебнике «Судебная медицина» (В.М. Смольянинов, К.И. Татиев, В.Ф. Черваков, 1963), есть указание на то, что выдача «неправильных медицинских документов» производится или из корыстных соображений или по другим различным побуждениям и оценивается судами как служебный подлог.

Приведенные данные убедительно показывают, что: во-первых, есть проблема – оценка достоверности медицинских документов; во-вторых, решение вопросов, связанных с оценкой достоверности, как формы медицинских документов, так и их содержания лежат в рамках медицинских знаний и, следовательно, входят в компетенцию судебно-медицинского эксперта; в-третьих, данная проблема остается совершенно неизученной судебно-медицинскими экспертами. К тому же, совершенство и разнообразие техники, с помощью которой можно достигать высочайшего качества подделки документов, оставляет мало шансов на техническое (криминалистическое) выявление фальсификаций медицинских документов. Это, в свою очередь, повышает значение специального судебно-медицинского исследования медицинских документов на предмет их достоверности. Поэтому очевидно, что изложенная проблема актуальна и заслуживает соответствующей научного осмысления.

Алгоритм экспертной оценки информации, содержащейся в медицинских документах, должен быть аналогичным юридической оценке доказательств: «Каждая дискретная единица информации, содержащаяся в медицинском документе, подлежит оценке с точки зрения относимости к предмету экспертизы, допустимости ее использования в экспертном анализе, достоверности, а совокупность сведений – достаточности для решения задач, стоящих перед экспертом». [1].

Исходя из этого, можно сформулировать некоторые критерии экспертной оценки медицинских документов, которые составят элементы общего алгоритма оценки информации при производстве конкретной экспертизы.

1. Относимость – признак ее содержания, указывающий на наличие связи между анализируемыми сведениями и пострадавшим (больным) как личности, его конкретной патологией (диагнозом) и обстоятельствами дела.

2. Допустимость – признак содержания и формы, свидетельствующий о соблюдении всех требований ведомственных нормативных документов и процессуального закона, связанных с применением легитимных методик обследования и лечения больных, исполнением документа, его оформлением, изъятием и представлением на экспертизу.

3. Достоверность – признак содержания, указывающий на соответствие медицинских фактов, изложенных в документе и используемых для дачи заключения, объективной действительности.

4. Достаточность – признак совокупности сведений медицинского характера, позволяющих ответить на вопросы, поставленные перед экспертом.

5. Оценке подлежат все, в том числе и противоречивые данные. Игнорирование сведений, противоречащих друг другу, приводит к односторонности оценки, а сформулированные таким образом выводы не могут быть признаны достоверными.

6. Эксперт не должен быть связан предварительной оценкой медицинских фактов, данной другими медицинскими специалистами, независимо от их уровня знаний, специальной подготовки и служебного положения. То есть, подход к оценке сведений должен быть непредвзятым и независимым.

7. Окончательно установленный диагноз, вынесенный на титульный лист истории болезни, должен вытекать из объективных данных, полученных в процессе клинического наблюдения и обследования больного. Динамика болезни, отраженная в дневниках, должна показывать истинную картину течения болезни, и танатогенеза. Этими же свойствами должна обладать информация, перенесенная в заключение эксперта.

8. Рентгенограммы, в силу их высокой информативности и иллюстративности, в первую очередь при повреждениях костей и наличии инородных тел, а также доступности для исследования судебно-медицинским экспертом, с точки зрения интеллектуальных и технических возможностей, следует считать самостоятельными объектами судебно-медицинской экспертизы в контексте тех медицинских документов, с которыми они представляются.

Такой подход к исследованию и оценке медицинских документов, прежде всего, обеспечит:

- легитимность методики исследования медицинских документов, в том числе на предмет их достоверности;

- высокое качество обработки медицинской информации;

- создание предпосылок для полного и качественного исследования объектов экспертизы.

Для полноценного анализа вопросов, связанных с оценкой достоверности медицинских документов необходимо, прежде всего, иметь предмет исследования, то есть максимально полный перечень встречающихся «неправильностей», а также классификацию их признаков, условий возникновения и существования.

Выводы

1. Вопросы, связанные с исследованием и оценкой «неправильных медицинских документов» имеют место быть, и требуют научного разрешения.

2. Для научной разработки поставленных вопросов необходимо организовать широкое обсуждение их в судебно-медицинской печати с приоритетной публикацией случаев из практики по форме, пригодной для научного анализа, а не в виде легенды для постановки задач.

3. Целью научного исследования должна быть разработка методики исследования и оценки медицинских документов на предмет их достоверности.

Литература

Альшевский В.В. Судебно-медицинская экспертиза вреда здоровью в современном уголовном судопроизводстве. М.: «Юрлитинформ», 2004, 176 с.
Комментарий к Уголовно-процессуальному кодексу Российской Федерации (постатейный) (под общей ред. В.И.Радченко) - М.: Юстицинформ, 2004.
Комментарий к Уголовно-процессуальному кодексу Российской Федерации/Отв. ред. Д.Н. Козак, Е.Б. Мизулина. - 2-е изд., перераб. и доп. - Юристъ, 2004 г.
Уголовно-процессуальный Кодекс Российской Федерации. Федеральный закон от 18 декабря 2001 года № 174-ФЗ.

Blog

А. О. Недоборенко Д. С. Кадочников, В. А. Ракитин

Содержание